Levosimendan ve dobutamin tedavilerinin akut dekompanse kalp yetersizlikli hastalarda QT dispersiyonu üzerine etkisi: Prospektif bir çalisma/The effect of levosimendan and dobutamine treatment on QT dispersion in patients with decompensated heart failure: a prospective study

Abstract

We investigated the effect of intravenous levosimendan on QT dispersion compared with intravenous dobutamine in patients with acute decompensated heart failure.

This prospective cohort study included 38 patients who were admitted with acute decompensated heart failure (New York Heart Association functional class III-IV). Twenty-five patients (11 men, 14 women; mean age 70.5 ± 11.13 years) were treated with levosimendan infusion and 13 patients (5 men, 8 women; mean age 71.08 ± 6.86 years) were treated with dobutamine infusion. Intravenous levosimendan was administered with an initial bolus dose of 12 μg/kg for 10 min, followed by a continuous infusion of 0.1 μg/kg/min for 1 hour and 0.1 μg/kg/min 23 hours. Intravenous dobutamine was administered with a continuous dose of 10 μg/kg /min for 24 hours. Transthoracic echocardiography was performed and electrocardiograms were obtained before and after drug infusions. QTc dispersion was defined as the difference between the maximum and the minimum QT intervals and the value was corrected for heart rate. Chi-square test, Wilcoxon test and Mann-Whitney U tests were used for data analysis.

No significant differences were found before and after treatment of both levosimendan and dobutamine with respect to minimum QT intervals, maximum QT and QT dispersions. (Pretreatment and 24th hour values of levosimendan group were; 0.43 ± 0.04 s, 0.44 ± 0.04s; 0.49 ± 0.05s, 0.50 ± 0.05s; 0.06 ± 0.03s, 0.06 ± 0.03s; in dobutamine group values are - 0.39 ± 0.05 s, 0.41 ± 0.05s; 0.45 ± 0.05s, 0.48 ± 0.05s; 0.06 ± 0.04s, 0.06 ± 0.04s, respectively) (p>0.05). No side effects related to drugs were seen during follow-up in all two treatment groups.

Our results suggest that, therapeutic doses of levosimendan infusion do not have a significant effect on QT parameters - the predictors of arrhythmias-, in patients with decompensated heart failure when compared with dobutamine infusion.

Headnote

ÖZET

Amaç: Biz bu çalismada, akut dekompanse kalp yetersizligi ile basvuran hastalarda levosimendan ve dobutamin infüzyonunun QT dispersiyonu üzerine olan etkisini arastirdik.

Yöntemler: Bu prospektif kohort çalismasinda, akut dekompanse kalp yetersizligi tanisiyla yatirilan, New York Kalp Dernegi (NYHA) siniflamasina göre sinif III-IV kalp yetersizligi olan 38 hastadan, 25 hastaya (11'i erkek, 14'ü kadin, ortalama yas: 70.5±11.13 yil) levosimendan infüzyonu ve 13 hastaya (5'i erkek, 8'i kadin, ortalama yas: 71.08±6.86 yil) dobutamin infüzyonu verildi. Intravenöz levosimendan ilk 10 dakika 12 µg/kg/dk ile yükleme, sonraki 50 dakikada 0.1 µg/kg/dk, takiben 23 saatte ise 0.2 µg/kg/dk ile idame tedavisi seklinde verildi. Intravenöz dobutamin ise 24 saat boyunca 10 mg/kg/dk dozunda verildi. Infüzyon öncesi ve sonrasinda hastalarin transtorasik ekokardiyografileri yapildi ve elektrokardiyografileri çekildi. QT dispersiyonu, maksimum QT ve minimum QT süresi arasindaki fark olarak tanimlandi ve bulunan deger kalp hizina göre düzeltildi. Verilerin analizinde Ki-kare Testi, Wilcoxon Testi ve Mann-Whitney U Testi kullanildi.

Bulgular: Hem levosimendan hem de dobutamin alan hasta grubunda, tedavi öncesi ve sonrasinda kalp hizina göre düzeltilmis minimum QT degerleri, maksimum QT degerleri ve QT dispersiyonlari arasinda istatistiksel olarak anlamli fark bulunmadi (levosimendan grubunda sirasi ile tedavi öncesi ve 24. saat degerleri 0.43±0.04 sn, 0.44±0.04 sn; 0.49±0.05 sn, 0.50±0.05 sn; 0.06±0.03 sn, 0.06±0.03 sn; dobutamin grubunda ise 0.39±0.05 sn, 0.41±0.05 sn; 0.45±0.05 sn, 0.48±0.05 sn; 0.06±0.04 sn, 0.06±0.04 sn) (p>0.05). Her iki tedavi grubunda takip süresince ilaçlara bagli yan etki görülmedi.

Sonuç: Tedavi dozlarinda levosimendan infüzyonunun, dobutamin infüzyonu ile karsilastirildiginda, akut dekompanse kalp yetersizligi hastalarinda aritmi gelisme olasiliginin bir göstergesi olabilen QT parametreleri üzerine anlamli bir etkisi görülmedi.

(Anadolu Kardiyol Derg 2012; 12: 16-22)

Anahtar kelimeler: Aritmiler, kalp yetersizligi, levosimendan, dobutamin, QT dispersiyonu

ABSTRACT

Objective: We investigated the effect of intravenous levosimendan on QT dispersion compared with intravenous dobutamine in patients with acute decompensated heart failure.

Methods: This prospective cohort study included 38 patients who were admitted with acute decompensated heart failure (New York Heart Association functional class III-IV). Twenty-five patients (11 men, 14 women; mean age 70.5±11.13 years) were treated with levosimendan infusion and 13 patients (5 men, 8 women; mean age 71.08±6.86 years) were treated with dobutamine infusion. Intravenous levosimendan was administered with an initial bolus dose of 12 µg/kg for 10 min, followed by a continuous infusion of 0.1 µg/kg/min for 1 hour and 0.1 µg/kg/min 23 hours. Intravenous dobutamine was administered with a continuous dose of 10 µg/kg /min for 24 hours. Transthoracic echocardiography was performed and electrocardiograms were obtained before and after drug infusions. QTc dispersion was defined as the difference between the maximum and the minimum QT intervals and the value was corrected for heart rate. Chi-square test, Wilcoxon test and Mann-Whitney U tests were used for data analysis.

Results: No significant differences were found before and after treatment of both levosimendan and dobutamine with respect to minimum QT intervals, maximum QT and QT dispersions. (Pretreatment and 24th hour values of levosimendan group were; 0.43±0.04 s, 0.44±0.04s; 0.49±0.05s, 0.50±0.05s; 0.06±0.03s, 0.06±0.03s; in dobutamine group values are - 0.39±0.05 s, 0.41±0.05s; 0.45±0.05s, 0.48±0.05s; 0.06±0.04s, 0.06±0.04s, respectively) (p>0.05). No side effects related to drugs were seen during follow-up in all two treatment groups.

Conclusion: Our results suggest that, therapeutic doses of levosimendan infusion do not have a significant effect on QT parameters - the predictors of arrhythmias-, in patients with decompensated heart failure when compared with dobutamine infusion.

(Anadolu Kardiyol Derg 2012; 12: 16-22)

Key words: Arrhythmias, heart failure, levosimendan, dobutamine, QT dispersion

Giris

Kalp yetersizligi, sistolik ventrikül disfonksiyonu, ventrikül hipertrofisi ve/veya dilatasyonu ile kardiyak yeniden sekillenmenin eslik ettigi, miyokardin kontraktil gücünün azalmasi ile karakterize ve önümüzdeki yillarda sikliginin daha da artmasi beklenen, ölümcül bir kardiyovasküler sendromdur. Ventriküler disfonksiyon ilerlerken, birçok nöroendokrin sistem uyarilir. Bu durum kalp debisinin regülasyonunda önemlidir, ancak kalbe direkt olarak toksik etki gösterir ve bu yolla ilerleyici kardiyomegaliye, sodyum retansiyonuna neden olur (1, 2).

Levosimendan fizyolojik duruma benzer sekilde; hücre içi kalsiyum düzeyinde artisa neden olmadan sistol esnasinda aktin ile miyozin arasindaki çapraz bagin stabilizasyonunu saglayarak çapraz baglanmanin süresini uzatir. Böylece sistol esnasinda kalp kasilma gücünü arttirir. Rutinde sik kullanilan diger inotropik ajanlardan farkli olarak kalbin oksijen tüketimini, hücre içi kalsiyum düzeyini, apopitozisi ve aritmi riskini arttirmadan miyokardin kasilma gücünü arttirir (3-5).

Son yapilan genis çapli arastirmalarda, inotroplarin çogunun uygulanmasinin ardindan gerek atriyal, gerekse ventriküler aritmilerin görülme sikliginda artis bildirilmistir. QT dispersiyonu da, ventrikül aritmilerinin gelisimi açisindan önemli bir belirteç olarak düsünülmektedir (6-11). Dobutaminin hem miyokart enfarktüsü hem de canli miyokardi olan hastalarda QT dispersiyonunu arttirdigi çesitli çalismalarda gösterilmistir (12-16). Levosimendanin ise akut dekompanse kalp yetersizligi hastalarinda QT dispersiyonuna etkisi ile ilgili sinirli sayida çalisma bulunmaktadir (16, 17). Fakat her ikisinin de birlikte kalp yetersizligi hastalarinda QT dispersiyonu üzerine etkileri hakkinda literatürde çalisma bulunmamaktadir. Biz de bu çalismada; akut dekompanse kalp yetersizligi ile basvuran hastalarda, kalsiyum duyarlilastirici bir ajan olan levosimendan ve bir beta agonist olan dobutamin uygulamasinin, elektrokardiyografik (EKG) olarak ölçülen ventriküler aritmilerinin göstergesi olan QT dispersiyonuna etkisini birlikte arastirmayi amaçladik.

Yöntemler

Çalisma dizayni

Prospektif kohort çalisma olarak dizayn edildi.

Çalisma popülasyonu

Akut dekompanse kalp yetersizligi nedeni ile Sisli Etfal Egitim ve Arastirma Hastanesi acil poliklinigine basvuran, tibbi tedavisi ve takibi koroner yogun bakim ünitesinde yapilan 16'si erkek ve 22'si kadin olmak üzere 38 hasta çalismaya alindi. Bu çalisma için hastalardan yazili onay ve hastanemizden lokal etik kurul karari alindi.

1. NYHA evre III ve IV kriterlerine uyan, klinik bulgularla sol kalp yetersizligi olan hastalar,

2. Basvuru öncesinde standart kalp yetersizligi tedavi ajanlarindan bir veya birkaçini alan (diüretik, dijital, anjiyotensin dönüstürücü enzim inhibitorü, spironolakton) ya da hiç almamis olan tüm hastalar,

3. Serviste baska bir nedenle yatarken, kardiyak stabilitesi bozulup NYHA evre III ve IV sol kalp yetersizligine giren, dislama kriterleri bulunmayan hastalar çalismaya alindi.

1. QT süresini uzatan ilaç kullanimi olanlar, 2. Basvuru ya da infüzyon sirasinda akut koroner sendrom gelisenler veya öncesinde akut koroner sendrom geçirmis hastalar, 3. Perikardda konstriksiyon ya da tamponat olanlar restriktif ya da hipertrofik tipte primer kardiyomiyopati saptananlar, 4. Basvurudan önce aritmisi olanlar ya da anti-aritmik ajan ile beta-bloker kullanan hastalar, 5. Aritmi olusturabilecek düzeyde elektrolit imbalansi olanlar, 6. Kalp kapak hastaligi olanlar, 7. Hipotiroidi ve hipertiroidi tanisi olanlar, 8. Diyabetik hastalar, 9. Astim hastaligi nedeniyle beta-agonist ajan kullananlar, 10. Kronik obstrüktif akciger hastaligi nedeniyle kronik hipoksemide bulunanlar, 11. Kronik cor pulmonale tanisi olanlar, 12. Septisemide olanlar, 13. Karaciger yetersizligi veya böbrek yetersizligi olan hastalar çalismaya alinmadi.

Çalisma protokolü

Hastalar iki gruba ayrildi. Dislama kriterlerine sahip olmayan yas ve cinsiyet açisindan benzer özellikte 38 hasta ardisik olarak çalismaya alindi. Birinci gruba levosimendan infüzyonu, ikinci gruba ise dobutamin infüzyonu hekim kararina göre verildi.

Levosimendan grubu

On biri erkek ve 14'ü kadin olmak üzere 25 hasta çalismaya dâhil edildi. Hastalara standart akut kalp yetersizligi tedavisinin (oksijen, asetilsalisilik asit, furosemid, anjiyotensin dönüstürücü enzim inhibitörü, digoksin) yani sira 24 saatlik levosimendan infüzyonu uygulandi. 2.5 mg/ml konsantre levosimendan çözeltisi %5 dekstroz çözeltisi ile karistirilarak infüzyon sivisi hazirlandi. Ilk 10 dakika 12 µg/kg/dk ile yükleme, sonraki 50 dakikada 0.1 µg/kg/dk, takiben 23 saatte ise 0.2 µg/kg/dk ile idame tedavisi verildi. Infüzyon süresince hastalar yatak basinda monitörize edildi ve kardiyak ritimleri merkezi monitörlerden 24 saat boyunca izlendi.

Dobutamin grubu

Besi erkek ve 8'i kadin olmak üzere toplam 13 hasta çalismaya dâhil edildi. Hastalara standart akut kalp yetersizligi tedavisinin (oksijen, asetilsalisilik asit, furosemid, anjiyotensin dönüstürücü enzim inhibitörü, digoksin) yani sira 24 saatlik dobutamin infüzyonu uygulandi. 250 mg/ 20ml konsantre dobutamin çözeltisi, %5 dekstroz çözeltisi ile karistirilarak infüzyon sivisi hazirlandi. Hizli yanit alinmasi için 10 µg/kg/dk dozunda baslandi ve 24 saat boyunca hastalarda hemodinamik bozukluk gelismediginden, tasikardi olusturmadigindan ayni doz ile devam edildi. Infüzyon süresince hastalar yatak basinda monitörize edildi ve kardiyak ritimleri merkezi monitörlerden 24 saat boyunca izlendi.

Elektrokardiyografik degerlendirme

Levosimendan ve dobutamin infüzyon tedavilerinin baslangici (0. saatte) ve infüzyon bitimi sirasinda (24. saatte) 12 derivasyonlu EKG'leri çekildi. QT intervali ölçümünde 50 mm/sn hizla ve 10 mm/mv voltajla çekilmis EKG kaydi kullanildi. QT intervali; Q dalgasinin baslangicindan, "T" dalgasinin TP izoelektrik hattina döndügü yer olarak tanimlanan "T" dalgasinin sonuna kadar olan mesafe olarak ölçüldü. Eger "U" dalgasi varsa "T" dalgasinin sonu "T" ve "U" dalgasi arasindaki en düsük nokta olarak belirlendi. T dalgasinin sonunun belirlenemedigi ve amplitüdünün düsük oldugu derivasyonlardan ölçüm yapilmadi. En az 6 derivasyonda QT interval ölçümü yapilan EKG'ler degerlendirmeye alinmadi. QT dispersiyonu, 12 kanalli standart EKG'de ölçülen maksimum ve minimum QT intervalleri arasindaki fark olarak tanimlandi. Infüzyon öncesi ve sonrasi EKG'lerdeki QT süreleri Bazett formülü "QTc= QT/ vR-R" kullanilarak kalp hizina göre düzeltildi ve QTc olarak ifade edildi. QTc degerinin =0.44 sn olmasi normal sinirlarda kabul edildi.

Ekokardiyografik degerlendirme

Levosimendan infüzyon tedavisinin baslangici (0. saatte) ve bitiminde (24. saatte), tüm hastalara Amerikan Ekokardiyografi Dernegi standartlarina göre, 2,5 MHz prob içeren ViVid 3 Expert (General Electric Medical Systems, USA) cihazi parasternal uzun ve kisa aks, apikal 2, 4, 5 bosluk görüntülerinden elde edildi. Ölçümler için 2.5 MHz prob kullanildi. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (%), ``global area length`` teknigi ile sol ventrikül diyastol sonu volümünden sol ventrikül sistol sonu volümünün çikarilmasi ve bunun sol ventrikül diyastol sonu volümüne bölünmesi Simpson yöntemi ile elde edildi.

Istatistiksel analiz

Elde edilen verilerin istatistiksel analizleri SPSS istatistik (SPSS for Windows 15.0, Chicago, Ill, USA) programiyla yapildi. Çalisma verilerinin tanimlayici istatistiksel sonuçlari ortalama±standart sapma olarak ifade edildi. Çalisma gruplarinda parametrelerin dagilimi tek-örneklem Kolmogorov- Smirnov testi ile degerlendirildi. Kategorik degiskenler Ki-kare testi, gruplarin tedavi öncesi ve sonrasi degerleri Wilcoxon testi, iki grubun tedavi öncesi ve sonrasi degerleri ise Mann-Whitney U testi ile degerlendirildi. Uygulanan istatistiksel testlerden elde edilen sonuçlarda, p degerinin 0.05 (%5)'in altinda olmasi anlamli olarak kabul edildi.

Bulgular

Bazal karakteristikler

Hastalarin yas ortalamalari 70.39±9.23 yil idi. Gruplar arasinda yas, cinsiyet, aile öyküsü, sigara kullanimi, hipertansiyon varligi dagilimi istatistiksel olarak anlamli farklilik göstermedi (p>0.05) (Tablo 1). Ayrica hastalarin, açlik kan sekeri, serum üre, kreatinin, aspartat aminotrasferaz, alanin aminotransferaz sodyum, potasyum, kalsiyum gibi biyokimyasal parametreleri arasinda tedavi baslangicinda ve 24 saat sonrasinda anlamli fark saptanmadi (p>0.05) (Tablo 2, 3).

Levosimendan grubu

Hastalarin yas ortalamalari 70.5±11.13 yil idi. Ekokardiyografide; ortalama ejeksiyon fraksiyon degerleri %31.00±7.66 olarak saptandi. Hastalarin tedavi öncesi (0. saat) ve tedavi bitiminde (24. saat) çekilen EKG'lerinde hesaplanan minimum QTc degerleri, maksimum QTc degerleri ve QTc dispersiyonlari arasinda istatistiksel olarak anlamli fark bulunmadi (p>0.05) (Tablo 2, Sekil 1).

Dobutamin grubu

Hastalarin yaslari ortalamalari 71.08±6.86 idi. Ekokardiyografide; ortalama ejeksiyon fraksiyon degerleri %38.62±10.34 olarak saptandi. Dobutamin infüzyonu öncesi (0. saat) ve sonrasinda (24. saat) çekilen EKG'lerinde hesaplanan minimum QTc degerleri, maksimum QTc degerleri ve QTc dispersiyonlari arasinda istatistiksel olarak anlamli fark bulunmadi (p>0.05) (Tablo 3, Sekil 2).

Levosimendan grubu ve dobutamin grubu hastalar, tedavi öncesi ve sonrasinda, minimum QT süreleri, maksimum QT süre- leri ve QT dispersiyonlari açisindan karsilastirildi. Her iki grup arasinda tedavi öncesi ve sonrasinda istatistiksel olarak anlamli fark bulunmadi (p>0.05) (Sekil 3). Tedavi sirasinda her iki ilaç kullanimina bagli yan etki görülmedi. Ayrica her iki grupta infüzyon süresince atriyal fibrilasyon, atriyal flutter, ventriküler tasikardi ve ventriküler fibrilasyon gözlemlenmedi.

Tartisma

Bu çalisma, levosimendan ve dobutamin infüzyonunun akut dekompanse kalp yetersizligi hastalarinda aritmi gelisme olasiliginin bir göstergesi olabilen QT parametreleri üzerine anlamli bir etkisinin olmadigini göstermistir.

Akut dekompanse kalp yetersizli.inde beta-adrenerjik agonistler ve fosfodiesteraz III inhibitorleri gibi pozitif inotropik ajanlar k.sa donemde onemli hemodinamik yararlar sa.lamas.na ra.men, uzun donemde sa.kal.m. olumsuz etkilemektedir. Kalsiyum duyarl.la.t.r.c. ajanlar, cAMP ve hucre ici kalsiyum konsantrasyonunu artt.rmaks.z.n kalbin kontraksiyonunu art.ran, yeni ve farkl. bir inotrop grubu olarak sunulmu.tur. Bunlar aras.nda levosimendan inotropik ve vazodilator etkileri olan guclu bir ilact.r (17-19).

.lk cal..malar levosimendan.n hem kronik kalp yetersizli.inin akut dekompansasyonunda hem de miyokart enfarktusu sonras. geli.en akut kalp yetersizli.inde semptomlar. iyile.tirdi.ini, mortaliteyi azaltt...n. ve iyi tolere edildi.ini gostermi.tir. Yak.n zamanda sonuclar. ac.klanan daha geni. capl. cal..malarda, levosimendan ile semptomlar. iyile.tirmede plasebodan daha iyi, mortalite ac.s.ndan ise hem plasebo hem de dobutamine benzer sonuclara ula..lm..; ancak, levosimendana ba.l. ta.ikardi, atriyal fibrilasyon ve nadiren ventrikul aritmileri s.kl...nda art.. bildirilmi.tir (20, 21).

Dobutamin, dekompanse kalp yetersizlikli hastalarda miyokard.n kas.lma gucunu gecici olarak artt.rmada s.kl.kla kullan.lan sentetik bir katekolamindir. Du.uk dozlarda (.5 Êg/kg) net etki aortik impedans.n azalmas. ve ventrikulo-vaskuler e.le.menin iyile.mesi .eklindedir. Daha yuksek dozlarda ise dobutaminin ¿1 adrenerjik agonist etki gostermeye ba.lar ve ba.lang.cta gercekle.en vazodilatasyonun surekli olmas.n. engeller. Bu parsiyel agonistik etkinin sonucu on yuk ve ard yukte kayda de.er de.i.imin olmamas. ve 10 Êg alt.ndaki dozlar.n belirgin ta.ikardiye yol acmamas.d.r (22-24).

Levosimendan.n aritmojenik etkilerini de.erlendiren plasebo kontrollu cal..malar bulunmas.na kar..n, levosimendan ile dobutamin aritmojeniteleri ac.s.ndan kar..la.t.ran veriler genellikle levosimendan.n mortalite ve klinik etkinli.ine ili.kin yap.lan cal..malar s.ras.nda gozlenen aritmilerin analizlerine dayanmaktad.r (25-31). LIDO ve SURVIVE cal..mas.nda aritmi de.erlendirmeleri icin Holter kayd. kullan.lmam.., Tek ve ark.n.n (25) yapt.klar. cal..mada ise bu aritmileri de.erlendirmek icin Holter kayd. kullan.lm... Deneysel ve klinik cal..malar, ventrikul aritmilerinin geli.iminde homojen olmayan miyokardiyal repolarizasyonun onemli bir rol oynad...n. gostermi.tir ve QT dispersiyonunun da, ventrikul aritmilerinin geli.imi ac.s.ndan onemli bir belirtec olarak du.unulmektedir (28, 29). Biz de cal..mam.zda, di.er cal..malardan farkl. olarak bu ajanlar.n, ventrikul aritmilerinin geli.imi ac.s.ndan onemli bir belirtec olan QT dispersiyonu uzerine etkilerini birlikte ara.t.rd.k.

Levosimendan ile yap.lan bircok klinik cal..mada, supraventrikuler ta.ikardi, ventrikuler ta.ikardi ve proaritmi riski ac.s.ndan levosimendan.n standart tedaviden farks.z oldu.u gozlenmi.tir (26-31). Fakat daha sonra yap.lan REVIVE II cal..mas.nda; akut dekompanse kalp yetersizlikli 600 hasta cal..maya al.nm.., standart tedaviye ek olarak levosimendan alan grup, standart tedaviyle birlikte plasebo alan grupla klinik bulgular ve semptomlar ac.s.ndan kar..la.t.r.lm..t.r. Bu cal..madaki en s.k gorulen istenmeyen yan etkiler, levosimendan ve plasebo gruplar.nda s.ras.yla hipotansiyon (%50 ve %36), ventrikul ta.ikardisi (%25 ve %17) ve atriyal fibrilasyon (%8.4 ve %2) gozlenmi. ve plaseboya oranla fazla oldu.u gorulmu.tur (32).

Levosimendan ve dobutaminin, birincil sonlan.m noktas. olarak aritmojenik etkileri ac.s.ndan kar..la.t.ran bir cal..ma bulunmamas.na kar..n, her iki inotropik ajan. hemodinamik ve klinik etkinli.i ac.s.ndan kar..la.t.ran LIDO cal..mas.nda atriyal fibrilasyon, ventrikuler erken vuru, ventrikuler ta.ikardi ve ventrikuler fibrilasyon geli.imi ac.s.ndan levosimendan ve dobutamin aras.nda fark gorulmemi.tir (33). Levosimendan ile dobutaminin kar..la.t.r.ld... en geni. mortalite cal..mas. olan SURVIVE cal..mas.nda; 1327 hasta cal..maya al.nm.. ve 180 gunluk tum nedenlere ba.l. mortalite ac.s.ndan levosimendan grubunda, istatistiksel olarak anlaml. olmamas.na kar..n mortalite daha du.uk bulunmu.. Ayn. cal..man.n istenmeyen etkilere ait verileri incelendi.inde, atriyal fibrilasyon ve ventrikuler erken vuru gorulme oranlar.n.n, s.n.rda anlaml.l.k ta..sa da, levosimendan grubunda dobutamine gore daha yuksek oldu.u (atriyal fibrilasyon icin s.ras.yla %9.1 ve %6.1, p<0.05; ventrikuler erken vuru icin %6.1 ve %3.6, p<0.05), ventrikuler ta.ikardi ve ventrikuler fibrilasyon geli.imi ac.s.ndan ise iki inotropik rejim aras.nda fark olmad... gorulmektedir (34).

Tek ve ark. (25) akut dekompanse kalp yetersizli.i nedeniyle inotropik destek ihtiyac. olan 50 hasta cal..maya alm..lar. Hastalar.n yar.s.na dobutamin ve di.er yar.s.na levosimendan infuzyonlar. uygulanm... Bu hastalardan tedavi oncesinde ve infuzyon s.ras.nda 24 saatlik Holter kay.tlar. al.nm.. ve kalp h.z., ventrikul erken vurusu, ard...k-ikili ventrikul erken vurusu, supraventrikuler erken vuru, paroksismal atriyal fibrilasyon ve sureksiz ventrikul ta.ikardisi atak say.lar. de.erlendirilmi.. Levosimendan ve dobutamin infuzyonlar.n.n benzer aritmi potansiyeline sahip oldu.unu gostermi.ler. Bizim cal..mam.zda da, levosimendan ve dobutamin infuzyonunun atriyal ya da ventrikuler aritmi geli.me olas.l...n.n bir gostergesi olabilen QT parametreleri uzerine anlaml. bir etkisini gormedik ve hastalarda klinik ac.dan anlaml. bir aritmi gozlenmedi.

Genel olarak, sol ventrikül fonksiyonu normal ya da normale yakin olan hastalarin prognozu, tedavinin sekli ne olursa olsun (tibbi veya revaskülarizasyon) çok iyidir. Buna karsilik, sol ventrikül disfonksiyonu orta ya da agir derecede olan hastalar tibbi tedavi altindayken artmis QT süresi ve QT dispersiyonundan dolayi kardiyak aritmiler ve ani ölüm açisindan yüksek riskli grupta yer alirlar (35, 36). Bizim çalismamizda levosimendan grubundaki olgularin ejeksiyon fraksiyonlari dobutamin grubuna göre daha düsük olup, tedavi sonrasinda her iki grupta maksimum- minimum QT süreleri ve QT dispersiyonlari açisindan anlamli fark bulunmamasi levosimendan tedavisinin dobutamine göre daha etkin oldugunu gösterebilir.

Çalismanin kisitliliklari

Çalismamizda en önemli kisitlayici etken hasta sayisinin az olmasidir ve çalisma sonucunda negatif sonuç elde edilmesi hasta sayisinin az olmasina bagli olabilir. Çalisma için diger majör kisitlilik çalisma planlanmasi asamasinda örneklem büyüklügü hesaplamasi yapilmamis olmasi ve hastalarin gruplara esit olarak randomize edilememis olmasidir. Ilaç infüzyon süresince devamli EKG kaydinin (Holter gibi) alinmamis olmasi asemptomatik aritmilerin gözden kaçmis olabilecegini düsündürmektedir. Ayrica, ventriküler recovery zamanina iliskin dispersiyonu degerlendirmede QTd ile birlikte Tpe intervali, T dalga morfolojisi ve vurudan vuruya QT interval degisikliklerinin bakilmasi bulgularin degerini ve yaziya katkisini arttirabilirdi.

Sonuç

Akut dekompanse kalp yetersizliginde, 24 saatlik levosimendan ve dobutamin infüzyonlarinin, ventrikül aritmilerinin artis göstergesi olabilen QT parametrelerinde degisiklige yol açmadigini gözlemledik. Yine de bu konu ile ilgili hasta sayisinin daha fazla oldugu, özellikle randomize prospektif klinik çalismalara ihtiyaç oldugunu düsünüyoruz.

Çikar çatismasi

Herhangi bir çikar çatismasi bildirilmemistir.

References

Kaynaklar

1. Vasan RS, Benjamin EJ, Levy D. Congestive heart failure with normal left ventricular systolic function. Clinical approaches to the diagnosis and treatment of diastolic heart failure. Arch Intern Med 1996; 156: 146-57. [CrosRef]

2. Vasan RS, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, clinical features and prognosis of diastolic heart failure: an epidemiologic perspective. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 1565-74. [CrosRef]

3. Katz AM. Proliferative signaling and disease progression in heart failure. Circ J 2002; 66: 225-31. [CrosRef]

4. Lehmann A, Boldt J, Kirchner J. The role of Ca++-sensitizers for the treatment of heart failure. Curr Opin Crit Care 2003; 9: 337-44. [CrosRef]

5. Adamopoulos S, Parissis JT, Iliodromitis EK, Paraskevaidis I, Tsiapras D, Farmakis D, et al. Effects of levosimendan versus dobutamine on inflammatory and apoptotic pathways in acutely decompensated chronic heart failure. Am J Cardiol 2006; 98: 102-6. [CrosRef]

6. Göktekin Ö, Ritsushi K, Matsumoto K, Hiroshi M. The relationship between QT dispersion and sudden death in hypertrophic cardiomyopathy. Anadolu Kardiyol Derg 2002; 2: 226-30.

7. Dogru MT, Güneri M, Tireli E, Sahin O, Çelik T, Iyisoy A. QT interval and dispersion differences between normal and prehypertensive patients: effects of autonomic and left ventricular functional and structural changes. Anadolu Kardiyol Derg 2009; 9: 15-22.

8. Gür M, Yilmaz R, Demirbag R, Yildiz A, Akyol S, Polat M, et al. Relationship between the elastic properties of aorta and QT dispersion in newly diagnosed arterial adult hypertensives. Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 275-80.

9. Polat TB, Saz EU, Nursoy MA. Effects of salbutamol given by metered-dose inhaler on dispersion of ventricular repolarization. Anadolu Kardiyol Derg 2011; 11: 232-6.

10. Hanci V, Ayoglu H, Yurtlu S, Yildirim N, Okyay D, Erdogan G, et al. Effects of acute carbon monoxide poisoning on the P-wave and QT interval dispersions. Anadolu Kardiyol Derg 2011; 11: 48-52.

11. Yelken B, Tanriverdi B, Çetinbas F, Memis D, Süt N. The assessment of QT intervals in acute carbon monoxide poisoning. Anadolu Kardiyol Derg 2009; 9: 397-400.

12. Takase B, Masaki N, Hattori H, Ishihara M, Kurita A. Usefulness of automatic QT dispersion measurement for detecting exerciseinduced myocardial ischemia. Anadolu Kardiyol Derg 2009; 9: 189-95.

13. Lancellotti P, Bilge AR, Mipinda JB, Piérard LA. Significance of dobutamine-induced changes in QT dispersion early after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2001; 88: 939-43. [CrosRef]

14. Ikonomidis I, Athanassopoulos G, Karatasakis G, Manolis AS, Marinou M, Economou A, et al. Dispersion of ventricular repolarization is determined by the presence of myocardial viability in patients with old myocardial infarction. A dobutamine stress echocardiography study. Eur Heart J 2000; 21: 446-56. [CrosRef]

15. Papadopoulos CE, Zaglavara T, Karvounis HI, Haaverstad R, Parharidis GE, Louridas GE, et al. QT dispersion is determined by the relative extent of normal, hibernating, and scarred myocardium in patients with chronic ischemic cardiomyopathy. A dobutamine stress echocardiography study before and after surgical revascularization. J Electrocardiol 2006; 39: 103-9. [CrosRef]

16. Flevari P, Parissis JT, Leftheriotis D, Panou F, Kourea K, Kremastinos DT. Effect of levosimendan on ventricular arrhythmias and prognostic autonomic indexes in patients with decompensated advanced heart failure secondary to ischemic or dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 2006; 98: 1641-5. [CrosRef]

17. Yontar OC, Yilmaz MB, Yalta K, Tandogan I. Efficacy of levosimendan in patients with chronic heart failure: Does rhythm matter? Anadolu Kardiyol Derg 2010; 10: 310-6. [CrosRef]

18. Fotbolcu H, Duman D. A promising new inotrope: levosimendan. Anadolu Kardiyol Derg 2010; 10: 176-82. [CrosRef]

19. Isik S, Çetin M, Çiçekçioglu H, Uçar O, Çetin ZG, Özuguz U, et al. Value of IGF-I levels in the evaluation of response to treatment with levosimendan in patients with severe heart failure. Anadolu Kardiyol Derg 2011; 11: 523-9.

20. Kasikcioglu HA, Tartan Z, Uyarel H, Ünal S, Akyol A, Ökmen E, et al. The effect of levosimendan infusion on QT dispersion in patients with ischemic cardiomyopathy and acute decompensated heart failure. Türk Kardiyol Dern Ars 2006;34: 84-8.

21. Aras D, Topaloglu S, Korkmaz S. A new inotropic agent in the treatment of decompensated heart failure: Levosimendan. Türk Kardiyol Dern Ars 2007;35: 48-56.

22. Maccarrone C, Malta E, Raper C. Beta-adrenoceptor selectivity of dobutamine: in vivo and in vitro studies. J Cardiovasc Pharmacol 1984; 6: 132-41.

23. Leier CV. Current status of non-digitalis positive inotropic drugs. Am J Cardiol 1992; 69: 120-9. [CrosRef]

24. Binkley PF, Van Fossen DB, Nunziata E, Unverferth DV, Leier CV. Influence of positive inotropic therapy on pulsatile hydraulic load and ventricular-vascular coupling in congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 1990; 15: 1127-35. [CrosRef]

25. Tek M, Çavusoglu Y, Demirüstü C, Birdane A, Ünalir A, Görenek B, et al. Levosimendan and dobutamine have a similar profile for potential risk for cardiac arrhythmias during 24-hour infusion in patients with acute decompensated heart failure. Türk Kardiyol Dern Ars 2010; 38: 334-40.

26. Figgitt DP, Gillies PS, Goa KL. Levosimendan. Drugs 2001; 61: 613-27. [CrosRef]

27. Kivikko M, Lehtonen L, Colucci WS. Sustained hemodynamic effects of intravenous levosimendan. Circulation 2003; 107: 81-6. [CrosRef]

28. Kuo CS, Munakata K, Reddy CP, Surawicz B. Characteristics and possible mechanism of ventricular arrhythmia dependent on the dispersion of action potential durations. Circulation 1983; 67: 1356-67. [CrosRef]

29. Vassallo JA, Cassidy DM, Kindwall KE, Marchlinski FE, Josephson ME. Nonuniform recovery of excitability in the left ventricle. Circulation 1988; 78: 1365-72. [CrosRef]

30. Zabel M, Portnoy S, Franz MR. Electrocardiographic indexes of dispersion of ventricular repolarization: an isolated heart validation study. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 746-52. [CrosRef]

31. Kléber AG, Janse MJ, van Capelle FJ, Durrer D. Mechanism and time course of S-T and T-Q segment changes during acute regional myocardial ischemia in the pig heart determined by extracellular and intracellular recordings. Circ Res 1978; 42: 603-13.

32. Packer M. REVIVE II: Multicenter placebo-controlled trial of levosimendan on clinical status in acutely decompensated heart failure. In: Program and abstracts from the American Heart Association Scientific Sessions; November 13-16, 2005; Dallas: Late Breaking Clinical Trials II; 2005.

33. Follath F, Cleland JG, Just H, Papp JG, Scholz H, Peuhkurinen K, et al. Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure (the LIDO study): a randomised double-blind trial. Lancet 2002; 360: 196-202. [CrosRef]

34. Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, Cohen-Solal A, Kleber FX, Pocock SJ, et al. Levosimendan vs dobutamine for patients with acute decompensated heart failure: the SURVIVE Randomized Trial. JAMA 2007; 297: 1883-91. [CrosRef]

35. Güllülü S. Echocardiography for diagnosis and viability assessment in case of poor ventricle. Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8 (Suppl 2): 45-53.

36. Alonso JL, Martínez P, Vallverdú M, Cygankiewicz I, Pitzalis MV, Bayés Genís A, et al. Dynamics of ventricular repolarization in patients with dilated cardiomyopathy versus healthy subjects. Ann Noninvasive Electrocardiol 2005; 10: 121-8. [CrosRef]