Çocuk Ergen Ruh Sagliginda Epidemiyolojik Çalismalar: Yöntemsel Bir Bakis/Epidemiologic Studies in Child and Adolescent Psychiatry: A Review of Methodology

Headnote

ÖZET

Çocukluk ve ergenlikte görülen psikiyatrik bozukluklarin bu yas grubunun yaklasik % 9-21'ini etkiledigi tahmin edilmekte ve dünyada bu bozukluklara verilen önem gün geçtikçe artmaktadir. Çocuk ve ergen ruh sagligi alanindaki ihtiyacin artmasi ile ülkelerin bu alanda saglik politikalari olusturmalari ve çocuk ergen ruh sagligi açisindan planlamalar yapmalari zorunlu hale gelmektedir. Bu planlamalarin ilk adimi ilgili ülkede çocukluk ve ergenlik çagi psikiyatrik bozukluklarinin sikliklarinin belirlenmesidir ancak bazi yöntemsel sorunlar bu alanda siklik çalismalari yapmayi güçlestirmektedir. Bunlar arasinda en önemlileri, 'olgu' tanimlanmasinin yapilmasi, olgularin tanilanabilmesi, örneklem seçimi ve elde edilen verilerin analiz edilmesi alaninda yasanan zorluklar olarak görülmektedir. Bu güçlükler çalisma maliyetlerini arttirmakta, uygun ve yeterli büyüklükte örneklemlere ulasilmasini engellemekte ve elde edilen sonuçlarin güvenilirligini düsürmektedir. Bu sorunlarin en aza indirgenebilmesi için arastirmacilarin planlanacak çalismalarda uygun tani materyalini seçmesi ve dogru metodoloji kullanmasi gereklidir. Bilimsel yazinda çocuk ergen ruh sagligi alaninda görülen bozukluklarin taranmasi ve tanilanmasi amaciyla kullanilan birçok ölçek ve görüsme formati mevcutsa da bu tani araçlarindan ancak bazilari saha çalismalarinda kullanilabilmektedir. Ülkemizde çocuk ergen ruh sagligi alanindaki hizli gelisime paralel olarak yazinda epidemiyolojik çalismalarda kullanilan önemli tani araçlari dilimize kazandirilmistir. Bunlardan Çocuklar Için Davranis Degerlendirme Ölçegi ile Güçler ve Güçlükler Anketi bozukluklarin taranmasi; Okul Çagi Çocuklari Için Duygulanim Bozukluklari ve Sizofreni Görüsme Çizelgesi-Simdi ve Yasam Boyu Versiyonu ile Gelisim ve Ruhsal Saglik Degerlendirmesi ise tanilama amaciyla kullanilabilecek en önemli araçlar olarak göze çarpmaktadir. Bu makalede çocuk ergen ruh sagligi alanindaki epidemiyolojik çalismalarin yapilmasini zorlastiran yöntemsel sorunlar irdelenmis ve ülkemizde yapilmasi muhtemel genis ölçekli çalismalarda kullanilabilecek tanisal araçlar gözden geçirilmistir.

Anahtar Sözcükler: Çocuk Ergen Ruh Sagligi, Epidemiyoloji, Arastirma Yöntemleri

ABSTRACT

Childhood psychiatric disorders are estimated to influence about 9 to 21% of relevant age group and interest in this disorders are increasing all over the world. The growing need to child and adolescent mental health leads the task of establishing proposals and policies in this field to become a priority for governments. The first step of such proposals should be determination of prevalence of child and adolescent mental disorders in that country. However, several major methodological problems make it hard to provide accurate prevalence estimates from epidemiological studies. Most common problems are within the fields of sampling, case definition, case ascertainment and data analyses. Such issues increases the costs of studies and hinder to reach large sample sizes. To minimize these problems, investigators have to be careful on choosing the appropriate methodology and diagnostic tools in their studies. Although there are many interviews and questionnaires for screening and diagnosing in child and adolescent psychiatry, only a few of them are suitable for epidemiological research. In parallel with the improvement in all fields of child and adolescent mental health in our country, some of the major screening and diagnosing tools used in prevalence studies in literature have already been translated and validated in Turkish. Most important of this tools for screening purposes are Child Behavior Checklist and Strengths and Difficulties Questionnaire and for diagnosing purposes are Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children-Present and Lifetime Version and Development and Well-Being Assessment. The aims of this article are to review the methodological problems of epidemiologic studies in child and adolescent psychiatry and to briefly discuss suitable diagnostic tools for extended sampled epidemiologic studies in our country.

Keywords: Child and Adolescent Psychiatry, Epidemiology, Methodology

(Psikiyatride Güncel Yaklasimlar-Current Approaches in Psychiatry 2010; 2(3):401-416)

Çevrimiçi adresi/ Available online at: www.cappsy.org/archives/vol2/no3/

Çevrimiçi yayim tarihi / Online publication date: 17 Mayis 2010 / May 17, 2010

Cocuk ve ergenler için ruhsal saglik, ideal psikolojik saglik ve isleve sahip olma ve bunu sürdürebilme kapasitesi olarak tanimlanabilir. Bu yaslarda görülebilecek ruhsal bozukluklar normal psikolojik gelisimi aksatarak çocuk ve gençlerin ideal islevselliklerine erismesini engelleyebilir.[ 1] Yapilan epidemiyolojik çalismalar, psikiyatrik bozukluklarin bu yas grubunun yaklasik %9 ile %21 gibi önemli bir oranini etkiledigini ortaya koymaktadir.[2-4] Bu bozukluklarin tespit edilebilmesi, tedavi edilmesi ve önlenmesi bu yas grubundaki mevcut sikintilarin ortadan kaldirilmasi kadar eriskin yasamindaki islevselligin arttirilmasi ve sorunlarin ileride tekrarlanmasinin önlenmesi açisindan da önemlidir.[4] Kessler ve arkadaslarinin[1] 2005 yilinda yaptiklari bir çalismada yasam boyunca görülen psikiyatrik bozukluklarin yarisinin, 14 yasinda baslamis oldugu tespit edilmistir. Bu ve benzeri veriler isiginda ruhsal olarak saglikli bireyler yetistirmenin toplumlar açisindan önemi gün geçtikçe daha da artmis, çocuk ergen ruh sagligi (ÇERS) alaninda ülkelerin politikalar gelistirmesi ve eylem planlari olusturmalari zorunlu hale gelmistir. Bu baglamda Dünya Saglik Örgütü 2005 yilinda ülkelerin ÇERS alanindaki mevcut kaynak ve ihtiyaçlarini tespit etmek, bu alanda politikalar ve eylem planlari olusturmalarini kolaylastirmak adina kilavuzlar yayinlamistir.[2-6] Bu kilavuzlarda dünya ülkelerinin sadece %7'sinin ÇERS politikasi bulundugu tespiti yapildiktan sonra bir ülkenin ÇERS politikasi olusturmasi için 7 adim tanimlanmis ve bu adimlar Tablo 1'de özetlenmistir.[1]

Kilavuzlarin politikalara temel olusturmak için gerekli bilgilerin hangi kaynaklardan elde edilebilecegini irdeleyen bölümünde, ÇERS alaninda klinik yardim alanlar kadar, klinige basvurmadiklari halde bu yardima ihtiyaç duyan kisileri de saptayabilecek çalismalar yapilmasinin önemi vurgulanmistir. Bu dogrultuda o ülke veya bölgede çocukluk ve ergenlikte görülen bozukluklarin sikligini tespit etmek amaciyla yapilacak epidemiyolojik çalismalar, en degerli bilgi kaynagi olarak gösterilmistir.[1-6] Bu derlemede Çocuk Ergen Ruh Sagligi alaninda yapilan epidemiyolojik çalismalarda karsilasilan metodolojik sorunlar irdelenecek ve ülkemizde yapilabilecek siklik çalismalarinda kullanilabilecek tanisal araçlar gözden geçirilecektir.

Epidemiyolojik Çalismalar

Epidemiyoloji, hastalik ve saglikla ilgili olaylarin görülme sikligini, kimlerde, nerelerde, ne zaman görüldügünü, hastalik/saglik sorunlarinin nedenlerini, bunlarin tani, tedavi ve önlenmesinde kullanilabilecek uygun yöntemleri belirlemeyi amaçlayan bilim dalidir. Çocuk ruh sagligi alaninda da özellikle duygusal ve davranissal sorunlarin dagilimini, sikligini, ortaya çikis nedenlerini, demografik, sosyal, kültürel ve genetik özelliklerini ögrenebilmek ve kanita dayali müdahale stratejileriyle etkin politika ve program önerileri gelistirebilmek için epidemiyolojik çalismalara ihtiyaç duyulmaktadir.[7] Rutter'in çocuk ruh sagligi alanindaki ilk genis ölçekli epidemiyolojik çalisma olarak niteledigi, 1950'lerin basinda Lapouse ve Monk tarafindan yapilan çalismadan günümüze, epidemiyolojik çalismalarin çocuk ergen ruh sagligi alanindaki önemi gün geçtikçe artmaktadir.

Ülkemizde çocuk ergen ruh sagligi alaninda benzer yöntemlerle yapilan iki genis örneklemli epidemiyolojik çalisma göze çarpmaktadir. Bunlardan ilki Saglik Bakanligi, Ankara Üniversitesi Çocuk Ruh Sagligi Departmani ve Hacettepe Üniversitesi Nüfus Arastirmalari Enstitüsü isbirliginde 1996-1997 yillarinda gerçeklestirilen; çocuk ve ergenlerin degerlendirildigi bölümü Erol ve ark.[8] tarafindan yürütülen 'Türkiye Ruh Sagligi Profili Arastirmasi'dir. Arastirma kapsaminda Ülkemiz tabakalama yöntemiyle 5 bölgede degerlendirilerek, kümeleme yöntemi ile bu 5 bölgeden 2133 hane belirlenmis; 2-18 yas araliginda 4525 çocuk ve genç ile bunlarin ebeveynlerine ulasilmistir. Ulasilan ebeveynlere ve gençlere kendilerinin veya uygulamalar konusunda egitilen yardimci saglik personelinin doldurmasi yoluyla ruhsal bozukluk bulgularinin tarandigi anketler uygulanmistir. Bu çalismada ülkemiz için essiz degerde veriler elde edilmekle birlikte sadece tarama ölçeklerinden yararlanilmis olmasi bir kisitlilik olarak görülmektedir. Ayni çalisma kapsaminda ulasilan eriskinlere uygulama konusunda bir haftalik bir egitim alan pratisyen hekimler tarafindan yapilandirilmis bir görüsme uygulanmis, böylece saglik hizmeti organizasyonu açisindan çok daha yol gösterici olan ruhsal bozukluklarin sikligi ve bölgesel dagilimi gibi verilere ulasilabilmistir. Ülkemizde 2009 yilinda yapilan diger genis ölçekli çalismadaysa, sorunlari ve degerlendirilmesi diger yas dönemlerinden büyük ölçüde farkliliklar gösteren 12-42 ay yas araliginin ruhsal profilinin belirlenmesi hedeflenmistir. Karabekiroglu ve arkadaslari [9], çocuklarin sosyal, duygusal, psikiyatrik ve gelisimsel sorunlarinin sikligi ile bu sorunlarin siddetinin dagilimini birincil bakim verenin bildirimine dayali olarak incelemeyi amaçladiklari bu çalismalarinda tabakali küme örnekleme yöntemi ile toplam 26.400 haneden 2775 bakim verene ulasmislardir. Çalismada yas grubu sorunlarina özgü, 1-3 Yas Psikiyatrik Degerlendirme Formu, Kisa 1-3 Yas Sosyal Duygusal Degerlendirme Ölçegi ve Kisa Semptom Envanteri ölçekleri kullanilmistir.

Epidemiyolojik Çalismalarda Karsilasilan Sorunlar

Yazindaki çocuk ergen ruh sagligi alaninda yapilan epidemiyolojik çalismalarin metodolojisi incelendiginde genel olarak iki yöntemin kullanildigi gözlenmektedir. Bunlardan ilki, seçilen örnekleme semptom tarama ölçekleri verilerek riskli olgularin tespiti ve ikinci asamada bu olgularin sadece klinik deneyimi olan kisilerin uygulayabildigi yari yapilandirilmis görüsmelerle yahut klinisyen tarafindan degerlendirilmesiyle tanilamanin yapildigi uygulamalardir. Kullanilan ikinci yöntemse klinisyen olmayan uygulayicilarin belli bir egitimden geçirilerek uygulayabildikleri yapilandirilmis tani görüsmelerinin sahada uygulanmasi seklinde yapilan tek asamali yöntemdir. Yari yapilandirilmis görüsmeler, görüsmecinin daha fazla sorumluluk aldigi, bir semptomun varligi veya yokluguna emin oluncaya kadar sorgulamaya devam ettigi görüsmelerdir. Bu nedenle bu görüsmeler ancak ya klinik deneyimi olan ya da bu görüsme içerigi ile iliskili yogun bir egitim almis kisiler tarafindan uygulanabilir.[10] Yapilandirilmis görüsmeler ise görüsmecinin sadece, semptomlarin çok daha detayli olarak tanimlandigi sorulari okumakla görevli oldugu, semptomun varligina ya da yokluguna sorulari yanitlayan kisinin karar verdigi görüsmelerdir. Uygulama konusunda kisa bir egitimden geçirilerek klinik deneyimi olmayan kisilerce de uygulanabilen bu görüsmeler, görüsmenin nasil uygulanacagi tam olarak belirlenmis olan ve büyük oranda özellesmis protokollerdir.[10-11]

Epidemiyolojik çalismalar birçok açidan kritik öneme sahipse de, Roberts ve arkadaslari, Lapouse'nin çalismasindan 1998 yilina kadar geçen yaklasik 40 yillik sürede çocuk ergen ruh sagiligi alaninda yapilan siklik çalismalarini inceledikleri gözden geçirme yazilarinda, bu süre zarfinda yalnizca 52 siklik çalismasinin yapildigini tespit etmisler ve bu çalismalarin yapilmasini zorlastiran bazi temel yöntemsel sorunlar oldugunu belirtmislerdir.[2] Yazarlar inceledikleri çalismalarin yapilmasini ve elde edilen sonuçlarin güvenilirligini etkileyen sorunlari su sekilde ifade etmislerdir:

i. Örneklem ile ilgili sorunlar

Yapilan çalismalarin büyük çogunlugunda kullanilan örneklemler, gerek olgu sayilarinin yetersiz olmasi gerekse dar yas araliklari nedeniyle toplumu temsil etmekten uzak görünmekte ve sonuçlarin genellestirilmesi mümkün olamamaktadir. Bu sorun, iki asamali çalismalarda daha belirgindir. Bu çalismalarin ikinci asamasinda ortalama örneklem büyüklügü yazarlar tarafindan 291 olarak tespit edilmis, %12'lik siklik orani tespit edilen bir çalismada klinik tani görüsmesi yapilan hasta sayisinin sadece 35 ile sinirli kaldigi gözlenmistir. Bu yöntemle yapilan çalismalarda her ne kadar klinisyenlerin klasik veya yari yapilandirilmis görüsmelerle koydugu tanilarin güvenilirligi daha yüksek kabul edilse de örneklem büyüklüklerinin toplumu temsil gücü çok kisitli kalmaktadir.

ii- Olgularin tespit edilmesi

Epidemiyolojik çalismalarda tanilama kritik öneme sahiptir. Klinik pratikte tanilamada kullanilan yapilandirilmamis görüsmelerin, klinisyenlerin bazi aliskanliklari ve yanlis egilimleri nedeniyle epidemiyolojik amaçli çalismalarda kullanim için uygun olmadigi düsünülmektedir.[12] Bu egilimler su sekilde özetlenebilir:

a. Klinisyenlerin hasta hakkinda bütün bilgileri toplamadan taniya ulasma egilimleri,

b. Bir taniya ulastiktan sonra bu taniyi kanitlandirmaya yönelik bilgi toplama egilimleri,

c. Ulastiklari taniyi desteklemeyen bilgileri yok sayma egilimleri,

d. Elde ettikleri bilgileri kisiye özgü yöntemlerle harmanlamalari,

e. Kararlarini, en çok alistiklari bilissel yöntemle verme egilimleri.

Ayrica hekimlerin aldiklari egitimin standart olmamasi, farkli düzeyde hekim deneyimleri, kültürel farkliliklar gibi etkenler, ayni olgunun her hekim tarafindan ayni sekilde degerlendirilmesini ve tani güvenilirligini etkilemektedir. Bu nedenle epidemiyolojik çalismalarda siklikla yari yapilandirilmis veya yapilandirilmis görüsmeler kullanilmaktadir. Ancak bu görüsmeler kullanildiginda da tanilama ile ilgili farkli sorunlar ortaya çikmaktadir.

Klinik olarak deneyimli uygulayicilar tarafindan uygulanabilen yari yapilandirilmis görüsmeler, 'seçicilik' yani herhangi bir bozuklugu olmayan bireylerin yanlislikla tani almasinin önlenmesi, ön planda tutularak hazirlanmistir. Tani koyma esigi daha yüksek tutulan ve tanilarin daha güvenilir oldugu kabul edilen bu görüsmeler, iki asamali çalisma desenleri için daha uygundur ve yukarida da bahsedildigi gibi bu desenle planlanan çalismalarda klinik tani görüsmesi yapilan grup çok kisitli sayida kalmaktadir. Oysa klinik deneyimi olmayan kisilerce de uygulanabilen ve tek asamali çalisma desenlerinde de kullanilabilen yapilandirilmis görüsmelerde ise 'duyarlilik', yani tani alabilecek olgularin yanlislikla atlanmamasi, ön planda tutulmustur. Bu görüsmelerin örneklem büyüklükleri daha genis tutulabilmekle birlikte yanlis pozitif sonuçlara daha sik rastlanabilmektedir. Bu durum elde edilecek verilerin, seçilen tani aracina ve çalisma desenine göre çok fazla degiskenlik gösterebilmesi sonucunu beraberinde getirmektedir. Örnegin yari yapilandirilmis 'Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia'(K-SADS) kullanilarak yapilan çalismalarda ortalama siklik orani %14 iken, yapilandirilmis 'Diagnostic Interview Schedule for Children' (DISC)[12] kullanilarak yapilan çalismalarda bu oran %21-25 arasinda degismektedir.[1,13,14]

Epidemiyolojik çalismalarda tanilama ile ilgili kafa karisikliklari bununla sinirli degildir. Farkli kaynaklardan bilgi almanin gerekli olup olmadigi; bilgi alinacaksa ebeveyn, ögretmen ve çocuklardan gelecek bilgilerin nasil kullanilacagi; bu farkli kaynaklardan gelen veriler çelisirse tanilamanin nasil yapilacagi epidemiyoloji alaninda çalisan uzmanlarca en çok tartisilan konular arasindadir.[15]

Çocukluk çagi psikopatolojisi degerlendirilirken, çocugun okul ve ev ortaminda nasil oldugunu ögrenmegi önemli kilan iki temel neden vardir. Bunlardan birincisi Dikkat eksikligi hiperaktivite bozuklugu gibi bazi bozukluklarin tanilanmasinda belirtilerin birden fazla ortamda görülmesinin kategorik siniflandirma sistemlerine göre gerekli olusu, ikincisi ise bazi semptomlarinin bazen tek bir ortama veya tek bir kisiye özgü olabilmesidir.[ 16] Örnegin bazen yogun davranim sorunlari sadece evde veya sadece okulda olabilmektedir. Bu yüzden bu bulgulari ögretmen ile direk olarak konusmak degerli bir bilgi kaynagi olacaktir. Özellikle antisosyal davranislar veya kaygilar gibi bir takim bulgularini yetiskinlerden ustalikla saklayabildikleri için gençlerin kendileriyle görüsmeden yapilacak bir tanilama da yaniltici olabilmektedir.[17]

Çocuklarin kendileri ile ilgili verdikleri bilgilerin güvenilirligi ise, bilissel düzeylerine ve duygularini dillendirme kabiliyetlerine göre çok fazla degiskenlik gösterebildigi için tartismalidir. Ayrica çocuklar, davranislarinin ve duygularinin bir yil veya bir ay gibi belli bir zaman dilimi içindeki degisimlerini ifade etme konusunda da sorun yasayabilmekte ve ifadeleri gündelik olaylara göre degiskenlik gösterebilmektedir. Özellikle onlu yaslardan önce çocuklarin kendileri hakkinda verdikleri bilgilerin güvenilirliginin düsük oldugu bildirilmektedir.[15] Ancak bu veriler çocuk ve gençlerin kendileriyle ilgili verdikleri bilgilerin tamamen degersiz oldugu anlamina gelmez. Offord ve arkadaslarinin yaptigi Ontario Child Health Study çalismasinda ebeveyn bildirimlerine göre davranim bozuklugu sikligi %4 iken gençlerin kendi bildirimleriyle bu oran %7.2 ye çikmaktadir.[18] Yapilan bir baska çalismada ise kaygi, korku, depresyon gibi içe yönelim semptomlarinin gençlerin kendi bildirimlerinde ailelerinin bildirimlerinden çok daha yüksek oranda gözlendigi saptanmistir. Bu veriler gençlerden gelen verilerin çok önemli oldugunu ve özellikle bazi bozuklarda tani için en önemli kaynak olabilecegini göstermektedir.[19]

Ögretmenler, ebeveynler ve gençler gibi birden fazla kaynaktan gelecek bilgilerin tani geçerliligini arttiracagi asikardir ancak yapilan çalismalarda farkli kaynaklardan gelen verilerin birbiriyle tutarliliginin çok yüksek bulunmamasi tanilama için ciddi bir handikap olusturmaktadir. Hollanda'da yapilan bir siklik çalismasinda tanilanan olgularin ancak %4 ünde çocuklar ve ebeveynlerin bildirimlerinde görüs birligi oldugu saptanmistir.[20] Tanilama yapilirken hangi bilgi kaynagindan gelen bilginin ne ölçüde kullanilacagi veya hangi bilginin daha güvenilir kabul edilecegi ile ilgili bir uzlasma yoktur. Bird, bu konuda iki degerlendirme metodu önermistir. Bunlardan ilki 'veya' yöntemidir. Bu yöntemde hangi bilgi kaynagindan gelirse gelsin belirti bildirimlerinin tümü 'pozitif' olarak degerlendirmeye alinmaktadir ki bu yanlis pozitif sonuçlari arttirabilmektedir. Ikinci yöntem ise 'tercih edilen bilgi kaynagi' yöntemidir. Bu yöntemde güvenilecek bilgi kaynagi bozuklugun dogasina göre degismektedir. Örnegin içe yönelim semptomlari ile giden bozukluklarda gençlerin, davranim sorunlarinda ögretmen ve ebeveynlerin bildirimleri daha güvenilir kabul edilmektedir.[17] Bu yöntemle yapilacak bir degerlendirmenin de nesnelligi azalmaktadir.

iii. 'Olgu' tanimlamasi

Yapilan çalismalarin pek çogu hastalik tanimlamasi için Amerikan Psikiyatri Birligi Ruhsal Bozukluklarin Tanisal ve Sayimsal El Kitabinin 4. baskisini (DSM- IV) temel almaktadir.[16] Ancak bir çocugun belirtilerinin tani ölçütlerini karsiliyor olmasi o çocugu bir 'olgu' olarak tanimlamaya yetmemektedir. Belirtilerin siddeti ve sorunlar için yardim alma gereksiniminin de sorgulanacagi bir islevsellik degerlendirmesi olmadan tanilanacak bir 'epidemiyolojik olgu' klinige basvuran olgularla ayni özelliklerde olmayacak ve bu veri yanlis yönlendirmelere yol açabilecektir. Bird ve arkadaslari, Porto Riko'da 4- 15 yas arasi çocuklarda yaptiklari epidemiyolojik çalismada DSM III bozukluklarinin sikligini %49.5 olarak bulmalarina karsin bu çocuklarin birçogunun klinisyenlerin 'klinik olgu' olarak tanimlayabilmelerine olanak taniyacak islevsellik kayiplarinin bulunmadigini belirtmislerdir.[17] Virginia Ikiz Çalismasinin verileri de islevselligin sorgulanmasinin öneminin çarpici örneklerindendir. Bu çalismada islevsellik degerlendirilmeksizin semptom tarandiginda DSM III bozukluklarinin orani %41.8 iken islevsellik kaybi da göz önüne alindiginda bu oran %11.4'e düsmektedir.[18] Bu nedenle epidemiyolojik çalismalarda kullanilacak araçlarin belirti taramanin yani sira islev kaybini da mutlaka degerlendirmesi gereklidir.

Epidemiyolojik çalismalarda 'olgu tanimlamasi' sorununun bir diger boyutu da esik alti olgularin nasil saptanabilecegidir. DSM IV ve ICD 10 (Dünya Saglik Örgütü, Hastaliklarin ve Saglikla Ilgili Sorunlarin Uluslararasi Istatistiksel Siniflamasi)[21] tani ölçütleri temel alinarak hazirlanan yapilandirilmis bir görüsmede, mevcut bulgulari herhangi bir bozuklugu tam anlamiyla karsilamadigi halde bu bozuklukla ilgili belirgin bulgulari olan ve bir sekilde profesyonel yardima ihtiyaç duyan olgular saptanamayabilir. 'Baska türlü adlandirilamayan' tani kategorisine alinabilecek bu olgularin, klinik deneyimi olmayan kisilerce uygulanan ve kapali uçlu sorulardan olusan yapilandirilmis görüsmelerde tanilanmasi çok güç görünmektedir. Klinisyenlerce uygulanan yari yapilandirilmis görüsmeler, bu hasta grubunu tanilamada çok daha üstün görünse de bu araçlarin saha çalismalarinda kullanimlari, baska dezavantajlari nedeniyle kisitlanmaktadir. Görüsmelerde açik uçlu sorularin da kullanilmasi bu sorunun çözümüne yardimci olmaktadir.

iv. Elde edilen verilerin analizi ve sunulus biçimi

Çocuk ergen ruh sagligi alaninda yapilan epidemiyolojik çalismalarda elde edilen verilerin yorumlanmasinda ortak analitik tekniklerin ve istatistik yöntemlerinin kullanilmamasi sonuçlarin karsilastirilabilirligini azaltmaktadir.

Her ne kadar bilimsel yazinda, farkli görüsme biçimleri çesitli özelliklerine göre tasnif ediliyor ve farkli yönleri karsilastiriliyor olsa da geçerlikgüvenirlik degerleri açisindan bakildiginda çocuk ergen ruh sagligi alaninda kullanilan görüsme paketleri arasinda belirgin farklar bulunmamakta ve bu sayisal degerler arastirmacilara çalismalarinda kullanacaklari görüsmeye karar verirken yol gösterici olamamaktadir. Yapilacak bir çalismada yapilandirilmis ya da yari yapilandirilmis bir görüsme kullanilmasi planlaniyorsa, çalismacilarin kullanilacak araca karar verirken asagidaki sorularin yanitlarina göre tercih yapmalari önerilmektedir.[12]

I. Kullanilacak görüsme çalismada sorgulanmasi gereken bozukluklari kapsiyor mu?

II. Çalismada hangi zaman dilimi taranmak isteniyor? Simdiki zaman yeterli mi yoksa yasam boyu bozukluklar taranmali mi?

III. Çalismada görüsmeci olarak kullanilacak kisiler klinik deneyime sahip mi yoksa deneyimsiz kisiler mi kullanilacak?

IV. Çalismaya alinacak çocuklar hangi yas araliginda?

V. Çalisma için ve görüsmecilerin egitimi için ne kadar zaman ve maddi kaynak var?

VI. Veri girisi ve yorumlanmasi için nelere ihtiyaç var ve bunlar için hangi kaynaklar kullanilabilir?

Bu sorular cevaplandiktan sonra çalisma için uygun aracin tespit edilmesi ve vakit geçirilmeden görüsmecilerin egitimi için görüsmeyi olusturan ekiple temasa geçilmesi önerilmektedir.

Siklik Çalismalarinda Kullanilabilecek Tani Araçlari

Ülkemizde ÇERS alanindaki hizli gelisime paralel olarak planlanacak epidemiyolojik çalismalarda kullanilabilecek tanisal araçlarin sayisindaki artis bu çalismalarin gelecegi için umut vericidir. Bu durumun olusmasinda üniversite hastaneleri bünyesindeki ÇERS Anabilim Dallarinin, sayisinin artmasi ve bu birimlerde ÇERS alaninda kullanilan birçok ölçek ve görüsmenin Türkçeye uyarlanmasinin katkisi büyüktür. Bu ölçeklerden Çocuk ve gençler için davranis derecelendirme ölçegi (CBCL) ve güçler ve güçlükler anketi (SDQ) tarama ölçeklerinin Türkçe uyarlamalari epidemiyolojik çalismalar için önemli bir kazanim olarak dikkat çekmektedir.[22-24]

Çocuklar için Davranis Degerlendirme Ölçegi

Çocuklar için Davranis Degerlendirme Ölçeginin, (Child Behaviour Checklist CBCL), hem ögretmen (Ögretmen Bilgi Formu), hem de ebeveyn ve genç (Gençler Için Kendini Degerlendirme Ölçegi) tarafindan doldurulan formlari vardir. Formlar 100-140 arasinda yeterlilik ve problem maddesinden olusmaktadir. Farkli kaynaklarin isaretleyecegi formlarda sadece maddelerin cümle yapisi degistirilmistir. Degerlendirme asamasinda 'etkinlik', 'sosyal yeterlilik', 'okul yeterliligi' ve 'toplam yeterlilik' skorlari ile 'sosyal içe çekilme', 'somatik yakinmalar', 'anksiyete /depresyon', 'suça yönelik davranislar', 'saldirgan davranislar', 'içe yönelim' ve 'disa yönelim' alt test puanlarinin yani sira 'genel davranis' puani da elde edilir. Her maddenin 0-2 arasinda puanlanan üçlü bir yanit sistemi vardir. Ortalama 20 dakikada doldurulabilir. Hem elle isaretlenen hem de bilgisayarla isaretlenen formlari bulunmaktadir.[22,25,26]

Güçler ve Güçlükler Anketi

Çocuk ve gençlerde ruhsal sorunlarin taranmasinda kullanilan bir baska ölçek ise 1997 yilinda Robert Goodman tarafindan gelistirilen Güçler ve Güçlükler Anketi (Strenghts and Difficulties Questionarie-SDQ)'dir. Bu anketin, 4-16 yaslar için ebeveyn formu ve ögretmen formu ile, 11-16 yaslar için ergenin kendisinin doldurdugu ergen formu bulunmaktadir. Anketin hem elle isaretlenen hem de bilgisayardan doldurulabilen formlari mevcuttur. SDQ bazilari olumlu bazilari olumsuz davranis özelliklerini sorgulayan 25 soru içerir. Bu sorular kendi içinde 5 alt baslikta toplanmistir bu basliklar davranis sorunlari, dikkat eksikligi ve asiri hareketlilik, duygusal sorunlar, akran sorunlari ve sosyal davranislardir. Her baslik kendi içinde degerlendirildigi gibi ilk dört basligin toplami ' toplam güçlük puani'ni vermektedir.[27] SDQ'nin uzatilmis formu (extended version) psikiyatrik belirtileri sorgulayan maddelerin yani sira belirtilerden etkilenme düzeyini sorgulayan maddeler de içermektedir.

SDQ ve CBCL'nin her ikisi de benzer amaçla gelistirilmis olmasina karsin bazi farkliliklari da bulunmaktadir. CBCL'nin SDQ'ya göre üstünlükleri, ülkemizde daha yaygin olarak kullanimin bulunmasi ve ülke geneli bir çalismada kullanilmis olmasinin getirdigi deneyim olarak görünmektedir.[8] Her ne kadar CBCL'nin SDQ'ya oranla çok daha fazla soru ile tarama yapmasi daha güvenilir sonuç elde edilebilecegini izlenimi dogursa da, geçerlik çalismasinda SDQ, CBCL'nin beste biri uzunlukta olmasina ve çok daha pratik ve çabuk uygulanmasina ragmen CBCL ile yüksek korelasyon göstermistir.[23] Ayrica CBCL'nin aksine SDQ'nin bazi maddelerde olumlu alanlari sorgulamayi hedefleyerek çocuk ve gencin mevcut güçlerinin de degerlendirilmesi de bir baska üstünlük olarak göze çarpmaktadir.[24]

Tani koydurucu görüsmelerin Türkçeye kazandirilmasinda da olumlu gelismeler gözlenmektedir. Gökler ve arkadaslari tarafindan Okul Çagi Çocuklari Için Duygulanim Bozukluklari ve Sizofreni Görüsme Çizelgesi-Simdi ve Yasam Boyu Versiyonu (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Aged Children - Present and Lifetime Version- K-SADS-PL), yari yapilandirilmis görüsmesinin, klinik örneklemde yapilan geçerlik ve güvenilirlik çalismasi ile planlanabilecek iki fazli bir çalismanin ikinci fazinda tanilama için kullanilabilecek bir araç elde edilmistir.[28] Ayrica tek fazli çalisma desenlerinde kullanilabilecek Gelisim ve Ruhsal Saglik Degerlendirmesi (Development and Well-Being Assessment; DAWBA) tani paketinin Türkçeye uyarlama ve klinik örneklemde yapilan geçerlik çalismasi tamamlanmis, toplum örneklemini de içeren daha genis örneklemli bir geçerlik güvenilirlik çalismasi ise halen devam etmektedir.[29]

Okul Çagi Çocuklari Için Duygulanim Bozukluklari ve Sizofreni Görüsme Çizelgesi

Okul Çagi Çocuklari Için Duygulanim Bozukluklari ve Sizofreni Görüsme Çizelgesi-Simdi ve Yasam Boyu Versiyonu (K-SADS-PL), 6-18 yas arasindaki çocuk ve ergenlerde psikiyatrik bozukluklari DSM-III ve DSM-IV'e göre taramak amaciyla Kaufman ve arkadaslari tarafindan gelistirilmis yari yapilandirilmis bir ölçektir. K-SADS-PL ile çocuk ve ergendeki geçmis ve su andaki psikiyatrik bozukluklar anne babadan ve çocuktan alinan bilgiler dogrultusunda sorgulanmakta ve klinik tani klinisyenin gözlemleriyle de birlestirilerek konulmaktadir. Form üç bölümden olusmaktadir. 'Yapilandirilmamis baslangiç görüsmesi' olarak adlandirilan ilk bölümde çocugun demografik bilgileri, saglik durumu, su andaki yakinmasi, geçmiste aldigi psikiyatrik tedavilere iliskin bilgilerle birlikte çocugun okuldaki durumu, hobileri, arkadas ve aile iliskileri gibi bilgiler edinilir. Ikinci bölüm olan 'tani amaçli tarama görüsmesi' 200 kadar özgül belirti ve davranisi degerlendirir. Her bir belirtiyi degerlendirmek için belli tarayici sorular ve degerlendirme ölçütleri verilmistir. her bir belirti kendisine özgü dereceleme yöntemiyle 0-3 puan arasinda degerlendirilmektedir. Tarama görüsmesi ile pozitif belirtiler tespit edilirse taniyi dogrulamak amaciyla sorun olan tani alaninda ek sorulara geçilir. Her bir ek belirti listesi, tarama sorulari ve bozuklugun simdiki ve geçmisteki en agir ataklarini degerlendirmek üzere ölçütler içermekte ve.ek puanlama yapilmaktadir. Görüsmede her bir tani için DSM-IV tani ölçütleri verilmistir. Çocugun su andaki islev düzeyini belirlemek için düzenlenen üçüncü bölüm ise 'çocuklar için genel degerlendirme ölçegi' olarak adlandirilir). Görüsmede belirti siddeti "yok", "esik alti" ve "esik" seklinde derecelendirilir. Belirtilerin esik alti düzeyde var olmasi bir bozukluk tanisi koymak için yeterli olmasa da, be-lirli durumlar için daha ileri arastirma yapmak için uyarici olabilir. Psikotik belirtiler ya da belli bir tani ile iliskili belirti kümelerinde esik alti degerler dikkate alinir. K-SADS-PL anne-baba ve çocugun kendisiyle görüsme yoluyla uygulanir ve en sonunda tüm kaynaklardan (anne-baba, çocuk, okul v.b.) alinan bilgiler dogrultusunda degerlendirme yapilir. Ergenlik öncesi döneme uygulanirken önce anne-baba ile görüsme yapilir. Ergenlerle çalisiliyorsa, önce ergenin kendisi ile görüsülür. Eger farkli kaynaklardan gelen bilgiler arasinda uyumsuzluk varsa klinisyen kendi klinik yargisini kullanir.[28]

Gelisim ve Ruhsal Saglik Degerlendirmesi

Gelisim ve Ruhsal Saglik Degerlendirmesi (DAWBA), 5-17 yas arasi çocuk ve gençlerde sik görülen psikiyatrik bozukluklarin hem ICD-10 hem de DSM IV baz alinarak degerlendirilmesine olanak saglayan, yukarida deginilen yöntemsel sorunlarin en aza indirgenmesinin amaçlandigi bir yapilandirilmis tanilama paketidir. Ilk olarak Ingiltere'de çocuk ergen ruh sagligi hizmetlerinin organizasyonunun planlanmasinda kullanilan, 10000'in üzerinde çocugun örneklemini olusturdugu ülke geneli bir epidemiyolojik çalisma için gelistirilmistir; halen 17 farkli dilde çevirisi mevcut olup hem klinik hem de epidemiyolojik çalismalarda kullanilmaktadir. DAWBA, yapilandirilmis ebeveyn görüsmesi, 11-17 yas gençler için yapilandirilmis görüsme ve ögretmen anketi.olmak üzere üç bilesenden olusmaktadir. Görüsmeler yazili görüsme metni veya bilgisayar uygulamasi yoluyla bir görüsmeci tarafindan uygulanabilecegi gibi, görüsmeciye ihtiyaç duymaksizin bilgisayar üzerinden ebeveynler, gençler ve ögretmenlerin kendileri tarafindan da uygulanabilir. DAWBA'yi uygulayacak kisilerin klinik deneyime sahip olmasi gerekmez ve uygulama egitimi çok kisa sürelidir. Deneyimli anketörler için 1 günlük bir egitim süresi yeterli olabilmektedir. Uygulamadaki her bölüm 4 soru kategorisinden olusmaktadir: Bir konuda sorun olup olmadiginin arastirildigi kapali uçlu tarama sorulari, semptomlarin sorgulandigi kapali uçlu sorular, islevsellik kaybinin ve bozuklugun siddetinin degerlendirildigi kapali uçlu sorular ve son olarak mevcut problemin katilimcinin kendi cümleleri ile anlatilmasinin istendigi açik uçlu sorular.[29]

Açik uçlu sorular DAWBA'yi klasik yapilandirilmis görüsme formatlarindan ayiran en önemli farklardan birisidir, Bu sorularin en önemli faydalarindan birisi, semptomlarin ve islevsellik kaybinin daha saglikli degerlendirilebilmesidir. Açik uçlu sorularin getirdigi bir baska kazanim ise yapilandirilmis görüsmelerde taniya gidilirken 3 farkli bilgi kaynagindan gelen verilerin ne sekilde degerlendirilecegi, hangi bilgi kaynagindan ne ölçüde faydalanilabilecegi veya hangisine ne kadar güvenilebilecegi ile ilgili kafa karisikligini gidermek konusunda yol gösterici olusudur. Ayrica sadece kapali uçlu sorulara verilecek yanitlarla esik alti kalacak bazi semptomlar ve atlanabilecek 'baska türlü adlandirilamayan' kategorisindeki bozukluklarda açik uçlu sorularla yakalanabilmektedir.[29]

DAWBA'nin ruh sagligi konusunda profesyonel olmayan kisilerin kisa süreli egitimi sonrasi, bu kisiler tarafindan da uygulanabilmesi genis saha çalismalarinda kullanimina imkan saglar. Örnegin Ingiltere çalismasinda bir istatistik ofisine bagli çalisan, anket uygulama konusunda deneyimli ancak ruh sagligi alaninda deneyimsiz kisiler kullanilmistir. Çocuk ve gençler, ebeveynleri ve ögretmenleri ile yapilan görüsmeler bilgisayar ortaminda o çalisma için olusturulan veri tabanina kaydedildikten sonra tani, kapali uçlu sorulardan gelen veriler ve açik uçlu sorularin yanitlari birlikte degerlendirilerek deneyimli klinisyenlerce konulur, görüsmeciler sadece veriyi toplamak ve aktarmakla görevlidir. Böylece DAWBA, yapilandirilmis görüsmelerin düsük maliyet ve basit uygulanma avantaji ile klinisyen deneyiminin getirdigi tani güvenilirligini bir araya getirmis olmakta ve genis örneklemli çalismalarda çok sayida klinisyen kullanmanin getirecegi maliyet ve zaman kaybini engellemektedir.

DAWBA, arastirmacilarin uygulama, tanilama, degerlendirme ve istatistik asamalarinda karsilasabilecekleri tüm problemler düsünülerek hazirlanmis bir bilgisayar programi ile desteklenmektedir. Bu program uygulama asamasinda atlama kurallarini kendisi uygulayarak, karmasik yönergeleri ortadan kaldirmasi ve uygulama kolayligi getirmesinin yani sira ebeveynler, ögretmenler ve gençlerden gelen bilgileri tek bir sonuç ekraninda toplayarak tanilamayi yapacak klinisyene yol gösterebilmektedir. Dilenirse olasi tanilari da içeren bir özet sayfasi hazirlanabilmekte ve bu sayfanin word veya pdf formatinda dökümü alinabilmektedir. Bir klinikte DAWBA uygulamasi yapilan tüm olgularin arsivlenebilmesi, yapilan bir çalismaya alinan olgularin verilerinin SPSS dosyasi olarak direk olarak alinabilmesi programin diger getirileri arasindadir.[29]

Ülkemizde,yari yapilandirilmis görüsmeleri uygulayabilecek düzeyde klinik deneyime sahip kisilerin sayisinin azligi nedeniyle kisa süreli bir egitim sonrasinda klinik deneyimi olmayan kisilerinde uygulayabilecegi DAWBA ile çok daha düsük maliyetlerle çok daha genis örneklemlere ulasilabilecegi öngörülebilir. Ancak her ne kadar geçerlik çalismasi verilerine göre DAWBA'nin rutin klinik görüsmelerle korelasyonu oldukça yüksek bulunmus olsa da K-SADS- PL uygulamasinin bir klinisyenin direk hasta ile görüsmesine olanak taniyarak getirdigi tanisal avantaj unutulmamalidir.[15-29]

Sonuç

Çocuk ergen ruh sagligi alaninda ulusal politikalar olusturmanin temel bilesenlerinden birisi bu yas grubunda ruhsal bozukluklarin sikliginin tespit edilmesidir ancak bu alanda çalisan ruh sagligi profesyonellerinin sayica azligi, olgularin tespit edilmesi ve tanilanmasinda yasanan güçlükler gibi nedenlerle çalisma maliyetleri artmakta ve genis örneklemlere ulasmak zorlasmaktadir. Tüm bu metodolojik sorunlara ragmen dünyada bu amaçla kullanilan en önemli tani araçlarinin Türkçeye kazandirilmis olmasi ülkemizdeki arastirmacilara farkli çalisma desenleri ile çalismalar yapma olanagi saglamaktadir.

Sidebar

Tablo.1. Dünya Saglik Örgütü Tarafindan Çocuk Ergen Ruh Sagligi Politikalari ve Eylem Planlari Olustururken Yapilmasi Önerilen Çalisma Basamaklari

Adim 1 P olitika gelistirmek için bilgi ve veri elde etme

Adim 2 Etkin stratejiler için kanit elde etme ve pilot uygulamalar

Adim 3 Ülke içi konsültasyon ve görüs alma

Adim 4 Diger ülkelerin deneyimlerinden yararlanma

Adim 5 Politikanin vizyonu, maliyeti ve genel prensiplerinin belirlenmesi

Adim 6 Eylem alanlarini belirleme

Adim 7 Degisik meslek disiplinlerinin yüklenecegi rolleri belirleme

References

Kaynaklar

1. World Health Organization. Child and Adolescent Mental Health Policies and Plans. http://www.who.int/mental_health/policy/Childado_mh_module.pdf (3 nisan 2010'da ulasildi)

2. Roberts R, Attkisson C, Rosenblatt A. Prevalence of psychopathology among children and adolescents. Am J Psychiatry 1998;155:715-726.

3. Muris P, Meesters C, Berg F. The Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) Further evidence for its reliability and validity in a community sample of Dutch children and adolescents. Eur Child Adolesc Psychiatry 2003; 12:1-8.

4. Ford T, Goodman R, Meltzer H. The British Child and Adolescent Mental Health Survey 1999: The prevalence of DSM IV disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42:1203-1211.

5. Bilyk B, Goodman R. Prevalence of child and adolescent psychiatric disorders in Southeast Brazil. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004; 43:727-734.

6. World Health Organisation. Atlas: Child and adolescent mental health resources. http://www.who.int/mental_health/resources/Child_ado_atlas.pdf (3 Nisan 2010'da ulasildi).

7. Erol N, Simsek Z, Münir K. Çocuk ve ergen ruh sagligi epidemiyolojisi. In Çocuk Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabi ( Ed FÇ Çetin): 782-801. Ankara, Çocuk ve Gençlik Ruh Sagligi Dernegi Yayinlari, 2008.

8. Erol N, Simsek Z. Çocuk ve Gençlerde Ruh Sagligi: Yeterlik Alanlari, Davranis ve Duygusal Sorunlarin Dagilimi. In Türkiye Ruh Sagligi Profili Raporu (Eds N Erol, C Kiliç): 25-75. Ankara, Eksen Tanitim Ltd. Sti, 1998.

9. Karabekiroglu K, Uslu R, Türkiye'nin 1-4 yas ruh sagligi profili. In 20.Ulusal Çocuk Ergen Ruh Sagligi ve Hastaliklari Kongresi Ozet Kitabi:128. 25-28 Nisan 2010 Bodrum, Türkiye,2010.

10. King RA. Practice parameters for the psychiatric assestment of children and adolescent. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry 1997; 36(suppl 10):4-20.

11. Costello E.J, Egger E, Angold A. 10 year research update review: The epidemiology of child and edolescent psychiatric disorders: 1- methods and public health burden. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry 2005; 44:972-986.

12. Angold A,Costello E,Egger H. Structured interviewing. In Child and Adolescent Psychiatry A Comprehensive Textbook 4th edition. (Eds A. Martin, F. Volkmar):344- 357. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2007.

13. Ambrosini PJ. Historical development and present status of the schedule for affective disorders and schizophrenia for school-age children (K-SADS). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39:49-58.

14. Shaffer D, Fisher P. The NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children Version 2.3 (DISC-2.3) : Description, acceptability, prevalence rates, and performance in the MECA study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35:865-877.

15. Angold A. Diagnostic interviews with parents and children. In Child and Adolescent Psychiatry. 4th ed. (Eds M Rutter, E Taylor):32-51. Oxford, Blackwell Publishing, 2002.

16. American Psychiatric Asssociation. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th edition. Washington D.C, American Psychiatric Association, 1994.

17. Goodman R, Ford T, Richards H, Gatward R, Meltzer H. The development and wellbeing assessment: description and initial validation of an integrated assessment of child and adolescent psychopathology. J Child Psychol Psychiatry 2000; 41:645-655.

18. Offord DR, Boyd MH, Racine Y. Ontario Child Health Study: correlates of disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1989; 28:856-860.

19. Herjanic B, Reich W. Development of a structured psychiatric interview for children: agreement between child and parent on individual symptoms. J Abnorm Child Psychol 1982; 10:307-324.

20. Verlust FC. Dekker MC. Parent, teacher and self-reports as predictors of signs of disturbance in adolescents: whose information carries the most weight? Acta Psychiatr Scand 1997; 96:75-81.

21. World Health Organizatiom. The ICD-I0 Classification of Mental and Behavioral Disorders: Diagnostic Criteria For Research. Geneva, World Health Organisation, 1994.

22. Erol N, Arslan L.B, Akçakin M. The adaptation and standardization of the Child Behaviour Checklist among 6-18 year old Turkish children. In Eunothydis European Approaches to Hyperkinetic Disorders (Ed A Sergeant):109-113. Amsterdam, Klinische Psychologie Universiteit van Amsterdam, 1995.

23. Güvenir T, Özbek A, Baykara B. Güçler ve güçlükler anketinin Türkçe uyarlamasinin psikometrik özellikleri. Çocuk Ergen Ruh Sagligi Dergisi 2008; 15:65-74.

24. Yalin S. Güçler ve Güçlükler Anketinin ileri psikometrik özellikleri (Tez Çalismasi). Izmir, Dokuz Eylül Üniversitesi, 2008.

25. Achenbach T.M. Manual for the Child Behaviour Checklist/4-18 and 1991 profile. Burlington, University of Vermont, 1991.

26. Achenbach T.M, Manual for the Youth Self Report and 1991 profile. Burlington, University of Vermont, 1991.

27. Goodman R,.Meltzer H, Bailey V. The Strengths and Diffuculties Questionnarie: A pilot study on the validity of the self report version. Int Rev Psychiatry 2003; 15:173- 177

28. Gökler B,Ünal F, Pehlivantürk B. Okul Çagi Çocuklari Için Duygulanim Bozukluklari ve Sizofreni Görüsme Çizelgesi -Simdi ve Yasam Boyu Sekli- Türkçe uyarlamasinin geçerlik ve güvenirligi. Çocuk ve Gençlik Ruh Sagligi Dergisi 2004; 11:109-116.

29. Dursun OB. Gelisim ve Ruhsal Saglik Degerlendirmesi Türkçe'ye uyarlama ve geçerlik çalismasi (Tez Çalismasi). Izmir, Dokuz Eylül Üniversitesi, 2009.