Çizgili kasa metastaz yapan mesane transizyonel hücreli karsinomu: Olgu sunumu ve literatürün gözden geçirilmesi/Transitional cell carcinoma of the urinary bladder with skeletal muscle metastasis: a case report and review of the literature

Headnote

Özet

Mesane transizyonel hücreli karsinomunun çizgili kas metastazi son derece ender olarak görülür. Bu makalede invazif mesane tümörü nedeniyle radikal sistektomi ve üreterokutanostomi operasyonu yapildiktan üç ay sonra sol vastus medialis kasinda metastaz saptanan 67 yasindaki erkek hasta literatür esliginde sunulmustur. Hasta postoperatif 7. ayda sepsis ve metabolik problemler nedeniyle kaybedilmistir.

Anah tar söz cük ler: Çizgili kas; mesane; metastaz; transizyonel hücreli karsinom.

Summary

Metastasis to skeletal muscle from carcinoma of the bladder is extremely rare. In this report, we reviewed the literature and presented a 67-year-old man who had metastasis in left vastus medialis muscle three months after a radical cystectomy with ureterocutaneostomy operation due to invasive bladder carcinoma. Patient died at postoperative 7th month due to sepsis and metabolic problems.

Key words: Metastasis; skeletal muscle; transitional cell carcinoma; urinary bladder.

Gelis tarihi (Submitted): 01.08.2008

Düzeltme sonrasi kabul tarihi (Accepted after revision): 22.02.2009

Mesane kanseri genel istatistiklere göre ABD'de tüm kanserler içinde erkeklerde 4. kadinlarda ise 8. sirada en sik görülen kanser olup, erkeklerde genitoüriner kanserler arasinda 2. en sik izlenen kanserdir.[1] Ülkemiz kanser istatistiklerine bakildiginda ise mesane kanseri genel popülasyonda 6. en sik görülen kanserdir. Erkeklerde genel kanser dagiliminda ise 4. en sik görülen kanserken, prostat kanserine yakin bir insidansla 2. en sik görülen genitoüriner kanserdir.[2] Mesane kanserlerinin %90'indan fazlasi degisici epitel hücreli (transizyonel veya üretelyal) kanser; geriye kalani ise yassi hücreli (skuamöz) kanser ve adenokarsinomlardir. Tani aninda mesane degisici epitel hücreli karsinomlarinin yaklasik %80'i yüzeyeldir. Bunlarin %70-80'i rekürrens göstermekle birlikte yüzeyel kalirken, %10-20'si invazif hale gelir.[3] Mesane tümörleri en çok lokal invazyon yaparlar. Lenfatik yayilimi ise daha çok pelvik lenf nodlarinadir. Tümörün hematojen metastazlari diger kanserlerin aksine az görülen bir invazyon biçimidir.[4] Transizyonel hücreli mesane kanserinin çizgili kas metastazi çok nadir görülen bir durumdur. Bu yazida çizgili kasa metastaz yapan, sepsis ve medikal tedaviye ragmen ciddi metabolik problemler nedeniyle kaybedilen bir olgu sunulmus ve ilgili literatür gözden geçirilmistir.

Olgu sunumu

Altmisyedi yasinda bir erkek hasta sol lomber agri ve makroskopik hematüri sikayetleri ile klinigimize basvurdu. Hastanin ayrintili öyküsünde makroskopik hematürinin 6 aydir, lomber agrinin ise son 1 aydir oldugu anlasildi. Hastanin özgeçmisi sorgulandiginda 17 yildir hipertansiyonu oldugu ve antihipertansif kullandigi, 60 paket/yil sigara içicisi oldugu ve endoskopik sistolitotomi ile katarakt operasyonlari geçirdigi ögrenildi. Yapilan fizik muayenede herhangi bir patoloji saptanmadi. Rutin serum biyokimyasal ve hematolojik tetkikleri ile idrar tetkiklerinde idrarda bol eritrosit haricinde herhangi bir özellik tespit edilmedi. Üriner ultrasonografide sag böbrek normal, sol böbrek parankim kalinligi normal ancak ileri derecede dilate, mesane sol yan duvarda 4x5 cm'lik kitlesel lezyon ve prostat hacmi 25 cc olarak saptandi. Yapilan intravenöz ürografide ise sag böbrek fonksiyonu normal, sol böbrek non-fonksiyonel ve mesane sol yan duvarda dolma defekti izlendi.

Hastaya mesane sol yan duvardan kaynaklanan malign tümör tanisi ile yapilan üretrosistoskopide mesane sol yan duvarda ve sol orifisi kapatan en büyügü 3x4 cm boyutunda toplam 3 adet tümöral lezyon izlendi ve rezeke edildi. Hastaya postoperatif erken dönemde intravezikal 40 mg mitomisin-c uygulandi.

Ameliyat sonrasi 3. gün üretral sondasi alinarak herhangi bir istenmeyen yan etki gelismeden taburcu edilen hastada cerrahi piyesin histopatolojik degerlendirmesi non-invazif, high grade üretelyal karsinom (T1G3) olarak degerlendirilmesi üzerine 6 hafta süresince haftada 81 mg Connaught susu BCG intravezikal olarak uygulandi.

Hastaya ilk rezeksiyondan 2 ay sonra kontrol üretrosistoskopisi yapildi ve mesane sol yan duvari kaplayan yaygin tümöral olusum izlenmesi üzerine hastaya radikal sistektomi ve ileal rezervuar ile kontinan kütanöz üriner diversiyon operasyonu yapilmasi planlandi. Ancak yaygin intraabdominal yapisikliklar nedeniyle barsaklardan rezervuar elde edilememesi üzerine hastaya radikal sistektomi, standart/sinirli lenfadenektomi ve tek stomali kütanöz üreterostomi operasyonu yapildi. Hastanin radikal sistektomi piyesinin histopatolojik incelemesi yaygin lenfovasküler invazyon gösteren, mukozadan baslayan ve mikroskopik odaklar halinde perivezikal yag dokuda devam eden (T3a) high grade, invazif üretelyal karsinom olarak rapor edildi (Sekil 1). Ayrica üreterlerin cerrahi sinirlarinda tümör izlenmezken, spesimenin alt uç cerrahi sinirinda mikroskopik odaklar halinde tümör invazyonu ile 8 adet, en büyügü 5 cm'den büyük, metastatik lenf nodu (N3) mevcuttu.

Evreleme amaçli yapilan abdominopelvik tomografide, hastanin klinigi gözönüne alinarak, öncelikle metastatik oldugu düsünülen multipl lenf nodlari izlenirken, solid organ metastazi saptanmadi (M0). Evresi T3aN3M0 olarak degerlendirilen ve cerrahi sinir pozitifligi bulunan hastaya sisplatin bazli kemoterapi protokolü (metotreksat, vinblastin, adriamisin, sisplatin, MVAC) uygulanmasi planlandi fakat hastada ardi ardina iki defa ürosepsis gelismesi ve genel durum bozuklugu nedeniyle kemoterapiye baslanamadi.

Radikal sistektomi sonrasi 3. ayda hastada sol dizde agri, sislik ve yürüme güçlügü gelisti. Fizik muayenesinde sol uyluk distalinde isi artisi ve 4x6 cm'lik agrili kitlesel lezyon saptanan hastanin çekilen direkt filminde periost reaksiyonu disinda bulgu saptanmadi. Miyozit ön tanisi ile yapilan uyluk manyetik rezonans görüntülemesinde (MRG) sol vastus medialis adelesinde T1A görüntülerde belirgin sinyal degisikligi dikkati çekmezken T2A görüntülerde diffüz sinyal artisi izlendi. Postkontrast T1A görüntülerde ise özellikle adale distalinde infiltratif paternde kontrast tutulumu gösteren alanlar mevcuttu. MRG bulgularinin yumusak doku metastazini düsündürmesi üzerine histopatolojik tani amaciyla sol vastus medialisten insizyonel biyopsi alindi ve biyopsi materyalinin histopatolojik incelemesi üretelyal karsinom metastazi olarak rapor edildi (Sekil 2).

Hastaya sistemik kemoterapiye ek olarak lokalize radyoterapi de yapilmasi planlandi ancak hastanin genel durumunun hizla bozulmasi nedeniyle tedaviye baslanamadi. Hasta radikal sistektomi yapildiktan 7, çizgili kas metastazi saptandiktan 4 ay sonra sepsis ve medikal tedaviye ragmen ciddi metabolik problemler nedeniyle kaybedildi.

Tartisma

Çizgili kaslar vücut agirliginin %50'sini olusturmalarina ve kardiyak outputtan önemli bir pay almalarina ragmen uzak (hematojen) metastaza oldukça dirençli organlardir ve çizgili kasa hematojen yolla tümör metastazi oldukça nadir görülür. Çizgili kaslarin hematojen metastaza dirençli olmalari kontraktil aktivite, kas pH'si degisiklikleri, laktik asit ve diger çok sayida metabolitin kas hücresinde birikimi, kas hücresinde dalgalanma gösteren ve tümör hücrelerine oranla rölatif olarak yüksek konsantrasyonda bulunan laktik asitin anjiogenezi inhibe etmesi, intramusküler kan basinci ve lokal sicaklik gibi pek çok faktöre baglanmaktadir.[5-7] Ancak travmaya maruz kalan hastalarda metastazlarin görülme insidansinin arttigi rapor edilmistir. Travma nedeni ile iskelet kasi fizyolojisi bozulmakta ve fokal hiperemi meydana gelmektedir. Bunun sonucunda kasin hem laktik asidi atma yetenegi azalir hem de metastatik hücrelerin kas içine yerlesme egilimi artar. Bu nedenle olgular travma yönünden sorgulanmali ve ayirici tanida ayni klinik bulgulari veren hematom, kas yirtilmasi ve enfeksiyon da düsünülmelidir.[8]

Tüm bu koruma sistemlerine ve nadir görülmesine ragmen literatürde basta akciger, böbrek ve kolon kanseri olmak üzere birçok kansere sekonder yumusak doku (çizgili kas) metastazi bildirilmistir (Tablo 1). Metastazlarin predominant histolojik tipi karsinoma (özellikle adenokarsinoma) olmakla beraber sarkom, melanom, miyelom, kondroblastom, lenfoma ve glioma diger bildirilen histolojik tiplerdir. [9] Intramusküler metastazlar ileri evre ve kötü differansiye tümörlerde görülmeye meyillidir ve prognozu kötülestirirler.[10]

Yumusak doku metastazlarinin gerçek prevelansi bilinmemekle beraber Willis[11] ve Pearson[12] tarafindan mikrometastazlari da kapsayarak yapilan otopsi bazli serilerde kanserli hastalarda sirasiyla %0.8 ve %15.8 oraninda çizgili kas metastazi bildirilmistir. Ayrica Willis[11] otopsi serisinde psoas ve abdominal duvar kaslarinin en sik tutulan bölgeler oldugunu bildirse de olgu raporlarinda uyluk kaslari, psoas, lumbar paraspinalis ve gluteal kaslar siklikla tutulan bölgelerdir.[9]

Primer tümörler ve yumusak doku metastazlari dört farkli klinik tabloda karsimiza çikabilmektedir (Sekil 3);

1. Okült neoplazinin tanitici semptomu: Primer tümörün semptomatik veya klinik belirtileri olmaksizin yumusak doku metastazina ait semptomatik ve klinik belirtilerin görülmesidir.

2. Geç ortaya çikan soliter lezyon: Önceden primer tümör tanisi konulmus hastalarda, baska alanlara metastaz olmaksizin, bir süre sonra yumusak doku metastazi görülmesidir.

3. Yaygin hastalik: Önceden primer tümör tanili veya yeni tani konulan hastalarda diger alanlara metastazlarla birlikte yumusak doku metastazinin görülmesi veya es zamanli birden çok yumusak doku metastazinin görülmesidir.

4. Konkomitant hastalik: Soliter yumusak doku metastazi ve primer tümörün es zamanli bulunmasidir.[ 9]

Mesane tümörünün çizgili kas metastazlarinin baslica semptomlari agrili sislik/kitle ve ilgili kasta hareket kisitligidir. Ancak bazen agrisiz kitleyle de ortaya çikabilir. Fizik muayenede sislik/kitle palpe edilebilir ve ayrica isi artisi ile kizariklik saptanabilir. Ayirici tanida hematom, kas yirtilmasi, enfeksiyon ve primer yumusak doku tümörleri düsünülmelidir. [13-20]

Tanida kullanilabilecek görüntüleme yöntemleri direkt grafi, bilgisayarli tomografi (BT) ve MRG'dir. Direkt grafi bulgulari genellikle non-spesifiktir. Literatürde iskelet kasi metastazlari, BT'de ilgili kas grubunda genisleme, düzensiz konturlu düsük dansiteli alanlar ve/veya kontrastli kesitlerde halka tarzinda periferi kontrast tutan, santrali hipodens alanlar olarak tanimlanirken,[17,21] MRG'de ise T1A kesitlerde çevre kaslarla izo/hipointens, kontrastli incelemelerde kontrast tutan ve T2A kesitlerde ise hiperintens alanlar olarak tanimlanmistir.[22] Benin ve malin tümörlerin her ikisinde de tanimlanan kas ödemini göstermede BT yetersiz kalabilmesine ragmen, MRG'de (özellikle T2A kesitlerde) ödem kolayca görülebilmektedir. Bazi otörler MRG'nin çizgili kas metastazlarini görüntülemede BT'ye üstün olduklarini düsünseler de hem BT hem de MRG bulgulari non-spesifik oldugundan kesin tani biopsi ve immunohistokimyasal çalismalar ile konulmaktadir. Biyopsi, igne aspirasyon biyopsisi ve açik biyopsi (insizyonel veya eksizyonel) seklinde yapilabilir.[13-20]

Çizgili kasa metastaz yapan mesane tümörlerinin tedavisinde yumusak doku metastazi yapan diger tümörlerin tedavisinde uygulanan stratejiler geçerlidir. Tedavi alternatifleri; radyoterapi, kemoterapi, eksizyon ve bunlarin kombinasyonlaridir. Metastatik lezyonun kontrolünde baslangiç tedavisi olarak lokalize radyoterapi önerilmekle beraber tedavi kisisellestirilmelidir. Kemoterapi, radyoterapi ile lokal kontrolün saglanamadigi hastalar ile metastazla primer tümörün ve/veya diger metastazlarin birlikte oldugu hastalarda tercih edilmelidir. Cerrahi rezeksiyon ise sadece seçilmis olgularda uygulanmaktadir. Kemoterapi ve lokal radyoterapiye dirençli olgular, kemoterapi ve lokal radyoterapiyle agri veya nörolojik defisitin kontrol edilemedigi olgular ile genis yayilim gösteren olgularda palyasyonu saglamak, uygun lokalizasyonda geç soliter metastazi olan olgularda ise kür amaciyla cerrahi rezeksiyon uygulanabilir.[ 9,13,15]

Çizgili kasa metastaz yapan mesane tümörlerinin prognozu da yumusak doku metastazi yapan diger tümörlerin prognozu gibi oldukça kötüdür. Nabi ve ark.[17] çizgili kasa metastaz yapan bes mesane kanserli hastayi inceledikleri çalismalarinda hastalarin ortalama sagkalim sürelerini 8 (dagilim 6-12) ay olarak bildirmislerdir. Literatürde 12 ayin üzerinde sagkalim bildirilmemistir.

Literatürde çizgili kas metastazi bildirilen hastalarin genel özellikleri, klinikleri, kullanilan tani ve tedavi yöntemleri ile prognozlari Tablo 2'de özetlenmistir.

Sonuç olarak çok nadir gözlenen bir durum olmakla beraber mesane tümörlü hastalarda yumusak dokuda sislik, agri ve ilgili eklemde hareket kisitligi gelistiginde, özellikle hastada ayni lokalizasyonda travma öyküsü mevcudiyetinde, çizgili kas metastazi ayirici tanida gözönünde bulundurulmalidir. MRG radyolojik inceleme olarak görülse de kesin tani histopatolojik degerlendirme ile konulmaktadir. Hastaligin tedavisi klinik prezantasyonuna göre degismekle beraber, metastatik lezyonun tedavisinde öncelikle lokalize radyoterapi önerilmektedir. Ancak bu hastalarin sagkalim sürelerinin çok kisa oldugu unutulmamalidir.

References

Kaynaklar

1. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. Cancer statistics 2006. CA Cancer J Clin 2006;56:106-30.

2. Aydin S. Türkiye'de üriner sistem kanserlerin görülme sikligi. Türk Üroloji Dergisi 2007;33:392-7.

3. Messing EM. Urothelial tumors of the bladder. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, editors. Campbell's urology Philadelphia: Saunders Co; 2007. p. 2407-47.

4. Bedük Y. Mesane tümörleri. In: Anafarta K, Arikan N, Bedük Y, editors. Temel üroloji. Ankara: Günes Tip Kitabevleri; 2007. p. 725-40.

5. Mulsow FW. Metastatic carcinoma of skeletal muscles. Arch Pathol 1943;35:112-4.

6. Seely S. Possible reasons for the high resistance of muscle to cancer. Med Hypotheses 1980;6:133-7.

7. Nicholson GL, Poste G. Tumor implantation and invasion at metastatic sites. Int Rev Exp Pathol 1981;25:77-81.

8. Magee T, Rosenthal H. Skeletal muscle metastases at sites of documented trauma. AJR Am J Roentgenol 2002;178:985-8.

9. Damron TA, Heiner J. Management of metastatic disease to soft tissue. Orthop Clin North Am 2000;31:661-73.

10. Emlik D, Gök M, Ödev K Kiresi DA. Akciger malign tümörüne bagli iskelet kasi metastazi. Selçuk Tip Der 2005;21:25-8.

11. Willis RA. Secondary tumors in sundry unusual situations. In: Willis RA, editor. The spread of tumours in the body. London: Butterworths; 1973. p. 281-300.

12. Pearson CM. Incidence and type of pathologic alterations observed in muscle in a routine autopsy survey. Neurology 1959;9:757.

13. Herring CL Jr, Harrelson JM, Scully SP. Metastatic carcinoma to skeletal muscle: a report of 15 patients. Clin Orthop Relat Res 1998;355:272-81.

14. Ekici S, Özen H, Gedikoglu G, Aygün C. Skeletal muscle metastasis from carcinoma of the bladder. Scand J Urol Nephrol 1999;33:336-7.

15. Damron TA, Heiner J. Distant soft tissue metastases: a series of 30 new patients and 91 cases from the literature. Ann Surg Oncol 2000;7:526-34.

16. Nabi G, Dogra PN, Pradeep H. Psoas abscess-like metastasis from transitional cell carcinoma of urinary bladder. Indian J Cancer 2002;39:78-80.

17. Nabi G, Gupta NP, Gandhi D. Skeletal muscle metastasis from transitional cell carcinoma of the urinary bladder: clinicoradiological features. Clin Radiol 2003;58:883-5.

18. Tuoheti Y, Okada K, Osanai T, Nishida J, Ehara S, Hashimoto M, et al. Skeletal muscle metastases of carcinoma: a clinicopathological study of 12 cases. Jpn J Clin Oncol 2004;34:210-4.

19. Nagao E, Nishie A, Yoshimitsu K, Irie H, Shioyama Y, Naito S, et al. Gluteal muscular and sciatic nerve metastases in advanced urinary bladder carcinoma case report. Abdom Imaging 2004;29:619-22.

20. Plaza JA, Perez-Montiel D, Mayerson J, Morrison C, Suster S. Metastases to soft tissue. Cancer 2008;112:193-203.

21. Pretorius ES, Fishman EK. Helikal CT of skeletal muscle metastases from primary carcinomas. AJR Am J Roentgenol 2000;174:401-4.

22. Williams JB, Youngberg RA, Bui-Mansfield LT, Pitcher JD. MR imaging of skeletal muscle metastases. AJR Am J Roentgenol 1997;168:555-7.