CASO CLÍNICO: ¿QUÉ PUEDE EXISTIR TRAS UNA FUNCIONALIDAD APARENTE?/CASE REPORT: WHAT CAN EXIST AFTER APPARENT FUNCTIONALITY?

Headnote

resumen

El trastorno límite de la personalidad (TLP) es un trastorno grave consistente en un patrón general de impulsividad e inestabilidad en las relaciones, la autoimagen y los afectos, que suele requerir tratamiento intensivo, multidis- ciplinar y de larga duración. Se presenta un caso clínico en el que se realiza este tipo de abordaje en una paciente de 30 años con TLP y trastorno dismórfico corporal en el que predo- minan comportamientos impulsivos y poten- cialmente dañinos.

Palabras clave: Trastorno límite de la per- sonalidad; Trastorno dismórfico corporal; tra- tamiento.

Abstract

The borderline personality disorder (BPD) is a severe disorder consisting of a general pattern of impulsivity and instability in relationships, self-image and emotions which often require intensive, multidisciplinary and long lasting treatment. We present a clinical case with this type of approach, a 30 year old patient with BPD and body dysmorphic disorder with pre- dominant impulsive and potentially harmful behaviors.

Keywords: borderline personality disorder; body dysmorphic disorder; treatment.

1. encuadre teórico

El Trastorno límite de la personalidad es un trastorno grave, de curso crónico e inicio en la adolescencia, caracterizado por un patrón ge- neral de inestabilidad en las relaciones afecti- vas, la autoimagen y la afectividad y una nota- ble impulsividad. Es característico de estos pacientes el miedo intenso al abandono, rela- ciones inestables y caóticas, comportamientos impulsivos y autodestructivos, crisis suicidas, manifestaciones extremas de ira, sentimientos de vacío y falta de identidad y episodios mi- cropsicóticos o de despersonalización en los momentos de estrés (DSM IV TR; APA, 2000.). Es muy frecuente, además, la comorbilidad con trastornos del Eje I, lo que hace a este gru- po de pacientes especialmente heterogéneo y grave. Además, el nivel de deterioro social y funcional suele ser notable y la adherencia al tratamiento escasa. Según Gunderson y Links (2009), para el tratamiento de los pa- cientes es necesaria una modificación de los sistemas de intervención tradicionales. Los pa- cientes con TLP pueden beneficiarse de hospi- talizaciones cortas pero, al alta, suelen reque- rir niveles de apoyo y estructura mayores que los ofrecidos por un seguimiento ambulatorio. El tratamiento ambulatorio intensivo está indi- cado para aquellos pacientes que cuentan con un mínimo de funcionamiento social y tienen un lugar adecuado para vivir. En este nivel se administran terapias específicas para el TLP durante más de cinco horas a la semana, pro- porciona estructura y apoyo y mejora la adap- tación social y el control impulsivo de pacien- tes graves pero capaces de cierto grado de autonomía.

2. descripción del sujeto

RB es una mujer de 30 años que acude de- rivada desde la red privada tras un ingreso hospitalario por síntomas ansioso-depresivos de difícil contención ambulatoria.

antecedentes personales

A los ocho años acude a psicólogo infantil por ansiedad y alteraciones de conducta tras un accidente de coche. Sin otro contacto con salud mental hasta los veinte años, momento en el que acude a un psiquiatra que diagnostica sín- drome ansioso depresivo y onicofagia y trata con Sertralina. Acude a tratamiento psicológico desde hace tres años, por sintomatología depre- siva y obsesiva, pero de forma inconstante, abandonando muchos profesionales que, según refiere, «no me sacaban del agujero». A raíz de una operación de rinoplastia realizada hace un año, de resultado insatisfactorio, ingresó por es- tado depresivo protagonizando durante el in- greso múltiples alteraciones conductuales que incluyeron fugas, consumo de drogas y peleas con profesionales y residentes. Al alta recibe el diagnostico de Trastorno Limite de la Personali- dad y trastorno obsesivo compulsivo y es deri- vada para atención en hospital de día.

antecedentes familiares

Padre con demencia por enfermedad vas- cular en etapas iniciales.

Madre diagnosticada de trastorno ansioso depresivo y consumo perjudicial de alcohol.

Hermano mediano con posible Trastorno Bipolar.

Situación basal

Licenciada en económicas, con pareja des- de hace ocho años, vive con sus padres en el domicilio familiar. Ha tenido dos trabajos como consultora inmobiliaria de pocos meses de duración, de los que fue despedida. Actual- mente está en paro.

Biografía

La paciente es la menor de tres hermanos, de 39 y 38 años de edad. Su padre, jubilado en la ac- tualidad, trabajaba como director de una promo- tora inmobiliaria. Su madre regentaba una tien- da de arte. La familia refiere un desarrollo sin alteraciones. La madre comenta «fue una niña que llegó por sorpresa, y tal vez nos pilló algo mayores, de pequeña se pasaba el tiempo con la cocinera y con una chica que la cuidaba. Temo no haberle dado demasiado cariño».

La familia es económicamente solvente y todos los hermanos estudian en colegios priva- dos de élite. RB era una niña inquieta, charla- tana, con una actividad motora excesiva y ca- prichosa; comenta al respecto: «siempre me salía con la mía, nunca me negaron nada». Du- rante la etapa escolar no existen alteraciones el rendimiento académico o la socialización, aunque se recuerda constantemente castigada por ser bastante revoltosa. Durante la adoles- cencia inicia consumo perjudicial de cannabis y alcohol, la relación con sus padres y herma- nos se vuelve conflictiva, protagonizando pe- leas y huidas de casa y establece su primera re- lación de pareja seria, con un chico con el que está cuatro años. «Al salir con el dejé de lado a mis amigas, yo solo hacía lo que el hacía y lo que el quería, pero también le mangoneaba, nos peleábamos mucho. Con el además empe- cé a consumir». Inicia estudios universita- rios de económicas en una universidad priva- da, que completa con un rendimiento adecuado pero a los que la paciente quita mé- rito «aprobaba todos los exámenes copiando, con chuletas o con pinganillo». Inicia en los primero años de universidad una relación con su actual pareja, con la que lleva casi nueve años «Empezamos a salir porque era el mejor amigo de mi novio y al final ellos se enfadaron por mi.» En estos años, la relación sufre múlti- ples altibajos con infidelidades, separaciones y peleas que en ocasiones llegan a la agresión verbal y física. Tras terminar estudios universi- tarios empieza a trabajar en una inmobiliaria por recomendación de un amigo de su padre, pero pierde el trabajo a los pocos meses «creo que los compañeros influyeron en esto porque me veían con demasiado entusiasmo, creo que creyeron que iba de trepa y al final fueron a por mi.». En esa época comienza consumo de cocaína, alteraciones ansioso depresivas y ma- nifiesta síntomas disfóricos en relación con su cuerpo, especialmente su nariz, consultando a multitud de profesionales para intentar corre- gir el defecto. Consigue otro trabajo por reco- mendación pero lo pierde de nuevo a los pocos meses sin saber precisar motivos. Recuerda una ocasión en la que saliendo con sus compa- ñeros de trabajo se emborracha y protagoniza una pelea con un policía, pero no sabe hasta que punto este episodio pudo influir en su des- pido. Tras la operación estética de nariz, paga- da por su novio y a los que los padres se nie- gan, manifiesta intenso malestar con los resultados y retoma tratamiento psicológico.

enfermedad actual

Destaca un comportamiento multiimpulsi- vo, que se inicia durante la adolescencia y se mantiene con carácter grave hasta el momento de la evaluación. La paciente se muestra inca- paz de controlar el consumo de tóxicos (cocaí- na principalmente) y alcohol y, durante los epi- sodios de intoxicación, frecuentemente conduce en estado de embriaguez, tiene pe- leas, se va a casa de personas desconocidas o desaparece durante varios días sin establecer contacto con su familia. Refiere asimismo ex- cesivos gastos y una conducta sexual promis- cua y de riesgo.

Hipereractiva emocionalmente, experimen- ta episodios de intensa disforia y tristeza que alternan con momentos de euforia que duran horas o minutos. Con las personas más cerca- nas muestra un comportamiento imprevisible y voluble, con frecuentes episodios de ira en forma de agresiones verbales y físicas. Se muestra especialmente dura con su madre, ha- cia la que alterna sentimientos ambivalentes de compasión y desprecio. La relación con su pareja, altamente conflictiva (infidelidad, ame- nazas, agresiones, insultos), le resulta poco sa- tisfactoria pero se siente incapaz de ponerle fin por miedo a sentirse perdida, desvalida y «aca- bar mal». Lo describe bien como «un enfermo, un loco que va a acabar conmigo» bien como «la única persona que está ahí siempre y que me quiere». Tiene además relaciones inestables pero de alta intensidad emocional con chicos con los que se ve a espaldas de su pareja. Man- tiene amigas de la infancia que sirven de apoyo con las que protagoniza frecuentes peleas y re- conciliaciones pero reconoce que frecuente- mente se aprovecha de ellas para conseguir que justifiquen o escondan los episodios de descontrol o infidelidad; los sentimientos hacia ellas son igualmente variables. A pesar de las frecuentes muestras de mal genio, puede mos- trarse excesivamente influenciable y pasiva «una amiga me propuso robar bolsos en el cor- te inglés y yo como vi que era fácil y ella me lo decía lo hice». Suspicaz con las personas desconocidas, se siente diana de burlas referi- das a su aspecto físico, llegando a afirmar que escucha como las personas la insultan por la por la calle «me llaman fea y me dicen que pa- rezco un mono» Al hablar de si misma mues- tra frecuentes auto descalificaciones, se siente inmensamente inferior a sus hermanos «que son tan perfectitos» e incapaz de asumir nin- guna responsabilidad. No tiene una idea clara de si misma, de lo que puede ser y valer, ni si- quiera de las cosas que le gustan «Elegí la ca- rrera porque me lo dijo mi padre, no veo a que me podría dedicar, creo que no se como soy como debería ser». Siente que si no tuviera el apoyo estable de su pareja y padres se disolve- ría. Aunque se muestra en ocasiones dura y mezquina con los miembros de su familia, llo- ra frecuentemente pensando en la posibilidad de que sus padres falten y pueda quedarse sola. Manifiesta una preocupación excesiva e irracional por un defecto físico menor (desvia- ción nasal tras operación estética), acompaña- da de conductas de comprobación (mirarse al espejo, sacarse fotos, preguntar) que duran ho- ras y suponen un malestar intenso y abandono de algunas actividades. La paciente reconoce solo ocasionalmente que puede estar magnifi- cando la importancia de este defecto. Estas conductas de malestar hacia el defecto y com- probación se hacen mas frecuentes en las eta- pas de mayor estabilización anímica y conduc- tual, aparecen de forma episódica permaneciendo días con distinta intensidad y remitiendo parcialmente de forma espontanea.

3. procedimiento de evaluación

La evaluación es multidisciplinar, en el contexto de unidad especializada, llevada a cabo por psiquiatra, psicólogo clínico, enfer- mero especialista y terapeuta ocupacional. El proceso de evaluación se realiza a través de en- trevistas clínicas estructuradas SCID I Y II (First 1999; First et al 1999) y semisestructura- das diseñadas ad hoc, y se complementa con test psicométricos (Inventario Clínico Mul- tiaxial de Millon (MCMI II, Millon 2004) In- ventario de depresión de Beck (BDI, BeckSteer, y Brown, 2006), Cuestionario de Ansiedad Rasgo y Estado (STAI Spielberger, Gorsuch, y Lushene, 2011). Durante el periodo de evalua- ción se valora, además, la adecuación de la pa- ciente para iniciar tratamiento en régimen de estancia completa (16 horas semanales). La evaluación multidisciplinar incluye psicopato- logía, salud física, hábitos de vida, rasgos de personalidad, habilidades de afrontamiento, conciencia de enfermedad, red de apoyo so- cioafectivo, motivación al cambio y rol ocupa- cional.

Diagnostico clínico:

Eje I: Trastorno dismórfico corporal (F45.2)

Eje II: Trastorno límite de la personalidad (F60.31) (Diagnóstico principal)

Eje III: Sin diagnóstico.

Eje IV: Problemas relativos al grupo prima- rio de apoyo. Problema laboral.

Eje V: EEAG 45

A pesar de un claro déficit de autocuidado y de la repercusión social y laboral de la enferme- dad en esta paciente, destacan como puntos fuertes motivación al cambio y conciencia de en- fermedad, con atribución de la responsabilidad de cambio en uno mismo. La red social de apoyo es extensa e implicada, y el funcionamiento so- cial no está gravemente alterado.

4. tratamiento y resultados

La paciente se incorpora al tratamiento en régimen de estancia completa, es decir, cuatro días a la semana de 10 a 14 horas. El trata- miento incluye las siguientes terapias grupales: Terapia basada en la mentalización según el modelo de Bateman y Fonagy (2006), entrena- miento en habilidades basado en la Terapia Dialéctico Conductual (Linehan, 1993), terapia ocupacional de tipo orientación vocacional, grupo de hábitos de vida saludable y cuidados de enfermería. Recibe además psicoterapia in- dividual y tratamiento farmacológico. Los ob- jetivos terapéuticos fueron:

1. Reducir las conductas potencialmente perjudiciales para la salud, especial- mente las relacionadas con el consumo abusivo de drogas y alcohol.

2. Reducir el tiempo dedicado a conductas de comprobación del defecto físico.

3. Mejorar la mentalización e introspec- ción para disminuir la impulsividad y facilitar la capacidad de autoregulación.

4. Adquirir habilidades de identificación y manejo de emociones y tolerancia al malestar. Manejo de la ira.

5. Desarrollo de habilidades de comunica- ción y relación interpersonal, especial- mente con pareja y familia.

6. Establecimiento de un plan de vida y futuro.

El tratamiento en estancia completa se alar- ga durante 6 meses. Al final de este periodo la impulsividad se reduce notablemente, mante- niéndose la paciente abstinente total a sustan- cias durante los dos últimos meses de trata- miento. La preocupación por el defecto físico se reduce en intensidad, siendo los episodios me- nos frecuentes y duraderos y causando menor interferencia. Muestra mayor autoconciencia y autoconocimiento y es capaz de poner en mar- cha estrategias útiles de autocontrol (por ejem- plo, hacer una lista de pros y contras antes de tomar una decisión impulsiva, llamar a alguien de confianza en momentos de crisis). Las mani- festaciones de hostilidad e ira siguen siendo fre- cuentes, pero se reduce el grado de violencia y van seguidas de comportamientos de repara- ción apropiados (por ejemplo, pedir disculpas). Se muestra, en ocasiones, capaz de parar la es- calada de ira con estrategias autogeneradas (por ejemplo, abandonado la estancia). La pa- ciente muestra un estilo de comunicación más asertivo, especialmente con su madre. Durante el tratamiento inicia estudios de trabajo social, abandona el hogar familiar para vivir con su pa- reja y se orienta laboralmente al mundo de las ONGs. El seguimiento consiste en psicoterapia individual semanal de un año de duración, jun- to con tratamiento farmacológico, centrada en reforzar lo aprendido y mejorar el control de la ira por medio del uso de la empatía. Se trabajan además los episodios de ideación paranoide que vuelven a aparecer cuando la paciente se rein- corpora al mundo laboral.

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Cómo referenciar este artIculo/How to reference this article:

Peflas-Cuesta, S. y Dc la Vega, I. (2013). ~Qué puede existir tras una funcionalidad aparente? ~Case re- port: what can exist after apparent functionality?I. Acción Psicológica, 10(1), 109-114. http://dx.doi. org/10.5944/ap.10.1.7038

Recibido: 10/09/2012

Aceptado: 24/09/2012

References

referencias

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