Ayni fabrikadan yemek alan iki insaat firmasi isçilerinde meydana gelen toplu besin zehirlenmesi/A mass food poisoning in two construction company workers taking meal from the same food company

Headnote

ABSTRACT

Objectives: This study, outbreaks of food poisoning that occurred in the two different construction company caused by the same food company were investigated via outbreak investigation were made.

Methods: Thirty-nine people were admitted with nausea, vomiting, fever, abdominal pain, headache, joint pain and fatigue to a private hospital diarrhea on April 28, 2008 evening. At following day, Head of Hospitals and other local health authorities held meetings and a collective action plan was prepared. The food samples of last 3 days and chemical and bacteriological water samples were collected for bacteriological and chemical analysis. Outbreak investigation steps in accordance with the presence of epidemic were confirmed via person-locality-time feature, determination of person that were under risk, localization of new cases, protection and control measures to be taken and reported procedures were performed. A structured questionnaire was applied to cases and control group.

Results: Hospital records were examined and 114 patients were identified as admitted to hospitals with food poisoning complaints between 28 April and 1 May, 2008. An interview was performed with 109 persons (55 food-staff workers and 54 patients). According to the results of food samples taken C.perfringens from haricot beans with meat and S.aureus from salad were produced.

Conclusion: The food industry in our country and the developing world is increasingly ongoing although still food born outbreaks can be seen. Particular attention to the rules of hygiene in food-industry and regular controls will prevent the formation of food borne outbreaks.

Key words: Epidemic investigation, C.perfringens, S.aureus, food poisoning.

ÖZET

Amaç: Bu çalisma; ayni yemek fabrikasindan yemek alan iki farkli insaat firmasinda çalisan isçilerde meydana gelen besin zehirlenmesi salginin incelenmesi amaciyla yapilmistir.

Yöntem: 28 Nisan 2008 tarihinde aksam saatlerinde özel bir hastaneye ishal, bulanti, kusma, ates, karin agrisi, bas agrisi, eklem agrisi ve halsizlik sikayetiyle 39 kisinin basvurdugu ihbari geldi. Ikinci gün Hastane Bashekimleri, Saglik Grup Baskanlari, Bölge Hifzissihha Müdürlügü ve Dicle Üniversitesi Tip Fakültesi Halk Sagligi Anabilim Dali temsilcileri ile toplanti yapilarak ortak eylem plani hazirlandi. Son 3 günde verilen yemeklerden örnekler alindi. Kimyasal ve Bakteriyolojik su örnekleri alindi. Salgin inceleme basamaklarina uygun olarak salgin varliginin saptanmasi, taninin dogrulanmasi, salgindan etkilenenlerin kisi-yer-zaman özelliklerinin saptanmasi, olasi kaynagin bulunmasi, risk altindakilerin belirlenmesi, yeni vaka aranmasi, koruma ve kontrol önlemlerinin alinmasi ve raporlama islemleri yapildi. Vakalara ve kontrol grubuna yapilandirilmis bir anket uygulandi. Alinan gida, su ve gaita örneklerinin bakteriyolojik ve kimyasal analizleri yapildi.

Bulgular: Hastane kayitlari incelendi ve 28 Nisan-1 Mayis 2008 tarihleri arasinda hastanelere besin zehirlenmesi sikâyetiyle 114 basvuru oldugu saptandi. 54 hasta ve 55 isçi olmak üzere Toplam 109 kisi ile görüsüldü. Alinan gida numune sonuçlarina göre etli kuru fasulyede C.perfringens, salatada ise S.aureus üretildi.

Sonuç: Dünyada ve ülkemizde besin sektörü giderek gelismekte olmasina ragmen hala gida kaynakli salginlar görülmektedir. Besin sektöründe özellikle hijyen kurallarina dikkat edilmesi, denetimlerin uygun olarak yapilmasi gida kaynakli salginlarin olusmasini engelleyecektir.

Anahtar kelimeler: Salgin incelemesi, C.perfringens, S.aureus, besin zehirlenmesi

GIRIS

Gida zehirlenmesi tek bir kisiyi veya ayni kontamine yiyecekten yemis bir grup insani etkileyebilir. Gida zehirlenmelerinin çogu bakterilerin ürettigi toksinlerden veya bakteri miktarindan kaynaklanir. Bazi bakteriler gerekli nem, beslenme, sicaklik ve zaman kosullari olustugunda milyonlarca üreyebilirler. Ne kadar çok bakteri varsa, enfeksiyon ve hastalik riski de o kadar yüksektir. Gelisen hastaliklarin siddeti, hafif bir karin agrisindan gida kaynakli zehirlenmeye kadar degisen genis bir spektrum seklinde görülmektedir. Olusumunda en önemli etken, gidalarin sagliksiz ortamlarda saklanmasi ve hazirlamasinda yapilan hatalardir.1-2

Günümüzde gida kaynaklarinin belli merkezlerden saglanmasi ülke çapinda salgin riskini arttirmaktadir. Gida kaynaklarinin küresellesmesi ise dünyanin diger bölgelerinden gida kaynakli patojenlere maruziyeti hizlandirmaktadir. 2005 yilinda FoofNet sitesi 205 gida kaynakli hastalik salgini rapor etmistir. ABD'de her yil 325 bini hastanede yatmayi gerektiren ve 5000'i ölüm ile sonuçlanan yaklasik 76 milyon olgunun oldugu tahmin edilmektedir. Bu her yil 4 ABD'li den birinin bu enfeksiyonlar ile karsilastigini göstermektedir. Ingiltere'de sadece 2000 yilinda 1.3 milyondan fazla gida kaynakli intestinal enfeksiyon bildirilmistir. Ülkemizde saglik bakanligi istatistikleri 2005 yili verilerine göre 5168 klinik tifo vakasi, 10514 olasi tifo vakasi bildirilmis olup morbidite hizi 7.2/100.000, mortalite hizi 0/1.000.000 olarak bildirilmistir. Son zamanlarda gida kaynakli salginlarda en çok S.aureus ve C.perfiringens etken olarak gözlenmektedir. Günümüzde gida kaynakli enfeksiyonlarda 27 temel patojen mevcuttur. En önemlileri Camplobacter, salmonella, Clostridium türleri, S.aureus, E.coli O157:H7, B.cereus ve L.monocytogenes'tir. Bununla birlikte bu patojenler GKI'larin toplam tahmini sayisinin sadece %19 undan sorumlu bulunmustur.3

Stafilokokkal besin zehirlenmeleri Amerika Birlesik Devletlerindeki en sik görülen ikinci siradaki gida kaynakli zehirlenme nedenidir. Yillik olarak kontamine gida kaynakli salginlarin %14-20'sini olusturmaktadir.4 Besin zehirlenmesi en sik olarak S.aureus'un isiya dayanikli Tip A enterotoksini tarafindan olusturulur. Sorumlu gida türü pasta, süt, krema, et, salam vb. proteinden zengin seker veya tuz içeren besinlerdir.5 Besin zehirlenmelerinde el ve burun tasiyiciligi önemli rol oynar.6

Clostridium perfringens ile gastrointestinal rahatsizliklar arasindaki iliski ilk defa 1895 yilinda fark edilmistir.7 Besin zehirlenmesi nedenleri etyolojik olarak siralandiginda C. perfringens üçüncü sirada yer almaktadir.8 Bu bakteriye rastlanmasi fekal kontaminasyon göstergesi olup besin zehirlenmesi C.perfringens Tip A'nin isiya dayaniksiz enterotoksini tarafindan olusturulur. Genellikle çok sayida kisiye hizmet veren kuruluslarda rastlanilir. Sorumlu gida türü daha çok proteinli gidalar olan et-tavuk eti, et sulari ile pisirilmis yemekler, çorbalar, börekler ve salatalardir. Servisten birkaç saat önce pisirilen ve sogumasin diye belli isida tutulan yemeklerde potansiyel tehlike fazladir.6,9 Bu makalede iki farkli insaat firmasinda ayni yemek fabrikasi tarafinda üretilen yemege bagli gelisen besin zehirlenmesi salgini incelenmistir.

YÖNTEM

Bu çalismada salgin inceleme basamaklarina uygun olarak gida kaynakli bir salgin incelemesi yapilmistir.10

28 Nisan 2009 tarihinde saat 22:00'de Bulasici Hastaliklardan sorumlu Saglik Müdür yardimcisina gida zehirlenmesi semptomlarina benzer bulgulari olan isçilerin Diyarbakir'daki özel hastanelere ve Egitim Arastirma Hastanesine basvurdugu ihbari yapilmistir. Bunun üzerine Il Saglik Müdür yardimcisi, Enfeksiyon Hastaliklari Uzmani ve Halk Sagligi Uzmaninin bulundugu bir salin inceleme ekibi olusturup, 29.04.2008 tarihinde Hastane Bashekimleri, Saglik Grup Baskanlari, Bölge Hifzisihha Müdürlügü ve Dicle Üniversitesi Tip Fakültesi Halk Sagligi Anabilim Dali temsilcileri ile bir toplanti yapilmistir. Salgin varligini dogrulamak ve taniyi kesinlestirmek amaciyla hastane kayitlari incelenmis ve hastanelere basvuran kisilerin iki ayri insaat firmasinda çalisan ve ayni yemek firmasinda üretilen yemekleri yiyen isçiler oldugu saptanmistir. Salgindan etkilenenler için vaka tanimi, "Diyarbakir'da iki insaat firmasinda çalisan veya bu kisilerle iliskili olan, 27 Nisan aksami baslayan kusma veya günde üç defadan fazla olan ishal ile birlikte, ates, karin agrisi, bas agrisi, kas-eklem agrisi, bulanti, kusma sikayetlerinden en az birine sahip kisi/kisiler" olarak yapilmistir.

Yeni olgularin aranmasi ve kontrol grubu olusturmak için isçilerin çalistigi santiyelere gidilmis, kontrol grubu olarak ayni insaat firmasinda çalisan ancak hastalik sikayeti olmayan ve arastirmaya katilmayi kabul eden 55 isçi alinmistir. Hastalar ve kontrol grubu isçilerle yüz yüze görüsülerek tanimlayici bilgiler, son üç günde yedikleri yemekler, gida zehirlenmesi ile ilgili semptomlarin varligi ve semptomlarin baslama zamanini içeren bir anket uygulanmistir. . Hastaneye basvuranlarin büyük çogunlugunu bir müddet gözlem altinda tutulduktan sonra tedavileri düzenlenerek taburcu edilmesi nedeniyle hastaneye basvuran tüm hastalarla görüsülememistir. Toplam 109 kisi (54 isçi, ve 55 kontrol) ile görüsülmüs ve yüz yüze anket uygulanmistir.

Laboratuar analizleri

Gida zehirlenmesi ön tanisiyla hastanelere basvuranlarin 56'sindan (% 59.1) alinan gaita örnekleri ilgili hastanelerin laboratuarlarinda Staphylococcus aureus, Salmonella spp., Clostridium perfringes, Campylobacter spp., Vibrio parahaemolitycus ve Escherichia coli yönünden incelenmistir. Ayrica ilgili yemek fabrikasinin 26, 27 Nisan tarihinde ürettigi yemeklerden sahit numune olarak saklanan örnekler Il Tarim Müdürlügü'nce alinmis ve Staphylococcus aureus, Salmonella spp., Clostridium perfringes, Campylobacter spp., Vibrio parahaemolitycus ve Escherichia coli yönünden incelenmistir.

Yemek firmasinda çalisan personelden yemeklerin içerigi, hazirlanma zamani, asamalari ve gidalarin türü hakkinda bilgi alinmistir. Çalisan 18 personelden alinan gaita örneklerinin parazitolojik ve bakteriyolojik, burun ve bogaz kültürlerinin bakteriyolojik incelemeleri yapilmistir. Il Saglik Müdürlügü Çevre Saglik Subesi tarafindan bakteriyolojik ve kimyasal analiz için su örnekleri alinmistir. Gerekli korunma ve kontrol önlemleri uygulanmis ve salgin inceleme sonucu bir rapor halinde Saglik Bakanligi TSH genel Müdürlügü ve ilgili kuruluslara sunulmustur.

Verilerin degerlendirilmesinde; kesikli degiskenler için yüzdeler, sürekli degiskenler için aritmetik ortalama ve standart sapmalari hesaplanmis, frekans dagilimlarinin gösterildigi çapraz tablolarda Ki-Kare analizi yapilmistir. P degeri 0.05'den küçük olanlar anlamli kabul edilmis, %95 güven araliginda Tahmini Rölatif Riskler (OR) hesaplanmistir.

Arastirmanin kisitliliklari: Hastanelere basvuran 114 hastanin çogunlugu ayaktan tedavi görüp taburcu edildigi için tüm hastalarla görüsülememis ve anket uygulanamamistir. Ayrica insaat firmalarinda çalisan isçilerin önemli bir kisminin götürü olarak çalismasi nedeniyle arastirma evreni tam olarak belirlenememis, yeni vaka tespiti de bu nedenle tam olarak yapilamamis ve atak hizlari hesaplanamamistir.

BULGULAR

Ilk vaka bildirimi 28 Nisan 2008 tarihinde saat 22.00'de özel bir hastane tarafindan Diyarbakir Saglik Müdürlügü'ne telefon ile yapilmistir. Salgin inceleme ekibi hazirliklara baslamis, hastane kayitlari incelenmistir. Hastalanan isçiler Diyarbakir merkezde bulunan özel hastanelere ve Egitim Arastirma Hastanesine basvurmaktaydi. Hastanelerden alinan kayitlar dogrultusunda, besin zehirlenmesi sikâyetleri ile basvuran 114 hastanin hastaneye basvuru tarihine göre dagilimi Sekil 1'de sunulmustur.

Yapilan sorgulamada gida zehirlenmesinde etkilenen kisilerin iki ayri insaat firmasinda çalistigi ve bu firmalarin birinde 400, digerinde 150 isçi çalistigi saptanmistir. Isçilerin bir kismi taseron firmalar tarafindan ve is durumuna göre bazi günler çalistirilmaktaydi.

Salgin için vaka tanimi yapildiktan sonra 29 Nisan 2008 günü saat 18:00'den itibaren vaka tanimina uyan, halen hastanelerde gözlem altinda olan veya yeni basvuran kisiler (54 kisi), kontrol grubu olarak ise insaat santiyesinde çalisan ancak salgindan etkilenmemis kisiler (55 kisi) olmak üzere toplam 109 kisi ile görüsülmüstür. Insaat Sirketleri bir kisim islerini (Elektrik döseme, Su tesisati döseme v.b) Taseron firmalara götürü usulü verdigi için bu tarihlerde firmalarda kesin olarak kaç kisinin çalistigi ve kaç kisinin yemek yedigi bilgisine ulasilamamis, bu nedenle hastaliga ait atak hizlari hesaplanamamistir. Toplam 3 kisi (%5.1) hastaneye yatirilarak tedavi edilmis, ölen vaka olmamistir.

Yüz yüze görüsme yapilan 54 hastanin anket verileri degerlendirilmis olup, 53 (%98.2)'ünde ishal, 51 (%94.4)'inde halsizlik, 51 (%94.4)'inde karin agrisi, 49(%89.8)'unda kas agrisi, 47 (%87.0)'sinde bas agrisi, 45 (%83.3)'inde bulanti, 42 (%77.79)'sinde ates ve 32 (%59,3)'sinde kusma mevcuttu. (Sekil 2)

Hastalara semptomlarin baslangiç zamani sorulmus ve 4 hastada (%7.4) 27 Nisan'da, 44 hastada(%77.8) 28 Nisanda, 8 hastada (%14.8) ise 29 Nisanda basladigi saptanmistir.

Son iki günde yemek firmasi tarafindan hazirlanan yemekten yeme ile hastalanma arasinda iliski olup olmadigi arastirilmis olup bulgular Tablo 1'de verilmistir. Buna göre 26 Nisan tarihinde yemek firmasindan yemek yiyenlerde ve yemeyenlerde hastalik görülmesi açisindan anlamli bir fark bulunmazken ( p=0,5), 27 Nisan tarihinde bu firmadan yemek yiyenlerde hastalik anlamli olarak daha fazla gözlenmistir (p< 0.001).

Daha sonra 27 Nisan tarihinde yenen ögünler kendi arasinda degerlendirilmis ve 27 Nisan tarihinde aksam yemegi yiyenler ile yemeyenlerde hastalik görülmesi açisindan anlamli bir fark bulunmazken (p=0.87), öglen ögününde bu firmadan yemek yiyenlerde hastalik anlamli olarak daha fazla gözlenmistir (p< 0.001) (Tablo 2)

Bu bulgular dogrultusunda besin zehirlenmesi olayinin 27 Nisan tarihinde öglen verilen yemekten kaynaklandigi düsünülmüs, ortalama kuluçka süresi 24.0± 9.2 saat (6- 50.3 saat arasi) olarak hesaplanmistir.

Bakteriyolojik Arastirma

Hastane kayitlarina göre arastirma süresince hastanelere basvuran 56 hastadan alinan gaita örneklerinde patolojik mikroorganizma üretilmemistir. Vakalarin ayni isyerinde çalisanlar olmasi, kaynagin ortak yenen yemekler olabilecegini düsündürmüs ve yemeklerin sahit numunelerinden yapilan bakteriyolojik analiz sonuçlarina göre 27 Nisan günü ögle yemeginde verilen etli kuru fasulyede Clostridium perfringes, salatada ise Staphylococcus aureus üretilmistir.

Yemek fabrikasinda çalisan personelin portör tarama ve kültür sonuçlarinda patojen etken saptanmamistir. Il Saglik Müdürlügü Çevre Saglik Subesi tarafindan alinan su numune sonuçlari da 17 Subat 2005 tarih ve 25730 sayili Insani Tüketim Amaçli Sular Hakkindaki yönetmelige göre Bakteriyolojik ve Kimyasal açidan uygun olarak degerlendirilmistir.

Koruma ve kontrol önlemleri

Ilgili yemek fabrikasinda yapilan incelemelerde yemeklerin hazirlandiktan sonra tasima kaplarina aktarildigi ve firmalara dagitimindan sonra tekrar bir miktar isitildigi ve sonra tüketime sunuldugu gözlenmistir. Saglik Müdürlügü Bulasici hastaliklar subesinde görevli saglik personeli tarafindan yemek üretimi tasinmasi ve sunumunda çalisan isçilere gida güvenligi, gida hijyeni ve kisisel hijyen konularinda egitim verilmis, Il Saglik Müdürlügü Çevre Saglik Subesi tarafindan fabrikanin yemek hazirlama ve üretim alanlarindaki eksikleri degerlendirilmis ve gerekli düzeltmeler için süre verilmistir.

TARTIsMA

Gida kaynaklarinin küresellesmesi dünyanin diger bölgelerinden gida kaynakli patojenlere maruziyeti hizlandirmaktadir. 2005 yilinda FoofNet sitesi 205 gida kaynakli hastalik salgini rapor etmistir. 2001 yilinin ortalarinda, Avustralya ve Isveç'te Türkiye'den ithal edilmis olan helvalarin tüketimi sonucunda meydana geldigi belirtilen çoklu dirençli Salmonella enterica serotip Typhimurium faj tip (DT) 104 enfeksiyonuna bagli olarak uluslararasi bir salgin bildirilmistir. Ayni zamanda bu susun Türkiye'de üretilmis bazi helvalardan da izole edildigi ifade edilmektedir.11 Endüstrilesme ile birlikte besin kaynakli salginlarda zaman içinde etkenlerin sirasi ve kaynagi da giderek degismektedir.1,2

Demirdal ve ark.nin yaptigi çalismada bir üniversite yemekhanesinden yemek yiyen toplam 96 kisi zehirlenmis, gida ve su analizlerinde etken saptanamazken bazi hastalarin diski örneklerinde iki ayri bakteri izole edilmistir.12 Trabzon Vakfikebir ilçesinde meydana gelen bir salginin nedeni olarak sehre su saglayan borulardaki kirik nedeniyle, kanalizasyon içeriginin içme suyuna karismasi bildirilmistir.13 Bir kamu kurumu yemekhanesinde olusan gida kaynakli salginda Bakterinin tipi Salmonella enteritica serotip Enteritidis, yayilma yolu, ögle ve aksam yemeginde yenen sosisli makarnanin kaynak oldugu sonucuna varilmistir.14

Besin kaynakli salginlarda sik görülen etkenlerden biri S. aureus'tur. Kesin tani için hastanin kusmuk ve diskisi, suçlanan yiyecegin kültürlerinin yapilmasi, yiyecek hazirlayan kisinin S.aureus portörü olup olmadiginin arastirilmasi gereklidir.6,15 Yazgi ve arkadaslarinin yaptiklari çalismada saglik personelinde % 27.5 ve kontrol grubunda ise %24.0 oraninda nazal S. aureus tasiyiciligi saptanmistir.16

Bizim çalismamizda hastalarin diskisindan patojen mikroorganizma üretmemis, sahit numune olarak alinan yiyeceklerden salatanin kültüründe ise S.aureus üremistir. Çalismamizda da desteklendigi gibi besin zehirlenmesi için salam, kremali yiyecekler, mayonezli patates salatasi, yumurtali salatalar kaynak olabilmektedir.6 Yemegin yenilmesi zamani ile hastalik semptomlarinin ortaya çikmasi süresi hesaplandiginda ortalama kuluçka süresi 24.0±9.2 saat (min:6 saat, maks 50.30 saat) olarak hesaplanmistir. S.aureus besin zehirlenmesinde inkübasyon süresi 1-6 saat olup6, bu da çalismada hesaplanan minimum kuluçka süresi ile uyumluydu. Toplumun tahmini olarak yaklasik %25-50'si nazofaringeal veya kutanöz tasiyici olup bu suslari %15-20'i enterotoksijenik sustur.17 Çalismamizda yemek hazirlayan personelinin portör tarama sonuçlarinda S.aureus ürememistir. Ancak salatada üretilmis olmasi gidalarin üretim tasinma ve sunum asamasinda kontamine olabilecegini göstermektedir.

C.perfringens siklikla dogada bulunan bir mikroorganizmadir. Yetiskinlerde fekal floranin %95'ini olusturdugu gibi çig sebze ve meyvelerden, topraktan ve islenmis et türlerinden de izole edilebilir.5 Bu nedenle C. Perfringens'in gidaya bulasmasini ve salgin olusturmasini engellemek pek mümkün degildir. Sorumlu gidalar daha çok etler ve et sulari gibi besinler olup besin zehirlenmesi salginlarinda çok sayida insanin hastalanmasi dikkat çekici özelligidir.19 Inkübasyon süresi 8-24 saattir. Tani için süpheli yiyecekte 105 C.perfringens sporunun bulunmasi gerekmektedir.18 Çalismamizda isçilerin yedigi etli kuru fasülyede C.perfringens üretilmistir.

Yemeklerin hazirlanmasi kadar transfer islemi de önemlidir. Özellikle endüstrinin ilerlemesi ve mutfakta sicaklik kontrolünün saglanmasi ile salgin oranlari azalmaktadir.19,20 Bizim çalismamizda yemek fabrikasinda yapilan incelemede yemeklerin hazirlanma ve transferinde degisik kaplara aktarildigi ve tekrar isitilma islemine tabi tutuldugu saptanmistir. Bu pisirilmis yemegin uygun olmayan kosullarda tasinmasi, tekrar düsük derecede isitilmasi veya bekletilmesinin kontaminasyona ve salgina yol açabilecegi bilgisini desteklemektedir. Çalismamizda yemek firmasinin yemek transferinde ve yeniden isitilma isleminde sorun saptandigi için sicaklik kontrolü düzenlenmis, tekrar isitma islemi yerine sabit sicaklikta uygun teknoloji ile transfer islemi yapilmasi saglanmistir. Çalisanlar ve yemek hazirlama asamalari denetlenmis, firma tarafindan uygun teknoloji ile yemek üretimi saglanmistir.

Sonuç olarak, bu makalede toplu yemek üreten bir yemek fabrikasindan kaynaklanan besin zehirlenmesi salgini salgin inceleme basamaklarina uygun olarak incelenmistir. Toplu yemek üretimi ve dagitimi sirasinda gida güvenligi ve hijyen kurallarina uyulmasi, gerekli denetim ve egitimlerin zamaninda yapilmasi salginlarin önlenmesi bakimindan önemlidir. Endüstrilesme ile gida kaynakli salginlarin sayisinin azalmasina ragmen en ufak dikkatsizligin bir çok kisinin hastalanmasina neden olacagi unutulmamalidir.

References

KAYNAKLAR

1. Hamer DH: IDCP guidelines.Infectious diarrhea (Part II) and food poisoning. Infect Dis Clin Pract 1997;6:141-6.

2. Fry AM, Braden CR, Griffin PM, Hughes JM. Foodborn Disease. In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases, Sixth ed. Phladelphia: Elsevier-Churchill Livingstone; 2005:1286.

3. Doyuk KE. Gida Kaynakli Infeksiyonlar. Osmangazi Üniv. Tip Fak. Infeksiyon Hast. ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dali, Eskisehir. http://www.nuveforum.net/1598-hastaliklar/216977-gida-kaynakli-infeksiyonlar/)

4. Richards M, Rittman M, Gilbert T, et al P. Investigation of a staphylococcal food poisoning outbreak in a centralized school lunch program. Public Health Reports 1993;108:765-71.

5. Schmid D, Fretz R, Winter P, et al. Outbreak of staphylococcal food intoxication after consumption of pasteurized milk products, June 2007, Austria. Wien Klin Wochenschr 2009;121:125-31.

6. Fatma Ulutan. Besin zehirlenmeleri. Ed. Topçu AW, Söyletir G, Doganay M. Enfeksiyon hastaliklari ve Mikrobiyolojisi. Istanbul Nobel Tip Kitapevleri, 2008:1064-70.

7. Klein E. Veber einen Pathogenen anaroben Darmbacillus, Bacillus enteritides sporogenes. Zentralbl Bacteriol Mikrobiol Hyg Ser A 1985;18;737-43

8. Gross TP, Kamara LB, Hatheway CL et al. Clostridium perfringens food poisoning: Use of serotyping in an outbreak setting. J Clin Microbiol 1989;27:660-3.

9. Hedberg CW, Palazzi-Churas KL, Radke VJ, Selman CA, Tauxe RV. The use of clinical profiles in the investigation of foodborne outbreaks in restaurants: United States, 1982-1997. Epidemiol Infect 2008;136:65-72.

10. Aksakoglu G. Bulasici hastalikla savasim. Üçüncü yazim. Izmir: DEÜ Rektörlük Basimevi; 2008.

11. Durlu-Özkaya F, Levent B, Esen B. Türkiye'den Ihraç Edilen Bazi Gidalarda Salmonella Alarmi Türkiye 9. Gida Kongresi; 24-26 Mayis 2006, Bolu 429.

12. Demirdal T, Demirtürk N, Aktepe OC. Bir üniversitede saptanan besin zehirlenmesinin incelenmesi Trakya Ün Tip Fak Derg 2007;3:205-8.

13. Odabas Y, Topbas M, Kazaz S, Sünbül S, Çan G. Trabzon Vakfikebir ilçesi akut gastroenterit salgini incelemesi - Kasim 2006. TAF Prev Med Bull 2007; 6: 233-41.

14. Peker Özkan A, Simsek H, Durlu Özkaya F. Bir Kamu Kurulusunda Ortaya Çikan Gida Kaynakli Salgin Incelemesi. T.C. Saglik Bakanligi RSHM Baskanligi ve TSHGM Aylik Epidemiyoloji Raporu. Ankara, Ekim 2003. 3 (1) Ocak-Mart 2004.

15. Holmberg SD, Blake DA. Staphylocooccal food poisoning in the United States: new facts and old misconceptions. JAMA 1984;251:487-9.

16. Yazgi H, Ertek M, Özbek A, Kadanali A. Saglik personeli ve normal popülasyonda nazal staphylococcus aureus tasiyiciligi ve antibiyotik direnci xi. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve Infeksiyon Hastaliklari Kongresi, Klimik 2003,13/31

17. Renia J, Savla F, Alomar P. Enterotoxin production by strain of Staphylococcus aureus isolated from clinical specimens. Letters to the editor. J Clin Pathol 1989;42: 217-8.

18. Rood J, Cole ST. Molecular genetics and pathogenesis of Clostridium perfringens. Microbiological Reviews 1991;55:621-48.

19. Todd EC. Epidemiology of foodborne diseases: a worldwide review. World Health Stat Q 1997;50:30-50.

20. Young MK, Smith P, Holloway J, Davison RP. An outbreak of Clostridium perfringens and the enforcement of food safety standards. Commun Dis Intel 2008;32:462-5.