Anti-HCV-Pozitif Bir Annenin Çocugunda Gelisen Akut Hepatit C Infeksiyonu: Bir Olgu Sunumu/Acute Hepatitis C Infection Developing in the Offspring Born to an Anti-HCV-Positive Mother: A Case Report

Headnote

Özet

inaktif HCV tasiyicisi olan bir annenin, normal vaginal yoldan dogan çocugunda bir ay sonra akut viral hepatit C tablosu görüldü. Yapilan biyokimyasal, serolojik, moleküler ve ultrasonografi k tetkik sonucunda bir aylik çocukta akut HCV infeksiyonu tanimlandi. Çocugun karaciger enzim yüksekligi (ALT 245 iÜ/lt, AST 123 iÜ/lt), anti-HCV ve HCV-RNA viral yükü (real time PCR ile 550 000 kopya/ml) pozitif bulunmasina ragmen anne inaktif HCV tasiyicisi idi. Çocuk anne sütü ile beslendi ve herhangi bir antiviral tedavi almadan spontan klirens gösterdi. izlenen olgunun dogumdan iki yil sonra anti-HCV pozitifl igi, ALT yüksekligi ve HCV-RNA pozitifl igi kayboldu. HCV açisindan orta risk bölgelerinde anne adaylarinin gebelik öncesi incelenmesi ve annenin bu konuda aydinlatilmasi gerekir. Ayrica akut HCV olgularinin 6-12 aylik sürede %20-25 spontan temizlenmesi dikkate alinarak bu çocuklarin izlemi gereksiz tedaviyi önleyebilir.

Klimik Dergisi 2009; 22(2): 66-8.

Anahtar Sözcükler: Akut hepatitis C, anneden çocuga geçis, viral temizlenme.

Abstract

Acute hepatitis C developed one month after delivery in a child whose mother was an inactive carrier of HCV and had given birth by normal vaginal delivery. Acute hepatitis C was diagnosed after one month in the child by serological, biochemical and ultrasonographic tests. Although the patient had high liver enzyme levels (ALT 245 IU/L, AST 123 IU/L), and positivity for both anti- HCV (by ELISA) and HCV-RNA viral load (by PCR), the mother was an inactive HCV carrier. The patient was breasfed by the mother and showed spontaneous clearence without antiviral treatment after two years. Women should be examined for HCV before pregnancy in regions with medium HCV risk levels, and need to be enlightened regarding this issue. Also, considering that 20-25% of acute hepatitis C cases show spontanous clearance within 6-12 months on follow up, unnecessary treatment can be prevented.

Klimik Dergisi 2009; 22(2): 66-8.

Key Words: Acute hepatitis C, mother to child transmission, viral clearance.

Giris

Hepatit C virusu (HCV), Flaviviridae ailesinin Hepasivirus cinsinde yer alan ve vertikal geçisi olan bir virustur (1-5). Virus anneden çocuga genelde dogum esnasinda bulasmasina ragmen maternal geçisin %2- 20 arasinda degistigi bildirilmektedir (5-8). Özellikle perinatal bulas olan çocuklarda geçici viremi olmakta ve %20-55 oraninda spontan temizlenme görüldügü bildirilmektedir (2) Yapilan çalismalarda annenin viral yükünün fazla olmasi (9,10), normal vaginal dogum yapmasi HCV geçisini artiran faktörler olarak saptanmistir (11,12). Vertikal geçisi belirlemek için anti-HCV pozitif çocuklarin, 12-18 ay izlenmesi önerilmektedir (2,12-14). Çocuklarda kronik HCV tanimlanmasi üç yasindan önce olmamalidir (12). Bu olgu sunumunda, inaktif anti-HCV pozitif bir annenin çocugunda, dogumdan sonra gelisen akut HCV infeksiyonu, literatür isiginda irdelendi.

Olgu

Ailenin ikinci çocugu olan dört aylik, karaciger enzim yüksekligi nedeni ile poliklinigimize yönlendirilen erkek çocugun dogumdan bir ay sonra gözlerinde sararmasi olmustu. Gittigi doktorun incelemesinde karaciger enzimleri yüksek, anti-HCV testi pozitif çikinca ileri tetkik ve tedavi için poliklinigimize gönderilmisti. Yapilan fi zik muayenede hepatomegali (kot kenarini 2cm geçiyordu) ve gözlerde hafi f subikter disinda baska bir patoloji saptanmadi. Çocugun rutin kan tetkiklerinde karaciger enzimleri (ALT 450 iÜ/lt, AST 225 iÜ/lt) ve bilirübin yüksekligi (total bilirübin 3.2 mg/dl, direkt bilirübin 2.4 mg), serolojisinde anti-HCV ve HAV-IgG pozitifl igi disinda, anormal bir bulgu yoktu. Olgunun karaciger enzim yüksekligi, sitomegalovirus infeksiyonu, herpes simpleks virusu infeksiyonu, adenovirus infeksiyonu, toksoplazmoz, kizamik ve kizamikçik açisindan serolojik olarak elimine edildi. Yapilan abdominal ultrasonografi de karaciger parankiminde ekojenitede artisi, hepatomegali ve hiler bölgede lenfadenomegali saptandi. Çocugun besinci ayinda yapilan tetkiklerinde ALT 245 iÜ/lt, AST 123 iÜ/lt ve kan bilirübin düzeyi normal sinirlarda bulundu. Yapilan incelemelerde annenin saglikli, ELISA ile anti-HCV testi pozitif, real time PCR ile HCV-RNA'si negatif, karaciger enzim düzeyi normal sinirda olan, inaktif bir anti- HCV-pozitif olgu oldugu gözlendi. Öyküsünde sarilik geçirme, operasyon, kan transfüzyonu yoktu. Annenin sadece üç yildir aralikli dis hekimine gitme gibi (en son alti ay önce) olasi bulas riski vardi. Anne inaktif HCV tasiyicisi oldugunu bilmiyordu ve hiç tetkik yaptirmamisti. Annenin ilk çocugu bes yasinda, anti-HCV testi negatif ve saglikli idi. Baba ve birinci derece yakin çevrede anti-HCV testi pozitif olgu saptanmadi. Sorgulamada hamileligin normal geçtigi ve bebegin vaginal dogum ile evde dogdugu ögrenildi.

Bebek dogduktan üç gün sonra fi zyolojik sarilik olmus ve iki gün sonra spontan düzelmisti. Bebegin dogumu izleyen birinci ayinda sariligi görülünce, yapilan tetkiklerde serumda anti HCV-pozitif ve HCV-RNA real-time PCR ile 550 000 kopya/ ml pozitif bulundu. Bebek anne sütü ile beslendi. Yapilan bir yillik izlemde HCV-RNA ve ALT düzeylerinde zamanla azalma izlendi. iki yil sonra anti-HCV ve HCV-RNA'si negatifl esen bebek herhangi bir tedaviye alinmadi. Bebegin annesi halen inaktif HCV tasiyicisi olarak izlenmektedir.

Irdeleme

HCV ile kronik olarak infekte anneden çocuga transplasental olarak, anti-HCV antikorlari geçebilir. Pasif olarak geçen bu antikorlar çocukta, ilk 18 aya kadar saptanabilir. HCV infeksiyonunun anneden çocuga geçisin daha kesin tanimi için olasi kriterleri söyledir; çocukta 18 aydan daha uzun süreli anti-HCV pozitifl igi, çocukta 3-6 ay HCV-RNA tespiti, çocukta en az iki kez HCV-RNA bakilmis olmasi, çocukta serum transaminaz düzeylerinin yüksek bulunmasi, anne ile çocuk arasindaki genotipin ayni olmasidir (15).

77 prospektif kohort çalismasinin degerlendirildigi bir çalismada, sadece anti-HCV pozitifl igi olan annelerden çocuga geçis orani %1.7 iken HCV-RNA pozitifl igi olan anneden çocuga geçis orani ise %4.3 olarak bulunmustur (15).

HCV'nin çocukluk yasinda alinmasi kroniklesme ile iliskili bulunmamistir (16,17). Her yil ABD'de 240 000 çocuk HCV ile infekte olmakta ve bunlarin interferon monoterapisinde kalici cevabi %35-40 olarak rapor edilmektedir (11). Akut HCV olgularinin iki yas alti çocuklarda %20-40 spontan olarak iyilestigi ve bu olgularda interferon cevabinin %35-56 oldugu bildirilmistir (11,12). Anti-HCV-pozitif olan anne adaylarindan dogan çocuklarin uzun süreli izleminde 73 çocugun sadece birinde kronik HCV olgusu saptanmistir (10). Yapilan çalismalarda anneden çocuga geçis %4.3-11.9 olarak tanimlanirken (2,10), viral yükü yüksek olan annelerin sütünde HCV-RNA seropozitifl igi gösterilmis; ancak çocuklara bulasma saptanmamistir (11,13). Spontan remisyon (1) ve geçici vireminin (2) akut HCV infeksiyonunda önemli olmadigini belirten çalismalarda çocuk hastalarin interferon tedavisi için 18-36 aylik bir süre beklenmesi önerilmektedir (2,7,17,18).

Fang ve arkadaslari (14), dört akut HCV olgusundan üçünde spontan remisyon izlemistir.

Anneden çocuga HCV bulasinda, HIV pozitifl igi (4), HCV genotipi, baska ilaçlarin alinmasi vertikal geçisi artiran faktörler olarak belirtilmektedir (5,6,12,18). Çocuklarda kroniklesmenin %50-80 oldugunu belirten Sibal ve arkadaslari (8) kronik HCV olgularinda tedavi için viral yükün takibini önermektedir. Bizim olgumuzda viral yükü yakindan izlememiz, nadir görülen bir olgu olmasindan dolayi olup bir yilin sonunda spontan viral klirens saptanmistir. Bai ve arkadaslari (9) HCVpozitif annelerin çocuklarinda infeksiyon geçisini %66.1 olarak bildirirken annedeki HCV-RNA viral yükü önemini vurgulamislardir. Anneden çocuga geçisi izleme açisindan en genis seri ispanya'dan Ruiz ve arkadaslari (10) tarafindan yayimlanmistir. Çalismada takip edilen toplam 63 anti-HCV pozitif ve HIVpozitif annenin dogurdugu sekiz olguda, HCV geçisi saptanmis ve bunlardan birine HCV tedavisi verilmistir (10).

Sunulan olguda anne inaktif HCV tasiyicisiydi. Annenin HCV-RNA düzeyine dogumdan dört ay sonra bakildiginda HCV-RNA düzeyi negatif bulundu. Annenin öyküsünde son 6 ay içerisinde dis hekimine gitme gibi bir risk faktörü vardi. Annenin hamilelik ve dogum sirasinda HCV-RNA düzeyi hakkinda yeterli bilgimiz olmadigi için çocuga geçme riski çok az olmasina ragmen çocukta akut HCV tablosu izlenmesi dikkat edilecek nokta gibi algilanabilir. Muhtemelen inaktif anne dogum sirasinda bebegine HCV bulastirdi ve akut infeksiyon sonrasi bir yillik zamanda spontan klirens görüldü. Yapilan genis bir çalismada anneden çocuga geçen HCV olgularinda spontan temizlenme %28 saptanirken anneden bebege bulasmalarda da uzun süreli izlem önerilmistir (19).

Çocuklarda HCV infeksiyon tedavisinde, anti-viral ilaçlarin yan etkilerinden dolayi interferon monoterapisi tercih edilmektedir. Ancak akut HCV olgularinda 6-12 aylik sürede %20-25 spontan temizlenme olacagi dikkate alinarak bu has- talarin izlenmesi de uygundur (1,2,16). Kronik HCV olgularinda karaciger fi brozu geç gelisecegi (16) göz önüne alinarak özellikle çocuk hastalarin takip edilmesi ekonomik açidan önemlidir. Çesitli çalismalarda gebelik sirasinda yapilan rutin taramada %0-4.3 oraninda anti-HCV pozitifl igi saptanmistir (13). Ülkemiz gibi anti-HCV açisindan orta risk bölgelerinde anne adaylarinin HCV açisindan incelenmesi ve annenin bu konuda aydinlatilmasi gerekir. Spontan klirens erken çocukluk döneminde görülebileceginden, okul öncesi çocuklarda saptanan anti-HCV pozitifl iginin izlenmesi ve olasi bulasmanin irdelenmesi gereksiz erken tedavileri önleyebilir.

Çikar Çatismasi

Yazarlar, herhangi bir çikar çatismasinin söz konusu olmadigini bildirmislerdir.

References

Kaynaklar

1. Huarte MP, Casi MA. Virology, diagnostic tests, epidemiology and transmission mechanisms of hepatitis C virus infection. An Sist Sanit Navar. 2004; 27(Suppl 2): 41-9.

2. Davison SM, Mieli-Vergani G, Sira J, Kelly DA. Perinatal hepatitis C virus infection: diagnosis and management. Arch Dis Child. 2006; 91(9): 781-5.

3. Lima LP, Pedro RJ, Rocha MD. Mother-to-infant transmission of hepatitits C virus (HCV) in Brazil. J Trop Pediatr. 2004; 50(4): 236-8.

4. Schackman BR, Oneda K, Goldie SJ. The cost effectiveness of elective cesarian delivery to prevent hepatitis C transmission in HIV-coinfected women. AIDS. 2004; 18(13): 1827-34.

5. Kreitchmann R, Fuchs SC, Suffert T, Preussler G. Perinatal HIV-1 transmission among low income women participants in the HIV/ AIDS Control Program in Southern Brazil: a cohort study. BJOG. 2004; 111(6): 579-84.

6. Zuccotti GV, Cucchi C, Toroletti M, et al. Proposal of a step-wise follow-up for hepatitis C seropositive mothers and their infants. Pediatr Med Chir. 2003; 25(1): 6-11.

7. Resti M, Bortolotti F, Vajro P, Maggiore G, Committee of Hepatology of the Italian Society of Pediatric Gastroenterology and Hepatology. Guidelines for the screening and follow-up of infants born to anti-HCV positive mothers. Dig Liver Dis. 2003; 35(7): 453-7.

8. Sibal A, Mishra D, Arora M. Hepatitis C in childhood. J Indian Med Assoc. 2002; 100(2): 93-8.

9. Bai G, Wang S, Feng L. Epidemiological analysis on the risk factors of intrauterine transmission of hepatitis virus C. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 1999; 34(10): 588-90.

10. Ruiz-Extremera A, Salmeron J, Torres C, et al. Follow-up of transmission of hepatitis C to babies of human immunodefi ciency virus-negative women: the role of breast feeding in transmission. Pediatr Infect Dis. 2000; 19(6): 511-6.

11. Joan MM. Children with hepatitis C. Hepatology. 2002; 36(5 Suppl 1): S173-8.

12. Chang MH. Treatment of chronic hepatitis C virus infection in children. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2000; 14(2): 341-50.

13. Martin PH, Denis F. Transmission of hepatitis C virus from mother to infant. Pathol Biol (Paris). 1994; 42(6): 593-601.

14. Fang F, Dong YS, Zhang M. Hepatitis C virus infection in different groups of children in Wuhan area. J Tongji Med Univ. 1993; 13(4): 239-43.

15. Roberts EA, Yeung L. Maternal-infant transmission of hepatitis C virus infection. Hepatology. 2002; 36(5 Suppl 1): S106-13.

16. Bortolotti F, Vajro P, Cadrobbi P, et al. Cryptogenic chronic liver disease and hepatitis C virus infection in children. J Hepatol. 1992; 15(1-2): 73-6

17. Garcia-Monzon C, Jara P, Fernandez-Bermejo M, et al. Chronic hepatitis C in children: a clinical and immunohistochemical comparative study with adult patients. Hepatology. 1998; 28(6): 1696-701.

18. Bortolotti F, Jara P, Diaz C, et al. Posttransfusion and community acquired hepatitis C in childhood. J Pediatr Gastroenterol Nur. 1994; 18(3): 279-83.

19. Yeueng LTF, To T, King SM, Roberts EA. Spontaneous clearance of childhood hepatitis C virus infection. J Viral Hepat. 2007; 14(11): 797-805.