Açik Kalp Cerrahisi Öncesi ve Sonrasi Hastalarin Kaygi ve Agri Distresi: Agri Düzeyi ile Iliskisinin Incelenmesi/The Relationship Between Anxiety, Pain Distress and Pain Severity Before and After Open Heart Surgery in Patients

Headnote

Özet

Amaç: Bu çalismada amaç, açik kalp cerrahisi planlanan hastalarda preoperatif ve postoperatif agri siddeti, agri distresi ve kaygi düzeylerinin incelenmesidir.

Gereç ve Yöntemler: Celal Bayar Üniversitesi Hafsa Sultan Hastanesi Kalp-Damar Cerrahisi Bölümünde Ocak-Haziran 2012 tarihleri arasinda yürütülen arastirmanin verileri, mesai saatleri içerisinde hastalarla yüz yüze görüsme teknigi ile toplanmistir. Arastirmaya dahil olma kriterlerine uygun 81 hasta ile çalisma yürütülmüstür. Arastirmanin veri toplama formlari hastalarin sosyo-demografik özellikleri, agri ve hastaliga iliskin özelliklerini içeren sorular, Durumluk-Sürekli Kaygi Envanteri ve Agri Distresi Ölçeginden olusmaktadir. Açik kalp cerrahisi planlanan bireylerle ameliyattan 24 saat önce görüsme yapilarak soru formu uygulanmistir. Ameliyattan 48 saat sonra Durumluk-Sürekli Kaygi Envanteri ve Agri Distresi Ölçegi hastalarla görüsülerek tekrar uygulanmistir.

Bulgular: Çalismaya katilanlarin yas ortalamasi X±SD=59,5±8,3 olup, büyük çogunlugu (%59,3) erkek hastalardir. Hastalarin preoperatif ve postoperatif dönemde durumluk kaygi ölçegi ve sürekli kaygi ölçeginden alinan toplam puan ortalamalari arasinda istatistiksel olarak anlamli bir fark bulunamamistir (t=0,6 p>0,05;t=-1,0 p>0,05). Preoperatif dönemde agri siddeti ile agri distresi ölçeginin toplam puan ortalamalari arasinda istatistiksel olarak anlamli bir iliski oldugu belirlenmistir (r=0,38 p<0,01). Agri distresi ve Durumluk-Sürekli Kaygi Ölçeginden alinan toplam puan ortalamalari arasinda hem preoperatif (r=0,32 p<0,01; r=0,68 p<0,01) hem de postoperatif dönemde (r=0,40 p<0,01; r=0,26 p<0,05) istatistiksel olarak anlamli bir iliski oldugu görülmüstür.

Sonuç: Arastirmamizin sonucunda, duygusal bir durum veya bireysel bir karakteristik olan kayginin agri algisinda önemli bir rolü oldugu görülmüstür. Bulgularimizin, cerrahi girisim öncesi ve sonrasinda kaygi ile dogrudan ilgilenerek, agri siddeti ve agri distresini azaltmaya yënelikyapilacakaraçtirmalara da yol gösterici olacagi düsünülmektedir. (Yogun Bakim Derg 2013; 4:1-8)

Anahtar sözcükler: Açik kalp cerrahisi, agri distresi, kaygi

Gelis Tarihi: 15.11.2012 Kabul Tarihi: 10.03.2013

Abstract

Objective: The aim of this study was to examine the pain severity, presence of anxiety and pain distress in patients before and after open heart surgery.

Material and Methods: The data for the research was collected at the Department of Cardiovascular Surgery in Celal Bayar University Hafsa Sultan Hospital during the office hours through face-to-face interviews between January and June 2012. The study was carried out with 81 patients who were suitable and met the criteria. The data collection form included questions about socio-demographics, pain and disease, and the State-Trait Anxiety Inventory and Pain Distress Scale. The questionnaire was given to the patients 24 hours before the open heart surgery. The State-Trait Anxiety Inventory and Pain Distress Scale were administered to the same patients 48 hours after the surgery.

Results: The average age of the participants was X±SD=59.5±8.3. Most were male patients. There was no statistically significant difference between the average scores taken from the State-Trait Anxiety Inventory (t=0.6 p>0.05; t=1.0 p>0.05) before and after the surgery. It was observed before the surgery that there was a statistically significant relationship between the average scores taken from the Pain Distress Scale and the severity of pain (r=0.38 p<0.01). Also while statistically significant relationship was found between the average scores taken from the State-Trait Anxiety Inventory and Pain Distres Scale both before surgery (r=0.32 p<0.01; r=0.68 p<0.01) and after surgery (r=0.40p<0.01;r=0.26p<0.05).

Conclusion: The results of the research show that anxiety, which is an emotional state or an individual characteristic, has an important role in pain perception. It is considered thatthe findings ofthe research will guide research into reducing the severity and distress of pain. (Yogun Bakim Derg 2013; 4:1-8)

Keywords: Open heart surgery, pain distress, anxiety

Received: 15.11.2012 Accepted: 10.03.2013

Giris

Kalp ve damar hastaliklari; ortalama yasam süresinin artmasina, korunma ve önleme çalismalarina, tibbi-cerrahi tani ve tedavi yöntemlerindeki gelismelere ragmen her yil ülkemizde ve dünyada yaçarru tehdit eden önemli hastaliklar arasindaki yerini korumaktadir. Türk KardIyoloji Dernegi'nin yaptigi Türk Eriskinlerde Kalp Hastaliklari Risk Faktörleri (TEKHARF) çalismasinca saglanan verilere göre, Türkiye'de heryil 330 bin kiside yeni olarak koroner kalp hastaligi (KKH) gelismektedir. Türkiye'de 1000 eriskin erkegin 39'unun, 1000 eriskin kadindan 33'ünün kalp hastasi oldugu bildirilmektedir (1).

Çagdas tip ve teknoloji alanmdakl gelismeler cerrahi girisimlerin güvenligi ve kalitesini de arttirmistir. Günümüzde, kalp hastaliklarinin cerrahi tedavisinde en çok kullanilan yöntem açik kalp cerrahisidir. Açik kalp cerrahisi, koroner arter hastaliklari, kalp kapagi hastaliklari konjenital lezyonlarin tamiri, kalp transplantasyonu Için uygulanan temel bir tedavi seklidir. Normal kosullarda açik kalp ameliyati olan hastalar yaklasik bir hafta sonra evlerine dönebilmekte ve en geç iki ayin sonunda tüm günlük yasam aktivitelerini gerçeklestirebilmektedir. Açik kalp ameliyatinin tedavi edici ve olumlu etkilerinin yani sira, ameliyat sonrasi dönemde hastalarda fiziksel, emosyonel ve sosyal bazi degisiklikler görülmektedir. Bunun Için hastanin taburcu olduktan sonra ameliyatin getirdigi yeni düzenlemeler Ile günlükyaçam aktiviteleri arasindaki dengeyi kurabilmesi gerekmektedir. Açik kalp ameliyati geçiren hastalarda, siklikla anksiyete, depresyon, cinsel islev bozuklugu, ev ve lç yasaminda rol ve statü kaybi gibi sorunlarin görüldügü literatürde belirtilmektedir. Yapilan ça li§ma la r tani ve tedavi amaçli yapilan birçok invaziv veya noninvaziv uygulamalar öncesinde ve sonrasinda hastalarin kaygi, anksiyete ve depresyon düzeylerinin yüksek oldugunu göstermektedir. Ameliyat öncesi dönemde kaygi düzeyi yüksek olan veya kaygiyi Inkar eden bireylerin ameliyat sonrasinda uyum, iyilesme ve morbidite düzeylerinin olumsuz etkilendigi bildirilmektedir. Bypass veya kalp ameliyati olan bireylerin büyük çogunlugunda kaygi bozukluklari, travma sonrasi stres bozuklugu ve ameliyat öncesi dönemde kaygi düzeyi yüksek olan hastalarin ameliyat sonrasi dönemde de kaygi görülme sikhginm yüksek oldugu belirtilmektedir (2-4). Kalp cerrahisi geçirecek hastalarda en sik görülen kaygi nedenleri literatürde söyle tammlanmiçtir.

-Ölüm ve bilinmezlik korkusu,

-Agri kaygisi,

-Narkoz kaygisi,

-Sagligim ve yasam amaçlarini kaybetme korkusu,

-Cinsel ve sosyal yetilerini kaybetme kaygisi,

-Yeterlilik ve degerliligini kaybetme korkusu,

-Estetik kaygilar,

-Ekonomik güçlüklerle ilgili kaygilar (5-7).

Açik kalp cerrahisinde islemin kendisi anksiyete kaynagi olabilmekte ve postoperatif morbiditeyi etkileyebilmektedir. Kalbin yasamsal anlami ve önemi, bireyin kalbine dolayisiyla yasamasina müdahale edilecekolmasi hastalarda ölüm korkusuna neden olurken preoperatif ve postoperatif kaygi riskini de arttirmaktadir. Yapay solunum aygitlarina baglanma, aygittan çikarilma, Implante edilen kardiyak defibrilatörler, insizyon, sonda ve drenlerin varligi agri ve kaygi riskini de arttirmaktadir. Bu baglamda, açik kalp cerrahisi planlanan hastalarda kaygi ve agri distresi riski oldukça yüksektir. Ameliyat öncesinde kaygi düzeyi yüksek olan hastalarda ameliyat sonrasinda daha fazla tibbi komplikasyon gelistigi ve yatis süresinin uzadigi bildirilmistir. Anksiyeteyi yatistirmak Için kullanilan Ilaçlar cerrahi islem sirasinda kullanilan anestezik maddelerle etkilesime girebilmekte, ilaçlarin kesilmesi de anksiyete belirtilerinde alevlenmeye neden olabilmektedir. Açik kalp cerrahisi uygulanacak olan hasta, agri ve acidan kurtulus umudu tasimasinin yani sira, islemin kendisinden kaynaklanacak yeni agri ve acilarin da kaygisi içinde oldugu düsünülmektedir. Postoperatif agri, hastalarda sikinti, endise, korku ve depresyon yaratmaktadir. Postoperatif agrinin geçirilmesinin cerrahinin hem mortalite hem de morbiditesini azalttigi ve cerrahiden sonra daha erken iyilesmeyi sagladigi açikça gösterilmistir. Dolayisiyla kaygi ve agri distresi yasatan ameliyat öncesi ve sonrasi dönem bireyin yasaminda yer alan kriz dönemidir. Agri, subjektif ve bireysel yasanti olup, siddeti ve yogunlugunda en önemli psikolojik belirleyicinin kaygi ve agri distresi oldugu bildirilmektedir (3, 8, 9). Kaygi ve agri distresi yüksek olan bireylerin daha yüksek agri deneyimledigi bilinmektedir (10). Ameliyat öncesi ve sonrasi dönemde agri siddetinin azaltilmasi Için hastanin kaygi ve agri distresinin giderilmesinin önemli oldugu düsünülmektedir. Dolayisiyla, açik kalp cerrahisi planlanan hastalarda kaygi ve agri distresinin saglik profesyonelleri tarafindan ameliyat öncesi ve sonrasi dönemde degerlendirilerek gerekli bakim ve tedavilerin uygulanmasi gerekmektedir (11-13).

Bu çalismada, açik kalp cerrahisi planlanan hastalarda preoperatif ve postoperatif agri siddeti, agri distresi ve kaygi düzeylerinin Incelenmesi ve elde edilen bulgular dogrultusunda saglik profesyonellerine klinik uygulamalarinda kullanabilecekleri öneriler sunulmasi amaçlanrruçtir.

Gereç ve Yöntemler

Celal Bayar Üniversitesi Hafsa Sultan Hastanesi Kalp-Damar Cerrahisi Anabilim Dali Baskani ve Celal Bayar Üniversitesi Tip Fakültesi Dekanligi Girisimsel Olmayan Arastirmalar Etik Kurulu'ndan izin alindiktan sonra yürütülen arastirmanin verileri, mesai saatleri içerisinde hastalarla yüz yüze görüsme teknigi Ile toplanrruçtir. Arastirmanin yürütüldügü Ocak-Haziran 2012 tarihleri arasinda Kalp-Damar Cerrahisi Servisinde 97 vaka yapildigi belirlenmistir. Arastirmanin sonuçlarinin güvenilir olmasina ve istatistiksel analizin yapilabilmesine yetecek bir örneklem büyüklügüne ulasmak Için arastirmaya dahil olma kriterlerine uygun 81 hasta Ile çalisma yürütülmüstür. Arastirmaya dahil olma kriterleri; 18 yas ve üzeri, antidiyabetik Ilaç kullaniminin olmamasi, açik kalp cerrahisi planlanan, açik kalp cerrahisi sonrasi Kalp Damar Cerrahisi Yogun Bakim Ünitesine yatirilan, bilinci açik, sözel iletisim kurulabilen, soru formlarini anlama yetisine sahip, çalisma hakkinda bilgi verildikten sonra kendi rizasi Ile arastirmaya katilmayi kabul etmis olmaktir.

Arastirmanin veri toplama formlari hastalarin sosyo-demografik özellikleri, agri siddeti (0=hiç, 1=hafif, 2=orta, 3=siddetli, 4=çok siddetli, 5=dayamlmaz) ve yerini (bas, eklem, kas, sirt, gögüs, agiz, bogaz) tammlayan sorular Ile kayginin fizyolojik ve psikolojik belirtilerinin (0=hiç, 1 =hafIf, 2=orta, 3=siddetli, 4=çok siddetli, 5=dayamlmaz) tammlanmasim saglayan sorular, Türk toplumu Için geçerlilik-güvenilirligi Öner ve LeCompte tarafindan (14) belirlenmis olan Durumluk-Sürekli Kaygi Envanteri ve Dedeli ve ark. (10) tarafindan Türk toplumu Için geçerlilik güvenilirligi belirlenmis olan Agri Distresi Ölçeginden olusmaktadir. Açik kalp cerrahisi planlanan bireylerle ameliyattan 24 saat önce görüsme yapilarak soru formu uygulanmistir. Ameliyattan 48 saat sonra Durumluk-Sürekli Kaygi Envanteri ve Agri Distresi Ölçegi hastalarla görüsülerek uygulanmistir.

Istatistiksel analiz

Toplanan verilerin degerlendirilmesi, bilgisayarda Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows 13,0 istatistik programinda gerçeklestirilmistir. Verilerin analizinde tammlayici istatistiksel analizler, ttestl, korelasyon analizi kullamlmiçtir.

Bulgular

Çalismaya katilanlarin yas ortalamasi x±SD=59,5±8,3 olup, büyük çogunlugu (%59,3) erkek hastalardir. Katilimcilarin %54,3'ünün 2-4 çocuga, %45,6'si 5-10 çocuga sahipti, yine büyük çogunlugu (%34,6) da e§i ve çocuklari Ile yasamaktaydi. %88,9'u koroner arter hastaligi, %11,1'i kapak replasmani için yatisi yapilrruç olup tümü tamlarim bilmekteydi. Hastalarin %91,1'i daha önce hastaneye yatrruç, %63,1'i 1-2 kere, %27,1'i 4-6 kere hastaneye yatmistir. Katilimcilarin %63,3'ü daha önce ameliyat geçirmis, %51,0'i bir kere, %11,8'i iki kere, %23,5'i de üç kere ameliyat geçirmistir. %82,7'sinin ameliyat hakkinda bilgisi oldugu, bu bilgiyi büyük çogunlugunun (%75,3) hekiminden, %17,3'nün de hem hekim hem hemsireden aldigi belirlenmistir. Hastalara ameliyat hakkinda kimden bilgi almak istersiniz diye soruldugunda %95,1'i hekimden bilgi almak Istedikleri, %4,9'u hem hekimden hem hemsireden bilgi almak Istedikleri seklinde yamtlamiçlardir. Tablo 1'de hastalarin sosyodemografik özellikleri verilmistir. Hastalarin preoperatif dönemde durumluk kaygi ölçeginden alrruç olduklari toplam puanlarinin ortalamalari x±SD=39,4±10,4 postoperatif dönemde ise x±SD=37,9±9,5'tlr. Durumluk kaygi ölçeginden alrruç olduklari toplam puan ortalamalari arasinda Istatistiksel olarak anlamli fark bulunamamistir (t=0,6; p>0,05). Sürekli kaygi ölçeginden aldiklari toplam puan ortalamalari preoperatif dönemde χ±SD=45,4±8,1 iken postoperatif dönemde x±SD=46,8±8,9'tir. Sürekli kaygi ölçeginden alrruç olduklari toplam puan ortalamalari arasinda Istatistiksel olarak anlamli fark bulunamamistir (t=-1,0; p>0,05). Hem preoperatif hem de postoperatif dönemde durumluk kaygi ölçegi ve sürekli kaygi ölçeginden alinan toplam puan ortalamalari arasinda Istatistiksel olarak anlamli bir iliski bulunmaktadir (r=0,60 p<0,01; r=0,52 p<0,01). Hastalarin preoperatif ve postoperatif dönemde durumluk kaygi ve sürekli kaygi ölçeklerinden almis olduklari toplam puan ortalamalari Tablo 2'de verilmistir. Durumluk kaygi ölçegi ve sürekli kaygi ölçeginden alinan toplam puan ortalamalari Ile hastalarin bazi özellikleri arasindaki iliskiler incelendiginde ameliyat geçirmis olma (r=-0,44 p<0,01; r=-0,45 p>0,05) ve ameliyat hakkinda bilgi almis olma (r=-0,26 p<0,05; r=-0,31 p<0,01) arasinda Istatistiksel olarak anlamli bir iliski oldugu görülmüstür (Tablo 3).

Hastalarin preoperatif ve postoperatif dönemde kaygi Ile ilgili fizyolojik ve psikolojik belirtileri Tablo 4'te verilmistir. Kaygi Ile ilgili fizyolojik ve psikolojik belirtiler incelendiginde bulanti, bogazda dügümlenme, ürperme ve nabiz hizi gibi özellikler bakimindan preoperatif ve postoperatif dönemler arasinda fark oldugu belirlenmistir. Bu fark Istatistiksel olarak da anlamli bulunmustur (p<0,05). Hastalarin preoperatif dönemde agri tammlamalari incelendiginde %19,8'i hiç, %23,5'i orta, %51,9'u siddetli, %4,9'u çok siddetli agrisi oldugunu tammlamiçtir. Bu agrilari sikligma göre, %21,6'si bas agrisi, %4,9'u agiz-bogaz agrisi, %23,5'i kas ve eklem agrisi, %27,2'si sirt agrisi seklinde tammlamiçtir. Hastalar gögüs agrismin siddetini %17,3'ü öksürürken agri yok, %38,3'ü derin nefes alma sirasinda agri yok ancak hareket ederken agri veya öksürürken agri var, %30,9'u derin nefes alma sirasinda agri var ancak dinlenirken agri yok, %13,6'si dinlenirken hafif agri var seklinde tammlamiçlardir. Hastalarin postoperatif dönemde agri tammlamalari incelendiginde %32,1'i hiç, %6,2'si hafif, %17,3'ü orta, %44,4'ü siddetli agrisi oldugunu tammlamiçtir. Bu agrilari sikligma göre, %92,6'si agiz-bogaz agrisi, %6,2'si kas ve eklem agrisi, %8,6'si sirt agrisi seklinde tammlamiçtir. Hastalar gögüs agrisinm siddetini %23,5'i öksürürken agri yok, %42,0'i derin nefes alma sirasinda agri yok ancak hareket ederken agri veya öksürürken agri var, %22,2'si derin nefes alma sirasinda agri var ancak dinlenirken agri yok, %12,3'ü dinlenirken hafif agri var seklinde tammlamislardir. Hastalarin preoperatif ve postoperatif dönemde agri distresi ölçegi ve alt boyutlarindan aldiklari toplam puan ortalamalari Tablo 5'te verilmistir. Hastalarin preoperatif ve postoperatif dönemde, agri duyarliligi alt boyutu disinda agri distresi ölçegi ve tüm alt boyutlardan alrruç olduklari toplam puan ortalamalari arasinda istatistiksel olarak anlamli fark oldugu görülmüstür. Hastalarin agri distresi ölçegi ve alt boyutlarindan alrrnç olduklari toplam puan ortalamalari Ile bazi özellikleri Tablo 6'da verilmistir.

Preoperatif ve postoperatif dönemde agri siddeti Ile agri distresi ölçeginin toplam puan ortalamalari arasinda istatistiksel olarak anlamli bir iliski oldugu belirlenmistir. Hastalarin agri distresi ölçegi ve alt boyutlarindan alrruç olduklari toplam puan ortalamalari Ile agri siddeti arasindaki iliski Tablo 7'de belirtilmistir.

Hastalarin agri distresi ölçegi ve her bir alt boyutundan alrruç lari puan Ile durumluk-sürekli kaygi ölçeklerinden alrruç olduklari toplam puan ortalamalari arasindaki iliski preoperatif ve postoperatif döneme göre Tablo 8'de verilmistir. Agri distresi ölçegi ve durumluk-sürekli kaygi ölçeklerinden a lina n toplam puan ortalamalari arasinda istatistiksel olarak anlamli bir iliski oldugu görülmüstür. Ayrica agri siddeti Ile durumluk kaygi ölçeginden a lina n toplam puan ortalamalari arasinda istatistiksel olarak anlamli bir iliski bulunurken, sürekli kaygi ölçeginden alinan toplam puan ortalamalari arasinda istatistiksel olarak anlamli bir iliski bulunamamistir (Tablo 8).

Tartisma

Kaygi, stres, depresyon, öfke gibi psikososyal risk faktörlerinin kardiyovasküler lezyon olusumunu arttirarak, koroner arter hastaliklarina neden oldugu yine bu risk faktörlerinin, kötü prognoza neden olarak, kalp cerrahisinin de sonuçlarini olumsuz etkiledigi belirtilmektedir (5, 6, 15-18). Cerra hi girisim bireyi fiziksel, psikolojik, sosyal ve ekonomik den etkileyen ve hayatindaki en önemli deneyimlerden biridir. Bazi arastirmacilar hastalarin açik kalp cerrahisi öncesi ve sonrasinda da yüksek kaygi düzeyi yaçadigim belirtmistir (5, 6). Kalbin sembolik anlami kalbe herhangi bir glrlçlm yapilmasi hastalarda ölüm korkusunu, dolayisiyla preoperatif anksiyete riskini arttirmaktadir. Yapay solunum aygitlarina baglanan hastalarda aygittan çikarilma asamasinda anksiyete sik sik görülmektedir. Implante edilen kardiyak defibrilatörlerin yaygin anksiyete bozuklugu riskini arttirdigi belirtilmektedir (7). Koroner arter bypass ameliyati olacak 45-68 yas arasi 38 erkek hasta ile yürütülen bir arastirmada, ameliyat öncesi dönemde hastalarin %40'inda ilimli derecede kaygi oldugu belirlenmistir. Yine bu hastalarin %38,9'unda ameliyat sonrasi dönemde de kayginin devam ettigi belirtilmistir (19). Koroner arter bypass ameliyati geçiren olgularin bir yil sonra tekrar degerlendirildigi bir çalismada da ameliyatin sonuçlari çok basarili olmasina ragmen olgular arasinda yüksek düzeyde kaygi ve depresyon oldugu belirlenmistir (20). Kaygi literatürde durumluk ve sürekli kaygi olarak ikiye ayrilmaktadir. Her birey tehlikeli gördügü durumlarda bir miktar kaygi duymaktadir. Tehlikeli kosullarin yarattigi korku ve tedirginlik, bireyin yasadigi geçici ve normal kaygi olarak kabul edilmektedir. Buna "Durumluk Kaygi" adi verilmektedir. Stresin yogun oldugu zamanlar durumluk kaygi seviyesinde yükselme, stres ortadan kalkinca düsme oldugu kabul edilmektedir (21). Açik kalp cerrahisi planlanan hastalarda preoperatif ve postoperatif dönemde kaygi düzeylerini durumluk-sürekli kaygi ölçegi ile degerlendirdigimiz bu çalismada, hastalarin preoperatif dönemde durumluk kaygi ölçeginden alinan toplam puan ortalamalari postoperatif dönemde alinan toplam puan ortalamalarindan ilimli olarakyüksektir. Stres olusturan cerrahi girisim bittikten sonraki postoperatif dönemde durumluk kaygi ölçeginden alinan toplam puan ortalamalari ilimli olarakdüçmüçtür. Ancaktoplam puan ortalamalari arasinda istatistiksel olarak anlamli bir fark belirlenmemistir. Bu durum göreceli olarak puanlarin benzer olmasi ile açiklanabilir. Bir çalismada, cerrahi girisim uygulanacak hastalarda kaygi düzeyinin cerrahi girisim öncesi ve sonrasi sabit oldugu, fakat sürekli kaygilari yüksek olan hastalarin cerrahi girisimden hemen önce açiri endiseli tavirlar sergiledikleri gösterilmistir (22). Bazi bireylerin ise sürekli olarak huzursuzluk içinde yaçadigim ve genellikle de mutsuz olduklari belirtilmektedir. Dogrudan dogruya çevreden gelen tehlikelere bagli olmayan bu kaygi türü içten kaynaklanmaktadir. Öz degerlerinin tehdit edildigini zannetmesi ya da içinde bulundugu durumlari stres verici olarak yorumlamasi sonucu birey kaygi duymaktadir. Buna da "Sürekli Kaygi" adi verilmektedir. Sürekli kaygi sabittir ve genellikle kisisel bir özellik olaraktammlanmaktadir (14,21). Bu çalismada, preoperatif ve postoperatif dönemde hastalarin sürekli kaygi ölçeginden alrruç olduklari toplam puan ortalamalari arasinda istatistiksel olarak anlamli fark bulunamamistir. Bu durum alinan puanlarin benzer olmasi, sürekli kayginin sabitligi ile açiklanabilir. Sürekli kaygi düzeyi bireyin sadece mevcut durumundan degil, yasam sekli, kisilik özelligi gibi kosullardan da etkilenmektedir. Durumluksürekli kaygi kuraminda ileri sürülen görüslerde de; durumluk kayginin cerrahi girisim gibi stresli biryaçam olayinda degisebilecegi, buna karçin bir kisilik özelligi olarak kabul edilen sürekli kayginin degismeyecegi vurgulanmaktadir. Hem preoperatif hem de postoperatif dönemde durumluk kaygi ölçegi ile sürekli kaygi ölçegi arasinda istatistiksel olarak pozitif yönde anlamli bir iliski oldugu belirlenmistir. Bu hem durumluk hem de sürekli kayginin dogasi ile ilgilidir. Durumluk ve sürekli kaygi arasinda devamli bir etkilesim oldugu kamtlanmiçtir. Sürekli kaygi düzeyinin yüksek olmasi, durumluk kaygi düzeyini de yükseltmektedir. Durumluk kaygi düzeyinin yükselmesi ve sürenin uzamasi da sürekli kaygi düzeyini yükseltmektedir. Bununla birlikte sürekli kaygi düzeyi yüksek olan kisilerin stres karsisinda, sürekli kaygi düzeyi düsük olan bireylerden daha fazla etkilendikleri belirlenmistir (14, 21). Yapilan bir çalismada, ameliyat olacak hastalarin %75'inin ameliyat öncesinde kaygi ifade ettikleri ve bu kayginin ameliyat zamani yaklastikça arttigi ve ameliyathanede en yüksek düzeye ulastigi belirtilmistir (23). Bir baska çalismada ameliyat olmak üzere hastaneye yatan hastalarin kaygi düzeylerinin diger hastalardan daha yüksek oldugu belirlenmistir (24). Hastalarin daha önce ameliyat geçirmis olmasi ve ameliyat hakkinda bilgi alrruç olmasi ile durumluk kaygi ölçegi ve sürekli kaygi ölçeginden alrruç olduklari toplam puan ortalamalari arasinda negatif yönde anlamli iliski oldugu görülmüstür. Ameliyat olma, bilinmeyene karsi olusturulan reaksiyonlar daha önce ameliyat olmus ve ameliyat hakkinda bilgi verilen hastalarda kaygiyi azalttigi bu baglamda da durumluk kaygi ve sürekli kaygi ölçeklerinden alinan toplam puan ortalamalarini azalttigi söylenebilir. Yapilan birçok çalismada, invaziv girisimler ve cerrahi operasyonlar öncesinde hastalara verilen egitim ve bilgilendirmenin kaygi düzeyini azalttigi bildirilmistir. Koroner anjiyografi öncesi planli egitimin hastalarin durumluk ve sürekli kaygi durumlarina etkisini inceleyen bir çalismada deney grubundaki hastalarin islem öncesinde durumluk kaygi ölçeginden aldiklari toplam puan ortalamalari, islem sonrasindaki toplam ortalama puanlarindan istatistiksel açidan farkli oldugu görülmüstür. Planli egitimin sürekli kaygi düzeyinde belirgin bir degisiklik olusturmadigi gözlenmistir. Buna ilave olarak da hem deney hem kontrol grubundaki hastalarin sürekli kaygi düzeyinde minimal azalma oldugu da bildirilmistir. Benzer çalismalarda da durumluk kaygi düzeyleri verilen egitimle azalirken, sürekli kaygi düzeylerinde önemli degisiklik olmadigi bildirilmistir (25). Bir çalismada da hasta ve ailesine verilen bilgi gereksiniminin önemli oldugu belirlenmis, yeterli oranda bilgi verilmediginde hasta ve ailesinin kaygi yasadiklari belirlenmistir (26). Ameliyat öncesi dönemde, hastaneye yatis ve cerrahi girisim hakkinda hasta ve ailesinin bilgilendirilmesi onlarin sorun olarak gördügü birçok soruya açiklik getirebilmekte ve endiselerini azaltmaya yardimci olmaktadir. Ayni zamanda bu durum cerrahi girisimin basarisina da olumlu katkida bulunacaktir (24).

Kaygi her bireyde farkli reaksiyonlara neden olabilmektedir. Genellikle sempatik sinir sisteminin artan aktivitesinden ortaya çikan belirtilerle bir arada bulunan siddetli emosyonel reaksiyonlar oldugu bildirilmektedir. Kaygi belirtileri fizyolojik belirtiler ve psikolojik belirtiler olarak tammlanmaktadir. Fizyolojik belirtiler; otonom sinir sisteminin etkisi altinda olup; tasikardi, terleme, vertigo, gögüste agri, agiz kurulugu, diyare, anoreksia veya açiri yemek yeme, su içme, hizli ve derin solunum, tremor, pupil dilatasyonu, boyun sirt kaslarinda sertlesme, gerginlik görülebilir. Mimikler endiseli, kaslar çatilmis, disler sikili durumdadir. Davramçlari, huzursuzlugunu ortaya koyar ve hareketleri hizlidir. Psikolojik belirtiler ise; endise, rahatsizlik, yerinde duramama, uykusuzluk, tirnakyeme, agiri yemekyeme, kötü bir sey olacakmis hissi ve dikkati toplayamamadir. Kaygi düzeyini de birbirini izleyen dört seviyede tanimlamislardir. Bunlar, hafif, orta, siddetli ve panik düzeyidir. Hafif düzeyde kaygida; birey tirnak yeme, yürüme, aglama, uyuma, yeme, gülme, sigara içme, içki içme gibi gerilimleri hafifletmek için savunma mekamzmalarim kullandigi, orta düzeyde kaygida; bireyde kas gerginligi, tansiyon, nabiz ve solunum sayisinda artma, hafif terleme ve bas agrisi, mide sikayetleri gibi hafif somatik belirtiler görülebildigi, bireyin endiseli, ürkek, hassas, sabirsiz, heyecanli olabildigi, siddetli düzeyde kaygida; bireyin uykusuzluk, bas agrisi, bulanti, titreme, istahsizlik, korku, ürperme ve çarpmtinm fazlaligindan sikayet edebildigi, rahatsizlik ve hassasiyet duygulari arttigi, panik düzeyinde kaygida da; bireyde kontrolü kaybetme, agiri derecede öfke, ümitsizlik, çaresizlik, tükenmislik, korku, endise, dehset hisleri yaygindir, halüsinasyonlar görülebildigi bunlarin sonucunda da yorgunluk ve ölüm gelistigi belirtilmektedir (13). Hastalarin kaygi ile ilgili fizyolojik belirtileri incelendiginde, bulanti, ürperme hissi, nabiz hizi gibi özelliklerin preoperatif dönemde daha yüksek düzeyde oldugu görülmüstür. Buna ilave olarak hastalarin büyük çogunlugunun eklem-kas ve sirt agrisi sikayetleri de bulunmaktadir. Bu baglamda hastalarin preoperatif dönemde durumluk kaygi ölçeginden aldiklari toplam puan ortalamalarinmyüksekolmasi kayginin bilissel yani ile açiklamrken, bulanti, ürperme hissi ve nabiz hizinin yüksek olmasi kayginin fizyolojik yani ile açiklanabilir. Hastalarin da orta ve siddetli düzeyde kaygi belirtileri gösterdigi söylenebilir. Postoperatif dönemde kayginin fizyolojik bazi belirtileri (bulanti, ürperme hissi ve nabiz hizinin yüksek olmasi) anlamli düzeyde azalrruçtir. Bu fark istatistiksel olarak da anlamli bulunmustur. Akut agri sonucunda da otonomik tepkilerin ortaya çiktigi bilinmektedir. Bu otonomik tepkiler kalp hizi, solunum sayisi ve kan basincinda degisme, ciltte solukluk veya kizarma, terleme, göz yasarmasi, transkütan oksijen basincinda azalma, tasikardi, bulanti ve kusmadir. Bu parametrelerin dogrudan agri nedeniyle gelistigini söylemek mümkün olmadigi gibi genellikle stres yamtlari ile iliskilendirilmistir (27). Postoperatif dönemde hastalarin %92,6'sinin agiz-bogaz agrisi ve bogazda dügümlenme tammlamasi, entübasyon sonrasi bogazdaki tahris ile ilgili oldugu düsünülebilir. Yogun bakim ortami ve mekanik ventilatör tedavisi hastalar için rahatsiz edici ve stresli bir deneyimdir. Uzun süreli yogun bakim ortami ve mekanik ventilatör tedavisi alan hastalar tarafindan en rahatsiz edici ve stres verici deneyimlerin fiziksel kisitlilik, bagimlilik, hava açligi, susama, agri, konusamamak ve anlasilamamak oldugu tammlanmiçtir. Deneyimli ve güler yüzlü saglik profesyonellerinden bakim almanin da streslerle bas etmede etkili olduguna dikkat çekilmistir (28). Yogun bakim ünitesinde tedavi gören hastalarin deneyimleri üzerine yapilan bir baska çalismada, hastalarin sadece olumsuz deneyimleri degil nötr hatta olumlu deneyimleri de yasadiklari belirlenmistir. Özellikle hemsirelerin verdigi güven duygusu olumlu deneyim olarak belirtilmistir. Hastalaryogun bakim ünitesinde hekimleri güvenli bilgi kaynagi olarak, hemsireleri sürekli gözlem yapan, bakim veren, öz bakimlarini destekleyen ve gelistiren, kaygilarini azaltan bireyler olarak görmektedir (29). Bir baska çalismada yogun bakim ünitesinde hastalarin %63,4'ünün güven ve rahatlik duygulari yasamalarinin nedeni, ciddi bir hastalik ve ameliyattan saglikli bir sekilde kurtulmalarina, ünitede bakim hizmetlerine verilen öneme baglanmistir (30). Çalismamizda da hastalar ameliyat hakkinda hem hekim hem de hemsirelerinden bilgi almis olup, büyük çogunlugu da hekimlerinden bilgi almayi istediklerini belirtmislerdir. Hekim ve hemsirelerine olan güvenlerinin de kaygi düzeyini olumlu etkiledigi söylenebilir.

Postoperatif agri, cerrahi travmaya bagli olarak ortaya çikan inflamatuar sürecin de eslik ettigi ve doku iyilesmesi ile giderek azalan akut bir agridir. Akut agri aslinda basit nosiseptif algilamanin ötesinde karmasik bir duyumdur. Santral süreçler, korku, kaygi, endise, depresyon ve daha önceki agri duyumlari gibi duygusal veriler ile siddetlenmektedir. Hastanin psikolojik durumu ile akut agrmin psikolojik etkileri birlikte degerlendirilmesi önerilmektedir. Postoperatif agrmin artmasi ve azalmasinda korku, endise, kontrol kaybi duygusu, izolasyon, normal sosyal destek korkusu, agriya verilen ailevi ve kültürel yamtlar, agri ve aciya karsi daha önceki kisisel deneyimler gibi faktörlerin önemli rolü vardir. Agriyi ifade edis sekilleri çokfarklidir. Bazi hastalaryüksekagri toleransi nedeniyle veya agri ile basa çikma yöntemleri disavurumcu tipte olmadigindan, büyük ameliyatlar sonrasinda bile agri belirtmemektedirler. Hastalarin agri algilamasinda ve özel bir cerrahi girisim sonrasindaki analjezik gereksinimlerinde farklilik olmasi sik görülen durumlardir. Büyük cerrahi geçiren hastalarin %30'u postoperatif dönemde analjeziklere gerek duymamaktadir. Postoperatif agri siddetinin tahmin edilmesi ile ilgili çesitli çalismalar yapildigim, birçogunda preoperatif dönemde bireyin fiziksel ve psikolojik özelliklerinin degerlendirilerek, postoperatif agri ile iliskisinin incelendigi bildirilmistir. Agri siddeti, agri distresi ve kaygi ile iliskisini degerlendirdigimiz çalismamizda, agri siddeti ile agri distresi ölçeginden alinan toplam puan ortalamalari arasinda da pozitif yönde anlamli bir iliski oldugu görülmüstür. Durumluk sürekli kaygi ölçeklerinden alinan toplam puan ortalamalari ile agri distresi ölçegi toplam puan ortalamalari ve agri öfke, agri anksiyete alt boyutlarindan alinan toplam puan ortalamalari arasinda da istatistiksel olarak pozitif yönde anlamli bir iliski oldugu bulunmustur. Kayginin akut agri ile iliskisini inceleyen bazi arastirmacilar, cerrahi girisim öncesinde kaygi düzeyi yüksek olan hastalarin cerrahi girisim sonrasi dönemde yogun agri deneyimlediklerini, ayrica bu hastalarin daha fazla korku, öfke, kizginlik gibi davramçsal tepkiler verdikleri belirlenmistir. Buna ilave olarak, bir çok çalismada hem durumluluk hem de sürekli kayginin akut ve kronik agri ile iliski içinde oldugu gösterilmistir (31). Bu baglamda çalismamizda da durumluk kaygi ölçeginden alinan toplam puan ortalamalari ile agri distresi ölçeginden alinan toplam puan ortalamalari arasinda istatistiksel olarak anlamli bulunan bu iliski, kaygi düzeyi arttikça agri distresi, agri anksiyete, agri öfke düzeyinin de arttigi seklinde yorumlanabilir. Agri duyarliligi alt boyutundan alinan toplam puan ortalamalari preoperatif dönemde durumluk kaygi ölçegi ile postoperatif dönemde ise sürekli kaygi ölçeginden alinan toplam puan ortalamalari arasinda istatistiksel olarak anlamli bir iliski bulunmustur. Agri duyarliliginin preoperatif dönemde ameliyat öncesi hazirlik, invazivtam islemleri (anjiyografi, arter kan gazi alma gibi), agri beklentisi gibi yasanan stresli durumlar nedeniyle yüksek oldugu düsünülebilir. Agri duyarliliginin postoperatif dönemde sürekli kaygi ile pozitif yönde anlamli bir iliskisinin bulunmasi yogun bakim ünitesinde bulunma, farkli invaziv girisimler (entübasyon, santral kateter, cerrahi insizyon yeri gibi) nedeniyle yüksek oldugu düsünülebilir. Akut agri içerisinde yer alan postoperatif agrinm giderilmedigi durumlarda birçok komplikasyon ve sorunlara neden oldugu bilinmektedir. Agri, anksiyeteye neden olmakta, anksiyete de kas tonüsü ve kas gerginligini arttirmaktadir. Böylece oksijen tüketimi ve laktik asit üretimi de artmaktadir. Cerrahi girisimler hastada ölüm korkusuna neden olmaktadir. Daha sonra bu korku yerini postoperatif agri korkusuna birakmaktadir. Bir çok arastirmaci postoperatif agri ile anksiyete arasinda dogru oranti olduguna dikkat çekmistir. Artan korku ve anksiyete agri siddetinin artmasina ve cerrahi girisim sonrasi fazla opioid gereksinimine neden olmaktadir. Postoperatif agri iyilesmeyi baskilayan immünolojik ve davramçsal yamtlar baslatabilmektedir (32). Postoperatif dönemde agrmin süresi ve siddetini hastanin kaygi düzeyi, anestezi, hastane, agri korkusu, bakimin niteligi ve kalitesinin etkiledigi bildirilmistir (33). Çalismamizda agri duyarliligi alt boyutu digmda agri distresi ölçeginin tüm alt boyutlarindan alinan toplam puan ortalamalarinin preoperatif ve postoperatif dönemde istatistiksel olarak anlamli farkli oldugu görülmüstür. Bu fark, agri öfke, agri depresyon, agri anksiyete alt boyutlari ve agri distresi ölçeginden alinan toplam puan ortalamalarinin preoperatif dönemde daha yüksek olmasi ile açiklanabilir. Preoperatif dönemde hastalar daha fazla gögüs agrisi deneyimlemektedir. Agrinin sikligi, siddeti, niteligi, baslama zamani, agrinin kontrol altina alinmasi, arttiran ve azaltan faktörler ve bu faktörlerin kontrol altina alinmasindaki güçlükler nedeniyle daha çok agri distresi yasayabilmektedirler. Agri duyarliliginin hastanin agriyi degerlendirmesi ve yargilamasi ile ilgili oldugu düsünülebilir. Agri duyarliligi preoperatif ve postoperatif dönemde etkilemedigi seklinde açiklanabilir. Agri siddeti ile hem durumluk kaygi hem de agri distresi arasinda istatistiksel olarak pozitif yönde anlamli bir iliski bulunmaktadir. Bu bulgu agri siddeti arttikça agri distresi ve durumluk kaygi düzeyinin de arttigi seklinde yorumlanabilir. Hastanin agriyi degerlendirmesinin ve yargilamasinin agri süresinden çok siddeti ile ilgili oldugu belirtilmektedir. Agri siddeti ile ilgili olarak akut ve kronik agri konusunda yapilan prospektif çalismada hastalarin agrinin süresi degil siddetini ammsadiklari ortaya konulmustur. Agrinin o anki siddetinin emosyonel durum, agriya karsi beklentiler, daha önceki agrinin ilk siddeti ile ilgili oldugu belirtilmistir (34).

Agri distresi ölçegi ve alt boyutlarindan alinan toplam puan ortalamalari ile daha önce ameliyat olma, ameliyat hakkinda bilgi alma, daha önce hastaneye yatma ve tanisini bilme durumu arasinda istatistiksel olarak anlamli bir iliski bulunamamistir. Batin ameliyati olacak hastalara ameliyat öncesi verilen egitim in kaygi ve agri düzeyine etkisinin incelendigi bir çalismada verilen egitim in agri üzerine olumlu etkisi oldugu, agri skorlarinin daha düsük oldugu bildirilmistir (4). Baska bir çalismada, meme kanseri olan hastalarda ameliyat öncesi dönemde bilgilendirici ve egitici hemgirelikyaklagimmin ameliyat sonrasi agri ve kaygi düzeyine etkisi incelenmis, egitim verilen grupta, kontrol grubundan daha düsük agri skoru degeri kayit edildigi bildirilm m Ameliyat öncesi uygulanan farkli egitim programlarinin hasta lärm kaygi ve agri düzeyine etkisinin incelendigi baska bir arastirmada, rutin bakim yapilan gruptaki hastalar en yüksek düzeyde agri bildirirken, egitim verilen grupta agri bildirimi en düsük düzeyde bulunmustur (35). Yurt disinda yapilan bir arastirmada total diz artroplasti olan hastalarda ameliyat öncesi bilgi verilmesinin kaygi düzeyine, ameliyat sonrasi agri ve agri kontrolü memnumyeti üzerine etkisi incelenmistir. Egitim grubunun tümünde, kontrol grubundan daha düsük agri skoru kayit edilmistir. Ayrica bilgilendirilen hastalarin ameliyat öncesi kaygi degerleri de daha düsük bulunmustur (36).

Sonuç

Hastanin kaygi ve endiselerinin empatik bir tutumla dinlenmesi, hastada gerçekçi bir umut olusmasini saglayarak basa çikma mekanizmalarini güçlendirmektedir. Hastaya egitim verilerek bilgilendirildikten sonra, ameliyat için onayinin alinmasi, cerrahi prognozu olumlu etkileyebilecekfaktörlerdendir. Egitim konulari içerisinde hastaya ameliyattan sonra kendini nasil hissedebilecegi, uyandiginda nasil bir ortamda olacagi, hangi fonksiyonlarini ne kadar süreyle kaybedebilecegi, ameliyat sonrasi dönemde vücudunda bulunabilecek tüp ve drenlerin anlami, olasi ameliyat sonrasi agri ile nasil bas edecegi hakkinda bilgiler içermesi önerilmektedir (11).

Çalismamizda, postoperatif dönemde hastalarin ameliyatla ilgili olumlu görüslerinin bulunmasi, kendileri ve kalplerinin yenilendigini, bundan sonra yasamlarini daha iyi geçireceklerini düsündükleri, semptom sayisi, sikligi ve siddetinin kontrol altina alindigim düsündükleri için kaygi düzeyi ve agri distresinin de azaldigi ve ölçeklerden alinan toplam puan ortalamalarini da düsürdügü seklinde yorumlanabilir. Buna ilave olarak gögüs agrilarinin siddeti, sikligi ve niteligi de azaldigi veya gerekli durumlarda analjeziklerle kontrol altina alindigi için kaygi ve agri distresini de azalttigi düsünülebilir. Arastirmamizin sonucunda, duygusal bir durum veya bireysel bir karakteristik olan kayginin agri algismda önemli bir rolü oldugu görülmüstür. Bulgularimizin, cerrahi girisim öncesi ve sonrasinda kaygi ile dogrudan ilgilenerek, agri siddeti ve agri distresini azaltmaya yönelik yapilacak arastirmalara da yol gösterici olacagi düsünülmektedir.

Çikar Çatismasi: Yazarlar herhangi bir çikar çatismasi bildirmemislerdir.

Hakem degerlendirmesi: Dig bagimsiz.

Etik Komite Onayi: Bu çalisma için etik komite onayi Celal Bayar Üniversitesi Tip Fakültesi'nden alinmistir.

Hasta Onami: Yazili hasta onami bu çalismaya katilan hastalardan alinmistir.

Yazar Katkilari: Fikir - Ö.D.; Tasarim - Ö.D.; Denetleme - Ö.D.; Kaynaklar - Ö.D., A.S., A.i.i.; Malzemeler - A.S., A.i.i.; Veri toplanmasi ve/ veya islemesi - A.S., Ö.D.; Analiz ve/veya yorum - Ö.D., A.i.i.; Literatür taramasi - Ö.D., A.i.i.; Yaziyi yazan - Ö.D., A.i.i.; Elestirel Inceleme - Ö.D., A.I.I., A S.; üigei Ü.Ü..A.S., A.i.i.

Tesekkür: Celal Bayar Üniversitesi Hafsa Sultan Hastanesi KalpDamar Cerrahisi Anabilim Dali Baskani Prof. Dr. Hayrettin Sirin'e, çalismamiza katilmayi kabul eden tüm hastalar ve yakinlarina tesekkür ve minnetlerimizi sunariz.

Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the authors.

Peer-review: Externally peer-reviewed.

Ethics Committee Approval: Ethics committee approval was received for this study from the ethics committee of Celal Bayar University School of Medicine.

Informed Consent: Written informed consent was obtained from patients who participated in this study.

Author Contributions: Concept - Ö.D.; Design - Ö.D.; Supervision - Ö.D.; Funding - Ö.D., A.S., A.i.i.; Materials - A.S., A.i.i.; Data Collection and/or Processing - A.S., Ö.D.; Analysis and/or Interpretation - Ö.D., A.I.I.; Literature Review - Ö.D., A.I.I.; Writer - Ö.D., A.I.I.; Critical Review - Ö.D., A.I.I., A.S.; Other-Ö.D.,A.S" A.i.i.

Acknowledgments: We would like to thank Chair of Department of Cardiovacular Surgery Professor Hayrettin Sirin, and the patients and their caregivers who participated in the study.

References

Kaynaklar

1. Onat A, Hergenç G, Can G, ve ark. TEKHARF Türk halkinin kusurlu kalp sagligi. Sirrina i§ik, tbba önemli katki. IstanbuhCortex Iletisim Hizmetleri AS. 2009:19-24.

2. Çetinkaya E Karabulut N. Batin ameliyati olacak yetiskin hastalara ameliyat öncesi verilen egitimin kaygi ve agri düzeyine etkisi. Anadolu Hemsirelik ve Saglik Bilimleri Dergisi 2010;13:20-6.

3. Cimilli C. Cerrahide anksiyete. Klinik Psikiyatri 2001;4:182-6.

4. Grossi G, Perski A, Feleke E, et al. State anxiety predicts poor psychosocial outcome after coronary bypass surgery. IJBM 1998;5:1-6.

5. Pignay-Demaria V, Lespérance E Demaria RG, et al. Depression and anxiety and outcomes of coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg 2003;75:314-21. [CrossRef]

6. Douki ZE, Vaezzadeh N, Shahmohammadi S, et al. Anxiety before and after coronary artery bypass grafting surgery: Relationship to QOL. MEJSR 2011;7:103-8.

7. Navarro-García MA, Marín-Fernández B, de Carlos-Alegre V, et al. [Preoperative mood disorders in patients undergoing cardiac surgery: risk factors and postoperative morbidity in the intensive care unit]. Rev Esp Cardiol 2011;64:1005-10. [CrossRef]

8. Vaajoki A, Pietilä AM, Kankkunen P et al. Effects of listening to music on pain intensity and pain distress after surgery: an intervention. J Clin Nurs 2012;21:708-17. [CrossRef]

9. Rosén IH, Bergh HI, Odén A, et al. Patientsexperiences of pain following day surgery - At 48 hours, seven days and three Months. Open Nurs J 2011;5:52-9. [CrossRef]

10. Dedeli Ö, Fadiloglu Ç, Uyar M. Kronik nonmalign agrisi olan bireylerde bilissel-davramççi agri modeli'nin incelenmesi. MN Dahili Tip Bilimleri Dergisi 2008;3:232-42.

11. Demir A, Akyurt D, Ergün B, ve ark. Kalp cerrahisi geçirecek olgularda anksiyete sagaltimi. Türk Gögüs Kalp Damar Cer Derg 2010;18:177-82.

12. Kugu N, Berkan Ö, Akyüz Dogan O. Ameliyat olan ve olmayan kronik periferik vasküler hastaligi olan olgularda anksiyete ve depresyon düzeyleri. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2001;2:213-21.

13. Deyirmenjian M, Karam N, Salameh R Preoperative patient education for open-heart patients:A source of anxiety? Patient Educ and Couns 2006;62:111-7. [CrossRef]

14. Öner N, LeCompte A. Süreksiz durumluk/sürekli kaygi envanteri el kitabi. Istanbul: Bogaziçi Üniversitesi Yaymlari.1985.

15. Rosengren A, Hawken S, Ounpuu S, et al. Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11119 cases and 13648 controls from 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:953-62. [CrossRef]

16. Pratt LA, Ford DE, Crum RM, et al. Depression, psychotropic medication, and risk of myocardial infarction. Prospective data from the Baltimore ECA follow-up. Circulation 1996;94:3123-9. [CrossRef]

17. Barefoot JC, Helms MJ, Mark DB, et al. Depression and long-term mortality risk in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 1996;78:613-7. [CrossRef]

18. Sengül C, Özveren O, Çevik C, ve ark. Kirk yas altinda ve üzerinde akut miyokartenfarktüsü geçiren hastalarda psikososyal risk faktörlerinin karsilastirilmasi. Türk Kardiyol Dern Ars 2011;39:396-402.

19. Edel-Gustaffson UM, Hetta JE. Anxiety, depression and sleep in male patients undergoing coronary artery bypass surgery. Scand J Caring Sci 1999;13:137-43. [CrossRef]

20. Perski A, Feleke E, Anderson G, et al. Emotional distress before coronary bypass grafting limits the benefits of surgery. Am Heart J 1998;136:510-7. [CrossRef]

21. Öner N. Türkiye'de kullanilan psikolojiktestier. Istanbul: Bogaziçi Üniversitesi Matbaasi 1992:374-8.

22. Gürsoy A. Ameliyat öncesi dönemde yasanan kayginin hastanin iyilesme sürecine etkisi. Hacettepe Üniversitesi Hemsirelik Yüksekokulu Dergisi 2001;8:114-9.

23. Aksoy G, Akyolcu N, Kanan N. Ameliyat öncesi bakima yönelik egitim hedeflerinin uygulanmasi. Izmir: Türk Hemsirelik Yüksek Ögrenimi 40.Yili Simpozyumu. 1995.

24. Swindale RE. The nurse's role in giving preoperative information reduce anxiety in patients admitted to hospital for elective minor surgery. JAN 1989; 14:2. [CrossRef]

25. Karakula S. koroner bypass ameliyati geçiren hastalarda bilgilendirici hemsirelik yaklasiminin ameliyat öncesi ve sonrasi anksiyete düzeylerine etkisinin incelenmesi. Ege Üniversitesi Hemsirelik Yüksekokulu Dergisi 2010;26:101-2.

26. Appleyared ME, Gavaghan SR, Gonzalez C, et al. Nurse-coached intervention for the families of patients in critical care unit. Critical Care Nurse 2000;20:40-8.

27. Eti-Aslan E Agri degerlendirmesi ve ölçümü. In: Eti-Aslan F (Ed). Agri dogasi ve kontrolü. IstanbukAvrupa Tip Kitapçilik Ltd Sti. 2006:68-102.

28. Tosun N, Yava A, Ünver V, ve ark. Uzun sureli meknaik ventilasyon tedavisi alan hastalarin deneyimlerLFenomonolojik bir çalisma. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2009;29:648-58.

29. Stein-Parbury J, McKinley S. Patient's experiences of being in an intensive care unit: a select literature review. Am J Crit Care 2000;9:20-7.

30. Sekmen K, Hatipoglu S. Yogun bakim ünitesi teknolojik ortaminin hasta ve ailesi üzerine etkileri. Yogun Bakim Hemsireligi Dergisi 1999;3:22-6.

31. Kuguoglu S. Agri algisini etkileyen faktörler. In:Eti-Aslan F (Ed). Agri dogasi ve kontrolü.Istanbul:Avrupa Tip Kitapçilik Ltd Sti. 2006:52-60.

32. Eti-Aslan E Içli G. Agri kontrolü. In: Eti-Aslan F (Ed). Agri dogasi ve kontrolü. IstanbukAvrupa Tip Kitapçilik Ltd Sti. 2006:16-23.

33. Eti-Aslan E Postoperatif agri.In:Eti-Aslan F (Ed). Agri dogasi ve kontrolü. IstanbukAvrupa Tip Kitapçilik Ltd Sti. 2006:159-90.

34. Eti-Aslan E Agriya iliskin kavramlar. In:Eti-Aslan F (Ed). Agri dogasi ve kontrolü. IstanbukAvrupa Tip Kitapçilik Ltd Sti. 2006:47-51.

35. Karayurt Ö. Ameliyat öncesi uygulanan farkli egitim programlarinin hastalarin anksiyete ve agri düzeylerine etkisi. Cumhuriyet Üniversitesi Hemsirelik Yüksekokulu Dergisi 1998;2:20-6.

36. Sjöling M, Nordahl G, Olofsson N, et al. The impact of preoperative information on state anxiety, postoperative pain and satisfaction with pain management. Patient Educ Couns 2003;51:169-76. [CrossRef]