Alanya'da Bati Nil Virusu Ensefaliti: Bir Olgu Sunumu West Nile Virus Encephalitis in Alanya, Turkey: A Case Report

Headnote

Özet

Son yillarda serolojik olarak kanitlanmis Bati Nil virusu (BNV) infeksiyonlari Türkiye'de önemli bir halk sagligi problemi haline gelmistir. Burada acil servise yüksek ates, döküntü, bilinç bulanikligi ve yürümede zorluk sikayetiyle basvuran ve olasi BNV ensefaliti tanisi alan 43 yasindaki erkek bir olgu sunulmustur. Hasta verilen destek tedaviyle iyilesmistir. Bu olgu ülkemizde yaz-sonbahar döneminde nedeni açiklanamayan aseptik menenjit veya ensefalit tanisi alan olgularda, BNV ensefalitinin de ayirici tanida düsünülmesi gerektigini göstermektedir. Klimik Dergisi 2015; 28(2): 87-8.

Anahtar Sözcükler: Bati Nil virusu, ensefalit, menenjit.

Abstract

West Nile virus (WNV) serologic evidence has been well demonstrated throughout Turkey. A 43-year-old male patient who presented to emergency service with high fever, rash, muscle weakness, altered mental status and was diagnosed as WNV encephalitis is reported. The patient survived after supportive treatment. This case shows that WNV encephalitis should be considered in the differential diagnosis of patients with aseptic meningitis or encephalitis of unknown etiology especially in summer and early fall in Turkey. Klimik Dergisi 2015; 28(2): 87-8.

Key Words: West Nile virus, encephalitis, meningitis.

Giris

Bati Nil virusu (BNV) taksonomik olarak Flaviviridae ailesinin Flavivirus cinsinde yer alir. Ilk olarak 1937 yilinda Orta Afrika ülkelerinden Uganda'da Nil Nehri'nin bati kisimlarinda infekte bir kadindan izole edilmistir. Dogada kuslarda enzootik döngüsü olan virus, Culex cinsi sivrisineklerle atlara ve insanlara rastlantisal olarak bulasir. Ülkemizde BNV ile ilgili ilk seroprevalans çalismalari 1970'li yillara dayanmaktadir. Ege Bölgesi'nde %21.5 ve Güneydogu Anadolu illerinde yaklasik %40 oraninda seropozitiflik bildirilmistir. Ilk konfirme BNV infeksiyonu da 2009 yilinda saptanmistir (1).

Bu infeksiyon hastaligi ülkemizde Manisa bölgesinde merkezi sinir sistemi tutulumuyla giden ve etyolojisi açiklanamayan kümelesmis olgularin sonradan BNV infeksiyonu tanisi almasiyla da dikkatleri üzerine çekmis ve 2010 yilinda yapilan sürveyans çalismalari sonucu 15 farkli bölgede 12 konfirme, 35 süpheli toplam 47 olgu saptanmistir. Bunu takip eden yillarda olgularin bildirilmesi, BNV infeksiyonunun ülkemiz için önemli bir halk sagligi problemi oldugunu ve BNV'nin Ege, Iç, Akdeniz ve Güneydogu Anadolu Bölgelerimizde aktivitesini sürdürdügünü göstermistir (2-4). Burada Alanya'da BNV'ye bagli ensefalit tanisi alan bir olgu sunulmustur.

Olgu

Kirk üç yasindaki erkek hastanin 2-3 gündür yüksek ates sikayeti oldugu ve üst solunum yolu infeksiyonu tanisiyla ayaktan çesitli antibiyotikler (amoksisilin klavulanat, levofloksasin) kullandigi ögrenildi. Yürümesinde bozulma olan ve ayaklarini hissetmemeye baslayan hasta, bilinç bulanikligi ve kusma sikayetleriyle hastanemizin acil servisine basvurdu. Fizik muayenesinde genel durumu orta ve konfü durumdaydi; kooperasyonu ve oryantasyonu yoktu. Vücut sicakligi 37.8°C, nabiz 96/dakika, TA 130/80 mmHg ve solunum sayisi 20/dakikaydi. Meninks iritasyon bulgulari negatif, alt ekstremitelerde derin tendon refleksleri hipoaktifti. Kas kuvveti degerlendirilemedi. Sirtinda ve gögsünde makülopapüler döküntüleri saptandi. Laboratuvar tetkiklerinde lökosit 11 400/µl, üre 31 mg/dl, kreatinin 1.0 mg/dl, AST 15 Ü/lt, ALT 32 Ü/lt idi. Özgeçmisinden maraton yarisçisi oldugu ögrenilen hastanin uzun mesafeli kosu yaptigi, sivrisinek sokmasi ve ölü kusla temas öyküsü oldugu ögre nildi. Kraniyal bilgisayarli tomografi (BT)'de patolojik bir bulgu saptanmadi. Manyetik rezonans (MR) goruntulemesinde supratentoryal bolgede menenjitle uyumlu leptomeningeal kontrast tutulumu goruldu. Lomber ponksiyonla elde edilen beyin-omurilik sivisi (BOS)'nin direkt mikroskopisinde mm3'te 340 lokosit (%80 lenfosit) ve 220 eritrosit saptandi. BOS biyokimyasinda glukoz 35 mg/dl (eszamanli kan glukozu 80 mg/dl), klor 121 mmol/lt, sodyum 143 mmol/lt, protein 173 mg/dl olarak tespit edildi. Serum ve BOS ornegi, BNV ensefaliti on tanisiyla Turkiye Halk Sagligi Kurumu Ulusal Viroloji Referans Merkez Laboratuvari'na gonderildi. Hasta, yogun bakim unitesine yatirildi. Kan ve idrar kulturleri alinip ampirik olarak seftriakson 2x2 gr, asiklovir 30 mg/kg ve deksametazon 4x4 mg IV tedavisine baslandi. Yatisinin ucuncu gunu normal odaya alindi. Hastanin antibakteriyel ve antiviral tedavisi 10 gune tamamlanarak kesildi. BOS kulturunde ureme olmadi. BOS'ta herpes simpleks virusu tip 1 ve tip 2 yonunden polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) incelemesi negatif bulundu. Turkiye Halk Sagligi Kurumu Ulusal Viroloji Referans Merkez Laboratuvari'na gonderilen hastanin serum orneklerinde BNV IgM antikorlari ELISA ve IFA ile, IgG antikorlari ELISA yontemiyle pozitif saptandi. Serum ve BOS'ta BNVRNA ve BOS'ta BNV IgM/IgG antikorlari calisilamadi. Kas gucsuzlugu olan hasta Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon ve Noroloji Klinikleriyle konsulte edildi. Muayenesinde her iki alt ekstremitede kas gucu 3/5 ve derin tendon refleksleri hipoaktif olarak saptandi. Takip eden gunlerde kas gucsuzlugu artan hastanin sag bacaginda kuvvet kaybi ve yurumesinde zorluk gelisti. Alt ekstremite elektromyografisi yaygin polinoropati varligini desteklemedi. Fizik tedavi egzersizlerine alindi ve zamanla yurumesinde duzelme saglandi.

Irdeleme

BNV ile infekte kisilerin cogu asemptomatik olup yaklasik %25'inde ates gelisir. Diger viral infeksiyonlara benzer klinik tabloyla karsimiza cikabilir. Hastalarin yaklasik %25-50'sinin vucudunda, tipik olarak da sirtinda, kolunda ve gogsunde morbiliform veya makulopapuler dokuntu gorulur. Olgularin %1'inden azinda noroinvazif hastaliga neden olur. Noroinvazif tutulumda atesle birlikte menenjit, ensefalit ve akut flask paraliziyle karsilasilabilir. Ileri yas, malignite ve organ transplantasyonu gibi immunosupresyon durumlarinda noroinvazif hastalik riski yuksektir. Dokuntu saptanan olgularda norolojik tutulumun az oldugu bildirilmistir. Menenjitin klinik tablosu diger viral infeksiyonlara benzerdir. Ensefalit tablosu ise hafif bilinc degisikliginden ciddi ensefalopati, koma ve olume kadar gidebilir. BNV beyin sapinda, medulla spinalis'in on boynuzundaki noronlarda hasarla sonlanan akut flask paraliziye de neden olabilir. Ekstrapiramidal semptomlar ozellikle tremor, siklikla ust ekstremitelerde gorulen myokloni, parkinsonizm benzeri istem disi hareketler sik gorulen norolojik bulgulardir. Periferik myopati, poliradikulopati, rabdomyoliz ve okuler tutulum gorulebilir (5,6). Bizim olgumuzda noroinvazif hastalik icin bilinen bir risk faktoru yoktu. Buna ilaveten hasta ates ve dokuntuyle basvurmustu.

Tanida klinik suphe esastir. BOS incelemesinde orta derecede pleositoz (<500 hucre/mm3) ve hafif protein artisi (150 mg/dl) gorulur. Kraniyal BT cogunlukla normaldir ve taniya yardimci olmamaktadir. Bununla birlikte MR goruntulemesinde beyin ve beyin sapinda sinyal artisi, meninkslerde tutulum, medulla spinalis'te anormalliklere rastlanabilir. Olgumuzda pleositoz, BOS protein artisi olup kraniyal MR goruntulemesinde leptomeningeal kontrast tutulumu saptandi. Klinik suphe durumunda tanida ilk yapilacak, serumda ELISA yontemiyle spesifik BNV IgM antikorlarini arastirmaktir. Norolojik bulgusu olanlarda lomber ponksiyon yapilmali ve BOS'ta spesifik IgM arastirilmalidir. Pozitif test sonuclari notralizasyon testiyle degerlendirmeye alinarak dogrulanmalidir. Test sonucu negatif olan klinik olarak supheli olgularda test serokonversiyon acisindan ikinci bir ornekle tekrarlanmalidir. PCR ile viral nukleik asidlerin arastirilmasinin sensitivitesi serumda %15, BOS'ta %55 olup spesifitesi oldukca yuksektir (4-6). Bizim olgumuzda da ates, kas gucsuzlugu ve bilinc degisikliginin olmasi BNV infeksiyonunu dusundurmus, referans laboratuvara BOS ve serum ornekleri gonderilmistir. Serumda ozgul IgM ve IgG antikorlari pozitif saptanmistir. BNV infeksiyonunun tedavisinde kullanilan ozgul bir antiviral ajan yoktur ve cogunlukla, semptomatik destek tedavisi onerilmektedir. Ribavirin, interferon-? ve intravenoz immun globulinin etkili oldugunu gosteren olgu raporlari olmasina karsin bu veriler desteklenmemistir.

Sonuc olarak nedeni bilinmeyen yuksek ates, bilinc bulanikligi olan ve akut flask paralizi gelisen hastalarda Alanya'ya seyahat oykusu de varsa BNV mutlaka ayirici tanida dusunulmelidir. Altta yatan kronik bir hastaligi olmayan genc eriskin hastalarda da gozukebilecegi akilda tutulmalidir.

Çikar Çatismasi

Yazarlar, herhangi bir cikar catismasi bildirmemislerdir.

References

Kaynaklar

1. Yesilkaya A, Kurt Azap Ö, Arslan H, et al. Ölümcül seyreden Bati Nil virusu ensefaliti olgusu. Mikrobiyol Bül. 2012; 46(3): 488-92.

2. Kalaycioglu H, Körüklüoglu G, Özkul A, et al. Emergence of West Nile virus infections in humans in Turkey, 2010 to 2011. Euro Surveill. 2012; 17(21). pii: 20182.

3. Ergünay K, Günay F, Erisöz Kasap Ö, et al. Serological, molecular and entomological surveillance demonstrates widespread circulation of West Nile virus in Turkey. PLoS Negl Trop Dis. 2014; 8(7): e3028. [CrossRef]

4. Karakoç ZÇ, Tüzüner BM, Ergönül Ö, et al. West Nile virus infection in the Mesopotamia region, Syria border of Turkey. Vector Borne Zoonotic Dis. 2013; 13(10): 739-43. [CrossRef]

5. Nash D, Mostashari F, Fine A, et al. The outbreak of West Nile virus infection in the New York City area in 1999. N Engl J Med. 2001; 344(24): 1807-14. [CrossRef]

6. Petersen LR, Brault AC, Nasci RS. West Nile virus: review of the literature. JAMA. 2013; 310(3): 308-15.[CrossRef]