Chirurgie der akuten Aortenklappenendokarditis: Prognose bei paravalvulären Abszessen

Abstract

Zusammenfassung

Das Entstehen eines paravalvulären Abszesses im Verlauf einer akuten Endokarditis zeigt ein fortgeschrittenes Erkrankungssstadium an, in dem, unabhängig von sonstigen Befunden, eine chirurgische Intervention im floriden Stadium der Erkrankung erwogen werden sollte, da eine alleinige Antibiotikatherapie in den meisten Fällen nicht zur Ausheilung führt. Nach Angaben aus der Literatur ist jedoch das operative Risiko bei der Endokarditis mit Abszessen deutlich erhöht, ebenfalls häufiger sind postoperative Komplikationen wie Rezidivendokarditis und paravalvuläres Leck. In der folgenden prospektiven Studie wurde untersucht, ob sich die Prognose dieser Erkrankung durch radikales chirurgisches Vorgehen und eine aggressive postoperative Antibiotikatherapie verbessern läßt.

In den Jahren 1988–1995 wurden insgesamt 138 Patienten im floriden Stadium einer akuten Endokarditis operiert, bei 102 Patienten war die Aortenklappe isoliert oder in Verbindung mit anderen Klappen beteiligt. 44 Patienten aus diesem Kollektiv hatten zum Zeitpunkt der Operation Abszesse im Bereich der Aortenwurzel oder im umliegenden Myokard. Das mittlere Alter von Patienten mit oder ohne Abszesse unterschied sich nicht, dagegen war der Anteil von begleitender koronarer Herzkrankheit, Mehrklappenbefall und von Patienten in den NYHA-Stadien IV und V (Patienten im kardiogenen Schock) in der Gruppe mit Abszessen höher. Alle Operationen wurden in kardioplegischem Herzstillstand durchgeführt; nach Resektion der Aortenklappe wurden alle potentiell infizierten Strukturen ohne Rücksicht auf entstehende Gewebsdefekte reseziert. Die postoperative antibiotische Therapie war zunächst gegen die vorher isolierten und im Antibiogramm untersuchten Erreger gerichtet; konnte jedoch keine Entfieberung erzielt werden, wurde sie unabhängig von der ermittelten Resistenzlage modifiziert. Die operative Mortalität (10% vs. 11% bei Patienten mit Abszessen) und Rate schwerwiegender postoperativer Komplikationen unterschieden sich in den beiden Gruppen nicht bedeutsam: Bei Patienten ohne Abszesse trat in zwei Fällen ein Frührezidiv auf, bei Patienten mit Abszessen in einem Fall. Späte Prothesenendokarditiden wurden lediglich bei drei der Patienten aus der Gruppe ohne Abszesse beobachtet. Die in diesem Kollektiv erzielten Ergebnisse zeigen, daß das Operationsrisiko der akuten Aortenklapenendokarditis mit paravalvulärem Absezß nicht zwangsläufig erhöht sein muß. Voraussetzung für dieses Resultat sind eine radikale chirurgische Resektion und eine entsprechend aggressive, postoperative Intensivtherapie.