Anksiyete Bozukluklarinda Dissosiyatif Belirtiler/Dissociative Symptoms in Anxiety Disorders

Headnote

Özet

Dissosiyasyon, belirli kosullar altinda herkeste ortaya gkabilecek uyumsal bir mekanizmadir. Baslangiçta travmatik yasantilarin üstesinden gelme amaciyla kullamlirken zamanla patolojik bir sürece dönüstügü ve bir bozukluk olarak nitelendirildigi düsünülmektedir. Basta derealizasyon ve depersonalizasyon olmak üzere, çesitli dissosiyatif belirtiler anksiyete bozukluklari arasinda görülen yaygin belirtilerdendir. Bu çalisma anksiyete bozukluklarinda eslik eden dissosiyatif belirtilerin ele alinmasini, dissosiyasyonun anksiyete bozukluklarinda klinik seyri nasil etkiledigini, dolayisiyla da tedaviye yönelik kuramsal bilgileri ve bu alanda yapilan çalismalarin sonuçlarini içermektedir.

Anahtar sözcükler: Anksiyete bozukluklari, klinik seyir, dissosiyatif belirtiler.

Abstract

Dissociation is an adaptive mechanism that may arise in everyone under certain conditions. It was first thought to be used to overcome traumatic experiences initially but over time it was thought that it turned into a pathological process and was interpreted as a disorder. There are several dissociative symptoms that are commonly seen in anxiety disorders and the most common ones are depersonalization and derealization. The aim of this study is to see how dissociative symptoms associate with anxiety disorders and how they affect the clinical course in anxiety disorders. There- fore, the study includes the theoretical knowledge for the treatment and the results of the studies that were established in this area.

Keywords: Anxiety disorders, clinical course, dissociative symptoms.

Anksiyete, otonomik ve somatik belirtilerle beraber seyreden, öznel bir rahatsizlik ve huzursuzluk hissi olarak tanimlanabilir. Anksiyete normal sartlarda da, gerçek veya olasi bir tehlikeye karsi da ortaya çikabilir. Ancak herhangi bir s trésor veya uyaran olmaksizin ortaya çikan ve günlük etkinliklerin yerine getirilmesine engel olacak siddet- te olursa, anksiyete bozukluklari olarak tammlamr.[l] Dissosiyasyon kendisi patolojik olmayan, gündelik yasamda da yeri olan, belirli kosullar altinda biiyiik olasikkla herkeste ortaya çikabilecek, uyumsal yönleri olan bir mekanizmadir. [2] Son dönemlerde yapilan bazi arastirmalarda da, yiiksek anksiyete dtizeyleri lie artan dissosiyasyon riski arasindaki iliski tizerinde durulmustur. Bu konuda yapilan bazi çahjmalarda, dissosiyatif belirtiler arasinda yer alan depersonalizasyon ve derealizasyonun anksiyete bozukluklarinda görü- len yaygin semptomlardan oldugu ve sikhkla travmatik olaylar esnasinda ortaya çiktikla- n tizerinde durulmaktadir.[3-5] Yapilan çahjmalarda, dissosiyatif belirtilerin özellikle panik bozukluk, travma sonrasi stres bozuklugu (TSSB), obsesif kompulsif bozukluk ve sosyal anksiyete bozuklugunda klinik tabloyu olumsuz yönde etkiledigi görülmektedir.

Ozgtil fobi ve yaygin anksiyete bozuklugu için de bu yorumun geçerli olabilecegi düsünülmekle birlikte, bu veriyi destekleyebilecek veya geçersiz kilabilecek yeterli sayida kaynak bulunmamaktadir. Bu çalismada, anksiyete bozukluklarina eslik eden dissosiya- tif belirtilerin klinik seyri olumsuz yönde etkileyebilecegi hipotezinden yola çikilarak, literatürdeki çalismalarin incelenmesi amaçlanmistir.

Anksiyetenin Taturni

Anksiyete, varligin sürdürülmesinde ve bireye yönelik olasi bir tehlike tehdidi karsisinda kisiyi geregini yapmak tizere harekete geçmesi için hazirlayan temel duygulardandir. [6] Anksiyete, Hint-Germen kökenli "angh" kelimesinden türemis olup, "sikica bastirmak, sikinti ve tasa" anlamlarina gelmektedir. Birçok kisi benzer durumlar için anksiyete, endise, kaygi, korku gibi terimleri birbirlerinin yerine kullanmasina ragmen aslinda bu terimler farkli anlamlar taçinraktadir. Endise ve kaygi ayni anlamlarda kullamlmakla birlikte, genellikle anksiyetenin bilissel göstergesi olarak kabul edilnrektedirler. Korku ise gerçek bir tehdide karsi gelistirilen bir tepki olup, Yunan kökenli "phobos" kelime-sinden türenriçtir.[7]

Ilk olarak DSM-III'te yer alan ve anksiyete bozukluklarini içeren "nevrotik reaksi- yonlar" kategorisi veya nevroz kavramini animsatan tanimlamalar DSM-IV'te tamamen ortadan kaldirilarak, yerini "anksiyete bozukluklari" simflamasina birakmistir. Bu tani kategorisi, agorafobinin eslik ettigi veya etnredigi panik bozukluk, obsesif kompulsif bozukluk, sosyal anksiyete bozuklugu, yaygin anksiyete bozuklugu, özgül fobi ve TSSB olnrak tizere alti grupta toplannraktadir. Diger bir tamsal simflama sistemi olan Dünya Saglik Örgütü'nün simflandirma sistemi olan ICD (International Classification of Diseases)'de de anksiyete bozukluklari nevroz kavrami ile tünrleçik bir sekilde 8. Basi- nrrndan (ICD-8) itibaren yer alan bir tamdir. ICD-8' de yer alan "anksiyete nevrozu" simflandirmasi tipia DSM-IV'de yapilan degisiklik gibi, ICD-10'da yerini "anksiyete bozukluklari" na birakmistir.

Dissosiyasyon Kavrami

Dissosiyasyon; bellek, kinrlik ve bilincin normal olarak bütünlestirici islevlerinde degis- nre veya bozulmayla karakterizedir. [8] Dissosiyasyon fenomeni kisiye verdigi sikintinin yani sira, travma esnasinda acinin, dehsetin, üzüntünün, öliim ihtimali hissinin yasan- nrasim engellemek; bazi çatiçnralara çôztinr bulunmasina katkida bulunmak; kisaca katastrofik deneyimlerin izole edilmesine yönelik bazi faydalar ve kazançlar saglamakta- dir. Ancak bu sürecin sakmcasi, kisinin yasami gerçek alanda tehlikede degilken de, kisinin islevselligini çok dalia az etkileyecek uyumlar yerine bu mekanizmanin otomatik olarak devreye girmesidir. [9]

1880'li yillarin baslarinda Pierre Janet tarafindan sadece histeri vakalarinda gözlenen bir durum olarak nitelendirilen dissosiyasyon, günlük hayatta karsilasilan "otoyol hipno- zu", "konusmada kopma", "gündüz dtiç kurma", "geçici olarak ortaya çikan yabancilasma hissi" gibi durumlari da kapsamaktadrr. [10] Klinik açidan genel dissosiyasyon kavrami- m, birbiri ile baglantili ama birbirinden ayri bilesenler olarak düsünebiliriz. Bu amaçla, Steinberg, dissosiyasyonu bes temel dissosiyatif belirti içinde organize amnezi, depersonalizasyon, derealizasyon, kimlik konfiizyonu ve kimlik degisimi- dir.[ll]

Dissosiyasyonda Etyolojik Faktörler

Dissosiyatif bozukluklar trim psikiyatrik bozukluklar içerisinde etiyolojik olarak çevre etkenlerine en fazla bagli olandir.[12] Dissosiyasyon ve dissosiyatif bozukluklar hakkin- da çesitli etiyolojik faktörler ve bunlara bagli olarak gelistirilmis bazi etiyolojik teoriler bulunmaktadir. Bunlardan en kapsamli ve geçerli olanlar 6 baslikta toplanmaktadir.[13] [13]

1. Patolojik dissosiyasyonun takson (simflandirma) modeli: Bu modelde dissosi- yasyonun normalden patolojik olana dogru giderek ilerlemek yerine, dissosiyatif kimlik bozuklugu gibi patolojik olan dissosiyasyonlarin farkli bir sinflandirmasi olduguna inamlmaktadir. Yani bu modele göre, yapisal olarak "normal" den farkli olan bir grup birey vardir - dissosiyatif birey tipi - ve çesitli fiziksel / çev- resel faktörler bu bireylerin dalia da patolojik olmasina katkida bulunmakta- dir.[13,14]

2. Travmaya tepki olarak dissosiyasyon: Çocukluk çagi travmatik yasantilari ve sa- vas, dogal afet, cinsel istismar gibi yasantilarin, içerisinde dissosiyasyonun da bulundugu psikopatolojiler gelisiminde rolü oldugu vurgulanmaktadir.[13] [13]

3. Farkli davramçsal durumlar modeli: Dissosiyatif bozukluklarin bilinç durumun- da hizli ve siklikla çevresel olarak tetiklenen, farkli uçlarin olmasi ile karakterize bir bozukluk oldugunu ileri sürer.[13]

4. Dissosiyasyonun gelisimsel modeli: Dissosiyatif kimlik bozuklugu basta olmak tizere dissosiyatif bozukluklarda, erken travmatik yasantilarin etkili oldugu ve zamanla psikopatolojinin dalia da belirginlestigi düsünülmektedir.[13] [13]

5. Hipnotik model: Bu modele göre travmatize olmus birey, tekrarlayan travmatik deneyimlere karsi bir savunma olarak otohipnozu kullanmaktadir. Çocukluk döneminde yasanan travmalarin hipnoz edilebilirligi arttirdigina yönelik aras- tirmalarla bu model desteklenmistir.[13,15]

6. Nörolojik modeller: Erken travmatik yasantilarin santral sinir sistemi olgunlas- masini etkileyerek dissosiyatif belirtilere sebep olabilecegi diiçünülmüçtür.[13]

Aslinda dissosiyasyonun etiyolojisiyle ilgili trim modellere bakildiginda, modellerin hemen hep si dissosiyasyonun temelinde çocukluk çagi travmalarinin oldugu gôriiçü üzerine kurulmaktadir. Modeller, dissosiyatif belirtileri sürdüren/arttiran faktörlere bagli olarak farklilasmaktadir. Ancak çikiç noktalari çocukken yasanan travmalarin dissosiyatif yasantilara/belirtilere temel olusturdugu yönündedir.[11]

Dissosiyasyon Etyolojisinde

Anksiyetenin Rolü Anksiyete dissosiyasyon iHçkisi y akin zamanda iizerinde önemli çahçmalarm yapildigi konulardan biri olmustur. Literatürde, özeUikle yüksek anksiyete dtizeyleri ile artan dissosiyasyon riski arasindaki iHçki üzerinde durulmuçtur. [ 16,17] Yüksek seviyede anksiyetenin konversiyonun ve dissosiyatif bozukluklarin klinik görünümlerinin bir parçasi olabilecegi yöntinde çahçmalar mevcuttur.[18]

Özellikle peritravmatik dissosiyasyon ile anksiyete arasindaki iliski bu baglamda sik vurgulanmistir. Teorisyenler dissosiyasyonu, maruz kahnan travmatik yasantilarin kabul edilemez psisik ve fiziksel acilarini uzak tutmak için kullanilan bir savunma rak tammlamiçtir. Bazi arastirmacilar dissosiyasyonun, travmatik yasanti sirasinda eçUk eden ölüm ya da kontrolü kaybetme korkusuna y amt olarak ortaya çiktigim savunmak- tadir.[19,20]

Dissosiyasyon etyolojisi ile anksiyete iUçkisine bakildiginda göze çarpan önemli bir nokta da, biUçsel siireçlerle ilgili çaUçmalardir. Özellikle dissosiyatif kimlik bozuklugun- da, artan anksiyetenin seviyesini azaltma ve sabit tutma gibi bir takim fonksiyonlari olan bilissel inhibe edici siireçlerden söz edilmektedir. Dissosiyasyonun ortaya çikisinda, bu siireçlerdeki bozulmalarin etkisi ön planda tutulmaktadir. Buna göre, anksiyeteyi dii- zenleyen bu siireçlerdeki zayiflamanin, flashback ve alter degisimi gibi intrusif (girici) dissosiyatif beUrtilerin baslangicini tetikleyebilecegi diiçiiniilmektedir. Inhibisyondaki zayiflama dissosiyatif kimUklerde artan anksiyetenin biUçsel sonuçlari olarak göriinmek- tedir. Fakat bu çalismalarda anksiyetenin dikkat yanUliklarma bagU olup olmadigi ko- nusu henüz netlestirilmemistir.[21] [21]

Anksiyete BozuMuMannda Dissosiyasyon

Psikolojik olarak yasanan travmanin en yaygin olarak hissedilen duygusal karçiligi sid- detli bir korku veya kontrol kaybi hissidir. Travma sonrasi yasanan yiiksek seviyede anksiyete yiiksek seviyede dissosiyasyona yol açmaktadir. Dissosiyasyon ayni zamanda bir kaçinma tepkisidir. Temel korkularla (ölüm korkusu, kontrol kaybi gibi) karakterize travmatik deneyimlere bir yamt niteUgindedir. Tipia her anksiyete bozuklugunda panik atak yasanabilecegi gibi, pek çok anksiyete bozuklugu hastasi da "gerçek diçi olma" hissini yaçamaktadirlar. [22] Yapilan arastirmalarda, anksiyete bozuklugu olan hastala- rm, bu tamyi almayanlara göre, daha fazla seviyede dissosiyasyon yasadiklari göriilmek- tedir.[23]

Geçici depersonalizasyon ve dereaUzasyon beUrtileri pek çok anksiyete bozuklugu, özeUikle de TSSB için tipik beUrtilerdendir. Bunun yani sira depersonalizasyon ve dereaUzasyon panik ataklar esnasinda da meydana gelen yaygin beUrtilerdendir. Fobi- lerde ise bu durum sadece korkulan nesne ile ytizleçme esnasinda meydana gelebilir.[22]

Panik Bozuklugu ve Dissosiyasyon

Panik bozuklugu hastalarinda, özeUikle depersonalizasyon ve dereaUzasyon gibi dissosi- yatif beUrtiler panik ataklar esnasinda sikça yasanan karakteristik beUrtilerdendir. Bu sebeple Uteratürde özelUkle dissosiyatif beUrtiler ve agorafobinin beUrgin oldugu panik bozuklugu için "fobik-anksiyete-depersonalizasyon sendromu" tanimi kuUamlnnçtir. Son yillarda ise dissosiyatif beUrtilerin eçUk ettigi ataklar, panik bozuklugunun ayri bir türü olarak nitelendirilmiçtir. [24,25] Literatürdeki veriler panik bozuklugu olan hastala- rmm %7-%69'u panik ataklari esnasinda depersonalizasyon ve dereaUzasyon yasadikla- rim göstermektedir. [26,27] Segui ve arkadaslari [26] panik bozuklugu hastalarinin %24.1'inde depersonaUzasyonun eçUk ettigi ni bildirmislerdir. Kültüre göre yapilan bazi arastirmalarda ise, Anglo-Saxon kültüründeki panik bozuklugu hastalarinin %50'si, Alman hastalarin %25'i, Akdeniz'li hastalarin %30'u, Japon hastalarin ise yaklasik %10'u depersonalizasyon bildirmektedirler.[26]

Ancak panik bozuklugu hastalari, diger anksiyete bozuklugu hastalariyla karsilasti- rildiginda, eçUk eden dissosiyatif beUrtilerin sikUgi açisindan fark göstermedikleri beUr- tilmistir. Bir arastirmada panik bozuklugu olan hastalarla, diger anksiyete bozuklukla- rindan birine sahip olan hastalar Dissosiyatif Yasanti Ölçegi (DES) skorlari karsilastirildiklarinda ölçek skorlarinin y akin seviyelerde oldugu, dissosiyatif belirtileri benzer oranlarda yasadiklari görülmektedir.[29] Cassano ve arkadaslari [24] depersona- lizasyonun eslik ettigi panik bozuklugu hastalarinda agorafobi ve kaçinma davramçlan- nin daha fazla oldugunu, baska bir psikiyatrik bozuklugun eslik etme olasiliginin daha yüksek oldugunu ve hastalik baslangiç yasinin daha erken oldugunu saptamislardir. Segui ve arkadaslarinin [26] yaptigi arastirmada da yine depersonalizasyonun eslik ettigi panik bozuklugu hastalarinda hastalik baslangiç yasinin daha erken oldugu, degerlen- dirme öncesi son bir ayda panik atak sayismin daha fazla oldugu ve bu hastalarda agora- fobi ve kan fobisinin daha fazla oldugu gösterilmistir.

Sosyal Anksiyete Bozuklugu ve

Dissosiyasyon Yüksek dissosiyasyon ölçek skorlarinin kisilik bozukluklari ve depresyon disinda, anksi- yete bozukluklari arasinda ôzeUilde sosyal anksiyete bozuklugu ile de baglantili oldugu görülmektedir. Literatürde ôzeUilde yogun performans anksiyetesinin yasandigi durum- larda dissosiyatif beUrtilerin ortaya çikabilecegi belirtilmiçtir. [30] Sosyal fobi ve dissosi- yasyon iUçkisini arastiran sinirli sayida arastirma bulunmaktadir.

Hoyer ve arkadaslari [22] sosyal anksiyete bozuklugu hastalarinda depersonalizas- yon eslik etme oraninin saghkli gônüUülerle karçilaçtinldiginda istatistiksel olarak an- lamli düzeyde fazla oldugunu göstermislerdir. Hoyer ve arkadaslarinin bu çahçmasinda sosyal ansiyete bozuklugu hastalarinda depersonalizasyon görülme oraninin %92 oldugu saptanmistir. Bu çahçmada depersonalizasyonun eslik ettigi sosyal anksiyete bozuklugu hastalarinda güvenlik arayisi davramçinm daha fazla oldugu gösterilmistir.

Simeon ve arkadaslarinin [29] yaptigi bir arastirmada, depersonalizasyon bozuklugu tamsi olan 117 bireyin %30'unda sosyal fobi tani ölçütlerinin de karsilandigi gösteril- mistir. Mich al ve arkadaslarinin [30] yaptigi bir arastirmada da, 201 sosyal anksiyete bozuklugu hastasi degerlendirilmis ve artan anksiyete düzeyleri ile depersonalizasyon ve dereaUzasyon arasinda iliski gösterilmistir. Ülkemizde yapilan bir arastirmada alkol bagimksi erkek hastalarda depersonalizasyon ve amnezi/füg ile sosyal anksiyete bozuk- lugu arasinda bir iliski oldugu gösterilmistir.[31]

TSSB ve Dissosiyasyon

Travma esnasinda (peritravma) ve travmanin hemen sonrasinda (posttravma) olmak tizere, uyusma hissi, derealizasyon, depersonalizasyon ve amnezi siklikla görülen disso- siyatif belirtilerdendir.[32] OzeUikle peritravmatik dissosiyasyon TSSB gelisiminde ve kahci hale gelmesinde giiçlii bir belirleyici olarak gösterilmektedir.[32,33] OzeUikle de depersonalizasyon ve dereaUzasyon, travmatik deneyimin yarattigi duygu ve bu yasanti- ya yôneUk farkindaligi en aza indirmeyi sagladigi yönünde oldukça kabul gören bir görüs bulunmaktadir.[22]

Uyusma hissi ve çevreye dair farkindalikta azalma depremzedelerde %40, idama ta- mk olanlarda %53, kaza sonrasi hayatta kalanlarda %30 oraninda bildirilmektedir. Travma magdurlari arasindaki tahmini depersonalizasyon orani %25 ile %54 arasinda degismektedir. Dissosiyatif amnezi ise, 2. Dtinya Savasi'ndan kurtulanlarda en az %5, kasirgalar sonrasinda hayatta kalanlarda %61 olarak bildirilmektedir. Çevreye yôneUk farkindahginm azaldigini söyleyen bireylerin ise %85'inde dereaUzasyon görülmekte- dir.[ [34] Yakin zamanda yapilan bir arastirmada Wabnitz ve arkadaslari,[35] dissosiyatif bozukluklarin eçUk ettigi TSSB hastalari ile dissosiyatif TSSB'yi karçilaçtmmç, dissosiyatif bozukluk tanisi olan hastalarda travma ile iUçkili kaçinma davramçlarinm daha fazla oldugunu göstermislerdir.

Najavits ve arkadaslarinin[36] yaptigi bir arastirmada ise yüksek ve düçtik dissosi- yasyon seviyelerine sahip TSSB hastalari karçilaçtinlmiç, yüksek dissosiyasyon seviyele- rine sahip travma sonrasi stres bozuklugu hastalarinda kaçinma ve intrusif düçtinceler gibi travma ile iliskili belirtilerin daha fazla oldugu, psikiyatrik yakinmalarla bas edebil- mek için kokain ve alkol gibi maddelerden beklentilerin daha fazla oldugu saptanmistir.

Akut Stres Bozuklugu ve Dissosiyasyon

Akut stres bozuklugu, travmatik bir stres kaynagi ile karsilastiktan sonraki bir ay içinde anksiyete, dissosiyatif ve diger belirtilerin görüldügü. durumlar olarak DSM'de tanim- lanmistir. Akut stres bozuklugu ve TSSB arasmdaki en önemli farklilik, akut stres bozuklugu tanisi koyabilmek için travma esnasinda veya sonrasinda dissosiyatif belirti- lerden en az birinin bulunmasidir. Akut stres bozuklugunun temel beHrtilerinden olan dissosiyatif bulgularin, TSSB gelisiminde en giiçlü belirleyiciler oldugu görülmekte- dir.[ [37,38]

1989 San Fransisco depreminden sonra yapilan bir arastirmada dissosiyatif beUrtiler taranmistir. Buna göre depremden sonraki ilk haftada katihmcilarm %40'inda dereali- zasyon, %25'inde depersonalizasyon, %29'unda dissosiyatif amnezi tesbit edilmistir.[39] Motorlu araç kazasi yasayan bireylerde yapilan bir arastirmada, bireylerin %80'inde dereaUzasyon yasatisi oldugu tesbit edilmistir ve bu bireylerin ayni zamanda farkindalik- ta azalma ve depersonalizasyon yasadiklari görülmektedir. [40]

Özgül Fobi ve Dissosiyasyon

Fobilerde dissosiyatif beUrtiler genellikle korkulan nesne ile ytizleçme esnasinda meyda- na gelmektedir. Yapilan bir derlemede ise hastalarin kaçimlan durumlar esnasinda olusan semptomlarin aksine, daha çok kaçinmaya bagh negatif sonuçlara iUçkin dissosi- yatif semptomlardan bahsettigi beUrtilmektedir. [22] Bunlarin yani sira, intrusif ve travmaya bagli andan yeniden bütünlestiremeyen travma magdurlari, yeniden yasanti- lama fobisi gelistirebilmektedirler. Bu fobi de, günlük yasamda sikhkla görülebilen bir tür dissosiyasyon ve savunma mekanizmasidir. OzeUikle kayip, baglanma ve travmayla ilgili fobiler genelUkle, dissosiyatif yasantilardan korku ve kaçinma anlamina gelmekte- dir.[41]

Obsesif-KompulsifBozukluk ve Dissosiyasyon

Obsesif kompulsif bozukluk ve dissosiyasyon iliskisini vurgulayan bazi çalismalar, özel- Ukle siddetli obsesif kompulsif belirtileri olanlarda dissosiyasyon siddetinin daha fazla oldugunu göstermistir. Bu konuda yapilmis ilk arastirmalardan birinde Shorvon ve arkadaslari[42], dirençli obsesif yakinmalari olan bireylerin %88'inde depersonalizasyo- nun eçUk ettigini göstermistir. Goff ve arkadaslarinin[43] yaptigi bir arastirmada, obse- sif kompulsif bozukluk hastalarinda dissosiyatif beUrtiler taranmis ve saglikli kontrollere oranla obsesif kompulsif bozukluk hastalarinda daha fazla dissosiyatif belirti oldugu saptanmistir. Merckelbach ve arkadaslarinin[44] yaptigi bir arastirmada ise benzer bir sekilde, obsesif kompulsif bozukluk hastalarinda, saglikli gônüUülere oranla daha yüksek dissosiyasyon skorlari oldugu saptanmistir. Yakin zamanda yapilan baska bir arastirma- da Prasko ve arkadaslari[45], obsesif kompulsif bozukluk hastalarinda dissosiyasyon seviyelerinin saglikli gönüllülere göre daha yüksek oldugunu ve yüksek dissosiyasyon skorlari ile siddetli anksiyete arasinda iliski oldugunu bildirmistir. Prasko ve arkadasla- n[46] baska bir arastirmada yüksek dissosiyasyon seviyelerinin obsesif kompulsif bozuk- lugu olan hastalarda tedaviye direncin bir sebebi olabilecegini göstermistir.

Grabe ve arkadaslari[47] obsesif kompulsif bozukluk hastalarinda dissosiyatif semp- tomlar ile simetri obsesyonlari ve siralama ve kontrol etme kompülsiyonlari arasinda iliski oldugunu göstermistir. Fontenelle ve arkadaslari[48], bsesif kompulsif bozukluk hastalari ile sosyal anksiyete bozuklugu hastalarinda dissosiyatif belirtilerin siddeti açisindan benzerlik gösterdigini bildirmislerdir.

Yaygin Anksiyete Bozuklugu ve

Dissosiyasyon Literatürde yaygin anksiyete bozuklugu ile dissosiyatif belirtiler arasinda orta seviyede bir korelasyon bulundugundan bahsedilmektedir.[49] Fakat yaygin anksiyete bozuklugu ve dissosiyatif y acantilar arasmdaki iHçkiyi inceleyen çok fazla sayida çakçma bulunma- maktadir. Yaygin anksiyete bozuklugu ve dissosiyatif yasantilar arasmdaki iHçkiyi ince- leyen bir çalismada, DES'in ergen versiyonu (A-DES) ile anksiyete belirtileri arasmdaki iliski incelenmistir. A-DES skorlarinin sadeceTSSB ile degil, diger anksiyete bozukluk- lari ile de yakmdan iliskili oldugu bulunmustur. Bunlar arasinda yaygin anksiyete bo- zuklugu da bulunmaktadir. Örnegin yaygin anksiyete bozuklugu için tipik olan anksiye- te ve yaygin endise halinin "konsantrasyon giiçlügü" veya "aklin bombos olmasi" gibi derealizasyon semptomlarina isaret ettigi söylenebilir.

Dissosiyasyonun Anksiyete Bozulduldannda Klinik Seyre Etkisi

Tammindan yola çikilarak dissosiyasyonun, bellek ve biHçsel yetilerde islevsel bozulma- lara sebep olabilecegi ve eçHk ettigi psikiyatrik bozukluklarda klinik seyri olumsuz etki- leyebilecegi söylenebilir. Nitekim bazi klinik arastirmalar, anksiyete bozukluklarinda dissosiyasyonun klinik seyre olumsuz etkilerini göstermistir. Depersonalizasyon yasayan panik bozukluk hastalariyla yasamayanlar karsilastirildiginda, bu hastalarin daha fazla panik atak yasadigi görülmektedir. Depersonalizasyon yasayan hastalar ti treme, feriente, soguk veya sicak basmasi, deHrme korkusu gibi bazi beHrtileri daha fazla yasamaktadir- lar. Aynca, islevsellik düzeyleri daha az seviyede olup, komorbidite oranlarinin daha yüksek oldugu görülmektedir. Tedaviye yamt oranlarina bakildiginda i se, bu hastalarin tedaviye daha az yamt verdikleri, daha dirençli olduklari göze çarpmaktadir.

Clark ve WeUs'in yaptigi bir çalismada da, depersonalizasyon ve dereaHzasyon yasa- yan bireylerin, sosyal anksiyete oluç turan durumlar esnasinda daha fazla güvenlik davra- mçi sergileme egiHminde olduklarini ve olaylari diger katikmcilara göre daha fazla ruminatif bir siizgeçten geçirdikleri gösterilmektedir. [50] Hoyer ve arkadaslarinin[22] y akin zamanda yaptiklari bir arastirmanin sonuçlarina göre, depersonalizasyon ve derea- Hzasyonun görüldügü sosyal anksiyete bozuklugu hastalarinda güvenlik arayisi davranis- larimn daha fazla oldugu saptanmistir.

Yüksek dissosiyasyon seviyelerinin gözlendigi obsesif kompulsif bozukluk hastala- rmda hastalik beHrtilerinin daha siddetli oldugu ve bu hastalarin biHçsel davranisçi terapiye dirençli olduklarini gösteren arastirmalar mevcuttur.[46,51,52] Dissosiyatif yasantilar ile obsesif kompulsif bozuklugun özelHkle kontrol etme kompulsiyonu ve emin olamama obsesyonu gibi en sik göriilen tipleri arasinda anlamli bir iHçki kabul edilmektedir. Bu iliskiyi nedensel kilan ise, dikkat ve hafiza ile ilgili problemler- dir. Obsesyon ve dissosiyasyon iliskisi seçici dikkat ve bellekle ilgili belirli hasarlarla iliskili oldugu vurgulanmaktadir. Bu bellek ve dikkat problemleri özellikle kontrol etmeye bagli obsesyonlarda siklikla görülmektedir. [44,52]

Akut stres bozuklugu için tani ölçütlerinden biri olan peritravmatik dissosiyasyon aynca TSSB için de yordayici bir faktör olarak gô steiilmiçtir. [54] Dissosiyatif belirtile- rin eslik ettigi TSSB hastalarinda daha fazla psikiyatrik komorbiditenin gözlendigi, islevselligin daha düçtik oldugu ve intihar girisiminin daha fazla oldugunu gösteren yayinlar mevcuttur. [55,56]

Sonuç

Artan anksiyete ve uyarilmiçkkla iliskili oldugu gösterilen disso siyasyonun, mevcut veriler dogrultusunda klinik gidisati olumsuz etkiledigi söylenebilir. Dissosiyatif beUrti- lerin eslik ettigi hastalarda aynca olasi çocukluk çagi travmalarinin gözden kaçmamasi için iyi irdelenmesi gerekebilir. Literaürde özellikle travma ile iliskili anksiyete bozuk- luklannda, sosyal anksiyete bozuklugu, panik bozuklugu ve obsesif kompulsif bozukluk- ta dissosiyasyon komorbiditesi ile ilgili veriler bulunmakla birlikte, bu veriler daha çok komorbidite orani ile iliskilidir. Disso siyasyonun klinik seyre ve tedavi sürecine etkileri- nin daha fazla arastirmayla desteklenmesi gerektigi söylenebilir.

References

Kaynaklar

1. Amerikan Psikiyatri Birligi. Mental Bozukluklarin Tanisal ve Sayimsal El Kitabi (DSM- IV- TR), Yeniden gözden geçirilmis 4. Baski (Çev. E Köroglu). Ankara, Hekimler Yayin Birligi, 2007.

2. Sar V. The scope of dissociative disorders: an international perspective. Psychiatr Clin North Am 2006; 29:227-244.

3. Holmes EA, Brown RJ, Mansell W, Fearon RP, Hunter ECM, Frasquilho F, et al. Are there two qualitatively distinct forms of dissociation? A review and some clinical implications. Clin Psychol Rev 2005; 25:1-23.

4. Nuller YL. Depersonalisation: symptoms, meaning, therapy. Acta Psychiatr Scand 1982; 66:451-458.

5. Pego JM, Morgado P, Pinto LG, Cerqueira JJ, Almeida OFX, Sousa N. Dissociation of the morphological correlates of stress -induced anxiety and fear. Eur J Neurosci 2008; 27:1503-1516.

6. Ohman A. Fear and anxiety: overlaps and dissociations. In Handbook of Emotions, 3rd edition (Eds M Lewis, JMH Jones, LF Barrett):709-729. New York: The Guilford Press, 2008.

7. Curtis GC, Magee WJ, Eaton WW, Wittchen HU, Kessler RC. Specific fears and phobias: epidemiology and classification. Br J Psychiatry, 1998; 173:212-217.

8. Brunet A, Holowka DW, Laurence JR. Dissociation. In Encyclopedia of the Neurological Sciences (Eds MJ Aminoff, RB Daroff):304-307. San Diego, Academic Press,2001.

9. Gabbard GO. Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, 3rd edition. Washington DC, American Psychiatric Publishing, 2000.

10. Ross CA. Epidemiology of multiple personality disorder and dissociation. Psychiatr Clin North Am 1991; 14:503-517.

11. Yargiç I. Dissosiyatif bozukluklarda klinik muayene: semptomatoloji ve tanisal degerlendirme. Ege Psikiyatri Süreli Yayinlari 1998; 3:619-640.

12. Sar V. Trauma and dissociation in context: personal life, social process, and public health. J Trauma Dissociation 2008; 9:1- 8.

13. Loewenstein RJ, Putnam FW. The dissociative disorders. In Comprehensive Textbook of Psychiatry ,8th ed. (Eds BJ. Kaplan, VA. Sadock):1844-1901. Baltimore, MD, Williams and Wilkins, 2004.

14. Waller N, Putnam FW, Carlson EB. Types of dissociation and dissociative types: a taxometric analysis of dissociative experiences. Psychol Methods 1996:1:300-321.

15. Van der Kolk BA. Developmental trauma disorder.A new,rational diagnosis for children with complex trauma histories. Psychiatr Ann, 2005; 35:401-408.

16. Foa EB, Hearst-Ikeda D. Emotional dissociation in response to trauma: an information-processing approach. In Handbook of Dissociation: Theoretical, Empirical and Clinical Perspectives (Eds LK Michelson, WJ Ray):207-224, New York, Plenum Press,1996.

17. Bremner JD, Brett E. Trauma-related dissociative states and longterm psychopathology in posttraumatic stress disorder. J Trauma Stress 1997; 10:37 -54.

18. Katoch V, Jhingan HP, Saxena S. Level of anxiety and dissociation in patients with conversion and dissociative disorders. Indian J Psychiatry 1994; 36:67-69.

19. Gershuny BS, Thayer JF. Relations among psychological trauma, dissociative phenomena, and trauma-related distress: a review and integration. Clin Psychol Rev 1999; 19:631-657.

20. Kihlstrom JF. Dissociative disorders. Annu Rev Clin Psychol 2005; 1:227-253.

21. Dorahy MJ, McCusker CG, Loewenstein RJ, Colbert K, Mulholland C. Cognitive inhibition and interference in dissociative identity disorder: The effects of anxiety on specific executive functions. Behav Res Ther 2006; 44:749-764.

22. Hoyer J, Braeuer D, Crawcour S, Klumbies E, Kirscbaum C. Depersonalization/derealization during acute social stres in social phobia. J Anxiety Disord 2013; 27:178-187.

23. Wolfradt U, Meyer T. Interrogative suggestibility, anxiety and dissociation among anxious patients and normal controls. Pers Indiv Diff1998; 25:425-432.

24. Cassano GB, Petracca A, Perugi G, Toni C, Tundo A, Roth M. Derealization and panic attacks: A clinical evaluation on 150 patients with panic disorder/agoraphobia. Compr Psychiatry 1989; 30:5-12.

25. Roth M: The phobic anxiety-depersonalization syndrome and some general aetiological problems in psychiatry. J Neuropsychiatry 1960; 1:293-306.

26. Seguí J, Márquez M, García L, Canet J, Salvador-Carulla L, Ortiz M. Depersonalization in panic disorder: a clinical study. Compr Psychiatry 2000; 41:172-178.

27. Mendoza L, Navinés R, Crippa JA, Fagundo AB, Gutierrez F, Nardi AE et al. Depersonalization and personality in panic disorder. Compr Psychiatry 2011; 52:413-419.

28. Ball S, Robinson A, Shekhar A, Walsh K. Dissociative symptoms in panic disorder. J Nerv Ment Dis 1997; 185:755-760.

29. Simeon D, Knutelska M, Nelson D, Guralnik O. Feeling unreal: a depersonalization disorder update of 117 cases. J Clin Psychiatry 2003; 64:990-997.

30. Michal M, Kaufhold J, Grabhorn R, Krakow K, Overbeck G, Heidenreich T. Depersonalization and social anxiety. J Nerv Ment Dis 2005; 193:629-632.

31. Evren C, Sar V, Dalbudak E, Oncu F, Cakmak D. Social anxiety and dissociation among male patients with alcohol dependency. Psychiatr Res 2009; 165:273-280.

32. Bryant RA, Brooks R, Silove D, Creamer M, O'Donnell M, McFarlane AC. Peritraumatic dissociation mediates the relationship between acute panic and chronic posttraumatic stress disorder. Behav Res Ther 2011; 49:346-351.

33. Ozer EJ, Best SR, Lipsey TL, Weiss DS. Predictors of posttraumatic stress disorder and symptoms in adults: a meta-analysis. Psychol Bull 2003; 129:52-73.

34. Bryant RA. Does dissociation further our understanding of PTSD?. J Anxiety Disord 2007; 21:183-191.

35. Wabnitz P, Gast U, Catani C. Differences in trauma history and psychopathology between PTSD patients with and without co-occurring dissociative disorders. Eur J Psychotraumatol 2013; 26;4.

36. Najavits LM, Walsh M. Dissociation, PTSD, and Substance Abuse: An Empirical Study. J Trauma Dissociation 2012; 13:115- 126.

37. Murray J, Ehlers A, Mayou RA. Dissociation and post-traumatic stres disorder: Two prospective studies of road traffic accident survivors. Br J Psychiatry 2002; 180:363-368.

38. Harvey AG, Bryant, RA. Dissociative symptoms in acute stress disorder. J Trauma Stress. 1999; 12:673-680.

39. Cardena E, Spiegel D. Dissociative reactions to the San Francisco bay area earthquake of. Am J Psychiatry 1993; 150:474- 478.

40. Özaltýn M, Kaptanoðlu C, Aksaray G. Motorlu araç kazalarýndan sonra görülen akut stres bozukluðu ve travma sonrasý stres bozukluðu. Turk Psikiyatri Derg 2004; 15:16-25.

41. Hart O, Nijenhuis ERS, Steele K. Dissociation: an insufficiently recognized major feature of complex PTSD. J Trauma Stress 2005; 18:1-15.

42. Shorvon H, Hill J, Burkitt E. The depersonalisation syndrome. J R Soc Med 1946; 39:779-792.

43. GoffDC, Olin JA, Jenike MA, Baer L, Buttolph ML. Dissociative symptoms in patients with obsessive-compulsive disorder. J Nerv Ment Dis 1982; 180:332-337.

44. Merckelbach H,Wessel I. Memory for actions and dissociation in obsessive compulsive disorder. J Nerv Ment Dis 2000; 188:846-848.

45. Prasko J, Raszka M, Diveky T, Grambal A, Kamaradova D, Koprivova J et al. Obsessive-compulsive disorder and dissociation - comparison with healthy controls. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2010; 154:179-183.

46. Prasko J, Raszka M, Adamcová K, Grambal A, Koprivová J, Kudrnovská H et al. Predicting the therapeutic response to cognitive behavioural therapy in patients with pharmacoresistant obsessive-compulsive disorder. Neuroendocrinol Lett 2009; 30:615-623.

47. Grabe HJ, Goldschmidt F, Lehmkuhl L, Gänsicke M, Spitzer C, Freyberger HJ. Dissociative symptoms in obsessivecompulsive dimensions. Psychopathology 1999; 32:319-324.

48. Fontenelle LF, Domingues AM, Souza WF, Mendlowicz MV, de Menezes GB, Figueira IL et al. History of trauma and dissociative symptoms among patients with obsessive-compulsive disorder and social anxiety disorder. Psychiatr Q 2007; 78:241-250.

49. Carlson EB, Putnam FW. An update on the dissociative experiences scale. Dissociation 1993; 6:16-27.

50. Clark D, Wells A. A cognitive model of social phobia. In: Social Phobia: Diagnosis, Assessment and Treatment (Eds R Heimberg, M Liebowitz, D Hope, F Schneier):69-93. New York, Guilford, 1995.

51. Raszka M, Prasko J, Koprivová J, Novák T, Adamcová K. Psychological dissociation in obsessive-compulsive disorder is associated with anxiety level but not with severity of obsessive-compulsive symptoms. Neuroendocrinol Lett 2009; 30:624-628.

52. Rufer M, Fricke S, Held D, Cremer J, Hand I. Dissociation and symptom dimensions of obsessive-compulsive disorder: a replication study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2006; 256:146-150.

53. Ozer EJ, Best SR, Lipsey TL, Weiss DS. Predictors of posttraumatic stress disorder and symptoms in adults: a meta-analysis. Psychol Bull 2003; 129:52-73.

54. Candel I, Merckelbach H. Peritraumatic dissociation as a predictor of post-traumatic stress disorder: a critical review. Compr Psychiatry 2004; 45:44-50.

55. Lanius RA, Brand B, Vermetten E, Frewen PA, Spiegel D.The dissociative subtype of posttraumatic stress disorder: rationale, clinical and neurobiological evidence, and implications. Depress Anxiety 2012; 29:1-8.

56. Resick PA, Suvak MK, Johnides BD, Mitchell KS, Iverson KM. The impact of dissociation on PTSD treatment with cognitive processing therapy. Depress Anxiety, 2012; 29:718-730.