Deri Sarbonu: Bir Olgu Sunumu/ Cutaneous Anthrax: A Case Report

Headnote

Özet

Hayvancilikla ugrasan 16 yasinda erkek hasta sag elinde yara sikayetiyle basvurdu. Koyunlarinin pes pese hastalanarak öldügü ve bu hayvanlarla direkt temasinin oldugu ögrenildi. Fizik muayenede sag elde agrisiz veziküler ülsere lezyonu vardi; sistemik muayene bulgulari normaldi. Öykü ve klinik bulgulara dayanarak deri sarbonu düsünüldü. Lezyondan alinan örnekte etken gösterilemedi. Hastaya 7 gün oral penisilin V tedavisi verildi. Bir hafta sonra hasta kontrole geldiginde sarbona özgü tipik eskarin olustugu görüldü. Bu olguyu sunarak ülkemizde hayvanciligin yaygin oldugu yerlerde sarbonun hâlâ endemik bir hastalik oldugunu, bu bölgelerde ayirici tanida mutlaka düsünülmesi gerektigini vurgulamayi amaçladik.

Klimik Dergisi 2014; 27(3): 114-7.

Anahtar Sözcükler: Sarbon, deri sarbonu.

Abstract

A 16-year-old shepherd applied to our clinic with an ulcer on his right hand. On questioning him for possibility of zoonotic disease, the patient mentioned sudden consecutive deaths of his sheep and direct contact with these animals. In physical examination, he had a painless ulcer with vesicle and systemic examination was normal. The medical history and the clinical findings were suggesting cutaneous anthrax. The agent was not shown in the sample from the lesion. Seven-day oral penicillin V treatment was given to the patient. One week after the treatment, the typical eschar of anthrax appeared. Anthrax is still an endemic disease in some regions of our country where livestock is widespread, so considering anthrax in differential diagnosis is crucial for prompt treatment in endemic regions. Klimik Dergisi 2014; 27(3): 114-7.

Key Words: Anthrax, cutaneous anthrax.

Giris

Sarbon, Bacillus anthracis'in etken oldugu, esas olarak koyun, keçi, sigir gibi otçul hayvanlarda görülen zoonotik bir infeksiyondur (1,2). B. anthracis Gram-pozitif, aerop veya fakültatif anaerop, endospor olusturan bir basildir. Bakterinin spor formlari, vejetatif formun aksine, sicak, soguk, ultraviyole, kuruluk, yüksek ve düsük pH, kimyasal dezenfektanlar ve diger bakterilerin metabolik ürünlerine son derece dayaniklidirlar (3). Insanlara, infekte hayvanlarin derisi, eti ve yünüyle dogrudan temas, infekte etlerin yenmesi veya sporlarin inhale edilmesi sonucu bulasir. Sarbon ayni zamanda bir meslek hastaligidir ve hayvancilikla ugrasanlar, veterinerler, mezbaha çalisanlari ve kasaplar risk altindadirlar (1,4). Bakterinin vücuda giris yerine göre deri, solunum ve gastrointestinal sistem sarbonu olmak üzere üç klinik formda görülür (5). Deri sarbonu olgularin %95'ini olusturmaktadir (4). Görülme sikligi giderek azalmakla birlikte sarbon ülkemizde hâlâ endemik bir hastaliktir (6).

Bu olguyu sunarak, ülkemizde hayvanciligin yaygin oldugu yerlerde sarbonun hâlâ endemik bir hastalik oldugunu, bu bölgelerde mutlaka ayirici tanida düsünülmesi ve olgularin saptanarak bildirilmesi gerektigini, risk gruplarina yönelik önlemlerin alinmasi ve hayvan asilamalarinin düzenli bir sekilde yapilmasi gerektigini vurgulamayi amaçladik.

Olgu

16 yasinda erkek hasta sag elde yara sikayetiyle poliklinigimize basvurdu. Anamnezinden lezyonun 4 gün önce küçük kasintili bir sivilce seklinde basladigi, sonrasinda yaranin giderek büyüdügü, sag elinin sistigi ve lezyonun agrisiz oldugu ögrenildi. Hasta köyde yasayan ve hayvancilikla ugrasan bir ailenin çocuguydu. Ayrintili sorgulandiginda son 1 ay içinde koyunlarindan 10 tanesinin pes pese hastalanip öldügü ve hastamizin bu hayvanlarin derisini yüzdügü, etini kestigi, ayrica ayni köyde yasayan baska ailelerin de hayvanlarinin öldügü ögrenildi. Hastanin poliklinigimize basvurmadan önce 2 gün süreyle amoksisilinklavulanik asid kullanma öyküsü vardi. Fizik muayenesinde, sag el birinci parmakta çevresi veziküler, ortasi çökük ülsere lezyon ve sag el sirtinda ödem oldugu görüldü (Resim 1). Sistemik fizik muayenesinde patolojik bulguya rastlanmadi. Anamnez ve klinik bulgular isiginda deri sarbonu düsünülen hastanin lezyonundan alinan örnegin Gram boyamasinda mikroorganizma görülmedi. Örnekten kanli agara ekim yapildi; ancak üreme olmadi. Hastaya deri sarbonu tanisiyla oral penisilin V 7 gün süreyle verildi. Il Saglik Müdürlügü'ne hastaligin uygun sekilde bildirimi yapildi. Hasta kontrole geldiginde köylerine veterinerin geldigi ve diger hayvanlarin asilandigi bilgisi alindi. Tedavinin üçüncü gününde lezyonun ortasindaki ülserin siyahlasmaya basladigi (Resim 2), bir hafta sonra da el sirtindaki ödemin geriledigi ve tipik eskarin lezyonun üzerini kapladigi görüldü (Resim 3).

Irdeleme

Sarbon dünyada gittikçe azalan infeksiyon hastaliklarindan biri olmakla birlikte, henüz tamamen eradike edilememistir. Dünyada halen her yil 20 000-100 000 arasinda insan sarbonu görüldügü tahmin edilmektedir (3). Iliman iklim kosullarina sahip birçok bölgede; en sik olarak Hindistan, Afrika, Ortadogu, Orta ve Latin Amerika ve Karayiplerde görülür. Avrupa'da 1971-1980 yillari arasinda toplam 10 793 insan sarbonu bildirilmistir. Bu vakalarin %52'sinin Türkiye'den bildirildigi, %91'inin 6 Akdeniz ülkesinden (Türkiye, Ispanya, Yunanistan, Italya, Bulgaristan, eski Yugoslavya) bildirildigi belirtilmektedir (3). Geçmis yillarda yasanmis en büyük sarbon epidemisi 1970'lerin sonunda görülen 9711 kisinin etkilendigi Zimbabve epidemisidir (7).

Ülkemizde son yillarda görülme sikligi azalmakla birlikte, sarbon hâlâ endemik bir hastaliktir (3,6,8). Gerek hayvan asilamalari gerekse halkin egitiminin ve farkindaligin artmasiyla 2000 yilinda 396 olan insan sarbon olgu sayisi 2009'da 148'e, 2010 yilinda 93'e inmistir (1). Ülkemizde en sik, denetimsiz hayvanciligin yaygin oldugu Dogu ve Güneydogu Anadolu bölgelerinde görülmektedir (9,10).

Infeksiyon insanlara infekte hayvanlardan dogrudan veya dolayli yolla bulasir. Bulasma kaynaklarina göre endüstriyel, tarimsal ve laboratuvar kaynakli olabilir. Endüstriyel kökenli sarbon, B. anthracis sporlariyla kontamine keçi kili, yün, deri, post ve kemik gibi hayvansal ürünlerin sanayide islenmesi sirasinda olusur (3). Tarimsal kökenli sarbon, infekte hayvanlardan direkt temas sonucu gelisir. Ölen hastalikli hayvanlarin kesilmesi, derisinin yüzülmesi, etinin kiyilmasi sonucu direkt temasla deri sarbonu, infekte etlerin yenilmesiyle gastrointestinal sistem sarbonu görülür. Ülkemizde görülen sarbon olgulari tarimsal kökenlidir (3). Bizim olgumuzda da hastalik nedeniyle ölen hayvanlarin etlerinin kesilmesi ve derilerinin yüzülmesi öyküsü vardi. Insandan insana bulasma çok nadir olmakla birlikte, infekte yara ve akintiyla direkt ve indirekt temas sonucu infeksiyonun bulasma riski vardir ve bu vakalarin hepsi deri sarbonudur.

Sarbon sporlarinin küçük kesiklerden deriye inokülasyonundan genellikle 2-3 gün sonra deride yanma ve kasinmanin eslik ettigi küçük bir papül olusur. Olgularin çogunda inkübasyon süresi 1-7 gün arasinda degismektedir. 1-2 gün içinde lezyon genisler, üzerinde vezikül olusur. Vezikülün ortasi çökük, içi siviyla doludur. Bu lezyonun çevresi ödemli ve eritemli olup agrisizdir. Bizim olgumuzda da basvurdugunda tipik agrisiz sarbon vezikülü vardi. Birkaç gün içinde vezikülün içindeki sivi bulaniklasir, mavi-siyah renge dönüsür. Vezikül patlar, ortasi çökük siyah bir ülser olusur. Bu lezyona sarbon püstülü adi verilir. Tipik eskar 7-10 gün içinde gelisir. Nekroz tamamlandiktan sonra siyah bir kabuk olusur, çevresindeki ödemin azalmasiyla kabuk ayrilmaya baslar ve 2-3 hafta içinde de altinda nedbe dokusu birakarak düser (3,11). Lezyonlar genellikle bas, yüz, boyun ve önkol gibi temas bölgelerinde görülür. Ülkemizdeki çalismalarda hastalik en sik kol ve parmaklarda bildirilmis, yüz ve boyun bölgesinde görülme orani %20 olarak saptanmistir (9,10,12). Özellikle yüz ve boyun bölgesindeki lezyonlarda ciddi ödem gelisebilir. Asiri ödem, büller, indürasyon gibi siddetli lokal reaksiyonlarla karakterize, agir toksemiye yol açan genel infeksiyon belirtileriyle seyreden deri sarbonu, malign ödem (oedema maligna) olarak adlandirilir (3).

Deri sarbonu, çevresi eritemli ve ödemli bir alanla çevrili tipik agrisiz sarbon lezyonlarinin görülmesiyle kolayca taninir. Kesin tani lezyondan yapilan preparatta Gram-pozitif kapsüllü basillerin görülmesi ve kültürde B. anthracis'in üretilmesiyle koyulur. Gram boyamasi ve kültür için uygun örnek, erken sarbon lezyonlarinda vezikül sivisindan alinir. Eski lezyonlarda eskar bir forsepsle kaldirilir, kapiler tüple örnek alinir (3). Sarbon basilinin lezyondan alinan materyalde üreme orani %60-65'i geçmemektedir. Bunun yaninda penisilinin ilk dozunu takiben birkaç saat içerisinde lezyondan alinan kültürler negatiflesmektedir (7). Öncül ve arkadaslari (13)'nin çalismasinda kültür pozitifligi %48.2, Demirdag ve arkadaslari (10)'nin çalismasinda basvurudan önce sarbon basiline etkili bir antibiyotik kullanmamis hastalarda kültür pozitifligi %50, antibiyotik kullanan hastalarda %6 olarak bildirilmistir (13,10). Gebze'de 2007 yilinda 12 kisinin etkilendigi bir sarbon salgininin bildirildigi çalismada da hastaneye basvuru aninda sarbon tedavisi almakta olan 10 hastada etken üretilemezken, tedavi görmemis 2 hastanin birinde B. anthracis'in üretildigi bildirilmistir (7). Güler ve arkadaslari (14)'nin çalismasinda da etken hastalarin %28'inde gösterilebilmistir. Bizim olgumuzda, Gram boyamasinda basilin görülmemesi ve kültürde etkenin üretilememesi hastanin basvuru aninda almakta oldugu antibiyotik tedavisine baglanmistir.

Deri sarbonunun tedavisinde penisilin, kinolonlar veya doksisiklin ilk seçilecek antibiyotiklerdir (15,16). Hafif deri sarbonu olgularinda oral penisilin V 6 saat arayla 500 mg veya amoksisilin 8 saat arayla 500 mg, genis lezyonlarda prokain penisilin G 800 000 Ü 12-24 saatte bir intramüsküler olarak 3-7 gün süreyle uygulanmalidir. Komplike olmayan deri sarbonu olgularinda 12 saat arayla 500 mg siprofloksasin veya 12 saat arayla 100 mg doksisiklin de verilebilecek diger seçeneklerdir (16). Antibiyotik tedavisi deri lezyonunun seyrini engellemez; ancak sistemik hastalik gelisme riskini azaltmaktadir. Lezyona cerrahi insizyon yapilmamalidir; lezyonlarin genislemesine yol açabilir. Lokal antibiyotik içeren merhemlerin hiçbir etkisi yoktur. Sistemik infeksiyon bulgularinin oldugu ciddi olgularda tedavi mutlaka intravenöz yoldan 10-14 gün süreyle verilmelidir (15,16). Intravenöz 20-24 milyon Ü/gün kristalize penisilin genellikle ilk tercih edilen tedavidir. Ayrica ciddi olgularda tedaviye tercihen merkezi sinir sistemine geçebilen baska bir ajan daha eklenmelidir (15). Menenjitin dislanamadigi sistemik sarbon olgularinda kinolon (tercihen siprofloksasin), β-laktam (karbapenem, penisilin, ampisilin) ve bir protein sentezi inhibitöründen (linezolid, klindamisin) olusan üçlü kombinasyon tedavisi önerilmektedir (15,16). Bu kombinasyonda protein sentezi inhibitörleri yerine rifampisin kullanimi da bir seçenek olarak bildirilmistir. Bu olgularda vankomisinin penisilin veya kinolonlarla kombinasyonu da diger tedavi seçenekleri arasindadir (15).

Sarbon ülkemizde A grubu bildirimi zorunlu hastaliklar arasindadir. Ülkemizde sarbonla ilgili istatistiklerin dogru yapilabilmesi, bu hastaliga ait morbidite ve ölümlerin azaltilmasi, gerekli önlemlerin alinabilmesi için olgularin bildirimlerinin yapilmasi çok önemlidir. Ayrica insan sarbon olgularinin görülmemesi ve hayvanlarda sarbonun kontrol altinda tutulabilmesi için kurumlar arasi isbirligi ve bilgi paylasimi gerekmektedir (1).

Sonuç olarak, sikligi giderek azalsa da ülkemiz için sarbon hâlâ sorun olusturmaktadir. Endemik bölgelerde agrisiz tipik deri lezyonunun görülmesi ve infekte hayvan veya hayvan ürünlerine temas öyküsünün olmasiyla tanisi kolayca konulabilir. Sarbondan korunmak için hayvan üreticiliginin denetlenmesi, kontrolsüz hayvan kesimlerinin önlenmesi, özellikle hastaligin endemik oldugu bölgelerde hayvanlarin sarbona karsi asilanmalari, hastaligin çiktigi bölgelerde hayvanlarda karantina uygulanmasi ve sarbon nedeniyle ölen hayvanlarin derin gömülmesi gibi önlemlerin uygulanmasi gerekmektedir. Ayrica halkin hasta veya ölen hayvanlari veteriner olmadan kesmemeleri veya yüzmemeleri, süpheli hayvan leslerine çiplak elle dokunmamalari ve süpheli hayvan ölümlerini yetkililere bildirmeleri konusunda egitilmesi de alinacak önlemler arasinda olmalidir.

Çikar Çatismasi

Yazarlar, herhangi bir çikar çatismasi bildirmemislerdir.

References

Kaynaklar

1. Ertek M. Sarbonun ülkemizdeki durumu. Ankem Derg. 2011; 25(Suppl. 2): 88-91.

2. Devrim I, Kara A, Tezer H, Cengiz AB, Ceyhan M, Secmeer G. Animal carcass and eyelid anthrax: a case report. Turk J Pediatr. 2009; 51(1): 67-8.

3. Doganay M, Esel D. Bacillus anthracis ve diger Bacillus türleri. In: Willke Topçu A, Söyletir G, Doganay M, eds. Enfeksiyon Hastaliklari ve Mikrobiyolojisi. 3. baski. Istanbul: Nobel Tip Kitabevleri, 2008: 2102-14.

4. Baykam N, Ergonul O, Ulu A, et al. Characteristics of cutaneous anthrax in Turkey. J Infect Dev Ctries. 2009; 3(8): 599-603. [CrossRef]

5. Doganay M, Metan G, Alp E. A review of cutaneous anthrax and its outcome. J Infect Public Health. 2010; 3(3): 98-105. [CrossRef]

6. Metan G, Uysal B, Coskun R, Perçin D, Doganay M. Sarbon meningoensefaliti: bir olgu sunumu ve Türkiye literatürünün derlenmesi. Mikrobiyol Bül. 2009; 43(4): 671-6.

7. Meriç M, Willke A. Gebze'de sarbon. Infeks Derg. 2008; 22(1): 1-10.

8. Özkurt Z, Parlak M, Tastan R, Dinler U, Saglam YS, Ozyürek SF. Anthrax in Eastern Turkey, 1992-2004. Emerg Infect Dis. 2005; 11(12): 1939-41. [CrossRef]

9. Irmak H, Buzgan T, Karahocagil MK, et al. Cutaneus manifestations of anthrax in Eastern Anatolia: a review of 39 cases. Acta Med Okayama. 2003; 57(5): 235-40.

10. Demirdag K, Özden M, Saral Y, Kalkan A, Kiliç SS, Özdarendeli A. Cutaneous anthrax in adults: a review of 25 cases in the eastern Anatolian region of Turkey. Infection. 2003; 31(5): 327-30.

11. Doganay M, Yildiz O. Deri ve deri alti dokusunun bakteriyel infeksiyonlari. In: Willke Topçu A, Söyletir G, Doganay M, eds. Enfeksiyon Hastaliklari ve Mikrobiyolojisi. 3. baski. Istanbul: Nobel Tip Kitabevleri, 2008: 1269-83.

12. Öncül O, Özsoy MF, Gül HC, Koçak N, Çavuslu S, Pahsa A. Cutaneous anthrax in Turkey: a review of 32 cases. Scand J Infect Dis. 2002; 34(6): 413-6. [CrossRef]

13. Öncül O, Özsoy MF, Koçak N, Pahsa A. Sarbon: 27 olgunun degerlendirilmesi. Flora. 2000; 5(3): 195-8.

14. Güler H, Alyanak A, Yilmaz E. Deri sarbonu: 14 olgunun degerlendirilmesi. Klimik Derg. 2011; 24(3): 176-8.

15. Turnbull P, ed. Anthrax in Humans and Animals. 4th ed. Geneva: World Health Organization, 2008: 70-88.

16. Hendricks KA, Wright ME, Shadomy SV, et al. Centers for disease control and prevention expert panel meetings on prevention and treatment of anthrax in adults. Emerg Infect Dis. 2014; 20(2). [CrossRef]