Bati Anadolu'dan Bes Kirim-Kongo Kanamali Atesi Olgusu/Five Cases of Crimean-Congo Haemorrhagic Fever from Western Anatolia, Turkey

Headnote

Özet

Kirim-Kongo kanamali atesi (KKKA), kenelerle bulasan, ates ve kanama ile seyreden akut ve ciddi seyirli olabilen bir viral hastaliktir. 2002 yilindan itibaren Türkiye'de görülmeye baslamasina ragmen Bati Anadolu'dan az sayida olgu bildirilmistir. Bu çalismada, klinigimizde KKKA kesin tanisi ile izlenen bes olgu sunulmustur. Klimik Dergisi 2010; 23(3): 116-9.

Anahtar Sözcükler: Kirim-Kongo kanamali atesi virusu, Türkiye.

Abstract

Crimean-Congo haemorrhagic fever (CCHF) is an acute and serious viral disease that is transmitted by the bites of ticks and clinically manifested with fever and bleeding. Although the disease has been continuously diagnosed in Turkey since 2002, few cases have been reported from Western Anatolia. In this report five confirmed cases of CCHF are presented. Klimik Dergisi 2010; 23(3): 116-9.

Key Words: Crimean-Congo haemorrhagic fever virus, Turkey.

Giris

Kirim-Kongo kanamali atesi (KKKA) Afrika, Asya, Dogu Avrupa ve Ortadogu'da görülen ölümcül bir viral infeksiyondur. KKKA etkeni Bunyaviridae ailesinden Nairovirus cinsine ait bir RNA virusudur. Virusun susuna ve epidemiyoljik özelligine göre mortalite oranlari %5-30 arasinda degismektedir. Hastalik insana infekte kene isirigi ya da hasta kisinin kan veya vücut sivilari ile temas sonrasi bulasmaktadir (1).

Türkiye'de KKKA hastaligi, ilk olarak 2002 yilinda Tokat yöresinde tespit edilmistir. Ayni yörede 2003 yilinda 75 olgu saptanmistir. Özellikle Iç Anadolu bölgesinde 2002-2003 yillarinda Kizilirmak havzasi, Tokat, Sivas, Yozgat illerinden KKKA salginlari bildirilmistir (2). T.C. Saglik Bakanligi'nin 2002-2007 yillari arasindaki konu ile ilgili sürveyans çalisma sonuçlarina göre toplam KKKA olgu sayisi 1820 olarak bildirilmistir. Ölüm orani %5 (92/1820) olarak hesaplanmistir. Olgularin üçte ikisi Orta-Dogu Anadolu bölgesinden bildirilmistir. Olgularin %64.4'ü kirsal alanda yasamakta olup, kadin/erkek orani 1/1.13'tür. Olgularin %68.9'unda kene ile temas öyküsü olup, olgularin çogu (%84.1) Mayis, Haziran, Temmuz aylarinda görülmüstür (3). Türkiye'de KKKA hastaligi açisindan endemik olan Orta, Dogu Anadolu bölgeleri ve Karadeniz'in bati ve güney kesiminden bildirilmis çok sayida çalisma mevcutken, hastaligin sporadik olarak görüldügü Bati Anadolu bölgesinden az sayida olgu bildirilmistir (4-8). Bu çalismada, literatürde az sayida olgu tespit edilmis olan Bati Anadolu Bölgesi'nden gelen, KKKA kesin tanisi ile izlenen bes olgu sunulmustur.

Olgular

Olgularin 4'ü erkek, 1'i kadin olup yas ortalamasi 42.2 (17-67) idi. Olgularin 4'ünde kene tutunmasi öyküsü vardi. Olgularin 1'i ise hayvanlarindan kene temizlemisti. Olgularin epidemiyolojik özellikleri ve klinik bulgulari Tablo 1'de, basvuru anindaki laboratuvar bulgulari Tablo 2'de özetlenmistir. Bu çalismada hastalarin serum örnekleri, tani amaciyla Refik Saydam Hifzissihha Merkezi Baskanligi Viroloji Laboratuvari'na gönderilerek Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR) ve Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) yöntemleri ile antijen ve/ veya antikor çalisilarak degerlendirildi.

Olgularin tedavi protokolleri, klinik ve laboratuvar bulgularina göre belirlendi. Fizik bakisi normal ve laboratuvar degerlerinde minimal bozukluk (kreatin kinaz [KK] degeri yüksek, alanin aminotransferaz [ALT] degeri normalin üst sinirinda yüksek) olan bir olguya (Olgu 5) ribavirin ve destek tedavisi verilmedi. Aspartat aminotransferaz (AST), ALT, laktat dehidrogenaz (LDH) düzeyleri ilimli yüksek olan ve trombositopeni (>50 000/mm3) ve lökopenisi olan bir olguya (Olgu 3) yalnizca ribavirin tedavisi verildi. Trombosit sayisi <50 000/mm3 ve aPTT (aktive parsiyel tromboplastin zamani) uzamis olan iki olguya (Olgu 1, Olgu 2) ribavirin ve destek tedavisi olarak taze donmus plazma verildi. Çanakkale'den hastanemize sevk edilen ve hastaliginin ikinci haftasinda olan olguya (Olgu 4) ribavirin tedavisi baslandi. Kanama bulgulari bulunan bu olguya taze donmus plazma, trombosit süspansiyonu, eritrosit süspansiyonu replasmani yapildi. Solunum yetmezligi nedeniyle intübe edilen olgu mekanik ventilatöre baglandi. Izlemi sirasinda akut böbrek yetmezligi gelistigi için hemodiyaliz programina alindi. Akciger infeksiyonu bulgulari gelisen olguya seftriakson tedavisi baslandi. Klinik ve laboratuvar bulgulari giderek bozulan olgu yaygin damar içi koagülasyon ve çoklu organ yetmezligi nedeniyle yatisinin dördüncü gününde kaybedildi.

Klinik yakinmalari düzelen, laboratuvar bulgulari normal degerlere yaklasan iki olgu (Olgu 2, Olgu 3) ribavirin tedavisinin birinci haftasi sonunda tedavilerini 10 güne tamamlamak ve poliklinik kontrolüne gelmek üzere taburcu edildi. On gün sonraki kontrollerinde laboratuvar degerleri normal olarak saptandi.

Bir olgu (Olgu 1) ribavirin tedavisi 10 güne tamamlanarak, klinik ve laboratuvar bulgulari tamamen düzelerek taburcu edildi. Herhangi bir tedavi verilmeyen, klinik ve laboratuvar bulgulari tamamen düzelen bir olgu (Olgu 5) yatisinin altinci gününde taburcu edildi. Olgularin tedavi ve prognozlari Tablo 3'te özetlenmistir.

Irdeleme

KKKA konusunda Türkiye'de yayimlanan çalismalarin büyük kisminda olgular bu hastalik açisindan endemik olan Orta, Dogu Anadolu bölgeleri ve Karadeniz'in bati ve güney kesiminden bildirilmistir (4-6,9). Hastaligin sporadik olarak görüldügü Bati Anadolu'dan az sayida olgu yayinlanmistir (7,8). Bu çalismada da olgularin çogunlugu Bati Anadolu kirsalinda yerlesik hayat sürmekte olup KKKA açisindan endemik olan bölgelere yolculuk öyküsü tasimamaktaydi.

Kirsal bölge hastaligi olarak da tanimlanan KKKA daha çok hayvancilikla ugrasan çiftçilerde ilkbahar yaz aylarinda görülmektedir (3). Bu çalismadaki olgularin tümü yaz mevsiminde basvurmus olup çogunlugu hayvancilik ve çiftçilikle ugrasmaktaydi.

Öztürk ve arkadaslari (10), 20 KKKA olgusunu degerlendirdikleri çalismalarinda, hastaligin inkübasyon süresini ortalama 4.1 gün olarak tespit etmislerdir. Sunulan olgularin ortalama inkübasyon dönemi 2.8 gün idi. Inkübasyon süresinin kisa olmasi hastalarin keneleri uygun olmayan sekilde kendilerinin çikarmasi nedeniyle geçen virus yükünün fazla olmasina baglanabilir (11,12).

KKKA'nin klinigi inkübasyon, prehemorajik, hemorajik ve iyilesme dönemlerini içermektedir. Bu çalismada, basvuru sirasinda olgularin üçü prehemorajik, ikisi ise hemorajik dönem bulgulari tasimakta idi. Literatürde KKKA olgularinin AST, ALT, LDH, KK degerlerinde yükselmenin, aPTT, PT'de uzamanin, trombosit sayisinda düsmenin kötü prognoz kriterleri olarak tanimlanmis oldugu görülmektedir (9,10,13,14). Bu çalismada yasamini kaybeden olgunun ALT, AST, KK ve aPTT degerleri, iyilesen diger hastalarla karsilastirildiginda belirgin düzeyde yüksek idi. Trombosit sayisinin normal degerlerde olmasi hastaya klinigimize basvuru öncesinde Çanakkale Devlet Hastanesi'nde trombosit süspansiyonu, kan transfüzyonu uygulanmis olmasindan kaynaklaniyordu. Iyilesen olgularda ALT <700 IÜ/lt ve en düsük trombosit sayisi 16 300/mm3 idi. Bu çalismada, kötü prognoz kriteri olarak belirtilen laboratuvar bulgularinin birden fazlasinin birlikteliginin yani sira, hastanin klinik yakinmalari ile bulgularinin derecesi ve süresinin de hastalik prognozunda rol aldigi görülmüstür.

KKKA tanisinda ELISA ve PCR kullanilmaktadir. Hastaligin baslamasindan 7 gün sonra serumda IgM ve IgG antikorlari saptanabilir. Serumda spesifik IgM 4 ay, IgG 5 yil pozitif kalabilir. PCR hastaligin tanisinda son derece özgül, duyarli, hizli bir yöntemdir (15). Bu çalismadaki olgularin tümünde PCR testinin erken dönemde basvurmalari nedeniyle pozitif saptandigi düsünüldü.

KKKA hastaliginin günümüzdeki tedavisi destekleyici tedavi ve ribavirin tedavisinden olusmaktadir. Destek tedavisi olarak hastaligin siddetine göre sivi, elektrolit, kan ve kan ürünleri verilir. KKKA tedavisinde ribavirin etkinligini gösteren randomize klinik çalismalar bulunmamaktadir. Ancak ribavirinin etkinligi birçok klinik gözlemsel çalismada gösterilmistir. Yapilan birçok çalismada ribavirinin hastaligin erken döneminde kullanilmasinin yararli etkisi oldugu belirtilmistir (16-18). Ancak Köksal ve arkadaslari (19)'nin 136 KKKA olgusu üzerinde yaptiklari bir çalismada 64 olguya ribavirin tedavisi verilmis, 72 olguya ise sadece destek tedavisi uygulanmistir. Ribavirin kullaniminin KKKA hastaliginin prognozu üzerine anlamli bir etkisi olmadigi ve kan lökosit sayisinin normal degerlere dönmesinin daha uzun sürede gerçeklestigi gösterilmistir. Bu çalismada olgu sayisinin az olmasi nedeniyle ribavirin tedavisi etkinligi hakkinda yeterli yorum yapilamadi. Ancak kaybedilen olguda ribavirin tedavisinin geç dönemde baslanmasi nedeniyle etkili olmadigi düsünüldü.

KKKA hastaliginin endemik oldugu bölgelerden özellikle yaz aylarinda gelen, yüksek ates, kanama bulgulari, karaciger fonksiyon testleri yüksekligi, trombositopeni ve lökopeni saptanan olgularda KKKA arastirilmalidir. Bu çalismada Bati Anadolu Bölgesi endemik bölge olmamasina ragmen, yukaridaki benzer klinik bulgularla gelen ve kene temasi öyküsü bulunan olgularda KKKA hastaliginin da ayirici tanida yer almasi gerektigi vurgulandi.

Tesekkür

Serum örneklerinin çalisilmasindaki yardimlarindan dolayi Refik Saydam Hifzissihha Merkezi Baskanligi Viroloji Laboratuvari çalisanlarina tesekkürlerimizi sunariz.

Çikar Çatismasi

Yazarlar, herhangi bir çikar çatismasinin söz konusu olmadigini bildirmislerdir.

References

Kaynaklar

1. Ergönül Ö. Crimean-Congo hemorrhagic fever (CCHF) in Turkey: a zoonosis which can cause nosocomial infection: invited commentary. Türkiye Klinikleri Tip Bilimleri Dergisi. 2008; 28(5): 677-9.

2. Kara A. Kirim Kongo kanamali atesi. Türk Pediatr Ars. 2008; 43: 108-18.

3. Yilmaz G, Buzgan T, Irmak H, et al. The epidemiology of Crimean- Congo hemorrhagic fever in Turkey, 2002-2007. Int J Infect Dis. 2009; 13(3): 380-6.

4. Bakir M, Ugurlu M, Dokuzoguz B, Bodur H, Tasyaran MA, Vahaboglu H; Turkish CCHF Study Group. Crimean-Congo haemorrhagic fever outbreak in Middle Anatolia: a multicentre study of clinical features and outcome measures. J Med Microbiol. 2005; 54(Pt 4): 385-9.

5. Ergönül O, Celikbas A, Dokuzoguz B, Eren S, Baykam N, Esener H. Characteristics of patients with Crimean-Congo hemorrhagic fever in a recent outbreak in Turkey and impact of oral ribavirin therapy. Clin Infect Dis. 2004; 39(2): 284-7.

6. Ozkurt Z, Kiki I, Erol S, et al. Crimean-Congo hemorrhagic fever in Eastern Turkey: clinical features, risk factors and efficacy of ribavirin therapy. J Infect. 2006; 52(3): 207-15.

7. Ertugrul B, Uyar Y, Yavas K, et al. An outbreak of Crimean-Congo hemorrhagic fever in western Anatolia, Turkey. Int J Infect Dis. 2009; 13(6): e431-6.

8. Suntur BM, Hepguler KS. Kirim-Kongo kanamali atesi: Kütahya'dan iki olgu sunumu. Infeks Derg. 2007; 21(1): 45-7.

9. Cevik MA, Erbay A, Bodur H, et al. Clinical and laboratory features of Crimean-Congo hemorrhagic fever: predictors of fatality. Int J Infect Dis. 2008; 12(4): 374-9.

10. Öztürk DB, Kusçu F, Gürbüz Y, Gül S, Tütüncü EE, Sencan I. Klinigimizde 2006-2007 yillari arasinda takip ettigimiz 20 Kirim- Kongo kanamali atesi olgusunun degerlendirilmesi. Klimik Derg. 2008; 21(3): 93-6.

11. Ergönül O. Crimean-Congo haemorrhagic fever. Lancet Infect Dis. 2006; 6(4): 203-14.

12. Ergonul O, Celikbas A, Baykam N, Eren S, Dokuzoguz B. Analysis of risk-factors among patients with Crimean-Congo haemorrhagic fever virus infection: severity criteria revisited. Clin Microbiol Infect. 2006; 12(6): 551-4.

13. Ergonul O. Treatment of Crimean-Congo hemorrhagic fever. Antiviral Res. 2008; 78(1): 125-31.

14. Tasdelen Fisgin N, Tanyel E, Doganci L, Tulek N. Risk factors for fatality in patients with Crimean-Congo haemorrhagic fever. Trop Doct. 2009; 39(3): 158-60.

15. Ergönül Ö. Viral kanamali atesler. In: Willke Topçu A, Söyletir G, Doganay M, eds. Enfeksiyon Hastaliklari ve Mikrobiyolojisi. 3. baski. Istanbul: Nobel Tip Kitabevleri, 2008: 1251-65.

16. Tasdelen Fisgin N, Ergonul O, Doganci L, Tulek N. The role of ribavirin in the therapy of Crimean-Congo hemorrhagic fever: early use is promising. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2009; 28(8): 929-33.

17. Ergönül Ö. Kirim-Kongo kanamali atesinin tedavisinde erken ribavirin kullanimi. Klimik Derg. 2010; 23(1): 1.

18. Özbey-Bakir S. Kirim Kongo kanamali atesi hastalarinda erken ribavirin kullaniminin fataliteye etkisi. Klimik Derg. 2010; 23(1): 6-9.

19. Koksal I, Yilmaz G, Aksoy F, et al. The efficacy of ribavirin in the treatment of Crimean-Congo hemorrhagic fever in Eastern Black Sea region in Turkey. J Clin Virol. 2010; 47(1): 65-8.