Arter Kan Gazi Analizi, Alma Teknigi ve Yorumlamasi

(ProQuest: ... denotes formulae omitted.)

îçerik

1. Arter Kan Gazi Analizi

2. Arter Kan Gazi Alma Teknigi

3. Arter Kan Gazi Yorumlanmasi

1. Arter Kan Gazi Analizi

Asit baz dengesinin ve solunum dengelerinin tayini için arteriyel kanda oksÿen (PaO2) Ne karbondioksit (PaCO2) parsiyel basinçlarinm, oksÿen satürasyonunun (SaO2), pH ve bikarbonat degerlerinin ölçümü arter kan gazi analizi (AKG) Ne yapilir [1]. Arter kan gazi analizi hastanm metabolik ve respiratuar fizyolojisi hakkinda güvenilir bilgiler veren önemli bir laboratuar yöntemidir [2,3].

Arter kan gazi analizi endikasyonlari §u §ekilde özetlenebilir [1,4]:

* Metabolik ve respiratuar asidoz ve alkolozun tamsi ve takibi

* Solunum yetmezliginin tipinin saptanmasi

* Vehlen tedavinin etkinliginin belirlenmesi

* Oksÿen tedavisinin endikasyonu ve takibi

* Ani geli ve sebebi açiklanamayan dispne sebebini ara§tirma

2. Arter Kan Gazi Alma Teknigi

Yaygin olarak kullan yöntem invaziv olarak artere perkütanöz yolla ula§ilarak yada arteriyel katater yerle§tirilerek (yogun bakim ünitelerinde sik kan gazi monitörizasyonu gereken durumlarda, aseptik ko§ullar saglanarak) arter kan örneginin alinmasidir. Kan örneginin hangi arterden alinacagi uygulayicinm tecrübesi, hastanm klinigi gibi birçok durumla ili§kilidir [2,3]. Genellikle, radial, brakial ve femoral arterler, zorunlu durumlarda dorsalis pedis ve aksiler arterler kullan [2]. El bileginde yüzeyel lokalizasyonda seyretmesi, kolay palpe edilebilmesi, i§lem sonrasinda kanamayi önlemek için üzerine kolay basi uygulanabilmesi nedenleriyle öncelikle radial arter tercih edilir [2,5]. Elde kolleteral dola§imm yeterliligini degerlendirmek için, i§lemden önce Allen testi mutlaka uygulanmalidir [2,5]. Allen testinde radial ve unlar artere baski yapilir ve hastanm avucunu kapatip açmasi istenir. Unlar arterdeki basi ortadan kaldirildigmda el pembele§iyorsa radial arteden kan alinmalidir [1].

Radial arterden AKG örnegi alinmasi i§leminde [1-4]: Hastaya i§lem anlatilmali, radial arter palpe edilmeli, i§lemin yapilacagi bölge iyot yada alkolle temizlenmeli, i§lemden önce 1 ml %2'lik lidokain subkütan olarak enjekte edilerek lokal anestezi saglanmalidir. i§lem sirasinda agri duyulmasinm hiperventilasyona neden olarak AKG degerlerini etkleyebilecegi utulmamalidir. Be§ mililitrelik enjektöre %0.1'lik 'lik heparin solüsyonundan 0.5 ml çekilmeli, enjektörün pistonu geri çekilerek, iç yüzeyin heparinle temasi ve heparinin ince bir tabaka olu§turmasi saglanmali, enjektördeki heparin tamamen bo§altilmalidir. Heparin pH'y ve PCO ,'yi düçürebilir. Radial arter palpe edilirken, pulsazyona yönelecek §ekilde 60° bir açiyla (horizontal hat ile 30°) enjektörle ilerlenir, enjektöre kan geldigi anda ilederne sonlandirilir 2-3 ml kan alinir (Çekil 1).

Enjektör çekildikten sonra enjektörde hava varsa çikartilir, igne ucunun havayla temasi önlenir ve i§lem yerine 5 dakika süreyle basi uygulan Antikoagülan alanlarda ve koagülasyon bozuklugu olanlarda bu süre daha uzun tutulmalidir. Alinan örnek 5 dakika içerisinde laboratuvara ula§tirilamayacaksa, kan hücresinde metabolik aktiviteyi ve buna bagli olarak 0 , tüketimi, Cd, üretimini önlemek amaciyla enjektör buz aküsü üzerinde bekletilmelidir. Kan gazinda ölçülen (X, satürasyonu (SaO2) ile pulse oksimetreyle saptanan 0 , satürasyonu (SpO2) ara-s sinda uyumsuzluk saptanan olgularda "psödohipoksemi" olabilecegi hatirlanmalidir. Ayirici tan için kan gazi örneginin santrifüj edilmesiyle elde edilen plazmanm PaO2 ve SaO2 ölçümü için kullanilabilecegi bildirilmektedir [2]. AKG alirken olu§abilecek komplikasyonlar; agri, arteriyel spazm, enjeksiyon yerinde kanama, enfeksiyon, sinir hasari, trombozdur.

3. Arter Kan Gazlarinin Degerlendirilmesi

Normalde AKG degerleri Tablo 1 'de belirtilen degerler arasindadir [1-3,6]:

PaO ,: Oksijenizasyonu

PaCO2: Alveoler ventilasyonu

PaO2 ve PCO2: ,: Gaz ali§veri§ini,

Ph, PCO2 ve HCO3- Asit baz durumunu degerlendirmede kullan [1,2].

pH'mn tolere edilebilir smirlari 6.8-8.0 arasindadir [1]

Arter kan gazi degerlendirilmesinde kullanilan terimler ve açiklamalari

[H+]: Hidrojen iyon konsantrasyonudur.

pH: Hidrojen iyon ko nsa ntrayo n u n u n negatif logaritmasidir. Kanin H+ durumunu belirlemek için kullan asit-baz dengesini bir ölçüt olarak temsil eder [2]. Birimi: nmol 11 dur.Hastamn asidoz ya da alkalozda oldugunu gösterir ancak tipini pH ile anlamak mümkün degildir. pH asidoz yada alkolozun kompanse olup olmadigim gösteren tek parametredir [1]. Normal degerleri 7.35-7.45'dir. pH<7.35 olursa dekompanse asidoz, pH>7.45 olursa dekompanse alkalozdur.

Baz fazlaligina bakilarak olayin metabolik asidoz ya da alkaloz olduguna karar verilebilir.

Baz fazlaligi (BE): Tam oksijenize kamn, 37°C' de ve 40 mmHg PC0.de pH's 7.40'a getirmek için gerekli asit veya baz miktaridir, metabolik durumun göstergesidir. Eger BE <-2.5 ise metabolik asidoz, BE >+2.5 ise metabolik alkalozdur [1]. Bazi kaynaklarda BE normal degerleri -3 ile +3 olarak kabul edilmektedir [1, 2, 4]. Respiratuar asidoz, metabolik alkalozla; respiratuar alkaloz, metabolik asidozla kompanse olur. Metabolik asidoz, respiratuar alkalozla; metabolik alkaloz, respiratuar asidozla kompanse edilir.

Parsiyel arteriyel oksijen basinci (PaO2): Arteriyel kandaki oksijenin parsiyel basincidir. Oksijenizasyonun degerlendirilmesinde kullan Birimi mmHg veya kilopaskal (kPa)'d (kPa=mmHg/7.5). Hastanm oda havasinda ve deniz seviyesinde soluk aldigi dü§ünüldügünde ya§a göre PaO2 degeri a§agidaki formüllere göre hesaplanabiNr [1, 2]

PaO2=104.2-(0.27x Ya§), PaO2=109-(0.43xYa§) yada kabaca: 100-(Ya§/3)

PaO ,: 60-79 mm Hg arasindaysa " hafif hipoksemi"

PaO ,: 40-59 mm Hg arasindaysa "orta hipoksemi"

PaO2: ,: 40 mmHg altindaysa "agir hipoksemi"

Oksijen Kontenti (CaO2) (Arteriyel oksijen içerigi): Arteriyel kanda erimis veya hemoglobine bagli formlarda ta§inan oksijen miktarlari toplami kan oksijen igerigidir (CaO ). Normalde erkeklerde 20.4, kadmlarda 18.6 mL/ dL'dir. A§agidaki formüle göre hesaplan [1,4]

...

Oksijen Satürasyonu (SaO2 ): Hemoglobinin oksijenle satürasyon (doygunluk) düzeyini yansitir.

Alveolo-arteriyel oksijen gradienti:p(A-a) O2: Alveol ve arteriyel parsiyel oksijen basinglari arasindaki fark olup akcigerlerin gaz ali§veri§i fonksiyonu hakkinda genel bilgi verir.

...

Deniz seviyesinde barometrik basinç 760 mmHg

37 derecede su basinci -47 mmHg

Trakeal havadaki PO2 713x0.21=149 mmHg

Normalde alveolo-arteriyel oksijen gradienti 5 mmHg dir, ancak ya§la birliktr artar, 20 ya§indan sonra her 10 yil için 4 mmHg lik arti§ olur [2]. Alveolo-arteriyel oksijen gradientini oda havasinda 7-14 mmHg kabul edenlerde bulunmaktadir. Ya§a göre beklenen formülle hesaplanabilir [2].

...

Parsiyel arteriyel karbondioksit basinci (PaCO2): Arteriyel kandaki karbondioksitin parsiyel basincidir. Alveolar ventilasyonun göstergesidir. Birimi mmHg veya kilopaskal (kPa)'d Normal degeri deniz seviyesinde 40 mmHg'd venöz kanda ise 46.5 mmHg'd [1, 2].

Bikarbonat (HC03j: Bikarbonat iyonunun serum konsantrasyonudur. Kanda önemli bir tampondur, asitbaz dengesinin metabolik komponentini degerlendirmede kullan

Standart bikarbonat: Standart ko§ullarda (37 °C sicaklik ve 40 mmHg PCO) kanda bulunmasi gereken bikarbonat degeridir. Normalde 22-26 mEq/L'dir.

Aktüel bikarbonat: Kanda bulunan gerçek bikarbonat degeridir. Normalde 22-26 mEq/L'dir. Artmi§ degerler metabolik alkalozu, azalmi§ degerler metabolik asidozu gösterir.

Asit-baz Denge Bozukluklari

NormalAsit- Asit-Baz Dengesi

insan vücudunda besinlerin metabolizmasi sonucunda her gün 15,000 mmol karbondioksit ve 50-100 meq nonvolatil asit açiga çikar. Karbondioksit solunum sistemi ile, nonvolatil asitler renal sistem yoluyla vücuttan atilir. Asit-baz dengesi bikarbonat-karbondioksit buffer sistemi ile degerlendilir:

...

Karbonik asit (H CO,) konsantrasyonu oldukça dü§ük oldugundan göz ardí edilebilir. Diger reaktanlar arasindaki ili|ki Henderson-Hasselbalch denklemi ile ifade edilir:

...

Basit Asit-Baz Dengesi Bozukluklari

Normal asit-baz dengesi CO2 ile HCO3- arasindaki dengeye baglidir. Asidoz, pH<7.35 ile tammlamr; HandersenHasselbalch denklemine göre, karbondioksitin artmasi ya da bikarbonatin azalmasi ile ortaya çikar. Alkaloz, pH>7.45 ile tammlamr; karbondioksitin azalmasi ya da bikarbonatin artmasi ile ortaya çikar. Basit asit-baz dengesi bozukluklari ve bu durumlarda pH'y normal araliga çekmek amaciyla ortaya çikan kompansatuvar yamtlar Tablo 2 ve Tablo 3'de gösterilmi§tir [2].

Basit asit-baz dengesi bozuklugunda meydana gelen kompansasyon degerleri Tablo 4'de belirtilmiçtir.

Basit asit-baz dengesi bozuklugunda meydana gelen kompansasyon düzeyi, beklenen kompansasyon araligimn di|indaysa (beklenen degerden daha faz la ya da daha dü|ük), mikst asit-baz dengesi bozuklugu mevcuttur.

MikstAsit- Asit-Baz Dengesi Bozukluklari

Mikst asit-baz dengesi bozukluklari Tablo 5'te belirtilmi|tir.

Anyon Açigi (Anyon Gap-AG)

Anyon açigi (AG), ölçülen serum katyonlari (pozitif yüklü partiküller) ile anyonlari (negatif yüklü partiküller) arasindaki farki ifade eder [2]. Günlük pratikte ölçülen katyon sodyum, anyonlar ise klor ve bikarbonattir.

AG = Na+ -(HC03+CI)

Metabolik asidozun nonvolatil asitlerin (laktik as it, ketoasitler, vb.) birikmesine mi (artmi§ AG metabolik asidoz) yoksa bikarbonat kaybina bagli olarak mi (normal AG ya da hiperkloremik metabolik asidoz) geli§tigini gösterir (Tablo 6) [9].

Normal AG 12±4 mEq/L'dir ve ölçülemeyen anyonlarin büyük çogunlugunu albümin olu§turur. Daha dogru sonuçlar veren yeni otomasyon sistemlerinden elde edilen elektrolit ölçümleri göze alindiginda normal AG=7±4 mEq/L'dir. Bu yeni refera ns araligi yaygin olarak kullan mamasi AG'nin y a η 11 § yorumlanmasina yol açabilir. Albümin düzeyi dü§ük olan hasta larda, AG albümin düzeyi ne göre degerlendirilmelidir [9].

Beklenen AG = Hesaplanan AG+2.5X [4.5- albümin düzeyi (g(dL)] [8]

Delta-Delta Gap" (AAG/AHC03-)

Yüksek AG metabolik asidozun varliginda ikinci bir metabolik asit-baz dengesi bozuklugunu ortaya çikarmak için "delta-delta gap" hesaplan Bu durumda, AG'deki arti§, HCO3 'deki azalmayla kiyaslamr.

AAG/AHC03 = (Hesaplanan AG-12) / (24-ölçülen HCO3-)

Yüksek AG metabolik asidozun varliginda, AAG/ AHCO,- =1 'dir. Eger hiperkloremik asidoz da mevcutsa, AAG/AHCO,- < 1 'dir. Eger metabolik alkaloz da mevcutsa, AAG/AHCO,->1'dir [9].

Görüldügü gibi,asit-baz bozuklugunu ortaya çikarabilmek icin her hastada bakilmasi gereken 4 parametre vardir: pH, PaCO2, Plazma HCO3- konsantrasyonu ve anyon açigi.

Arter Kan Gazinin Sistematik Yorumlanmasi [9]

1. Basamak: Primer asit-baz dengesi bozukluâunun bulunmasi

1. KURAL: pH ya da PaCO2 normal aralik di§indaysa, asit-baz dengesi bozuklugu mevcuttur.

2. KURAL: Hem pH, hem de PaCO2 normal aralik di|inda ise, degi§me yönleri incelenerek primer asit-baz dengesi bozuklugu tes pit edilir.

Örnek: pH=7.23, PaCO2=23 mmHg. pH asidotik, PaCO2 normalden dü§ük. Primer metabolik asidoz mevcut.

3. KURAL: pH ya da PaCO2'den biri normalse, mikst asit-baz dengesi bozuklugu mevcuttur. Eger pH normal ise, PaCO2'nin degi§me yönü respiratuvar bozuklugu tammlar; eger PaCO2 normal ise, pH'n degi§me yönü metabolik bozuklugu tammlar.

Özetle, primer asit-baz dengesi bozukluklarinda, genellikle kompansatuvar degi§iklik pH'y tamamen normalize edecek kadar kuvvetli degildir. Dolayisiyla, pH'n normal oldugu bozukluklarda siklikla mikst asit-baz dengesi bozuklugu mevcuttur.

2. Basamak: Beklenen vanitin deâerlendirilmesi

Primer asit-baz dengesi bozuklugu tesbit edildiginde, 4. ve 5. kural uygulan Eger mikst bozukluk tesbit edilmi§se, 2. basamak atlanarak 3.basamaga geçilir.

4. KURAL: Eger primer metabolik asidoz ya da alkaloz tespit edilmi|se, Tablo 4'den faydalanarak beklenen PaCO2 hesaplan Eger PaCO2 beklenen aralikta ise, tam kompansasyon söz konusudur, eger beklenen degerden fazla ise e§lik eden respiratuvar asidoz mevcuttur. Eger beklenen degerden az ise, e§lik eden respiratuvar alkaloz mevcuttur.

5.KURAL: Eger respiratuvar asidoz ya da alkaloz mevcut ise, Tablo 4 kullamlarak durumun akut, kismi olarak kompanse edilmi§ ya da tam kompanse edilmi§ olup olma-d digi tes pit edilir. Respiratuvar asidozda, pH akut respiratuvar asidozda beklenen degerin altindaysa, e§lik eden metabolik asidoz mevcuttur; eger kronik respiratuvar asidozda beklenen degerin üzerindeyse, e§lik eden metabolik alkaloz mevcuttur (Tablo 5). Respiratuvar alkalozda, pH akut respiratuvar alkalozda beklenen degerin üzerindeyse, e§lik eden metabolik alkaloz mevcuttur; eger kronik respiratuvar alkalozda beklenen degerin altindaysa, e§lik eden metabolik alkaloz mevcuttur (Tablo 5).

3.Basamak: Metabolik asidozda anyon gap'in deäerlendirilmesi

Bu basamak, metabolik asidozu olan hastalarda metabolik asidozun tipini belirlemek için ve üçlü asit-baz dengesi bozukluklarinm tamsi için gereklidir. Önce AG hesaplan AG artmi§ ise AAG/AHCO,- hesaplanarak normal AG metabolik asidoz ya da metabolik alkalozun e§lik edip etmedigi tespit edilir.

Örnek: pH=7.46, PaCO =20 mmHg, HCO3-=14 mmol/L, AG=35 mEq/L.

pH artmi§, PaCO2 normalin altinda oldugu için respiratuvar alkaloz mevcuttur. Beklenen J, HCO3=0.2X|PaCO,= 0.2X20=4, beklenen HCO3-=24-4=20, beklenen HCO3- (20)>ölçülen HCO3- (14) oldugundan e§lik eden metabolik asidoz mevcuttur. AG artmi§ oldugu için AG pozitif metabolik asidoz söz konusudur. AG'deki arti|in (AAG=35-12=23), HCO3-'deki azalmaya (AHCO,=24-14=20) oran (23/20) >1 oldugundan e§lik eden metabolik alkaloz mevcuttur.

Sonuç: Respiratuvar alkaloz, yüksek AG metabolik asidoz ve metabolik alkaloz. Bu duruma yol açan klinik durumlar Tablo 7'de gösterilmi§tir [8].

Özet olarak; Arter kan gazi yorumlanmasinda sistematik olarak [3]:

1) Oksijenizasyonu degerlendirmek için PaO2 incelenir

2) Ventilasyonu degerlendirmek için PaCO2 incelenir

3) Gaz ali§ veri§ini degerlendirmek için P(A-a)O2 hesaplan

4) Asit-baz dengesi incelenir:

a. Genel degerlendirme için pH'ya bakilir

b. PaCO2 ve HCO3- incelenerek respiratuar ve metabolik durum saptan

c. Primer asit-baz bozuklugunun ayirici tamsi yapilir

d. Kompansasyon olup olmadigi degerlendirilir

e. Asit-baz bozuklugunun akut-kronik, basit veya mikst özelligi belirlenir.

References

KAYNAKLAR

1. Karalezli A. Arter Kan Gazlari, Derleme. Turkish Medical Journal 2007; 1: 44-50.

2. Ögü5 C. Arter Kan Gazlari. Solunum Sistemi Hastaliklari. Ed. Özlü T, Metinta M, Karadag M, Kaya A. Istanbul Tip Kitabevi, 2010; 475-89.

3. Acican T. Arter Kan Gazlari. Yogun Bakim Dergisi, 2003; 3: 160-75.

4. Müsellim B. Arter kan gazlari. Editör. Yildirim N. Akclger Fonksiyon Testleri. Fizyolojiden klinik uygulamaya. istanbuETurgut Yayincilik; 2004; 209-21.

5. Hlastala MP, Swenson ER, Klocke RA. Blood gas transport. InTlshman AP (ed). Fishman's Pulmonary Disease and Disorders. 3 rd ed. New York: McGraw-Hill Company, 2008; 201-6.

6. Effros RM, Widell JL. Add base balance. In Murray JF, Nadel JA, eds. Textbook of Respiratory Medicine. 3 rd ed. Philelphia: WB Sounders, 2000; 155-78.

7. Yildirim N, Umut S. Solunum Fizyolojisi ve Solunum Fonksiyon Testleri. Gögüs Hastaliklari. Ed Müzeyyen Erk. Istanbul: I.Ü. Cerrahpa§a Tip Fakültesi, 2001 ; 53-117.

8. Kaehny WD. Pathogenesis and management of respiratory and mixed add-base disorders. Renal and Electrolyte Disorders, 5. Baski. Philadelphia: Lippincott & Raven, 1997; 172-91.

9. Marino PL.The ICU Book, 3. Baski.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007; 531-45.