Astma ve alerjik rinitli çocuklarda total IgE, C-reaktif protein ve kan sayim parametrelerinin degerlendirilmesi/Evaluation of total IgE, CRP and blood count parameters in children with asthma and allergic rhinitis

Headnote

ÖZET

Amaç: Bu çalismanin amaci; astim ve alerjik rinit tanisi alan çocuklarin total IgE, C reaktif protein (CRP) ve tam kan sayim parametrelerinin hastalik ile iliskilerinin olup olmadigini retrospektif olarak arastirmaktir.

Gereç ve Yöntem: Hastanemiz Çocuk Sagligi ve Hastaliklari poliklinigine gelen 2-18 yas arasi toplam 443 çocugun retrospektif taramasi yapildi. Muayene sonuçlarina göre çocuklar astim (n=179), alerjik rinit (n=171) ve kontrol grubu (n=93) olarak üçe ayrildi. Her gruptaki çocuklarin serum total IgE ve CRP düzeyleri ile hemogram degerleri, yas ve cinsiyetleri kaydedildi.

Bulgular: Astim grubunda eozinofil sayisi, MCHC ve total IgE düzeyleri kontrol grubuna göre anlamli olarak artarken, MCV düzeyi azalmistir. Alerjik rinit grubunda lenfosit sayisi, CRP ve total IgE düzeyleri kontrol grubuna göre anlamli olarak artarken nötrofil sayisi azalmis, eozinofil sayisinda ise anlamli bir degisiklik gözlenmemistir.

Sonuçlar: Bu sonuçlar; astim patagonezinde etkili olan faktörlerin eritrosit morfolojisi üzerine de etkili oldugunu düsündürmektedir. Ayrica, astimda kan eozinofil düzeyindeki degisiklikler, alerjik rinitte ise nötrofil ve lenfosit düzeyindeki degisikler dikkat çekmekte olup, astimda serum total IgE düzeylerinde, alerjik rinitte ise CRP düzeylerinde artis saptanmistir.

Anahtar kelimeler: Astim, alerjik rinit, total IgE, CRP, MCV

ABSTRACT

Objective: This study aimed to research retrospectively whether asthma and allergic rhinitis are related to total IgE, C-reactive protein (CRP) and complete blood count parameters.

Materials and methods: Files of 443 children who applied to pediatric outpatient clinics of our hospital,aged 2-18 were retrospectively investigated. Patients were grouped into three as asthma (n=179), allergic rhinitis (n= 171) and control group (n= 93). Patients' ages, genders, total IgE, CRP and hemogram values were recorded.

Results: While eosinophil count, MCHC and total IgE levels were significantly higher in asthma group, MCV levels were significantly lower. Lymphocyte count, CRP and total IgE levels were significantly higher in allergic rhinitis group compared with control group whereas neutrophil count were significantly lower and eosinophil count did not change significantly. Total IgE levels were higher in asthma and allergic rhinitis compared with controls. However, CRP levels were higher only in allergic rhinitis group. MCV levels were significantly lower in asthma group compared with controls. MCHC levels were significantly higher in asthma group compared with allergic rhinitis and control groups. Neutrophil count decreased while lymphocyte count increased significantly. Eosinophil count significantly increased compared with control group whereas a significant difference was not observed between allergic rhinitis and controls.

Conclusions: Our findings suggest factors effective in asthma pathogenesis might be effective also in erythrocyte morphology. There are remarkable changes in blood eosinophil levels in asthma and in neuthrophil and lymphocyte levels in allergic rhinitis. Serum total IgE level increases in asthma group whereas it decreases in allergic rhinitis group.

Key words: Asthma, allergic rhinitis, total IgE, CRP, MCV

GIRIS

Astim çocukluk çaginin en sik karsilasilan kronik hastaliklarindan birisi olup,1 ülkemizde çocuklarda prevalansi yaklasik %7'dir.2 Astim; mast hücreleri, eozinofiller ve T lenfositler basta olmak üzere pek çok hücresel elemanin rol oynadigi, havayollarinin kronik inflamatuvar bir hastaligidir.3,4 Astimda genetik ve çevresel risk faktörleri önemli rol oynar. Genetik yatkinligi olan herkeste astimin ortaya çikmamasindan çevresel faktörler sorumlu tutulmaktadir. Astima genetik yatkinligi olan kiside antijen sunan hücreler (makrofaj, B lenfosit) alerjenle karsilastiklarinda, bu alerjenleri fagosite ederek class II major histocompatibility complex (MHC) yüzey antijeni araciligi ile CD4+ T lenfositlere sunarlar. T lenfositler bu alerjene karsi özel bir duyarlilik kazanarak spesifik T lenfosit alt grup klonlarina dönüsürler. T hepler-2 (Th2) lenfositler interlökin- 4 (IL-4) ve diger sitokinler araciligiyla spesifik immünglobulin E (IgE) üretimine yol açarlar. Spesifik IgE'ler mast hücresi, bazofil, eozinofil, makrofaj ve trombositlerdeki spesifik membran reseptörlerine baglanirlar. Inflamasyonda basrolü oynayan effektör hücre eozinofildir. C-reaktif protein (CRP) inflamasyonu gösteren pozitif akut faz proteinlerden biri olup, rutin laboratuvarda doku hasari ve inflamasyonu gösteren duyarli kalitatif/kantitatif bir test olarak yaygin biçimde kullanilmaktadir.5

Alerjik rinit yaygin görülen kronik hastaliklar arasinda olup toplumun genelde %10-40'ini etkilemektedir. 6,7 Alerjik inflamasyonda eozinofillerin yaninda lenfositler de havayollarinda olusan patogenezden sorumlu baslica hücrelerdendir. Alerjik inflamasyonda, havayollarinda duyarlilik olusmasinda eozinofillere gerekli uyarinin gitmesi için öncelikle lenfositlerin ortamda toplanmasi ve aktive olmasi gerekmektedir.8 Alerjik rinitte burun mukozasinda inflamasyona götüren olaylar zinciri duyarlanmis bireyin alerjenle karsilasmasi ile baslar. Alerjik rinitte alerjik inflamasyonun karakteristik özelligi, CD4+ T lenfosit, eozinofil, bazofil ve nötrofilleri içeren inflamatuar hücrelerin lokal birikimidir.9 Eozinofil, T lenfosit ve IgE alerjik inflamasyonda kritik rol oynar. Antijen sunan hücrelerin allerjen yüklü IgE ile aktive olmasi sonucu T hücre cevabi düzenlenir.10 Alerjenin alerjen sunan hücreler tarafindan CD4+ T hücrelere sunulmasi ile inflamatuar hücreler tarafindan mukozanin infiltrasyonu ve IgE üretimine yol açan sitokinler salinir.11,12

Bu çalisma, astim ve alerjik rinit tanisi alan 2-18 yas arasi çocuklarin serum total IgE ve CRP ile tam kan sayim parametre düzeylerini saglikli çocuklarin degerleri ile karsilastirarak astim ve alerjik rinit ile iliskilerinin olup olmadigini retrospektif olarak arastirmak için planlanmistir.

GEREÇ VE YÖNTEM

Hasta ve Kontrol Grubu Seçimi: Hastanemiz Çocuk Sagligi ve Hastaliklari poliklinigine Haziran 2009- Mart 2012 tarihleri arasinda müracaat eden 179 astim ve 171 alerjik rinit tanisi alan 2-18 yas arasi çocuklar ile kontrol grubunu olusturan 92 saglikli çocugun retrospektif olarak taramasi yapildi. Her üç grupta yer alan çocuklarin yasi, cinsiyeti, serum total IgE, CRP ve hemogram degerleri kaydedildi. Arastirmamiz için hastanemiz Etik Kurulu'ndan onay alindi.

Biyokimya testlerinin çalisilmasi: Total IgE düzeyi Immulate 2000 (Siemens) cihazinda kemilüminesans yöntemi ile, CRP düzeyi AU680 (Beckman Coulter) cihazinda türbidimetrik yöntem ile, tam kan sayim parametreleri ise Roche Sysmex XT- 2000i cihazi ile çalisildi.

Istatistiksel Analizler: Verilerin bilgisayar ortamina aktarilmasinda ve istatistiksel analizlerin yapilmasinda PASW 18 Statistics for Windows istatistik paket programi kullanildi. Degiskenler için gruplar arasinda farklilik olup olmadiginin tespitinde Varyans analizi (ANOVA) kullanilmis, ayrica gruplarin ikili karsilastirilmalari Tukey testi ile yapilmistir. Degiskenler arasinda anlamli bir iliski bulunup bulunmadigina Pearson korelasyon analizi ile bakilmistir. p<0,05 degeri istatistiksel olarak anlamli kabul edilmistir.

BULGULAR

Bütün gruplara ait bazi demografik bilgiler ile ortalama eritrosit hacmi (MCV), ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu (MCHC), serum total IgE ve CRP düzeyleri ile ilgili istatistiksel veriler Tablo 1'de, beyaz küre alt gruplarina ait istatistiksel veriler ise Tablo 2'de verilmistir. Kontrol, astim ve alerjik rinit gruplarina ait korelasyon bilgileri Tablo 3'de verilmistir.

Total IgE düzeyleri astimli çocuklarda kontrol ve alerjik rinit grubuna göre anlamli derecede yüksek çikarken, alerjik rinit ile kontrol grubu arasinda fark saptanmadi. CRP düzeyleri alerjik rinit grubunda kontrol grubuna göre yüksek çikarken, astim grubu ile kontrol ve alerjik rinit grubu arasinda bir fark bulunmadi. Eritrositik parametrelerden MCV degerleri astim grubunda kontrol grubuna göre anlamli derecede düsük bulunurken, alerjik rinit grubu ile kontrol grubu arasinda anlamli fark bulunmadi. MCHC degerleri ise astim grubunda hem kontrol grubuna hem de alerjik rinit grubuna göre anlamli derece de yüksek tespit edilirken kontrol ve alerjik rinit gruplari arasinda bir fark bulunmadi. Nötrofil sayisi ve yüzdesi alerjik rinit grubunda kontrol grubuna göre anlamli olarak azalirken, lenfosit sayi ve yüzdesinin anlamli olarak arttigi gözlendi. Astim grubunda ise kontrol grubu ile karsilastirildiginda bu parametrelerle ilgili herhangi bir degisiklik gözlenmedi. Eozinofil sayi ve yüzdesi ise astim grubunda kontrol grubuna göre anlamli olarak artarken alerjik rinit grubu ile kontrol grubu arasinda farklilik gözlenmedi.

Astim ve alerjik rinit grubunda MCHC ile CRP arasinda negatif korelasyon saptandi. Kontrol, astim ve alerjik rinit gruplarinda nötrofil ve nötrofil% ile CRP arasinda pozitif korelasyon oldugu görüldü. Kontrol, astim ve alerjik rinit gruplarinda lenfosit % ile CRP arasinda negatif korelasyon oldugu görüldü. Astim ve alerjik rinit gruplarinda eozinofil % ile total IgE arasinda pozitif korelasyon oldugu görüldü.

TARTISMA

Total IgE düzeyleri alerjik astim tani ve takibinde faydali oldugu gibi, farkli tedavilerin etkilerinin karsilastirilmasinda da kullanilmaktadir.13 Bu çalismada astim grubunda total IgE düzeyi kontrol grubuna göre yüksek saptanmistir. Literatürde de benzer sonuçlar rapor edilmistir. Dursun ve arkadaslari astim grubunda serum total IgE düzeyini kontrol grubuna göre yüksek bulmuslardir.14 Talay ve arkadaslari alerjik astimli hasta grubunda serum total IgE ortalamasini nonalerjik astim grubuna göre yüksek saptamislardir.15 Halisdemir ve arkadaslari ise IgE düzeyi ile astim arasinda istatistiksel açidan dogru orantili bir iliski oldugunu rapor etmislerdir.16 Baska bir arastirma da IgE düzeyi, atopi varligi ve aile atopi hikayeleri ile astim arasinda istatistiksel açidan dogru orantili bir iliski saptanmistir.14 Liu ve arkadaslari astimli hasta bronkoalveoler lavaj (BAL) örneklerinde IgE düzeyinde saglikli bireylere göre belirgin artis oldugunu bildirmislerdir.17

Alerjik rinitli hastalarin serum total IgE düzeyleri ile ilgili yapilan çalismalarda farkli sonuçlarin rapor edildigi görülmektedir. Burrows ve arkadaslari astim prevelansi ile total IgE seviyesi arasinda siki bir pozitif iliski tespit ederken alerjik rinitin daha çok deri testi ile iliskisinin bulundugunu, serum IgE seviyesinden bagimsiz oldugunu bildirmislerdir.18 Akkaya ve arkadaslari hem prick testi hem de total IgE düzeylerinin alerjik rinit grubunda alerjik astimlilara göre daha yüksek oldugunu rapor etmislerdir. 19 Öztürk ve arkadaslari ise prick testi pozitif olan alerjik rinitli hastalarin yaklasik yarisinda IgE yüksekligi saptarken, Yazisiz ve arkadaslari çalismalarinda bu orani %66,4 olarak saptamislardir.20,21 Bu çalismada alerjik rinitli hasta grubunda total IgE düzeyi kontrol grubundan daha yüksek tespit edilmistir fakat bu yükseklik istatistiksel olarak anlamli düzeyde bulunmamistir.

Astim sürecinde eozinofiller önemli rol üstlenir. 22 Bousquet ve arkadaslari astimli hasta grubunda hem kan hem de BAL sivisi eozinofil düzeyini yüksek saptamislardir. Ayrica ayni arastirmacilar eozinofil düzeyleri ile hastaligin siddeti ve akciger fonksiyonlari arasinda bir korelasyon oldugunu bildirmislerdir. 23 Benzer sekilde Dursun ve arkadaslari eozinofil sayisi ile astim arasinda istatistiksel açidan anlamli bir iliski tespit etmislerdir.14 Liu ve arkadaslari astimli hasta grubunun ortalama kan eozinofil düzeyinde kontrol grubuna göre %38'lik bir artis saptadiklarini bildirmislerdir.24 Liu ve arkadaslari ise yaptiklari hayvan deneyi çalismasinda farelerden aldiklari BAL örneklerinde eozinofil sayisi ve eozinofil yüzde degerleriyle astim arasinda istatistiksel açidan anlamli bir artis bulduklarini bildirmislerdir. 17 Bu çalismalar bizim bulgularla uyum göstermektedir. Bu çalismada da serum kan eozinofil sayisi ve yüzde degeri astimli grubunda kontrol grubuna göre anlamli olarak yüksek bulunmustur. Khadadah ve arkadaslari, IgE ile periferik kan eozinofil düzeyi arasinda pozitif bir korelasyon bulundugunu bildirmislerdir. 25 Bu çalismada da astim grubunda IgE ile eozinofil sayisi ve yüzdesi arasinda pozitif korelasyon bulunmustur. Allerjik rinit grubu kan eozinofil düzeyi kontrol grubuna göre yüksek olmakla birlikte bu yükseklik istatistiksel olarak anlamli düzeyde saptanmamistir. Liu ve arkadaslari alerjik rinit grubunda eozinofil sayisini kontrol grubuna göre yüksek saptamislardir.26 Yapilan bazi çalismalarda alerjik rinitli hastalarin eozinofil sayilarinda farkliliklar oldugu gözlenmistir.27-29

Allerjik rinitde klinik tablonun enfeksiyondan kaynaklanip kaynaklanmadigini ayirt etmede nötrofil sayisi yardimci olmaktadir. Çalismamizda alerjik rinit hasta grubu kan nötrofil düzeyi kontrol grubuna göre düsük bulunmustur. Alerjik rinit grubunda CRP düzeyinin kontrol grubundan yüksek olmasina ragmen nötrofil düzeyindeki bu degisiklik hastalardaki tablonun enfeksiyöz olmadigini düsündürmekte ve CRP yüksekliginin non-enfeksiyöz faktörlerden kaynaklandigini akla getirmektedir. Çalismamizda alerjik rinit grubu lenfosit sayisinin kontrol grubuna göre yüksek çikmasi beklenen bir durumdur. CRP yüksekliginde lenfosit sayisindaki artisin da etkili oldugu düsünülmektedir.30

Astim sürecinde önemli olaylardan biri de inflamasyondur. Inflamasyonun akut faz cevabinin izlenmesinde kullanilan CRP'nin astimli hastalarin tani ve takipte kullanilmasi ile ilgili olarak görüs farkliliklari vardir. Bazi çalismalarda astimli hastalarda CRP düzeyi kontrol grubuna göre yüksek bulunurken, bazi çalismalarda ise kontrol grubu ile astimli hastalarin serum CRP düzeyleri arasinda farklilik olmadigi bildirilmistir.14,31 Bizim çalismamizda ise astim ile kontrol grubu CRP düzeyleri arasinda fark olmadigi saptandi. CRP'nin astimdaki inflamasyonu gösterme ve izlemede faydali olup olmadigini saptamak için, hastaligin farkli evrelerindeki hastalarda yapilacak kesin inflamasyon göstergelerinin de degerlendirildigi ileri çalismalara gereksinim oldugunu düsünmekteyiz.

Diger çalismalardan farkli olarak bu çalismada eritrositik parametreler de degerlendirilmis ve astim grubu MCHC degeri hem kontrol hem de alerjik rinit grubuna göre anlamli derece de yüksek bulunmustur. Alerjik rinit ile kontrol grubu MCHC degerleri arasinda ise anlamli bir fark tespit edilmemistir. Ayrica astim grubu MCV degeri kontrol grubundan anlamli derecede düsük tespit edilmistir. Kontrol grubu ve alerjik rinit MCV degerleri arasinda ise bir farklilik gözlenmemistir. Bu sonuçlar astim patogenezinde rol alan faktörlerin eritrosit morfolojisi üzerinde de etkili oldugunu düsündürmektedir. Kontrol grubu ile alerjik rinit arasinda bu iki parametre de farklilik gözlenmemesi; astimda etkili olan fakat alerjik rinit patogenezinde önemli rol almayan faktörlerin bu tablonun ortaya çikmasinda ön planda oldugunu düsündürmektedir.

Sonuç olarak; etyopatogenezleri benzer olmakla birlikte astimda kan eozinofil düzeyindeki degisiklikler, alerjik rinitte ise nötrofil ve lenfosit düzeyindeki degisikler dikkat çekmektedir. Serum total IgE düzeyinin astim grubunda, CRP düzeyinin ise alerjik rinitte daha ön plana çiktigi görülmektedir. Ayrica astimda eritrositik parametrelerde de degisiklikler oldugu gözlenmistir.

References

KAYNAKLAR

1. Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy 2004;59:469-78.

2. Kalyoncu F. Brons astmasi. Ankara: Atlas Matbaacilik; 2001.

3. Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, al. Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary. Eur Respir J 2008;31:143-78.

4. Cohn L, Elias JA, Chupp GL. Asthma: mechanisms of disease persistence and progression. Annu Rev Immunol 2004;22:789-815.

5. Kiliçturgay K. Inflamasyonun akut faz cevabiyla izlenmesi. Immünoloji 2000;24:226-7.

6. Grammer LC GP. Allergic rhinitis, ''Patterson's Allergic Disease''. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.

7. Bauchau V, Durham SR. Epidemiological characterization of the intermittent and persistent types of allergic rhinitis. Allergy 2005;60:350-3.

8. Vignola AM, Chanez P, Chiappara G, et al. Evaluation of apoptosis of eosinophils, macrophages, and T lymphocytes in mucosal biopsy specimens of patients with asthma and chronic bronchitis. J Allergy Clin Immunol 1999;103:563- 73.

9. International Consensus Report on the diagnosis and management of rhinitis. International Rhinitis Management Working Group. Allergy 1994;49:1-34.

10. Poole JA, Rosenwasser LJ. The role of immunoglobulin E and immune inflammation: implications in allergic rhinitis. Curr Allergy Asthma Rep 2005;5:252-8.

11. Skoner DP. Allergic rhinitis: definition, epidemiology, pathophysiology, detection, and diagnosis. J Allergy Clin Immunol 2001;108:2-8.

12. Terada N, Hamano N, Hohki G, et al. The potential role of interleukin-13 in eosinophilic inflammation in nasal mucosa. Allergy 1998;53:690-7.

13. Yoo Y, Seo SC, Kim YI, Chung BH, Song DJ, Choung JT. Bronchodilator responses after methacholine and adenosine 5'-monophosphate (amp) challenges in children with asthma: their relationships with eosinophil markers. J Asthma 2012;49:717-23.

14. Dursun F. Ig E, eosinophil, CRP levels and atopy in the asthmatic children. Journal of Health Sciences 2007;16:80- 5.

15. Talay F, Kurt B, Tug T. Allerjik ve allerjik olmayan astimli hastalarin klinik özellikleri ve solunum fonksiyonlarinin karsilastirilmasi. Düzce Tip Dergisi 2008;3:15-20.

16. Halisdemir N, Çolak C, Kutlu A, Öztürk S. Alerjik ve Alerjik Olmayan Astim Hastalari Için Toplam Serum IGE Seviyesi Kesim Noktalari. F.Ü. Sag Bil Tip Derg 2009;23:91-4.

17. Liu L, Jarjour NN, Busse WW, Kelly EA. Enhanced generation of helper T type 1 and 2 chemokines in allergen-induced asthma. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:1118- 24.

18. Burrows B, Martinez FD, Halonen M, Barbee RA, Cline MG. Association of asthma with serum IgE levels and skintest reactivity to allergens. N Engl J Med 1989;320:271-7.

19. Akkaya A, Ünlü M, Uygun N. Isparta yöresinde allerjik astma ve allerjik rinitli olgularda prick test ve total ige sonuçlarinin degerlendirilmesi. SDÜ Tip Fakültesi Dergisi 1995;2:29-32.

20. Öztürk Ö, Tokmak A, Güçlü E, Yildizbas S, Gültekin E. Düzce'de allerjik rinitli hastalarda prick testi sonuçlari. Düzce Tip Dergisi 2005;1:11-4.

21. Yazisiz V, Yalçin AD, Afacan B, Avci AB, Terzioglu E. Antalya bölgesindeki allerjik rinitli hastalarin degerlendirilmesi. Astim Allerji Immünoloji 2007;5:61-6.

22. Senechal S, de Nadai P, Ralainirina N, et al. Effect of diesel on chemokines and chemokine receptors involved in helper T cell type 1/type 2 recruitment in patients with asthma. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:215-21.

23. Bousquet J, Chanez P, Lacoste JY, et al. Eosinophilic inflammation in asthma. N Engl J Med 1990;323:1033-9.

24. Liu MC, Hubbard WC, Proud D, et al. Immediate and late inflammatory responses to ragweed antigen challenge of the peripheral airways in allergic asthmatics. Cellular, mediator, and permeability changes. Am Rev Respir Dis 199;144:51-8.

25. Khadadah M, Onadeko BO, Ezeamuzie CI, Mustafa HT, Marouf R, Sugathan TN. The association of skin test reactivity, total serum IgE levels, and peripheral blood eosinophilia with asthma in Kuwait. J Asthma 2000;37:481-8.

26. Liu W, Xia W, Fan Y, et al. Elevated serum osteopontin level is associated with blood eosinophilia and asthma comorbidity in patients with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2012.

27. Emin O, Hasan A, Aysegul D, Rusen D. Total antioxidant status and oxidative stress and their relationship to total IgE levels and eosinophil counts in children with allergic rhinitis. J Investig Allergol Clin Immunol 2012;22:188-92.

28. Konca K, Yazar A, Akbay E, Pata C. Solunum Yolu Allerjilerinde Eosinofil Katyonik Protein ve Total IgE veya interleukin 8 Ile Iliskisi. C. Ü. Tip Fakültesi Dergisi 2000;22:153-8.

29. Luo H, Zhang J, Yu Y, et al. Relationship between eosinophils in nasal discharge and responses to treatment of inhaled glucocorticosteroid in patients with persistent allergic rhinitis]. Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi 2012;26:494-8.

30. Göçmen H, Hikmet Ç, YildizA, ve ark.KOAH Akut Atakta Serum CRP Düzeyi ve Hematolojik Parametreler ile Hastalik Siddeti Arasinda Korelasyon Var mi? Solunum Hastaliklari 2007;18:141-7.

31. Çalikoglu M, Ünlü A, Tamer L, Çalikoglu I, Polat G. Astimli hastalarda serum akut faz protein düzeyleri. Turkiye Klinikleri J Med Sci. 2004;24:440-4.