Akut Pankreatitli Hastalarin Yogun Bakim Ekibi Tarafindan Erken Taninmasi, Bakimi ve Taburculuk Egitimi/Early Diagnosis, Care, and Discharge Education of Patients with Acute Pancreatitis by the Intensive Care Team

Headnote

Öz

Yogun bakim ünitelerine akut pankreatit primer yatis nedeni olabilirken, baska bir hastaligin komplikasyonu olarak da akut pankreatit gelisebilir. Mortalite ve morbiditesi yüksek bir hastalik oldugu için yogun bakim ünitelerinde çalisan hekim ve hemsirelerin akut pankreatiti iyi tanimalari ve klinik bakimini iyi yönetmeleri, tekrarlayan enfeksiyonlari önlemek için taburculuk egitimini iyi yapmalari gerekmektedir. Bu derlemede akut pankreatitin tibbi ve hemsirelik yönetimi ile hasta egitiminin neleri içermesi gerektigi üzerinde durulmustur. (Yogun Bakim Derg 2015; 6: 98-103)

Anahtar sozcukler: Akut pankreatit, hemsirelik bakimi, saglik egitimi, yogun bakim

Gelis Tarihi: 22.04.2015 Kabul Tarihi: 10.12.2015

Abstract

Acute pancreatitis can be the primary cause of hospitalization in intensive care units, while it can also develop as a result of a complication of an illness. As acute pancreatitis has high mortality and morbidity rates, physicians and nurses who work in intensive care units should be well aware of acute pancreatitis and able to manage clinic care and have a well-organized discharge training to prevent recurring infections. This review focuses on the medical and nursing management of patients with acute pancreatitis and what patient education should include. (Yogun Bakim Derg 2015; 6: 98-103)

Keywords: Acute pancreatitis, intensive care, health education, nursing care

Received: 22.04.2015 Accepted: 10.12.2015

Akut pankreatit (AP), insidansi son yillarda giderek artan, ciddi sistemik etkilere sahip bir pankreas hastaligidir (1). Temel olay pankreasin lokal enflamasyonu olsa da sistemik etkileri ölümcül seyredebilir (1).

Patofizyolojik Surec: Pankreatit, normal sartlarda pankreasta inaktif olarak bulunan sindirim enzimlerinin aktif hale geçerek kendi dokusunu ve diger organlari sindirmesi, böylece yaygin inflamasyonun gelismesi ile kan ve/veya idrarda pankreas ekzokrin enzimlerinin yüksekligi ve karin agrisi ile seyreden akut klinik bir tablodur (2, 3).

Atlanta'da 1992 yilinda yapilan toplantida klinik karar, takip ve tedavide belirleyici olmasi adina, AP siniflamasinda fikir birligine varilmistir. Tablo 1'de bu siniflama yer almaktadir (1, 4).

Bu siniflamaya göre hafif akut pankreatit (HAP), pankreasta ödematöz degisiklikler ve inflamasyonla karakterize kendini sinirlayan tiptedir. HAP'taki lokal enflamasyon mide ve barsaklarda ödem ve ileusa neden olur. Agir akut pankreatit (AAP)'te ise lokal nekrotizan enflamasyon ve sistemik komplikasyonlarla giden klinik bir tablo görülmektedir. AAP'de pankreasin aktif sindirim enzimleri pankreas parankimine ve retroperitonyuma sizar. Periton arkasinda bir kimyasal yanik olusur ve konagin sistemik enflamatuvar yaniti aktive olur. Bu da nekrotizan, hemorajik ve enfektif komplikasyonlar, çoklu organ yetmezligi ve ölümle sonuçlanabilecek bir klinik seyire zemin hazirlamaktadir (1).

Neden Pankreatit Olgularinda Dikkatli Gozlem ve Bakim Gereklidir?

Baslangiçta hafif olan pankreatitler klinik seyir sirasinda siddetli pankreatite dönüsebilir. Bu nedenle tüm pankreatit olgulari yakin ve dikkatli klinik takip ve tedavi gerektirir. Yogun bakim ünitesi (YBÜ)'inde çalisan hemsire ve hekimler AP ile iki sekilde karsilasirlar; ilk olarak agir pankreatit tanisi alarak yatirilmis hastalar, ikinci olarak da baska bir nedenle YBÜ'ye yatan hastalarda gelisen AP. Bu nedenle YBÜ'de çalisan saglik profesyonellerinin akut pankreatiti yakindan tanimalari ve klinik yönetimini iyi yapmalari gerekmektedir (1).

Etyoloji: Gelismis ülkelerde %70-80 etanol suistimali veya safra yolu taslari, az gelismis ülkelerde ise, Asya ve Afrika'da, malnütrisyon ve toksik ajanlarin alinmasi hastaligin etyolojik faktörleri arasinda yer almaktadir (4). Bunlarin yani sira, endokrin ve metabolik hastaliklar (primer hiperparatiroidizm-hiperkalsemi, hiperlipidemi, diyabet komasi, üremi, gebelik), ailesel, travma (eksternal, operatif, endoskopik retrogradkolanjiyografi), iskemi (hipoperfüzyon, hipotansiyon, ateroembolizm, kardiyopulmoner bypass, vaskülit), pankreatik kanal obstrüksiyonu (tümör, papiller stenoz, pankreas divizyonu, askaris infestasyonu), duodenal obstrüksiyon, enfeksiyonlar [Bakteriler (Campylobacter, Mycoplasma pneumonie, legionella) virüsler [Kabakulak, Coxsackie B virüsü, sitomegalovirüs (CMV), Epstein Barr virüsü (EBV), Parazitler (ascaris, clonorchis sinensis)], ilaçlar, akrep sokmasi, böbrek yetersizligi diger etyolojik faktörlerdir (1, 2, 4).

Epidemiyoloji: Kuzey Adriatik Bölgesi'nde (5), ve Ingiltere ile Galler'deki (6) hastanelerden elde edilen retrospektif (10 yillik verileri içeren) çalismalarda AP insidansi 30/100000 olarak bildirilmekte ve etyolojisinde de safra taslari ve alkolün primer rol oynadigi belirtilmektedir (5, 6). Yadav ve Lowenfels (7)'de çalismalarinda AP insidansinin 13-45/100000 oldugunu, etyolojisinde safra tasi ve alkolün primer rol oynadigini belirtmislerdir (8, 9).

Klinik Bulgular ve Taný

Hastalar genellikle ani baþlayan karýn aðrýsý, bulantý-kusma þikâyetleri ile kliniklere gelirler. Baþvuran bu olgularýn %80'i HAP, %20'si AAP'dir. Hastadan alýnacak iyi bir öykü, fizik muayene, laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri ile hem AP tanýsý hem de hastalýðýn þiddeti belirlenebilir (1).

Hasta Öyküsü: Epigastrik bölgede keskin ve þiddetli bir aðrýdan yakýnýrlar. Fakat yoðun bakým ünitesinde tedavi gören hastalarýn çoðunluðu sedatize ve/veya entübe edildikleri için ilk majör semptom olan aðrý hasta tarafýndan ifade edilemeyebilir (1).

Aðrý; epigastriyumdadýr, ancak sýklýkla bir veya iki omuzda veya göðsün alt kesiminde hissedilebilir, ani baþlangýçlý olduðu, yavaþça þiddetini arttýrdýðý ve üst þiddete ulaþýp sabit kaldýðý tarif edilir. Üreteral veya intestinal kolikteki rahatlama veya aðrýnýn azalmasý yoktur, ancak dik durma, öne eðilme veya dizleri toplayýp yana yatma durumunda aðrý azalabilir. Aðrýnýn plöretik komponenti olabilir ve hýzlý, yüzeyel solunum eþlik edebilir. Sýklýkla aðrý epigastriumdan sýrtýn ortasýna sýkýþtýrýcý ve býçak saplanýr tarzda olarak da tanýmlanýr (4). Ek olarak hipertermi ve sarýlýk varsa koledokolitiazis ve kolanjit akla getirilmelidir. Tanýda gecikme yaþanan olgularda ise solunum iþlevlerinde bozulma ve bilinç sorunlarý görülebilir (1). Bulantý ve kusma sýklýkla görülür, mide boþaltýldýktan sonra da devam eder ve gastroözefageal yýrtýk ve kanama (yani Mallory- Weiss Sendromu) ile sonuçlanabilir. Kusma ve öðürme, nazogastrik tüp yerleþtirilmesi ile rahatlatýlabilir, ancak ne kusmanýn azalmasý ne de gastrik dekompresyon aðrýyý hafifletir (4).

Fizik Muayene: AP'li hastalar tipik olarak endiþeli ve hastalýklý görünürler. Terli ve hipertermik olabilirler. Sýklýkla rahat pozisyonu bulana kadar etrafta yuvarlanýr ve hareket ederler. Bu açýdan, hareket aðrýlarýný arttýrdýðýndan hareket etmeden sabit duran perforasyona baðlý peritoniti olan hastalardan ayrýlýrlar (4). Karýnda distansiyon, hassasiyet, defans ve barsak seslerinin alýnamamasý, ateþ (yüksek ateþ enfekte nekroz ve beraberinde sývý koleksiyonu ya da kolanjiti akla getirmeli), hipotansiyon ve taþikardi (üçüncü boþluða sývý kaybý nedeni ile), hipovolemik þok (vasküler permabilitede artýþ, vazadilatasyon ve enflamatuar sitokin salýnýmý nedeni ile), plevral effüzyon (AAP'de sitokin deþarjýna ve retroperitoneal boþluktan gelen enflamatuvar içeriðin subdiyafragmatik alandan sýzmasý ile), solunum yetmezliðine baðlý dispne ve taþipne, göbek çevresinde Cullen belirtisi ve lumbal bölgede Grey Turner belirtisi (pankreatik kanamalar sonucu deride görülen kahverengimsi ve yeþilimsi renk deðiþiklikleri), assit ya da ele gelen kitle (psödokist) görülebilir (1). Çoðu AP'li hastanýn algýsý normaldir. Ancak bir kýsmýnda ilaç ve etanol maruziyetine, hipoksemi, hipotansiyon veya inflamasyonlu pankreastan toksik ajanlarýn dolaþýma salýnmasýna baðlý hafif veya þiddetli mental durum deðiþiklikleri olabilir. Deri muayenesinde eritema nodozuma baðlý subkutan endurasyon ve eritemal alanlarý görülebilir (bu lezyonlarýn, dolaþýmdaki pankreatik lipazlarla yað dokunun sindirimine baðlý geliþtiði düþünülmektedir).

Laboratuvar Testleri: Serum amilazý normalin 3 katý ya da daha fazla artar. Akut ataðýn baþlangýcýndan hemen birkaç saat içinde yükselir, 3-5 gün yüksek seviyede kalabilir. Serum lipazý amilaza paralel olarak yükselir ve daha uzun süre yüksek kalýr. Bu özelliði ile semptomlarýn gerilediði olgularda tanýda yardýmcýdýr (1). Klinik olarak AP'den þüphelenilen olgularda amilaz ve lipaz normal ise görüntüleme yöntemleri ile tanýyý doðrulamak gerekir. Yüksek seviyedeki trigliserid, amilaz ve lipaz ölçümünü engellediði için serumu sulandýrarak tetkik yapmak gereklidir (1). Amilaz ve lipaz dýþýndaki laboratuar tetkikleri etiyolojik nedenleri ortaya çýkartmak ve hastalýk þiddetini öngörmek için kullanýlýr. Örneðin bilirubin ve transaminazlarýn özellikle de Alanin aminotransferaz (ALT)'ýn yüksek olmasý (>80 IU/L) safra taþý pankreatitini düþündürür. Lökosit, glikoz, kan üre azotu (BUN), arteryal PaO2, albümin, kalsiyum ve C-reaktif protein ise AP taný ve ayýrýcý tanýsýndan çok pankreatitin þiddetini belirlemede önemlidir (1).

Hemoglobin, hemotokrit, BUN ve serum kreatininde artma intravasküler sývý kaybýna iþaret etmektedir. Anoreksia, bulantý-kusmaya yaný sýra, pankreatik olaya baðlý olarak retroperitoneal alana büyük miktarda sivi kaybi ve sistemik kapiller kaçak sivi kaybina yol açan nedenler arasindadir. Lökositoz ve hiperglisemi dolasimdaki katekolaminlerin, azalmis insülinin ve hiperglukagoneminin kombine etkisi nedeni ile ortaya çikmaktadir (4).

Üriner tripsinojen-2 testi son yillarda çalisilan ve AP'nin siddetini belirlemede kullanilan yeni bir laboratuvar testidir. Hem kanda hem de idrarda tripsinojen aktivasyonunun niceliksel ölçümü AP'nin siddetini büyük bir dogrulukla gösterebilmektedir(1).

Goruntuleme Yontemleri: Klinik taninin dogrulanmasi, etiyolojik nedenin saptanmasi, hastaligin siddetinin degerlendirilmesi, komplikasyonlarin saptanmasi ve sonuçta tedaviye rehber olmasi açisindan önemlidir (1). Bu amaçla düz karin grafisi, batin ultrasonu, bilgisayarli tomografi, retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP), manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRKP) ve endosonografi kullanilabilir (1). Günümüzde multidedektör sirali bilgisayarli tomografi, teshisin dogrulanmasi ve nekroz ya da diger lokal komplikasyonlarin tespit edilmesinde standart yöntemidir. Kontrastli ultrason ise ilerleyen zamanlarda AP teshis ve evrelenmesinde rol oynayabilir (10).

Akut Pankreatit Lokal Komplikasyonlari: Nekroz, abse veya psödokist, intraperitoneal hemoraji, splenik/portal ven trombozu, barsak infarkti, gastrik ve kolon motilitesinde bozulma, ileus, hepatitdir (11).

Akut Pankreatit Sistemik Komplikasyonlari: AP seyrinde sok (hipotansif, septik, hemorajik), pulmoner yetmezlik [akut solunum sikintisi sendromu (ADRS)], atelektazi, böbrek yetmezligi, metabolik bozukluklar (hipokalsemi, asidoz), yaygin damar içi pihtilasma, akut tübüler nekroz, hiperglisemi, yag nekrozu, yag embolisi, ensefalopati vb. görülebilir (11).

Akut Pankreatitli Hastada Prognoz: Hastanin klinik siddetini, gelisebilecek komplikasyonlarini önceden saptamak, olasi önlemleri önceden almak adina prognozu belirlemek önemlidir. Bunun için çesitli skorlama sistemlerinden yararlanilir. AP prognozunu belirlemek için Akut Fizyoloji ve Kronik Saglik Degerlendirmesi (APACHE II) skoru, Ranson skorlamasi veya Imrie's skor (Modifiye Glascow II skorlamasi) klinik yayinlarda sikça kullanilanlardir (1). Bunlarin yani sira Atlanta Siniflamasi, Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) varligi, Harmless Acute Pancreatitis Score (HAPS), Bedside index of severity in acute pancreatitis (BISAP), CT Severity Index (CTSI) (Balthazar Score) ve Amerikan Gastroentoroloji Birligi'nin Kilavuzlari ile de prognoz belirlenmeye çalisilabilir (1, 4, 11).

Tibbi Tedavi

Akut pankreatit tanisi alan hastalar mutlaka hastaneye yatirilarak takip ve tedavi altina alinmalidir. Taniyi takiben pankreatitin siddeti ilk üç saatte belirlenmelidir (1). Hastalar solunum, kardiyovasküler ve metabolik durum açisindan monitorize edilmelidir (1, 2). Pankreatitin seyri sirasinda klinik tablo degisebileceginden yatisin 48. saatinde tekrar degerlendirmeler yapilarak HAP mi, AAP mi belirlenmelidir (1).

Akut Pankreatitte Tibbi Tedavinin Amaci; Agrinin giderilmesi, sivi elektrolit dengesinin saglanmasi ve sokun önlenmesi, pankreas sekresyonun baski altina alinmasi, sekonder enfeksiyonlarin önlenmesi, etiyolojik faktörlerin ortadan kaldirilmasi ve pankreasi dinlendirmek için nazogastrik aspirasyon yapilmasidir (özellikle bulanti kusmasi olan, agir atak geçirenlere yapilir).

Akut pankreatitte destek tedavi

1. Sivi replasmanini, gerekiyorsa solunum destegini,

2. Agri tedavisini (intravasküler opoidler, torokal veya yüksek lomber epidural kateterler araciligiyla lokal anestezikler, anti- inflamatuar ajanlar kullanilabilir),

3. Pankreas sekresyonlarinin inhibisyonunu (oral alimin durdurulmasi, antikolinerjikler, nazogastrik drenaj uygulanmasi, H2 reseptör blokerleri, antiasitler, proteolitik enzim inhibitörleri),

4. Metabolik destegi

5. Antibiyotik tedavisini ve

6. Beslenme destegini içerir. Akut pankreatitli hastalarda erken dönemde oral alim durdurulur, ancak HAP olgularinda enteral beslenmeye 48 saat içerisinde geçilebilir (12). AAP'de ise total parenteral beslenme planlanabilmekle beraber, hastanin tolere ettigi en kisa sürede enteral beslenmeye geçilmeli, gerekirse parenteral ve enteral yol birlikte kullanilmalidir (2).

7. Tedavi, antisekretuar ve antienflamatuar tedavi, pankreatik asit ve pankreatik plevral efüzyonun tedavisi gibi destekleyici tedavilerin yani sira eger gelistiyse abdominal kompartman sendromunun tedavisi veya cerrahi (biliyer hastalik varsa kolesistektomi, psödokist veya abse varliginda internal veya eksternal drenaj, parsiyel pankreatektomi vb.) tedaviyi de kapsar (1-4).

Akut Pankreatitli Hastanin Hemsirelik Bakimi

Hemsirelik bakimi; akut agri (13-17), nazogastrik sondaya bagli rahatsizlik (13), beslenme dengesizligi (13, 18), etkin olmayan solunum (13, 18), sivi elektrolit dengesizligi ve hipovolemik sok (13, 14, 17-19), oksijenizasyon ve ventilasyonda bozulma (14), etkin olmayan dolasim (14), anksiyete (14, 20), hareket ve güvenligi saglamada yetersizlik riski (14), ve cilt bütünlügünde bozulma riski (14) ve AP'li hastanin egitimi (14, 16, 21) basliklari altinda incelenecektir:

Tani 1: Akut Agri

Nedeni: Agri ödem sonucu pankreasin gerilmesi ve periton irritasyonuna (enflamasyonuna) bagli gelisir.

Amac: Hastanin rahatlamasini ve agrinin azalmasini saglamaktir.

Hemsirelik Bakimi:

1. Hastanin davranislari gözlenir, 1-10 agri skalasina (veya diger agri ölçekleri ile) göre hastanin agrisi degerlendirilir. Degismeyen agri yogunlugu veya agridaki artis hekime bildirilir (13, 14).

2. Agri takibi için, 4 saatte bir agri skalasi ile degerlendirme yapilmalidir. Agri kesicilerin etkisini degerlendirmek için; IV uygulama sonrasi 5 dakika ve intramüsküler uygulama sonrasi 20 dakika içinde tekrar agri degerlendirmesi yapilmalidir. Antiemetik, hipnotikler, sedatifler veya kas rahatlaticilari gibi ilaçlarin analjezikler ile etkilesimi konusunda hekim ile iletisime geçilmelidir. Agrinin kontrol altina alinmasi önemlidir, çünkü kontrol altina alinmamis agri metabolizmayi hizlandirir; pankreatik ve gastrik enzim salinimini artirir. Agrinin pankreatik enzimlerde artisa veya pankreatik hemorajiye isaret edebilecegine dikkat edilmelidir.

3. Nonfarmakolojik yöntemlerin kullanilmasi düsünülebilir (relaksasyon, derin nefes alma, dikkatini baska yöne çekme, müzik terapisi, masaj, aromoterapi). Bu yöntemler analjezi etkisi yapar. Derin uyaranlar agri yollarinin kapanmasini saglar. Germe rahatlama siklusunun düzenli olarak uygulamasi saglanir. Hastanin derin nefes almasi ve spesifik kas gruplarini germesi ve sonra nefes vermesi ile kaslarini rahatlatmasi saglanir (13-15).

4. Meperidine (Demerol) siklikla agriyi gidermede kullanilir (13, 14). Meperidin santal sinir sistemini baskilayarak hastanin agri esigini artirir. Disibeyaz'in makalesinde ise (19) "morfin analoglarinin oddi sfinkterinin basincini arttirdigi yönündeki endiselerin yersiz oldugunun gösterildigini, bu amaçla kullanimlarinin da güvenli oldugu" belirtilmektedir.

5. Hastanin agri deneyimleri dinlenir. Bu yaklasim hastanin anksiyetesinin azalmasini saglar. Tedavi altinda iken göstergeler izlenir. Agrinin hafiflememesi, rahatsizlik, uykusuzluk, irritabilite ve anoreksiya, aktivite seviyesinde azalma durumlarinda tedavi plani gözden geçirilmelidir (13, 14).

6. Hastanin iki saatte bir pozisyon degistirmesine yardim edilir. Sik döndürme basi noktalarindaki basinci azaltir; pulmoner ve vasküler komplikasyonlari önler (13, 14).

Pankreas Stimulasyonuna Bagli Agriyi Azalmak Icin Yapilacak Hemsirelik Bakimi

1. Antikolinerjik ilaçlar kullanilabilir ve oral alim azaltilabilir. Antikolinerjik ilaçlar gastrik ve pankreatik sekresyonlari azaltirken, yiyecek ve içecekler pankreatik sekresyonlari arttirirlar (15-17).

2. Hastanin yatak istirahati saglanmalidir. Yatak istirahati metabolizmayi azaltir, bu da gastrik ve pankreatik salinimi azaltacaktir. Hastaya gögüs diz pozisyonu verilebilir (15-17).

3. Nazogastrik (NG) sonda ile drenaj saglanmalidir. NG drenaj, gastrik içerigi giderir ve gastrik sekresyonun duedenuma girmesini ve sekretin salinimini engeller. Barsaklardaki distansiyonu azaltarak solunum sikintisinin rahatlamasini saglar. Bunun için, NG'nin drenaji sagladigindan emin olunmalidir. Belirli araliklarla NG'den gelen miktarlar ölçülmelidir. Gastrik sekresyonun rengi ve viskozitesi kayit edilmelidir (15-17).

Beklenen Hasta Sonuclari: Hastanin rahatladigini ifade etmesi, agrinin geçmesi, dinlenmenin saglanmasi ve uyku periyotlarinin uzamasidir.

Tani 2: NG'ye Bagli Rahatsizlik

Amac: NG'ye bagli rahatsizligi düzeltmek

Hemsirelik Bakimi:

1. Hastaya NG'nin kullanim amaci açiklanir.

2. Burun deliklerinin irritasyonu önlemek için suda eriyen yag burun etrafina sürülür.

3. Özefageal ve gastrik mukozadaki basincin azalmasini saglamak için NG aralikli olarak kendi etrafinda döndürülür. Fakat basinç ve gerilmeden kaçinilmalidir.

4. Orofarenks kurulugu ve irritasyonu hafifletmek için oral hijyen saglanir ve alkolsüz gargara solüsyonlari kullanilir.

Beklenen Hasta Sonuclari: Hastanin NG'nin neden takildigini anlamasi ve NG'ye uyum göstermesi, burun deliklerinin etrafindaki cilt ve dokularda, orofarenkste NG tüpe bagli rahatsizlik ve agrinin olmamasi, nazofarenks ve agiz bölgesi mukoza membranlarinin temiz ve nemli olmasi. Oral hijyen sayesinde susuzluk hissinin azalmasidir.

Tani 3: Beslenme Dengesizligi

Nedeni: Akut pankreatit seyri sirasinda beslenme eksikligi oral alimda azalma, metabolik ihtiyacin artmasi, sindirim sisteminin olumsuz etkilenmesi sonucunda gelisir.

Amac: Beslenmenin düzeltilmesi.

Hemsirelik Bakimi:

1.Tat almada bozulma ve agiz kokusundan dolayi istah kaybi görülebilir. Bu nedenle yemeklerden önce ve sonra agiz bakimi yapilmalidir (13, 18).

2. Hastanin günlük kilo takibi yapilir (13, 18).

3. Hasta tolerasyonuna göre yüksek karbonhidratli, protein ve yag orani düsük besinler verilir. Bu yiyecekler pankreasin salgisini artirmadan kalori girisini arttirirlar (13, 18).

4. Kahve ve baharatli yiyecekler pankreatik ve gastrik salinimi arttiracagindan dolayi hastaya asiri kahve ve baharatli yiyecekler yememesi konusunda danismanlik yapilir (13, 18).

5. Alkol içeren ürünlerin alimi, pankreasa zarar vererek akut pankreatit atagina neden olacagindan hasta alkol almamasi konusunda egitilir. Gerek görülürse uygun tedavi merkezlerine yönlendirilir (13 ,18).

6. Gerekirse doktor tarafindan istenmis olan parenteral beslenme baslanir (13, 18).

7. Serum glukoz seviyesi izlenir ve eger gerekiyorsa insülin tedavisi doktor istemi ile baslanir. Yaglarin sindirilmemesine bagli steatore görülebilir. Yüksek glukoz seviyesi ve steatore pankreasin dokularinin bozuldugunun isaretleridir (13, 18).

Beklenen Hasta Sonuclari: Agiz kokusunun olmamasi, normal serum glukoz seviyesinin ve kilonun korunmasi, bulanti ve diyarenin azalmasi, diskinin normal haline dönmesi, diyetin yüksek kalorili, düsük yag ve protein içermesi, alkol kullanmamasi gibi hastanin beklenen saglikli yasam biçimi davranis degisikligini gerçeklestirmesidir (13 ,18).

Tani 4: Etkin Olmayan Solunum

Nedeni: Akut pankreatite bagli retroperitoneal bölgede ödem diyafragmayi kaldirir, plevral efüzyon gelisebilir. Bu durum pulmoner kapasiteyi kisitlar ve solunum yetmezligine yol açabilir. Intraabdominal enfeksiyon ve zorlu solunumun artmasi metabolik gereksinimi artirir. Ayrica ciddi agriya, pulmoner infiltrasyona ve atelektaziye bagli olarak hizli ve yüzeyel (etkin olmayan) solunum görülür (13, 18).

Amac: Solunum fonksiyonlarinin düzeltilmesidir.

Hemsirelik Bakimi:

1. Pankreatit ciddi peritoneal ve retroperitoneal reaksiyonlara sebep oldugundan bunlarin sonucu olarak ates, tasikardi ve hizli solunum görülebilir. Fizik muayene, pulse oksimetri ve arteryal kan gazlari ile solunum durumu degerlendirilir. Düzenli araliklarla hastanin solunumu, atesi ve nabzi takip edilir (13, 18).

2. Hipoksisi varsa nazal kanül veya yüz maskesi ile oksijen destegi verilir. Oksijen tedavisi solunum sisteminin is yükünü azaltmaya ve dokulara yeterli oksijen saglanmasina yardimci olacaktir (13, 18).

3. Her iki saatte bir pozisyon verilir. Sik pozisyon degisimi, tüm akciger loblarinin havalanmasini saglar (13, 18).

4. Hastanin daha rahat solumasi için semi fowler pozisyonu verilir. Bu pozisyon, diyaframa basincini azaltir ve akciger genislemesine izin verir (13, 18).

5. Hasta, saat basi derin soluk almasi ve öksürmesi konusunda bilgilendirilir ve cesaretlendirilir. Derin solunum ve öksürük solunum yollarini temizler ve atalektaziyi önler (13, 18).

6. Metabolik gereksinimleri azaltmak için atesi düsürme, nabiz sayisinin azaltilmasi, anksiyete ve agrinin giderilmesi gibi islemler uygulanir (13, 18).

7. Solunum yollari enfeksiyonu varsa antibiyotiklerin doktorun istemi dogrultusunda verilmesi saglanir (13, 18).

Beklenen Hasta Sonuclari: Solunum seslerinin düzelmesi, patolojik solunum seslerinin olmamasi, arteryal kan gazlari degerlerinin normal olmasi, yattiginda semi-fowler pozisyonunu korumasi, sik sik pozisyon degistirmesi, atesin düsmesi ve solunum sistemine ait enfeksiyon bulgularinin olmamasidir.

Tani 5: Oksijenizasyon ve Ventilasyonda Bozulma

Amac: Akcigerlerde normal gaz degisiminin saglanmasi.

Hemsirelik Bakimi:

1. Hasta dönmesi, derin solunum yapmasi, öksürmesi, 4 saatte bir spirometre kullanmasi konusunda desteklenir. Amaç, solunum yollarinin temizlenmesine katki saglamaktir (14).

2. Hipoventilasyon, hizli ve yüzeyel solunum ve solunum sikintisi açisindan hasta degerlendirilir (14).

3. Pulse oksimetri, end-tidal karbondioksit (CO2) ve arteryal kan gazlari izlenir (14).

4. Iki-dört saatte bir solunum sesleri dinlenir. 2,3,4 numarali hemsirelik uygulamalari solunumu rahatlatmak ve ventilasyonu artirmak için yapilacak girisimlere yol gösterici olurlar (14).

5. Gerekirse oksijen destegi baslanir. Agri etkin solunumu engelliyorsa agri kesicilerle agri kontrolü saglanir. Agrinin etkin soluk alip vermeyi engelleyecegi ve oksijen gereksinimi arttiracagi akilda tutulmalidir (14).

6. Agir solunum yetmezligi bulunan hastalar entübasyon ihtiyaci açisindan acilen degerlendirilmelidirler (14)..

Beklenen Hasta Sonuclari: Hastanin yardimci solunum kaslarini kullanmadan nefes alip verebilmesi; endtidal CO2 ve arteryal kan gazlarinin normal sinirlarda olmasi; solunum seslerinin normal olmasidir.

Tani 6: Sivi Elektrolit Dengesizligi, Hipovolemi, Sok, Etkin Olmayan Dolasim

Amac: Sivi elektrolit dengesizliginin düzetilmesi, hipovolemi ve sokun önlenmesi/düzeltilmesi, kan basincinin, kalp hizinin ve hemodinamik parametrelerin normal sinirlarda olmasi, yeterli dolasimin saglanmasidir.

Hemsirelik Bakimi:

1. Hastaligin ciddiyetine göre saatlik ya da iki saatlik aralar ile vital bulgulari alinir. Ilaç uygulamalari, kan örnegi alimi için intravenöz yol saglanir.

2. Sivi elektrolit destegini belirlemek için hastanin vital bulgulari, cilt turgoru, mukoz membranlar, üriner output ve hemodinamik paremetrelerden yararlanilir.

3. Böbrek disi sivi elektrolit kayiplari degerlendirilir (kusma, diyare, NG drenaji, asiri terleme). Kusma ve NG drenajin ile belli bir süre hastanin yemek yemesini de engelleyecegi akilda tutulur. Bu bulgular isiginda hastanin hastanin sivi elektrolit destegi miktarina karar verilir.

4. Üriner outputun 50 mL/saat az olup olmadigi degerlendirilir. Dokular ödem varligi açisindan degerlendirilir (13). Üriner output >30 mL/saat sürdürmek için, hekim istemine göre IV sivi replasmani (dengeli kristaloid sivilar; ör. Ringer laktat) uygulanir. Hafif pankreatitte de sivi kaybi önemli düzeylerde olabildiginden ilk saatlerinden itibaren dengeli kristaloid sivilar baslanir ve kolloid sivilara tercih edilir (17, 19).

5. Ciddi hemodinamik stabilite ve sok durumunda sivi tedavisi yani sira vazopressör tedavi de baslanir.

6. Kanama bulgulari izlenir. Hemorajik pankreatit durumunda önemli miktarda kan ve kan ürünleri kullanimi gerekebilecegi bilinmelidir.

8. Siddetli hipokalsemi ve tetani durumlarinda doktor istemi ile uygulanmak üzere kalsiyum glukonat kolay ulasilabilir bir yerde bulundurulur.

9. Karin asit yönünden degerlendirilir. Bunun için;

a. Karin çevresi her sekiz saatte bir ölçülür.

b. Kilo takibi günlük yapilir.

c. Abdomende sivi birikimi var mi diye palpe edilir. Pankreatitte plazma abdominal kaviteye geçtiginden kan volümünde azalma ile beraber karinda asit miktarinda artis gözlenir.

10. Hasta çoklu organ yetmezligi gelisimi açisindan takip edilmelidir (nörolojik, kardiyovasküler, böbrek ve solunum sistemi). Pankreatit ciddi ve tedaviye yanit vermiyorsa organ yetmezlikleri görülebilir.

11. Hasta yatisindan itibaren laktat izlemi yapilir. Laktat yükseligi pankreatitin siddetini gösterir ve tedavi altinda gerilemesi beklenir.

12. Protrombin zamani (PT), Parsiyel tromboplastin zamani (PTT), tam kan sayimi günlük olarak ve doktor istemi dogrultusunda izlenir.

13. Lüzum halinde, hemodinamik degerlendirme için invazif arter kan basinci, santral venöz basinç, pulmoner arter basinci, kardiyak output ve intraabdominal basinç takibi yapilmalidir.

Beklenen Hasta Sonuclari: Normal ve nemli cilt turgorunun saglanmasi; normal kan basincinin, idrar outputun saglanmasi; normal sinirlarda kan gazlarinin ve elektrolit dengesinin saglanmasi; sivi kayiplarinin uygun sivilarla yerine konularak sivi açigindan kaçinilmasi; bel çevresinin ve kilosunun korunmasi; asit gelisiminin sinirlanmasi ve diger organ fonksiyonlarinin korunmasidir. Özetle, hastada etkin doku dolasiminin saglanmasi ile organ yetmezlik gelisiminin önlenmesi hedeflenir.

Tani 7: Anksiyete

Neden: Psikolojik, biyolojik veya sosyal bütünlügün bozulmasinin sonucudur.

Hemsirelik Bakimi:

1. Hastanin tani kriterlerinde belirtilen fizyolojik, emosyonel ve bilissel parametreleri (endise, kontrol kaybi, gerginlik, gevseyememe, kötü bir sey olacagini düsünme, sinirlilik, aglama, öfke patlamasi, ürkme, korkma, göz temasi kurmama vb. gibi emosyonel, kalp hizinin artmasi, terleme, titreme, bas dönmesi, agiz kurulugu vb. gibi fizyolojik, ögrenme yeteneginin azalmasi, konfüzyon, dalginlik, unutkanlik, çevrenin farkinda olmama vb. gibi bilissel parametreler) devamli olarak degerlendirilir (14, 20).

2. Hastaya basit, etkili relaksasyon stratejileri konusunda egitim verilir (14, 20).

3. Eger kardiyovasküler açidan kontraendike degilse, ayaktan basa kadar bütün kaslarini sirali olarak germe ve rahatlatmasi saglanir (14, 20).

4. Hastanin korkulari ve endiseleri dinlenir. Anksiyeteye neden olan sorunlar ortadan kaldirilmaya çalisilir (14, 20).

Bu uygulamalardaki hedef hastanin rahatlamasi ve semptom yönetimini kolaylastirmaktir.

Beklenen Hasta Sonuclari: Hastanin hastaligi ile ilgili sorular sormasi, tedavi planina katiliminin saglanmasidir.

Tani 8: Hareket ve Guvenligi Saglamada Yetersizligin Yarattigi Riskler

1. Derin ven trombozu profilaksisi için istem yapilmissa uygulanmalidir. Derin ven trombozunun bulgulari açisisindan ekstremiteler düzenli olarak takip edilir; ödem, kizariklik ve agri gelisimi gözlemlenir (14).

2. Dolasimi artirmak ve dekibüt ülserini önlemek için sik pozisyon degistirilir (14).

3. Hemodinamik stabilite ve hemostatik denge için akut dönem geçtikten sonra sandalyeye ambulasyon saglanir (14).

4. Gerekirse hastalar fizik tedaviye yönlendirilir (14).

5.Kas kitlesini ve eklem açikligini korumak için aktif rom egzersizleri yaptirilir (14).

Tani 9. Cilt Butunlugunde Bozulma Riski

1. Sekiz saatte bir cilt degerlendirilir ve ayni zamanda yeniden pozisyon verilir (14).

2. Hasta her iki saatte bir döndürülür (14).

3. Basinç bölgeleri izlenir ve rahatlamasi saglanir (14).

Bu uygulamadaki hedef basinç ülserlerinin gelisimini önlemek ve var olan basinç ülserlerini tedavi etmektir.

Beklenen Hasta Sonuclari: Basinç ülserlerinin gelismemesidir.

AP'de Hasta Egitimi

Hastaneye yatisin erken donemlerinde;

1. Hasta ve yakinlari ile akut pankreatitin etiyoloji ve tedavisi hakkinda konusulur (14, 16, 21).

2. Hasta ve yakinlari parasentez, santral venöz kateter yerlestirilmesi, laboratuvar sonuçlari ve planlanan diger girisimler konusunda bilgilendirilir (14, 16, 21).

3. Pankreatitin olasi komplikasyonlari (sepsis, ARDS) ve kullanilan ilaçlarin yaygin yan etkileri konusunda bilgilendirilirler (14, 16, 21).

Hasta taburcu oldugunda;

1. Hastaligin önlenmesi, tekrarlamasi ve neden olan faktörlerin önlenmesi konularina odaklanilir (14, 16, 21).

2. Yara bakimi, ilaçlari konusunda bilgi verilir (14, 16, 21).

3. Eger hastalik devamli ve uzun süreli ise hastaya pankreatik enzimleri uyarmayan özel diyet ögretilir (14, 16, 21).

4. Eger hasta alkol bagimlisi ise alkolü birakmasi konusunda uyarilir ve birakmayi saglayici merkezlere yönlendirilir.

Evde Bakim: Akut pankreatitten sonra birçok hasta evde takibe ihtiyaç duyar. Hastalar fiziksel ve kas dayanikliligini kaybeder. Fizik tedaviye ihtiyaç duyabilirler. Devam eden bakimda enfeksiyonun önlenmesi ve geç komplikasyonlarin varliginin erken saptanmasi çok önemlidir. Akut faz boyunca birçok hastaya narkotikler verilir, takipte hastalarin narkotiklere bagimliligi degerlendirilmelidir (18).

1. Hasta, tekrar akut pankreatit atagi geçirmemesi ve kronik pankreatit gelismesini önlemek için alkolden uzak durmasi konusunda uyarilir.

2. Pankreas salgilarini uyarabilecegi için kafein içeren içecekler içmemesi söylenir.

3. Diyetinin yagdan fakir olmasi önerilir; çünkü yagli gidalar pankreastan kolesistokinin sekresyonunu artirir. Karbonhidratlar daha az uyaricidir bu yüzden diyeti agirlikli olarak karbonhidrat içermelidir.

4. Hasta ve ailesi pankreatit, diyabet, steatorite (yagli feçes) belirtileri konusunda bilgilendirilmelidir. Bu belirtiler pankreasin dokusundaki degisiklikler hakkinda bilgi verecektir.

5. Hemsire hastanin tüm anlatilanlari anladigindan emin olmalidir (18). Bunun için tekrarlar ve sorulardan yararlanilabilir.

Sonuc

Hemsireler, yogun bakim ünitesinde akut pankreatitli bir hastanin hemsirelik bakimini yönetirken semptomlari erken fark edebilmeli, hastanin yasam kalitesini artirici hemsirelik uygulamalarini bilmelidir. Hemsireler tekrarli yatislari önlemek ve hastalarin sagliklarini gelistirici davranis biçimi kazanmalarini saglamak için hasta egitiminde de etkin rol almalidirlar.

Sidebar

DOI: 10.5152/dcbybd.2015.908

©Telif Hakki 2015 Türk Dahili ve Cerrahi Bilimler Yogun Bakim Dernegi - Makale metnine www.dcyogunbakim.org web sayfasindan ulasilabilir.

©Copyright 2015 by Turkish Society of Medical and Surgical Intensive Care Medicine - Available online at www.dcyogunbakim.org

Hakem Degerlendirmesi: Dis bagimsiz.

Cikar Catismasi: Yazar çikar çatismasi bildirmemistir.

Finansal Destek: Yazar bu çalisma için finansal destek almadigini beyan etmistir.

Peer-review: Externally peer-reviewed.

Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the author.

Financial Disclosure: The author declared that this study has received no financial support.

References

Kaynaklar

1. Topgül K. Akut pankreatit. Sahinoglu H, Dilek A, Kaya A. Yogun Bakim Sorunlari ve Tedavileri. Nobel Tip Kitapevi, 3. Baski, 2011:1607-16.

2. Köksal GM. Akut pankreatitte yogun bakim yönetimi. Türk Yogun Bakim Dernegi Dergisi 2010;8:85-9.

3. Özkan H. Akut ve Kronik Pankreatit, Candar I. Medikal Tedavi. Ankara Üniversitesi Tip Fakültesi Yayinlari 1. Cilt 1, 2003:667-9.

4. Steer ML. Akut pankreatit, Tulunay M, Cuhruk H, Denker Ç. Irwin ve Rippe'nin Yogun Bakim Tibbi. Günes Tip Kitapevi, 2014:1230-40.

5. Stimac D, Mikolasevic I, Krznaric-Zrnic I, et al. Epidemiology of acute pancreatitis in the North Adriatic Region of Croatia during the last ten years. Gastroenterol Res Pract 2013;1-5. [CrossRef]

6. Roberts E, Akbari A, Thorne K, et al. Theincidence of acute pancreatitis: impact of social deprivation, alcohol consumption, seasonal and demographic factors. Aliment Pharmacol Ther 2013;38:539-48. [CrossRef]

7. Yadav D, Lowenfels AB. The epidemiology of pancreatitis and pancreatic cancer, Gastroenterology 2013;144:1252-61. [CrossRef]

8. Satoh K, Shimosegawa T, Masamune A, et al. Nationwide epidemiological survey of acute pancreatitis in Japan. Pancreas 2011;40:503- 7. [CrossRef]

9. Yadav D, Whitcomb DC. The role of alcohol and smoking in pancreatitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010;7:131-45. [CrossRef]

10. Kwon RS, Scheiman JM. Pankreatik görüntülümede yeni ilerlemeler. Curr Opin Gastroenterol in Turkish Pres 2006:4:229-37.

11. Tüzün A, Yildiz IM, Baysal B. Akut pankreatit. Kocaeli Tip Dergisi 2012;3:50-8.

12. Pandol SJ. Akut Pankreatit. Curr Opin Gastroenterol in Turkish Pres 2006:1:1-8.

13. Smeltzer SG, Bare BG. Assessment and management of patients with biliary disorders, Acute Pancreatitis, Medical Surgical Nursing. Lippincott Williams &Wilkins 10th Edition, 2001:1135-43.

14. Morton PG, Fountaine DK, Hudak CM, Gallo BM. Gastrointesitinal system, Acute pancreatitis, Critical Care Nursing A Holistic Approach. Lippincott Williams &Wilkins, 8th Edition, 2005:969-77.

15. Akdemir N, Birol L. Iç Hastaliklari ve Hemsirelik Bakimi, Vehbi Koç Vakfi Sanerk Yayin No:2 Istanbul, 2003:646-7.

16. Urden LD, Stacky KM, Lough ME, Gastrointestinal disorders and the rapeutic management, Critical Care Nursing Diagnosis and Manegement. Mosby, Fourth Edition, 2002:813-7.

17. Thelan LA, Urden LD, Lough ME, et al. Gastrointestinal disorders and therapeutic management, acute pancreatitis, Critical Care Nursing Diagnosis and Management. St Louis, Mosby, Third Edition, 1998:950-9.

18. Lewis SM, Heitkemper MM, Dicksen SR. Liver, biliary, tract, and pancreas problems, Medical Surgical Nursing Assesment and Manegement of Clinical Problems. Mosby's, 2004:1133-8.

19. Disibeyaz S. Akut pankreatitte tedavi. Endoskopi 2010;18:81-6.

20. Moyet-Carpenito LJ, Hemsirelik Tanilari, Erdemir F, Hemsirelik Tanilari El Kitabi, Nobel Tip Kitapevi, 2010:57-9.

21. Bucher L, Melander S. Acute Pancreatitis, Critical Care Nursing. WB Saunders Company, Tokyo, 1999:764-77.