Corynebacteriumlara Bagli Olusan Deri Hastaliklari/Skin Infections Due to Corynebacterium

Headnote

Özet

Corynebacteriumlar, deri florasinin %50'den fazlasini olusturan gram pozitif, sporsuz, kapsülsüz, aerobik difteroid basillerdir. Bu bakteri ailesi deride, deri difterisi, kromhidroz, bromhidroz gibi hastaliklara sebep olmakla birlikte klinikte en sik pitted keratoliz, eritrazma ve trikobakteriozis etkeni olarak karsimiza çikar. Bu üç hastaligin özellikle kötü hijyen, sicaklik ve nem gibi çevresel faktörlerin predispozisyonunda ortaya çiktigi düsünülmektedir. Aslinda klinikte daha sik karsimiza çikan bu enfeksiyonlar, klinik olarak mikotik infeksiyonlarla karisabilmekte ve bu nedenle hekim yanilgisi sonucu siklikla antimikotiklerle tedavi edilmeye çalisilmaktadir. Bu makale, Corynebacteriumlar ile olusan deri hastaliklarina dikkat çekmek ve literatür isiginda tartismak amaciyla sunuldu. (Turk J Dermatol 2010; 4: 18-21)

Anah tar ke li me ler: Corynebacteriumlar, pitted keratoliz, eritrazma, trikobakteriozis

Gelis Tarihi: 02. 06. 2009 Kabul Tarihi: 28. 01. 2010

Abstract

Corynebacteria are Gram-positive, non-sporulated, non-capsulated, aerobic diphtheroid bacteria accounting for nearly 50%of the natural skin biocene. This bacterial family is responsible for various skin diseases such as cutaneous diphteria, cromhydrosis, bromhydrosis but the most common of them are pitted keratolysis, trichobacteriosis and erythrasma. A warm and moist environment and poor hygiene are the predisposition factors for these three diseases. Although this skin diseases are seen more frequently, they usually mistaken for a mycotic infection by general practitioners, with subsequent antimycotic treatment. Here skin diseases compromised with Corynebacterium are presented with their demographic features and discussed on the basis of a literature review. (Turk J Dermatol 2010; 4: 18-21)

Key words: Corynebacterium, pitted keratolysis, erythrasma, trichobacteriosis

Received: 02. 06. 2009 Accepted: 28. 01. 2010

Giris

Corynebacterium, çok sayida alt grubu olan gram pozitif, sporsuz, kapsülsüz, aerobik basillerdir ve deri florasinin %50?den fazlasini olustururlar (1). C. afermentans, C. amycolatum, C. minittissimum, C. jeikeum, C. striatum deri florasinda yer alan Corynebacterium tiplerinden birkaçidir (2). Bu bakteri ailesi, deride baslica üç hastaliktan sorumludur; pitted keratoliz (PK), eritrazma ve trikobakteriozis (3,4). Mikotik enfeksiyonlardan farkli olarak ekzojen kontaminasyonla olustuguna dair kanit yoktur (3). Kötü hijyen, sicaklik ve nem gibi çevresel faktörlerin hazirlayici olarak rol oynadigi düsünülmektedir (5). Genellikle yanlis tani alip mikotik enfeksiyon gibi tedavi edilmeye çalisilmalari onlarin kronik seyirlerine katkida bulunur.

Pitted Keratoliz

Genellikle ayak tabaninda yer alan düzensiz, krater biçiminde 0.5-7 mm boyutlarinda çukurcuklarla karakterize yüzeysel bakteriyel deri enfeksiyonudur (sekil 1). Etiyolojik olarak Corynebacterium spp yani sira, Dermophilus congolensis, Kytococcus sedentarius da suçlanan ajanlar arasindadir (3,6). Bu bakteriler proteolitik aktivite ile keratolitik etki yaparak stratum korneumda tahribata yol açarlar (6-8). PK, tropikal ülkelerde çiplak ayakla gezenlerde daha sikken, bati ülkelerinde dar ve siki ayakkabilar, kötü hijyen ve maserasyonla iliskilidir. Özellikle asker, atlet ve çiftçilerde siktir. Yapilan çalismalarda PK görülme sikliginin %2.6 oraninda oldugu belirtilmektedir (3). Ancak epidemiyolojik çalismalar netlesmemis olmakla birlikte, aslinda hastaligin daha sik görüldügü ancak dogru tani konulamadigi düsünülmektedir. Her iki cinste ve her yasta görülebilmekle birlikte daha sik genç erkekleri etkilemektedir. Bunun nedeni olarak da oklüziv ayakkabi giymek gibi risk faktörlerine erkeklerin daha fazla maruz kalmasi gösterilmektedir (3,7).

Lezyonlar daha çok plantar alanda ve basinç bölgelerinde yerlesir. Genellikle asemptomatik olmakla birlikte nadiren irritasyon, agri, yanma hissi eslik edebilir ve bu belirtiler daha çok, uzun süreli kapali ayakkabi giymekle iliskilendirilmistir (9). Hastalarin yaklasik 2/3'sinde hiperhidroz ve thiol, sülfit, tioester gibi sülfür bilesiklerinin üretimine bagli olusan kötü koku mevcuttur (6). Agri ve kötü koku PK?nin siddetiyle dogru orantilidir. Eritemli lezyonlarin varliginda ise agri ve koku gözlenmez bu da farkli bakteriyel nedenleri düsündürür (3). Arastiricilar PK saptanan olgularda diger bulgularin da arastirilmasi gerektigini savunmaktadir. Her üçünün de eslik ettigi vakalar nadir de olsa bildirilmistir ve bu durum ? Corynebacterium triyadi? olarak adlandirilmistir (4). Güney Kore?de yapilan bir çalismada 842 askerin 108 tanesinde PK tespit edilmis ve bunlarin 14 tanesinde (%13) ? Corynebacterium triyadi? saptanmistir (10).

Histolojik olarak stratum korneumdaki krater benzeri defektlerin içinde gram, PAS, metanamin gümüs ile boyanan bakteriler tespit edilir (3). Kokoid formlar daha yüzeyde yerlesirken filamantöz formlar daha derin tabakalarda yerlesir (9). Yüzeysel dermiste inflamasyon gözlenmez. Elektron mikroskobide korneosit ve stratum granülosumun üst tabakasindaki keratinositlerin içinde ya da arasinda mikroorganizmalar tespit edilir. Keratohyalin granül ve korneodesmozomlardaki yapisal degisiklikler bakteriyel proteolitik aktiviteye baglidir (7,11).

PK tanisi esas olarak klinik olarak konur. Lezyonlar banyodan sonra belirginlesir, bu da muhtemelen stratum korneumun sismesine baglidir (3). Etken, kanli agar veya serumlu agarda 37 derecede 18-24 saatte üretilebilmektedir.

PK tedavisi ile ilgili yapilmis genis kohort çalismalar yoktur. Tedavi, hazirlayici faktörlere ve etkene yönelik olarak yapilmaktadir. Sik çorap degistirilmesi gibi ayaklarin hijyenine dikkat edilmesi, hazirlayici faktörleri azaltacaktir. ilk basamakta topikal ya da sistemik eritromisin tercih edilmektedir (12). Diger seçenekler arasinda imidazol deriveleri (özellikle mikonazol) ve fusidik asit yer alir. Keratolitik ajanlarin tedavide etkinligine dair elimizde kanit yoktur. Lokal pH?i düzenlemenin de tedavide etkinligi belli degildir. Sarifakioglu ve ark. (13), sistemik eritromisin, fusidik asitli pomad ve klindamisin fosfat solüsyon ile basarili bir sekilde tedavi edilen 25 yasinda bir PK olgusu bildirmislerdir. Koç ve ark.(14), topikal klindamisin (%1) solüsyonu ile topikal eritromisin (%4) jel tedavilerinin karsilastirildigi 43 PK hastasi ile yaptiklari çalismada, her iki tedavi yönteminin de etkin oldugunu ve aralarindaki tedavi etkinligi farkinin istatistiksel olarak anlamli olmadigi sonucuna varmislardir. PK tedavisinde en uygun tedavi yöntemi medikal stratejilerin yani sira hijyen kontrolüdür. Alüminyum hidroksit kullanilarak hiperhidrozu önlemek önerilir. Tedaviye dirençli PK'li bir olguda botulinum toksininin terlemeyi önleyici etkinliginden faydalanilarak tedavi saglandigi bildirilmistir (15). Anti bakteriyel sabunlarin kullaniminin profilakside etkinligi gösterilememistir.

PK aslinda klinikte daha sik karsimiza çikmakta ancak hekim yanilgilari sonucu mantar tanisi ile antimikotiklerle tedavi edilmeye çalisilmaktadir.

Eritrazma

Corynebacterium minittissumum?un etken oldugu kronik kutanöz enfeksiyondur (16,17). Siklikla inguinal, interdigital, intergluteal, krural alanlarda yerlesir. Keskin sinirli, kirmizi-kahverengi plaklarla karakterizedir (sekil 2). Genellikle asemptomatik olmakla birlikte hafif kasinti eslik edebilir. Deri siklikla ince sigara kagidi gibi görünür ve mikotik enfeksiyonlarla karisir. Dermatofit, Candida spp ve C. minittissimum ile olusan mikst enfeksiyonlar bildirilmistir (4,17). Risk faktörleri net olarak tanimlanmamis olsa da isi ve nemin hazirlayici çevresel faktörler oldugu bilinmektedir. inguinal eritrazma puberte öncesi çok nadir görülür ve cinsiyet ayrimi gözetmez. Eritrazma, asiri kilolu, obez, diyabetik, yasli ve özellikle nemli iklimde yasayanlarda daha sik görülür (18-20). Bazi otörler diyabetli hastalarda eritrazma sikliginin arastirilmasi gerektigini vurgulamaktadirlar (4,21). Ayirici tanida psoriazis inversa, pitriyazis versikolor ve kandidiyazis yer alir. Hücresel bagisikligi bozulmamis olan bireylerde sadece deride olusan eritrazma, HIV pozitif olanlar dahil immünsüpresif hastalarda bakteriyemi, siddetli selülit, kostrokondral abse, piyelonefrite neden olabilir (22-24). Dervisoglu ve ark.(25), sürekli ayaktan periton diyalizi uygulanan bir hastada C. minittissimum peritoniti saptamislardir. PAS, metenamin gümüs, gram boyamada stratum korneumun üst tabakalarinda küçük kokobasiller görülebilir.

Wood isiginda bakteri tarafinda üretilen porfirine bagli parlak mor-kirmizi renkte görünür ve mercan kirmizisi olarak tarif edilir (sekil 3). Alinan deri kazintisi, laktofenol pamuk mavisi ya da metilen mavisi damlatilarak mikroskobide incelendiginde bakteriler görülür. Gram boyamada gram pozitif dallanan iplikler görünümündedir. Direkt KOH bakisi da dermatofit enfeksiyonlarini ekarte etmek için önerilmektedir (3,12). Organizmalar kanli agar besiyerinde 1-5 mm boyutlarinda, non-hemolitik, krem renginde, düz koloniler yapar. Glikoz, maltoz ve mannitol fermentasyonu görülür. DNaz negatiftir.

Tedavide ilk seçenek eritromisindir (günde 4 kere 250 mg, 2 hafta süreyle) (21). Aksiler ve inguinal alanda yerlesenlerde eritromisin daha etkili iken, interdigital infeksiyonlarda tetrasiklin ve fusidik asitle etkinlikleri aynidir (26). Sistemik olarak tetrasiklin, klaritromisin, kloramfenikol de tedavi seçenekleri arasinda yer alir. Antimikrobiyallere direnç gelisimi söz konusu olunca fotodinamik tedaviler denenebilir (27).

Trikobakteriozis

Kil saftini etkileyen asemptomatik bir bakteriyel enfeksiyondur (28). Aksiler ve pubik bölgedeki kil gövdelerine sikica tutunmus 1-2 mm boyutlu, ayrik nodüllerle karakterizedir. Bu nodüller sari, kirmizi ya da siyah renkte olabilir. Bazen kiyafetlere kadar geçen bir küf kokusu eslik edebilir. Etiyolojide, apokrin ya da erkin ter üretim fazlaligi ve buna bagli bakteriyel asiri çogalma rol alir (29). Isi ve nemli ortam, kötü hijyenin hazirlayici faktörler oldugu düsünülmektedir. Elektron mikroskobide kil safti çevresine kapsül olusturacak sekilde yapismis ancak penetre olmamis korinebakteriler saptanir.

Tani klinik olarak konur. Genellikle etken Corynebacterium tenius?tur. Keratin hasarina neden olarak kütikül ve yüzeysel korteks tabakasini tahrip eden bu bakteri, 0.4µm-0.6µm boyutlarinda, küçük, kalin basillerdir ve Wood isigi ile portakal rengi floresans gözlenir (3,29). Süpheli olgularda histokimyasal boyama yardimci olur. Pedikülozis ve Trichosporon asilie enfeksiyonu dislanmalidir (28). Özgün bir tedavi yöntemi yoktur. Eritrazmada oldugu gibi topikal eritromisin ya da klindamisin losyonlari veya imidazol deriveleri kullanilabilir. Benzoil peroksidinde tedavi ve önlemede etkili oldugu bildirilmistir (3,29). Yikama sirasinda kilin ovulmasi antibakteriyellerin emilmesini arttirir. Aksiler tiraslama ve terleme önleyici ajanlarin kullanimi rekürrensi önler (30).

Corynebacteriumlar'in intertrijinöz alanlarda asiri çogalmasi sonucu androjenin kötü kokuya neden olan ürünlere dönüsmesi ile bromhidroz, porfirin- benzeri maddelerin üretilmesi ile kromhidroz görülebilmektedir (31).

Bu hastaliklar disinda korinebakterilere bagli gelisen nadir görülen deri hastaliklari arasinda deri difterisi ve Grup JK korinebakteri sepsisi de yer almaktadir. Deri difterisi Corynebacterium diphteriae?nin neden oldugu bakteri ekzotoksini ile olusan akut bir infeksiyon hastaligidir. Özellikle kisisel hijyeni bozuk kisilerde görülür ve deride zimba ile delinmis gibi ve sert, yuvarlak, soluk mavi zeminin görüldügü kenarlari kalkik ülserler seklindedir (32). Genellikle ülser gri bir psödomembranla kaplidir. Bölgesel lenf nodlari etkilenebilir. C. diphtheriae sporsuz, kapsülsüz, hareketsiz, pleomorfik boyanan 2-6 µm boyunda ve 0.5-1 µm eninde gram pozitif basildir. Boyali preparatlarda basiller, yan yana açi yapacak sekilde daginik yerlesmeleri nedeniyle, Çin harfleri gibi görülür. Kanli agar, Loeffler besiyerinde 12-18 saatte gri-beyaz koloniler olusturur (33). Tedavide, sistemik penisilin ya da eritromisin ilk tercih edilecek ajanlardir. Grup JK Corynebacterium (CGJK) (C. jeikeum) saglikli bireylerin derisinde aksiler ve perineal alanlarda yüksek konsantrasyonlarda bulunur. immünsupresyon, uzun süreli hastanede kalis, nötropeni, genis spektrumlu antibiyotik kullanimi, katater kullanimi veya deri bütünlügünün bozuldugu durumlarda sepsis, endokardit, pnömoni ya da deri infeksiyonlarina yol açabilir (34). Öztürkeri ve ark. (35), hastanede yatan hastalarin derisindeki CGJK kolonizasyon prevalansini arastirmak amaçli yaptiklari çalismada 23 saglikli kisinin koltukalti, kasik ve damar içi kateter girisi bölgelerinden alinan kültürlerin hiç birisinde mikroorganizma izole edilemezken, hastanede yatan 83 hastanin 25?inin (%30.1) CGJK ile kolonize oldugunu göstermisler ve bir haftadan uzun süreli hastanede kalmak ve genis spektrumlu antibiyotik kullanmanin CGJK için risk faktörü oldugunu belirtmislerdir (35). CGJK, deride selülit, papüler döküntü, subkutanöz abse, doku nekrozu ya da palpabl purpuralara neden olabilir.

Sidebar

Sekil 1. Pitted keratoliz

Sekil 2. Eritrazma, aksiler bölgede keskin sinirli, kirmizi-kahverengi plaklar

Sekil 3. Wood isigi altinda parlak mercan kirmizisi renk degisimi

References

Kaynaklar

1. Kazmierczak AK, Szarapinska-Kwaszewska JK, Szewczyk EM. Opportunistic coryneform organisms - residents of human skin. Pol J Microbiol 2005;54:27-35.

2. Wauters G, Bosterhaut B, Janssens M. Identification of Corynobacterium amycolatum and other nonliphophilic fermentative corynobacteria of human origin. J Clin Microbiol 1998;36:1430-2.

3. Blaise G, Nikkels F, Hermanns-Lê T, Nikkels-Tassoudji N, Piérard G. Corynebacterium-associated skin infections. Int J Dermatol 2008;47:884-90.

4. Shelley WB, Shelley D. Coexistent erythrasma, trichomycosis axillaris, and pitted keratolysis: an overlooked corynebacterial triad? J Am Acad Dermatol 1982;7:752-7.

5. Hartmann AA. The influence of various factors on the human resident skin flora. Semin Dermatol 1990;9:305-8.

6. Ertam i, Aytimur D, Yüksel SE. Isolation of Kytococcus sedentarius from a case of pitted keratolysis. Ege Tip Dergisi 2005;44:117-8.

7. Almaida HL, Castro LAS, Rocha NEM. Abrantes VL. Ultrastructure of pitted keratolysis. Int J Dermatol 2000;39:698-709.

8. Longshaw CM, Wright JD, Farrell AM, Holland KT. Kytococcus sedentarius, the organism associated with pitted keratolysis, produces two keratin-degrading enzymes. J Appl Microbiol 2002;93:810-6.

9. Takama H, Tamada Y, Yano K, et al. Pitted keratolysis:clinical manifestations in 53 cases. Br J Dermatol 1997;137:282-285.

10. Rho NK, Kim BJ. A corynebacterial triad: Prevalence of erythrasma and trichomycosis axillaris in soldiers with pitted keratolysis. J Am Acad Dermatol. 2008;58:57-58.

11. Tilgen W. Pitted keratolysis (keratolysis plantare sulcatum). Ultrastructural study. J Cutan Pathol 1979;6:18-30.

12. Singh G, Naik CL. Pitted keratolysis. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2005;71:213-5.

13. Sarifakioglu E, Güleç AT, Seçkin D. Pitted keratolysis: Olgu sunumu. Türkderm 2000;34:242-4.

14. Koç E, Arca E, Akar A, Gür AR. Pitted Keratolysisde Topikal Klindamisin (%1) Solüsyonu ile Eritromisin (%4) Jel Tedavilerinin Karsilastirilmasi. Dermatose 2004;4:37-41.

15. Tamura BM, Cucé LC, Souza RL, Levites J. Plantar hyperhidrosis and pitted keratolysis treated with botulinum toxin injection. Dermatol Surg 2004;30:1510-44.

16. Golledge CL, Phillips G. Corynebacterium minutissimum infection. J Infect 1991;23:73-6.

17. Allen S, Christmas TI, McKinney W, et al. The Auckland skin clinic tinea pedis and erythrasma study. N Z Med J 1990;103:391-3.

18. García Hidalgo L. Dermatological complications of obesity. Am J Clin Dermatol 2002;3:497-506.

19. Scheinfeld NS. Obesity and dermatology. Clin Dermatol 2004;22:303-9.

20. Sindupakh W, MacDonald E, Smith EB. Erythrasma. Overlooked or misdiagnosed? Int J Dermatol 1985;24:95-6.

21. Holdiness MR. Management of cutaneous erythrasma. Drugs 2002;62:1131-41.

22. Granok AB, Benjamin P, Garrett LS. Corynebacterium minutissimum bacteremia in an immunocompetent host with cellulitis. Clin Infect Dis 2002;35:40-2.

23. Bandera A, Gori A, Rossi MC, et al. A case of costochondral abscess due to Corynebacterium minutissimum in an HIV-infected patient. J Infect 2000;41:103-5.

24. Ahmad NM, Ahmad KM. Corynebacterium minutissimum pyelonephritis with associated bacteraemia: a case report and review of literature. J Infect 2005;51:299-303.

25. Dervisoglu E, Yumuk Z, Kalender B. Sürekli ayaktan periton diyalizi uygulanan hastada Corynebacterium minutissimum peritoniti: Olgu sunumu. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2007 37:59-61.

26. Morales-Trujillo ML, Arenas R, Arroyo S. [Interdigital erythrasma: clinical, epidemiologic, and microbiologic findings. Actas Dermosifiliogr 2008;99:469-73.

27. Darrras-Vercambre S, Carpentier O, Vincent P, et al.Photodynamic action of red light for treatment of erythrasma: preliminary results. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2006; 22: 153-6.

28. Levit F. Trichomycosis axillaris: a different view. J Am Acad Dermatol 1988; 18: 778-9.

29. Levit F. Trichomycosis axillaris. J Am Acad Dermatol 1990;22:858-9.

30. Kwaszewska AK, Brewczynska A, Szewczyk EM. Hydrophobicity and biofilm formation of lipophilic skin corynebacteria. Pol J Microbiol 2006;55:189-93.

31. Bang YH, Kim JH, Paik SW, Park SH, Jackson IT, Lebeda R. Histopathology of apocrine bromhidrosis. Plast Reconstr Surg 1996;98:288-92.

32. Connell TG, Rele M, Daley AJ, Curtis N. Skin ulcers in a returned traveller. Lancet 2005;65:726.

33. Efstratiou A, Engler I, Mazurova T. Current approches to the laboratory diagnosis of diphteria. J Infect Dis 2000;181:138-45.

34. Jucglà A, Sais G, Carratala J, Moreno A, Fernandez-Sevilla A, Peyri J. A papular eruption secondary to infection with Corynebacterium jeikeium, with histopathological features mimicking botryomycosis. Br J Dermatol 1995;133:801-4.

35. Öztürkeri H, Yaylaci M, Cerrahoglu K, Türken O. Firsatçi bir patojen olan Corynebacterium grup JK nin hastanede yatan hastalardaki deri kolonizasyonu. Infeksiyon Derg 1999;13:25-9.