Diaphragmatic Dysfunction in Patients with ICU-Acquired Weakness and its Impact on Extubation Failure

41

Gen Younbakmclar / Young Intensivists

Literatr zeti / Literature Summary

Youn Bakmda Kazanlm Gszl olan Hastalarda Diyafragma Disfonksiyonu ve Bunun Ekstbasyon Baarszl zerine Etkisi

Diaphragmatic Dysfunction in Patients with ICU-Acquired Weakness and its Impact on Extubation Failure

Jung B, Moury PH, Mahul M, et al. Intensive Care Med 2016; 42: 853-61

Literatr zeti: Dr. Fatma Yldrm

Trabzon Kanuni Eitim ve Aratrma Hastanesi, Youn Bakm Birimi, Trabzon, Trkiye

Giri

Youn bakm nitesinde kazanlm gszlk (YBKG), youn bakm hastalarnda grlen miyopati ve nropatinin elik ettii bir komplikasyondur. nsidans deimekle birlikte oklu organ yetmezlii olan hastalarda %100e kabilmektedir. Mekanik ventilasyondan (MV) weaningde gecikmeyle, YB kal sresinde uzamayla, frajilite ve kt sonularla ilikili olduu belirtilmektedir. Diyafragma ana inspirasyon kas olup, kritik hastalkta o da etkilenmektedir. Mekanik ventilasyonun kendisi de diyafragma gcn azaltmaktadr (mekanik ventilatrn indkledii diyafragma disfonksiyonu terimi de kullanlmaktadr) ve youn bakm hastalarnda ekstremite kaslarn etkilemeden diyafragma atrofisine sebep olmaktadr. YB hastalarnda MVden weaning zor olabilmektedir, bu nedenle bu hastalarda potansiyel diyafragma disfonksiyonu aratrma konusu olmaktadr. imdiye kadar iki alma yatak banda solunum fonksiyon testi (maksimum inspiratuar basn-MP) ve elektromiyografiyi kullanarak YB hastalarnda YBKG ile diyafragma fonksiyonlar arasndaki ilikiyi aratrmtr ve sonular tartmaldr. Bu alma, spontan solunum denemesi (SBT) uygulanan hastalarda frenik sinirin magnetik stimlasyonu, diyafragma ultrasonografisi, pulmoner fonksiyon testinden oluan l model kullanlarak yatak banda diyafragma disfonksiyonunu deerlendirmek iin dizayn edilmitir. Hipotezi diyafragma disfonksiyonu YBKG ile iliki

li

olabilir dir.

Gere ve Yntemler

Fizyolojik, prospektif bu alma Mays-Kasm 2013 arasnda 6 aylk periyodda, 16 yatakl medikal ve cerrahi YBde yapld. Kullanlan tansal ya da tedavi edici stratejilerde deiiklik yaplmad. Medikal

Research Council Skoru (MRC) <48 olan, YBKG tans olan ve en az 48 saat sreyle MV uygulanan ve spontan solunum denemesi yaplan hastalar almaya dahil edildi. Burada ad geen MRC deerlendirmesi fizyoterapistler tarafndan yllardr YBde yaplan bir skorlamadr.

Frenik sinir magnetik stimlasyonu iin kontreendikasyonu olan hastalar (kalp pili, implante defibrilatr, servikal implant), daha nce nromskler hastal olan hastalar, servikal kolon hasar olan hastalar, bihemisferik ya da beyin sap lezyonu olan hastalar, ekstremitelerde kas gcnn deerlendirmesi mmkn olmayan hastalar (amptasyon ya da immobilizasyon nedeniyle) alma d brakld.

Demografik veriler, ciddiyet skorlar, komorbiditeler, YBKG iin risk faktrleri, YBye kabul nedenleri ve MV balang sebepleri prospektif olarak kaydedildi. MV sresi, YBde kal sresi ve YB mortalitesi kaydedildi.

1. Diyafragma Deerlendirmesi: nspiratuar kas gc, SBT srasnda hem T-tpte hem de basn kontroll ventilasyon PS 7 cm H2O ve

PEEP 0 cm H2O iken ba 20-30 pozisyonda, frenik sinirin magnetik stimlasyonu, maksimum inspiratuar basn (MP), diyafragma ultrasonografi (ayrlma ve kalnlama fonksiyonu) ile llerek yapld.

Frenik sinirin bilateral supramaksimal manyetik stimlasyonu ve bunun endotrakeal tp basncnda yaratt deiim (Ptr, stim) hasta katlmndan bamsz olarak ortalama diyafragma fonksiyonunun tahminde kullanld. Bu metod diyafragma fonksiyonunu tespit etmek iin altn standart metoddur ve bu almada referans olarak kabul edildi. Hastalar yar oturur pozisyonda, ventilatrden ayrlp, ekspiratuar hava akm sfra ulancaya kadar ekshalasyona izin verildi. Daha sonra trakeal tp oklde edildi ve stimlasyon srasnda trakeal basn lld. Trakeal tp oklzyonu yaklak 5-10 sn kadar srd. Diyafragmatik disfonksiyon Ptr, Stim < 11 cm H2O altnda olduunda tanmland.

Yazma Adresi / Address for Correspondence: Dr. Fatma Yldrm e.posta: [email protected]: 10.5152/dcbybd.2016.09Telif Hakk 2016 Trk Dahili ve Cerrahi Bilimler Youn Bakm Dernei - Makale metnine www.dcyogunbakim.org web sayfasndan ulalabilir.

Copyright 2016 by Turkish Society of Medical and Surgical Intensive Care Medicine - Available online at www.dcyogunbakim.org

42

Yldrm F. Literatr zeti Youn Bakm Derg 2016; 7: 41-3

Maksimum inspiratuar basn, hava yolu kapalyken ve tek tarafl ekshalasyona izin veren valf kullanlmadan maksimum inspiratuar eforu takiben kaydedildi.

Diyafragmatik kalnlk, diyafragmann kostalara yaklat 8 ve 10. interkostal aralktan 7,5 ile 10 MHz prob ile lld. Ekspiryum sonu kalnlk (TEE, mm) ve inspiryum sonu kalnlk (TE, mm) en az 3 solukta lld, ortalamalar alnd ve diyafragma kalnlk fraksiyonu (inspiryum sonundaki kalnlk - ekspiryum sonundaki kalnlk / ekspiryum sonundaki kalnlk) ve yzde olarak ifade edildi. Kalnlk fraksiyonunun %20nin altnda olmas diyafragma disfonksiyonunun, %30 olmas ise weaning baarsnn gstergesi olarak kabul edildi.

2. Weaning ve Ekstbasyon Sonras Bakm: Mevcut rehberlere ve uzman grlerine gre, YBKG hastalar klinisyenler tarafndan eer SBTyi baarrlarsa ekstbe edildi. nite protokolne gre ekstbasyonu sistematik olarak profilaktik non-invaziv mekanik ventilasyon izlemekteydi. Rehberlere ve lokal protokole gre solunumsal, nrolojik ya da kardiyovaskler baarszlk durumunda re-entbasyon uyguland.

3. Sonlanm Noktalar: Primer sonlanm noktas, SBT gnnde Ptr, Stim tarafndan tanmlanan 11 cm H2O altndaki diyafragma disfonksiyonu ile deerlendirilen YBKG arasnda ilikisinin olup olmadn deerlendirmekti. Sekonder sonlanm noktalar, YBKG ve diyafragma disfonksiyonunun ekstbasyon sonras 72 saat iinde re-entbasyon ihtiyac olarak tanmlanan ekstbasyon baarszl arasnda iliki olup olmadn aratrmak idi.

statiksel Analizstatiksel analiz MedCale software program kullanlarak yapld. MRC skoru ile Ptr, Stim arasnda en az 0,4 Sperman katsays olmas iin gereken olgu says belirlendi. Bu hipotezi 0,8 gle deerlendirmek iin 40 olguya ihtiya vard. Kalitatif deikenler ortalama (ve standart deviasyon) ya da medyan (ve eyrekler aras deerler %25-75) olarak belirtildi ve Students t-test ya da Wilcoxon test kullanlarak karlatrld. Kategorik deikenler say (%) olarak belirtildi ve Ki-kare testi ya da Fisher testi ile karlatrld. P deerinin 0,05 altnda olmas anlaml kabul edildi.

Bulgular

Alt aylk sre boyunca, 185 hastaya 48 saatten daha uzun sre MV uyguland ve bunlarn 40 almaya dahil edildi. Deerlendirme ve SBT denemesi MV balangcndan 9 gn [6-15] sonra yapld ve 38 hasta ekstbe edildi. Deerlendirme annda medyan MRC skoru 31 [20-36] idi. ki hastaya hi ekstbasyon denemesi yaplmadan trakeostomi ald. Bu hastalar weaning baarszl olarak deerlendirildi. almaya alnan, YBKG olan 40 hasta arasnda 32sinde (%80) diyafragma disfonksiyonu belirtileri grld. Ptr, Stim ve MRC skorlar arasnda bir korelasyon yoktu. SBT gn, 40 hastada MP lld, tm grupta medyan 18 (13-25) cm H2O idi ve diyafragma disfonksiyonu olan grupta olmayan gruba ve salkl gnlllere gre anlaml derecede daha dkt. MP,

Ptr, Stim skoru ile korele idi (r=0,46; p=0,003) ve MRC skoru (r=0,31; p=0,05) ile korele idi. almadaki 32 hastann 23nde (%70) kalnlama fraksiyonu %20nin altndayd ve 28inde (%85) %30un altndayd. Kalnlama fraksiyonu istatiksel olarak Ptr, Stim skoru ile koreleydi (r=0,47; p=0,006), ancak MRC skoru ile korele deildi.

Toplam 40 hastann, 20si baarl bir ekilde ekstbe edildi, 20sinde weaning sreci baarszd (18i ekstbe edildi) 72 saat iinde reentbasyon ihtiyac oldu, 2sine SBT baarszl sonras trakeostomi ald.

YB yat sresince len 13 (%33) hastann 10 u SBT gn diyafragma disfonksiyonu belirtisi gsteriyordu. YBKG belirtisi gsteren weaning baarszl olan hastalarda mortalite oran %50 idi. Re-entbe edilen hastalarda medyan Ptr, Stim skoru 4,3 cm H2O [3-9] idi. Reentbe olmayan hastalarda 6,8 cm H2O [4-13] idi. SBT gn MP deerleri ilerleyen gnlerdeki re-entbasyon ihtiyac ile ilikili deildi (16 cm H2O [12-23] vs 20,5 cm H2O [14-27], p=0,3). Kalnlama fonksiyonu ekstbasyon baarszl ile ilikili idi [ %12 (%6-15) vs %20 (%13-38), p=0,008].

Tartma

Bu alma youn bakm hastalarnda weaning srecinde diyafragma disfonksiyonu ve YBKG arasndaki ilikiyi gsteren ilk almadr. Weaning baarszl olan grupta mortalite oran %50 idi. Bu durum, YBKG olup weaning yaplmayacak hasta grubunun daha iyi tespit edilmesine dikkat ekmektedir.

almann kstllklarndan biri tm hastalarda YBKG bulunmasyd, YBKG olmayan hastalarda diyafragma disfonksiyonu allamad. alma weaningi sekonder sonlanm noktas olarak deerlendirmiti, weaning baarszln bamsz ekilde etkileyen faktrleri tespit etmek iin planlanmamt. nc olarak YBKG, MRC skoru ile tespit edildi. MRC skorunun doruluu tartmaldr; ancak tekrarlanabilir olmas nedeniyle tercih edilmitir. Drdnc olarak, almadaki hastalarn birounun enfeksiyonu mevcuttu. Bu durum YBKG ve diyafragma gszln etkileyebilir.

Youn bakm nitesinde kazanlm gszln iddeti, manyetik stimlasyon ya da ultrasonografi ile tespit edilen diyafragma disfonksiyonu ile korele deildi. Ayn seller yola kullanmalarna ramen, kritik hastalk durumunda ekstremite kaslar ile diyafragma deiik ekilde etkilenmektedir. Hastann nceki medikal hikayesi, metabolik ve nutrisyonel bozukluklar, sepsis, ok, cerrahi, immobilizasyon atrofi ve kontraktilite ile ilikili faktrlerdir. Manyetik stimlasyon ile deerlendirilen diyafragma disfonksiyonunun derecesi ile MRC skoru arasnda bir korelasyon yoktu.

YorumYoun bakmda uzun sre yatan ve mekanik ventilasyon uygulanan hastalarn ounda YBKG gelimektedir (1). YBKG sklkla ekstremite kaslarn etkilemekle birlikte, diyafragma da etkilenmektedir. imdiye kadar ok az almada YBKG, diyafragma disfonksiyonu ve weaning baarszl arasndaki iliki incelenmitir (2, 3). lk kez diyafragma disfonksiyonunu frenik sinirin manyetik stimlasyonu, MP ve diyafragma ultrasonografi ile birlikte deerlendiren bu almada, YBKG ile diyafragma disfonksiyonu arasndaki iliki ortaya konmutur (4). YBKG arl ile diyafragma disfonksiyonu arasnda korelasyon tespit edilmese de YBKG olan hastalarn %80inde diyafragma disfonksiyon belirtisinin olmas diyafragmann da etkilendiini gstermektedir. Santos ve ark.lar (5) tarafndan yaplan pilot almada, uzun sre MVde kalan, MVden weainingi uzayan septik hastalarda kritik hastalk polinropatisi ve diyafragma disfonksiyonunun ilikili olduu gsterilmitir. Daha sonra Demoule ve ark.lar (6) tarafndan YBde diyafragma disfonksiyonunun sepsis ve hastalk arl ile ilikili olduu gsterilmitir. YBde MVdeki ve sepsis gibi elik eden ar komorbiditeleri olan hastalarda elektromanyetik frenik sinir stimlasyonu klinik pratikte uygulamas zor bir tansal metoddur. Transtorasik diyafragma ultrasonografisi MV srasnda diyafragma monitorizasyonu iin nemli ve kolay uygulanabilir bir tansal metod olarak gzkmektedir. Diyafragma kalnlamas, 10 ya da 13 MHz lineer prob ile 8 ve 10. interkostal aralktan orta aksiller hatta yakn noktadan gs duvarna dik a yaparak llmektedir. Bu noktada diyafragma karacierin hemen zerinde grece olarak non-

Youn Bakm Derg 2016; 7: 41-3

Yldrm F. Literatr zeti

43

ekojenik katmanl bir kas yaps olarak gzkmektedir. Diyafragma kalnlamas M-modda ekspiryum sonu kalnlk ve inspiryum sonu kalnlk olarak llmekte ve diyafragma kalnlk fraksiyonu (inspiryum sonundaki kalnlk - ekspiryum sonundaki kalnlk / ekspiryum sonundaki kalnlk) ve yzde olarak ifade edilmektedir (4, 7). Kullanmnn yaygnlamas zellikle YBKG olan hastalarda weaning ynetiminde yol gsterici olabilir.

Kaynaklar

1. Fan E, Cheek F, Chlan L, et al. An official American Thoracic Society Clinical Practice guideline: the diagnosis of intensive care unit acquired weakness in adults. HYPERLINK http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Fan+E %2C+Cheek+F%2C+Chlan+LAm J Respir Crit Care Med 2014;190:1437-46. http://dx.doi.org/10.1164/rccm.201411-2011ST

Web End =[CrossRef]

2. Santos PD, Teixeira C, Savi A, et al. The critical illness polyneuropathy in septic patients with prolonged weaning from mechanical ventilation: Is the diaphragm also affected? A pilot study. HYPERLINK http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/?term=Santos+PD%2C+Teixeira+C%2C+Savi+ARespir Care 2012;57:1594-601.

3. De Jonghe B, Bastuji-Garin S, Sharshar T, et al. Does ICU-acquired paresis lengthen weaning from mechanical ventilation? Intensive Care Med 2004;30:1117-21. http://dx.doi.org/10.1007/s00134-004-2174-z

Web End =[CrossRef]

4. Jung B, Moury PH, Mahul M, et al. Diaphragmatic dysfunction in patients with ICU-acquired weakness and its impact on extubation failure. Intensive Care Med 2016;42:853-61. http://dx.doi.org/10.1007/s00134-015-4125-2

Web End =[CrossRef]

5. Santos PD, Teixeira C, Savi A, et al. The critical illness polyneuropathy in septic patients with prolonged weaning from mechanical ventilation: Is the diaphragm also affected? A pilot study. HYPERLINK http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/?term=Santos+PD%2C+Teixeira+C%2C+Savi+ARespir Care 2012;57:1594-601.

6. Demoule A, Jung B, Prodanovic H, et al. Diaphragm dysfunction on admission to ICU: prevalence, risk factors and prognostic impact-a prospective study. HYPERLINK http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Demoule+A %2C+Jung+B%2C+Prodanovic+HAm J Respir Crit Care Med 2013;188:213-9. http://dx.doi.org/10.1164/rccm.201209-1668OC

Web End =[CrossRef]

7. Goligher EC, Laghi F, Detsky ME, et al. Measuring diaphragm thickness with ultrasound in mechanically ventilated patients: feasibility, reproducibility and validity. Intensive Care Med 2015;41:734. http://dx.doi.org/10.1007/s00134-015-3724-2

Web End =[CrossRef]