Dis hekimliginde kemik yasi tayininde kullanilanilan yöntemler/Bone age assessment methods in dentistry

Headnote

ÖZET

Büyüme gelisimi devameden hastalarda yüz gelisiminin degerlendirilmesi farkli tedaviler için optimal zamana karar vermede önem tasimaktadir. Büyüme gelisimi devam eden bir çocukta, çocugun gelisiminin degerlendirilmesinde kronolojik yasin tek basina yeterli bir parametre olamamasi nedeni ile çesitli iskeletsel olgunlasma indikatörleri gelistirilmistir. Bireyin olgunlasma derecesi geleneksel olarak altin standart olarak da kabul edilen el-bilek radyografileri ile saptanabilmektedir. Bu nedenle iskeletsel olgunlasmayi saptayabilmek için farkli radyografik yöntemler degerlendirilmis ve el-bilek radyografilerine göre daha basit ve pratik alternatifler sunulmustur. Mümkün olan en düsük radyasyon ekspozürü prensibine dayanarak, iskelet yasi degerlendirmesinde en düsük radyasyon dozunun seçilmesi büyük önem tasimaktadir. Bu derlemenin amaci dis hekimliginde iskeletsel olgunlasmanin degerlendirilmesinde kullanilan farkli yöntemler hakkinda bilgi vermektir.

ANAHTAR KELIMELER: Büyüme ve gelisim; çocuklar; iskelet yasi ölçümü; puberte; x isinli tani

KAYNAK GÖSTERMEK IÇIN: Kasimoglu Y, Tuna-Ince EB. Dis hekimliginde kemik yasi tayininde kullanilan yöntemler. Acta Odontol Turc 2016;33(1):39-46

EDITÖR: Nese Akal, Gazi Üniversitesi, Ankara, Türkiye

YAYIN HAKKI: © 2016 Kasimoglu ve Tuna-Ince. Bu eserin yayin hakki Creative Commons Attribution License ile ruhsatlandirilmistir. Sinirsiz kullanim, dagitim ve her türlü ortamda çogaltim, yazarlar ve kaynagin belirtilmesi kaydiyla serbesttir.

[Abstract in English is at the end of the manuscript]

ABSTRACT

The assessment of facial growth and development is important to determine the optimal timing for different treatment procedures in the growing patient. Many skeletal maturity indicators have been proposed over the previous years because chronologic age is not sufficient alone for assessing the stage of development of a growing child. Maturational status has been traditionally evaluated by hand-wrist radiographs, which are considered the gold standard. Different radiographic methods have been evaluated for their correlation with the skeletal maturity, and simple and practical alternatives to the hand-wrist radiograph have been presented. In accordance with the ALARA (As Low As Reasonably Achievable) principle, if evaluation of skeletal age is indicated, it is important to take radiographs with the lowest dose. The objective of this review was to evaluate different methods for assessing skeletal maturity in dentistry.

KEYWORDS: Children; growth and development; puberty; skeletal age measurement; x-ray diagnosis

GÝRÝÞ

Kraniofasiyal büyüme olaylarý özellikle çocuk diþ hekimliði ve ortodonti pratiðinde önemli bir yer tutmaktadýr. Baþ-boyun bölgesinde aktif büyümenin miktarýnýn ve zamanlamasýnýn bilinmesi yapýlacak olan tedavilerde, tedavinin planlamasý açýsýndan diþ hekimlerine kolaylýk saðlamaktadýr.1

Bireyler arasý varyasyonlardan dolayý geliþim yaþý sadece kronolojik yaþ üzerinden deðerlendirilememektedir. Daha önemli bir yere sahip olan biyolojik yaþ ise diþ yaþý, kemik yaþý gibi fizikosomatik geliþim üzerinden belirlenebilmektedir. Çocuðun geliþim durumunun saptanmasý, normal geliþimden sapmalarýn ayrýmýna varýlmasý, tedavi seçimi, tedaviye doðru zamanda baþlama ve prognozun belirlenmesi gibi konularda biyolojik yaþ temel alýnmaktadýr.2-4

Biyolojik yaþ

Biyolojik yaþ, her bir çocukta geliþimin/olgunlaþmanýn tamamlanmasý süreci olarak tanýmlanmaktadýr. Biyolojik yaþ konsepti kemik yaþý, sekonder cinsiyet karakteri yaþý, diþ yaþý ve boy veya kilo gibi insan vücudundaki farklý dokularýn olgunlaþma derecelerine dayanmaktadýr. 2,5,6 Bireyin fizyolojik olgunluk derecesinin saptanmasýnda bu kriterler ayrý ayrý veya birlikte deðerlendirilebilmektedir.

Eriþkin dönemine doðru sekonder cinsiyet özellikleri, hormon fonksiyonu ve enzim aktivitesi ile diþlerde, iskelette ve vücutta anatomik deðiþiklikler meydana gelmekte, bu mekanizmalar üzerinde genetik, sosyoekonomik, çevresel, beslenmeye yönelik ve cinsiyet ile iliþkili çeþitli faktörler etkili olmaktadýr.2

Kronolojik yaþ

Çocuðun zihinsel olgunluk derecesi, fiziksel kapasitesi, kilosu, boyu ve aðýzda var olan diþlerinin sayýsý genellikle kronolojik yaþa göre deðerlendirilmektedir. Ancak ayný ýrk, cinsiyet ve yaþtaki bireyler arasýnda da fizyolojik farklýlýklar bulunmakta, kronolojik yaþýn biyolojik yaþ ile her bireyde paralellik göstermediði bilinmektedir. Bireyin geliþimi kronolojik yaþýna göre geri veya ileri olabilmektedir. 7 Her bireyde pubertal büyüme atýlýmý zamaný farklý seyretmektedir. Bu nedenle kronolojik yaþ bireyin olgunlaþma aþamasýný deðerlendirmede yetersiz kalmakta, tedavi öncesi teþhis amacý ile kronolojik yaþ tek baþýna yeterli bir parametre olarak kabul edilmemektedir.8

Kemik yaþý

Kemik yaþý terimi kemiklerin boyut, þekil ve mineralizasyonun olgunlaþmaya yakýnlýk derecesi anlamýnda kullanýlmaktadýr. Kemiklerde büyüme ve geliþim süreciboyunca olusan degisikliklerden bireylerin yas tahmini yapilabilmektedir. Ossifikasyon merkezlerinin radyografide belirmeye baslamasi, boyutu ve sekli; kikirdak yapinin genisligi ve sekli ile diafiz ve epifizler arasindaki füzyonun derecesi radyografide degerlendirilen karakteristik özelliklerdir.9

Dis yasi

Dislerin sürme veya kalsifikasyon asamalari üzerinden çocugun dis yasi belirlenebilmektedir.6 Dislerin sürmesi ile ilgili lokal faktörler, sistemik hastaliklar, beslenme yetersizligi gibi etkenlerin varligindan dolayi bu yöntemin güvenilirligi tartismalidir.10,11 Dislerin olgunlasmasinin degerlendirilmesinde birçok amaçla hastadan rutin olarak alinan panoramik radyografilerin kullanilmasi basit bir prosedür olmasi ve minimal radyasyon dozu verilmesi açisindan avantajlar tasimaktadir.2,12

Radyografi üzerinde tespit edilen dis yasinin el-bilek radyografileri üzerinde tespit edilen kemik yasi karsilastirildigi çalismalara göre;13-15 dis yasi ve kemik yasi bulgularinin birbirleri ile uyumlu oldugunu, bulgularin tek yumurta ikizlerinde paralellik gösterdigini, ancak çift yumurta ikizlerinde uyumlu olmadigini belirtmislerdir.11 Ayni kemik yasina sahip Türk çocuklarinda erkek çocuklarin dis gelisiminin kizlara göre daha ileri oldugu ve pubertal büyüme atiliminin tespitinde alt çene köpek disi ile 1. küçük azi dislerinin kök formasyonunun tamamlanmasinin olgunlasma indikatörü olarak kullanilabilecegini belirtilirken, 16 Türk çocuklarda dis gelisiminin puberte döneminin indikatörü olarak kullanimini yetersiz oldugu belirtilen çalismalar da bulunmaktadir.2,17 Dis yasi ve sefalometrik radyografi üzerinden saptanan kemik yasinin karsilastirildigi çalismalarda dis yasinin iskeletsel olgunlasmanin tespitinde kullaniminin sinirli oldugu, sadece puberte öncesi dönemde alt çene köpek disi, 1. ve 2. küçük azi disleri ile 2. büyük azi disinin kalsifikasyonunun pubertal atilim hakkinda bilgi verdigi belirtilmistir.18 Dis yasi ve el-bilek radyografileri üzerinden saptanan kemik yasi ile sefalometrik radyografi üzerinden saptanan kemik yasinin karsilastirildigi bir çalismada ise iskeletsel olgunlasma indikatörü olarak köpek dislerinin kalsifikasyonunun kullanilabilecegini bildirmislerdir.19

Kemik yasinin dis hekimliginde kullanim alanlari

Ortodontik degerlendirme

Kemik yasi tespiti, ortodonti alaninda maloklüzyonlarin tedavi planlamalarinda bireyin yüz ve vücut gelisim dönemini belirlemek amaci ile yapilmaktadir. Puberte döneminden sonra cerrahi müdahale yapilmadigi sürece ortodontik tedavi ile belirgin iskeletsel degisiklikler elde edilememektedir.5,8,20

Ruf ve Pancherz21 büyüme modifikasyonu için en uygun dönemin pubertal büyüme atilimi pik dönemi dolaylarinda oldugunu bildirmistir. Pubertal büyüme atilimi öncesinde ve sonrasinda iskelet gelisimi daha az olmaktadir. 22,23 Fonksiyonel apareylerin özellikle pubertal büyüme atiliminin hemen öncesinde etkin oldugu bilinmektedir. 24 Bunun yani sira büyüme modifikasyonu için puberte döneminin farkli asamalarindan da faydalanilabilmektedir. Sinif II maloklüzyonlarin tedavisinde kullanilan fonksiyonel apareylerin puberte döneminde daha etkili sonuç verdigini gösteren arastirmalar bulunmaktadir. 25,26 Sinif II olgularda yapilan iki fazli ortodontik tedavilerde ilk fazin puberte öncesi erken dönemde etkili oldugu, sinif III olgularda ise geç puberte döneminden önce yapilan palatal ekspansiyonun etkili ve stabil oldugu da bildirilmistir.27 Bu nedenle büyüme atiliminin tespit edilmesinde ve büyüme modifikasyonu tedavilerinde optimal zamana karar vermek için kemik yasindan faydalanilmaktadir.28,29

Implant degerlendirmesi

Genç bireylerde konjenital olarak veya travmaya bagli dis eksiklikleri ile karsilasilabilmektedir. Bu durumlarda yapilacak olan implant uygulamasi için uygun bir kronolojik yas belirtilmemektedir. Erken dönemde yapilan implantlarda bireyin kalan büyüme miktari ile dislerin mevcut sürme potansiyeli implantin göreceli olarak intrüzyonuna neden olabilmektedir.15

Bu amaçla en az 6 aylik ara ile çekilen sefalometrik radyografilerin çakistirilmasi, büyümenin en az 2 yil süre ile takibi (boy artisinin 0.5 cm/yil'dan az olmasi beklenir) ve/veya kemik yasi tayini kullanilmistir. Sefalometrik radyografilerin çakistirilmasi en güvenilir yaklasim olarak belirtilmekte ancak uygulama sirasinda zaman gerektirmesi implant yapilmasi için geç kalinmasina sebep olabilmekte ve tekrarlayan radyasyon dozlari bir dezavavantaj olusturmaktadir. Bu nedenle kemik yasi degerlendirmesi yoluna gidilmektedir.30

Travmatik degerlendirme

Çocuk ve genç eriskinlerde dental travma olgulari ile oldukça sik karsilasilmaktadir. Dislerin tamamen soketinden çiktigi avulsiyon durumunda dislerde replantasyon, uygun sartlar altinda yapildiginda oldukça basarili sonuçlar vermektedir. Ancak birçok durumda ideal sartlar saglanamamakta, replantasyon sonucu ilgili bölgede ankiloz gelisimi görülmekte, bu nedenle ve büyümekte olan bir çocukta ankilozun etkileri tartismali bir konu olarak ele alinmaktadir.31

Genel olarak 60 dakikanin üzerinde kuru ortamda bekletilmis dislerde geç replantasyon yapilmaktadir. Geç replantasyonun amaci kemik ile dis arasinda bir ankiloz meydana getirmektir, diger bir deyisle zamanla dis kemik ile yer degistirecektir (yer degistirme rezorpsiyonu). Ankiloz sonucu kök rezorpsiyon hizi, vücuttaki remodelling hizi ile baglantili olmakta ve puberte sonra sinda hizi azalmaktadir. Replantasyon konusunda pubertenin dönemlerine göre tedavi önerileri sunulmustur.

Puberte dönemi öncesi geç replantasyon: Puberteden birkaç yil önce yapilan replantasyonlarda hizli remodellinge bagli olarak bu disler 2-3 yil içinde tamamen rezorbe olmaktadir.

Puberte döneminde geç replantasyon: Takip döneminde infraoklüzyon meydana gelmekte, estetik problem yaratmaktadir. Infraoklüzyonun miktari, replantasyon sirasinda hastanin yasi ile direkt iliskili olmaktadir, hastanin yasi küçüldükçe infraoklüzyonun siddeti artmaktadir.

Puberte dönemi sonrasi geç replantasyon: Yetiskin bireylerde yapilan geç replantasyonlarda dislerin uzun süre agizda kalabildigi (10 yildan fazla), ayrica replante edilen dislerin gelecekte yapilacak bir implant için alveol kemiginin boyutlarini da korudugu bildirilmektedir.32

Kemik yasinin belirlenmesinde kullanilan yöntemler

Klinik olarak bir biyolojik indikatörün pratik sekilde kullanilabilmesi için güvenilir, basit, her iki cinsiyet için de geçerli olmasi ve yüz kemiklerinin gelisimi ile paralellik göstermesi istenmektedir. Ancak tüm bu kriterleri saglayan tek bir biyolojik indikatör bulunmamaktadir. Bu amaçla kemik yasinin degerlendirilmesinde pratik ve ekonomik nedenlerin yaninda radyasyon dozunun azaltilmasina yönelik yeni yöntemler gelistirilmeye çalisilmaktadir (Tablo 1).33

El-bilek kemikleri

El kemiklerinin ossifikasyonu temel olarak iki prensip ile degerlendirilmektedir. Atlas metodunda kemiklerin radyografik görüntüsü, bireyin yasi ve cinsiyeti standart radyografik görüntüler ile karsilastirilmaktadir. Dünya genelinde en sik kullanilan atlas Greulich ve Pyle (GP)34 tarafindan hazirlanmistir. Ilk GP atlasi 1950 yilinda,34 ikincisi 1959 yilinda35 ve sonuncusu 1988 yilinda basilmistir. 34 Özellikle Avrupa'da klinik uygulama ve arastirmalarda Tanner ve Whitehouse (TW)36 tarafindan gelistirilen bir diger yöntemde ise radius, ulna ve kisa kemiklerin (radius, ulna, short bones: RUS) skorlari kullanilmaktadir. Tanner ve ark.37 1962 yilinda kemik yasinin degerlendirilmesi amaciyla TW1'i gelistirmislerdir. Daha sonra, 1983 yilinda, ayirt edilmesi zor oldugu düsünülen asamalari çikartarak bu metodun ikinci bir versiyonunu (TW2) gelistirmislerdir.38 Yine, 2001 yilinda yayinlanan TW3 metodunda ise referans grup, Belçika, Ispanya ve Amerika'da yapilan çalismalara göre güncellenmistir. 39

GP atlasinda bireyin olgunlasmasi belirli referanslara göre eslestirilmektedir. TW3'te ise el ve bilekteki belirli ossifikasyon merkezleri (radius, ulna ve belirli metakarpal ve falankslar) degerlendirilerek belirli asamalar altinda siniflandirilmaktadir. Her bir kemikten elden edilen skor hesaplanarak toplam kemik yasi belirlenmektedir. 3 Iki yaklasim arasinda teorikte farkliliklar bulunsa da, düz kemiklerin eriskin boyutlarina ulasincaya kadar olan olgunlasma indikatörlerine (örn. epifizin belirmesinden füzyona kadar) dayanmaktadirlar.34 Fishman7 tüm puberte gelisim dönemini kapsayan 11 temel iskeletsel olgunlasma indikatörü (SMIs: skeletal maturity indicators) gelistirmistir (Resim 1, Tablo 2).

Ülkemizde yasayan bireyler üzerinde antropometrik bir takim çalismalar olmakla birlikte Türk popülasyonu üzerinde yapilmisyaygin kabul gören kemik yasi atlasi bulunmamaktadir. Adli tip bölümlerinde yaygin olarak "Gök Atlasi" (Prof. Dr. Semsi Gök ve arkadaslarinin40 1985 yilinda hazirlamis olduklari atlas) olmak üzere deg ??erlendirmeler GP, TW ve bati toplumlarinin standartlarina göre hazirlanmis?? atlaslar ile yapilmaktadir. Yapilan bir çalismada Türk çocuklarinda erkeklerin puberte döneminde iskeletsel olgunlasma zamaninin GP standartlarindan farkli oldugunu, atlasta modifikasyonlarin yapilmasi ile erkek çocuklarda kullanilabilecegi belirtilmistir. 41 Bir baska çalismada GP atlasinin Türk çocuklarinda kizlarda 12 ve 15 yaslari için; erkeklerde 12, 15 ve 18 yaslari için 1 yildan fazla standart sapma gösterdigini, daha güvenilir bir yöntem bulunmadigi sürece GP atlasinin dikkatli biçimde kullanilmasi gerektigi vurgulanmistir.42 Türk çocuklarinda kemik yasi tayininde kiz çocuklari için TW3 atlasinin, erkek çocuklari için GP atlasinin daha uygun oldugunu bildiren çalismalar da bulunmaktadir. Son olarak 2010 yilinda yayinlanan arastirmaya göre ülke çapinda yeni bir atlas yapilandirilincaya kadar kemik yasi tayininde TW3 atlasinin Türk çocuklari için kullanilabilecegi düsünülmektedir.43

Geleneksel el-bilek radyografilerinin etkin dozu 0.16 mikrosievert (μSv) olarak belirtilmistir. Bu bölgede tiroid gibi vital organlarin bulunmamasi sebebi ile avantaj tasimaktadir. 44 Bazi yazarlar el-bilek radyografilerindeki referans noktalarin kompleks yapisi nedeni ile pubertal büyüme yasi hakkinda sinirli deger tasidigini, yanlis yorumlarin yapilabilecegini ve çocuga ek bir radyasyon dozu verilmesi gibi dezavantajlar tasidigini belirtmektedirler. 8,45

Boyun omurlari

El-bilek radyografilerinin hastalara ek bir radyasyon dozu verilmesini gerektirmesi sonucu kemik yasi tayininde ortodontide rutin olarak alinan sefalometrik radyografilerin kullanimi gündeme gelmistir.

Ilk kez 1972 yilinda Lamparski46 tarafindan iskeletsel degerlendirmede puberte döneminde boyun omurlarindaki degisim tanimlanmistir. Sonrasinda yapilan çalismalar boyun omurlarinin olgunlasmasi ile pubertal büyüme atilimini iliskilendirmeye yönelmislerdir. Hassel ve Farman47 220 Amerikali beyaz irka ait genç eriskinde yaptiklari çalismalarinda Lamparski'nin 6 asamali sistemini el-bilek kemiklerinin olgunlasmasi ile karsilastirmislar kemik yasinin belirlenmesinde boyun omurlarinin kullaniminin el-bilek bölgesi kadar güvenilir ve geçerli bir yöntem oldugunu bildirmislerdir. Yapilan çalismalarda ergenlik dönemdeki iskeletsel gelisimi degerlendirmede boyun omurlarinin el-bilek yöntemi ile büyük ölçüde paralellik gösterdigi, pubertal büyümeyi degerlendirmede kesinlik tasiyan bir indikatör oldugunu gösterilmistir (Resim 2, Sekil 1).5,8,48-50

Bu yöntemin en büyük dezavantaji, görüntü kalitesinin artirilabilmesi için kursun yakaligin çikartilmasidir. Kursun tiroid koruyucu kullanilmadan alinan geleneksel lateral sefalometrik radyografilerde efektif doz 5.03 ??Sv olarak saptanmis ve el-bilek radyografilerden fazla bulunmustur. 44 Ortodontik analiz ve tedavi planlamasinda lateral sefalometrik radyografiler rutin olarak kullanildiklari için, ek bir radyografi alinmasi yerine boyun omuru yönteminin kullanilmasi belirgin bir avantaj saglamaktadir. Ancak bu yöntemin büyüme atilimi dönemi disinda olgunlasmanin tayininde kullanilmasi açisindan hassas bir teknik olmadigi da belirtilmektedir. Bu yüzden boyun omurlari ile el-bilek olgunlasmasinin karsilastirilabilmesi için pubertal büyüme atilimina yakin olan olgularin seçilmesi önerilmektedir.51

Orta parmak medial falanksi (Medial phalanx 3=MP3)

Hagg ve Taranger22,23 puberte asamasinda orta parmak medial falanksinin (MP3) ossifikasyonunun el-bilek radyografilerindeki indikatörler ile paralellik gösterdigini bildirmislerdir. Yöntemde temel olarak orta parmagin epifiz bölgesindeki gelisimsel degisiklikler 5 asamada incelenmistir (Tablo 3).1,22

Abdel-Kader ve ark.1 ise bu yöntemin görüntülenmesinde ilk kez periapikal radyografileri kullanmislardir (Resim 3). Rajagopal and Kansal52 ise yöntemdeki MP3- H ve MP3-I asamalari arasina orta parmaktaki metafizyal bölgedeki degisiklikleri yansitan MP3-HI asamasini eklemislerdir. Birçok iskeletsel olgunlasma indikatörünün bulunmasina ragmen radyasyona iliskin bilincin arttigi günümüzde büyüme-gelisimin degerlendirilmesinde el-bilek radyografilerinin yerine sadece bir periapikal radyografi ile MP3 bölgesinin incelenmesini öneren arastirmacilar bulunmaktadir.1,4,11,53-56

Adductor sesamoid kemik

Bu yöntemde bas parmagin metakarpofalangeal bölümündeki adductor sesamoid kemigin görüntüsü alinmaktadir. Kemik yasinin belirlenmesinde bu kemigin radyografide belirmeye baslamasi önemli bir noktadir (Resim 4). Radyografide adductor sesamoid kemik görünmüyor ise bulunulan SMI dönemi örtme asamasi degil epifizyal genisleme asamasidir. Eger sesamoid kemik belirmis ise bulunulan SMI döneminin kapping veya füzyon olduguna karar verilmektedir.7,9 Ilk kez Chapman57 tarafindan periapikal radyografiler adductor sesamoid kemigin ossifikasyonunun görüntülenmesi amaciyla kullanilmistir (Tablo 4).

Radius

Çocuklarda implant uygulamalarindan önce iskeletsel olgunlasma asamalarinin, kafa yüz ve alveol kemiginin gelisiminin degerlendirilebilmesi amaci ile Mendes ve ark.30 tarafindan modifiye bir radyografik yöntem gelistirilmistir (Tablo 5). Uygulanan teknikte avuç içi asagi yönde olacak sekilde oklüzal radyografi bilek bölgesinin altina yerlestirilmistir. Alinan radyografiler üzerinden radius epifizi ve diafizinin füzyonu ile maturasyonun derecesi görüntülenmistir.

Frontal sinüs

Sefalometrik radyografiler incelendiginde frontal sinüs gelisiminin vücuttaki büyüme ritmi ile paralellik gösterdigi, puberte döneminde atak yaptigi gözlenmistir. Yapilan bir çalismada bireylerden senede bir kere olmak üzere en az 2 yil ara ile alinan lateral sefalometrik radyografiler ile 3-6 ayda bir tekrarlanmak üzere yaklasik 7 yillik büyüme gelisim egrileri kullanilmistir. Frontal sinüs genislemesinin boy uzunlugu ile yakin iliskide oldugu, boy artisinda en üst noktadan yaklasik bir yil sonra frontal sinüsün de en genis halini aldigi belirlenmistir.58 Pubertede boy artisi ile frontal sinüs gelisiminin yakin iliski göstermesinden dolayi frontal sinüs gelisiminin olgunlasma indikatörü olarak kullanilabilecegi belirtilmis, ancak arastirmacilar iskeletsel olgunlasmanin saptanmasina frontal sinüsün kullanilabilmesi için daha fazla arastirma yapilmasi gerektigini de eklemislerdir.21

Bilgisayar destekli programlar

GP metodunun subjektif olmasi ve TW metodunun karmasik yapisi daha objektif, hizli ve kesin analizlerin yapilabilmesi için kemik yasi degerlendirmelerinde bilgisayar yazilimlarinin gelistirilmesine yol açmistir. Dijital görüntülerin avantajlarindan faydalanarak daha objektif sonuçlar elde edebilmek için arastirmacilar bilgisayar yazilimlari41,59 ve dijital atlaslar gelistirmislerdir. Programlarda genel olarak kronolojik yasa uygun iskeletsel gelisime ait karakteristik bölgeler seçilmistir. El-bilek kemiklerinin olgunlasma bilgilerine göre eslestirme yapildiginda program kemik yasini hesaplamaktadir.9 Bu amaçla farkli görüntü analizi yöntemleri de gelistirilmistir.

Konu ile ilgili yapilmis güncel çalismalar

Arastirmacilar puberte döneminde lateral sefalometrik radyografiler üzerinden görüntülenen boyun omurlari ile yapilan yas tayininin el-bilek radyografileri kadar etkin oldugunu, bu yöntemin hastalara ek bir radyasyon dozu verilmemesi açisindan el-bilek radyografisine göre belirgin avantaj tasidigini, kemik yasinin belirlenmesinde ek bir radyografi alinmasinin elimine edilmesi gerektigini bildirmislerdir.5,8,19,28,29,49,51,55,60,61

Yapilan çalismalarin sonuçlarina göre periapikal radyografi ile alinan MP3 asamalari boyun omuru asamalari ile karsilastirildiginda MP3'ün iskeletsel olgunlasmanin saptanmasinda tek basina yeterli olabilecegi belirtilmistir.4,53-55,62,63 Her iki cinsiyet için de kemik yasi tayininde MP3'ün el-bilek radyografileri ile yüksek oranda uyumlu sonuçlar verdigi saptanmistir.2 Çalismalarinin sonucunda iskeletsel olgunlasmanin degerlendirilmesinde dijital periapikal radyografilerin kullanilarak MP3 bölgesinin görüntülenmesinin basit, güvenilir, ekonomik ve zaman kazanci saglayan bir yöntem oldugu da bildirilmistir.4,52,63

Literatürde el-bilek, boyun omurlari ve MP3 kemiklerinin olgunlasmasini dislerin kalsifikasyonu ile karsilastiran çesitli çalismalar mevcuttur. Dislerin kalsifikasyonlarinin boyun omurlarinin olgunlasma asamalari ile iliskisini pozitif olarak saptayan çalismalar bulunmaktadir.12,64 Flores-Mir ve ark.64her iki cinsiyet için MP3 asamalari ile alt çene köpek disinin kalsifikasyonu arasinda paralellik saptamislardir. Chen ve ark.12 özellikle kizlarda alt çene ikinci büyük azi, erkeklerde alt çene köpek dislerinin kalsifikasyonunun boyun omurlarinin olgunlasmasi ile iliskili oldugunu tespit etmislerdir. Sachan ve ark.19 her iki cinsiyet için de köpek dislerinin kalsifikasyonu ile boyun omurlari ve el-bilek gelisiminin iliskili oldugunu bulmuslardir. Köpek dislerinin kalsifikasyonlari ile SMI asamalarinin uyumlu oldugunu bildiren yayinlar da bulunmaktadir.14 Ancak arastirmacilar alt çene köpek disi, birinci ve ikinci küçük azi ve ikinci büyük azi dislerinin kalsifikasyonu ile iskeletsel olgunlasma arasinda paralellik saptamamislardir.18,65 Perinetti ve ark.18 dis yasi degerlendirmelerinin sadece puberte öncesi dönemde kullanilabilir oldugunu, yöntemin büyüme atiliminin baslangici hakkinda kesin bilgi veremedigini, Surendran ve ark.65 ise puberte öncesi ve puberte sonrasi büyüme fazlarinda kullanilabilecegini belirtmislerdir. Diger yazarlar da iskeletsel olgunlasma ile dislerin kalsifikasyonu arasinda iliski saptanamadigini bildirmislerdir.2,53 Farkli ikiz tiplerinde dis yasi ve kemik yasi iliskisinin degerlendirildigi bir çalismada ise dis yasi ve kemik yasinin tek yumurta ikizlerinde uyumlu oldugu çift yumurta ikizlerinde anlamli bir iliski bulunmadigi saptanmistir.11

Literatürde sadece radius kemiginin incelendigi tek bir arastirma bulunmaktadir; yapilan çalismada oklüzal radyografi kullanilarak bilek bölgesi görüntülenmistir. Çalismanin sonucuna göre yazarlar bu yöntemin bireyin kemik yasinin belirlenmesinde etkili, pratik, hizli ve ulasilmasi kolay, implant tedavisi ve ortodontik tedavi planlamasinda faydali oldugunu bildirmislerdir.30

SONUÇ

Çocuklardaki dinamik büyüme gelisim süreci dis hekimlerini çocuk ve genç eriskinlerin tedavi süreci boyunca yakindan ilgilendirmektedir. Dogru tani ve uygun tedavi planinin yapilabilmesi için büyüme gelisimin iyi bilinip degerlendirilmesi önem tasimaktadir. El-bilek yöntemi halen altin standart niteligini tasimaktadir. Son yillarda yaygin olarak kullanilan boyun omurlari yönteminin ek radyografi ihtiyacini ortadan kaldirmasi nedeni ile avantajli oldugu belirtilse de efektif radyasyon dozu açisindan güvenilirligi halen tartismalidir. Üçüncü parmak medial falanks gelisiminin degerlendirilmesi ise tek bir periapikal radyografi gerektirmesi, oldukça basit ve pratik bir teknik olmasi tercih edilmesini saglamaktadir. Bu dönemdeki bireyler için mümkün olan en az doz prensibi göz önünde bulundurularak en uygun yöntemin seçilmesi önerilmektedir.

Çikar çatismasi: Yazarlar bu çalismayla ilgili herhangi bir çikar çatismalarinin bulunmadigini bildirmislerdir.

References

KAYNAKLAR

1. Abdel-Kader HM. The reliability of dental x-ray film in assessment of MP3 stages of the pubertal growth spurt. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998;114:427-9.

2. Bala M, Pathak A, Jain RL. Assessment of skeletal age using MP3 and hand-wrist radiographs and its correlation with dental and chronological ages in children. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2010;28:95-9.

3. Haiter-Neto F, Kurita LM, Menezes AV, Casanova MS. Skeletal age assessment: a comparison of 3 methods. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;130:435.e15-20.

4. Hegde DY, Baliga S, Yeluri R, Munshi AK. Digital radiograph of the middle phalanx of the third finger (MP3) region as a tool for skeletal maturity assessment. Indian J Dent Res 2012;23:447-53.

5. Alkhal HA, Wong RW, Rabie AB. Correlation between chronological age, cervical vertebral maturation and Fishman's skeletal maturity indicators in Southern Chinese. Angle Orthod 2008;78:591-6.

6. Krailassiri S, Anuwongnukroh N, Dechkunakorn S. Relationships between dental calcification stages and skeletal maturity indicators in Thai individuals. Angle Orthod 2002;72:155-66.

7. Fishman LS. Radiographic evaluation of skeletal maturation. A clinically oriented method based on hand-wrist films. Angle Orthod 1982;52:88-112.

8. Durka-Zajac M, Marcinkowska A, Mitus?-Kenig M. Bone age assessment using cephalometric photographs. Pol J Radiol 2013;78:19-25.

9. Gilsanz V, Ratib O. Hand bone age: a digital atlas of skeletal maturity, eBook. New York: Springer Publishing Company; 2005.

10. Cardoso HF. Environmental effects on skeletal versus dental development: using a documented subadult skeletal sample to test a basic assumption in human osteological research. Am J Phys Anthropol 2007;132:223-33.

11. Gupta M, Divyashree R, Abhilash P, A Bijle MN, Murali K. Correlation between chronological age, dental age and skeletal age among monozygoyic and dizygotic twins. J Int Oral Health 2013;5:16-22.

12. Chen J, Hu H, Guo J, Liu Z, Liu R, Li F, et al. Correlation between dental maturity and cervical vertebral maturity. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;110:777-83.

13. Shilpa PH, Sunil RS, Sapna K, Kumar NC. Estimation and comparison of dental, skeletal and chronologic age in Bangalore south school going children. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2013;2:63-8.

14. Kiran S, Sharma VP, Tandon P, Tikku T, Verma S, Srivastava K. To establish the validity of dental age assessment using Nolla's method on comparing with skeletal age assessed by hand-wrist radiographs. J Orthod Res 2013;1:11-5.

15. Kumar V, Hegde KS, Bhat SS. The relationship between dental age, bone age and chronological age in children with short stature. IJCD 2011;2:6-11.

16. Uysal T, Sari Z, Ramoglu SI, Basciftci FA. Relationships between dental and skeletal maturity in Turkish subjects. Angle Orthod 2004;74:657-64.

17. Sahin Saglam AM, Gazilerli U. The relationship between dental and skeletal maturity. J Orofac Orthop 2002;63:454-62.

18. Perinetti G, Contardo L, Gabrieli P, Baccetti T, Di Lenarda R. Diagnostic performance of dental maturity for identification of skeletal maturation phase. Eur J Orthod 2012;34:487-92.

19. Sachan K, Sharma VP, Tandon P. A correlative study of dental age and skeletal maturation. Indian J Dent Res 2011;22:882.

20. Basaran G, Ozer T, Hamamci N. Cervical vertebral and dental maturity in Turkish subjects. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:447.e13-20.

21. Ruf S, Pancherz H.When is the ideal period for Herbst therapy-early or late? Semin Orthod 2003;9:47-56.

22. Hägg U, Taranger J. Maturation indicators and pubertal growth spurt. Am J Orthod 1982:82:299-309.

23. Hägg U, Taranger J. Skeletal stages of the hand and wrist as indicators of the pubertal growth spurt. Acta Odontol Scand 1980;38:187- 200.

24. Heasman P. Master dentistry Volume 2: Restorative dentistry, paediatric dentistry and orthodontics, 2nd edn. Churchill Livingstone: Elsevier Publishing; 2008.

25. Baccetti T, Franchi L, Giuntini V, Masucci C, Vangelisti A, Defraia E. Early vs late orthodontic treatment of deepbite: a prospective clinical trial in growing subjects. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012;142:75- 82.

26. Franchi L, Pavoni C, Faltin K Jr, McNamara JA Jr, Cozza P. Longterm skeletal and dental effects and treatment timing for functional appliances in Class II malocclusion. Angle Orthod 2013;83:334-40.

27. Kluemper GT, Spalding PM. Realities of craniofacial growth modification. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2001;9:23-51.

28. Bajaj I, Barmani R, Dab S, Kadam S, Naoum D, Patel N, et al. What is the best diagnostic tool for the assessment of skeletal maturity; cervical vertebral assessment on lateral cephalogram or hand wrist radiograph? 2011. http://www.dentistry.utoronto.ca/system/files/eblreport_ groupa.pdf. Erisim tarihi: 10.02.2014.

29. Joshi VV, Iyengar AR, Nagesh KS, Gupta J. Comparative study between cervical vertebrae and hand-wrist maturation for the assessment of skeletal age. Rev Cli?n Pesq Odontol 2010;6:207-13.

30. Mendes YB, Bergmann JR, Pellissari MF, Hilgenberg SP, Coelho U. Analysis of skeletal maturation in patients aged 13 to 20 years by means of hand wrist radiographs. Dental Press J Orthod 2010;15:74-9.

31. Calasans-Maia JA, Neto AS, Batista MM, Alves AT, Granjeiro JM, Calasans-Maia MD. Management of ankylosed young permanent incisors after trauma and prior to implant rehabilitation. Oral Surgery 2014;7:45-51.

32. Tsukiboshi M. Treatment procedures for delayed replantation. Bryn Grisham, ed. Treatment planning for traumatized teeth. Hanover Park, IL: Quintessence Publishing; 2012. p.178-85.

33. Cohen BL. Catalogue of risks extended and updated. Health Phys 1991;61:317-35.

34. Greulich WW. The rationale of assessing the developmental status of children from roentgenograms of the hand and wrist. Child Dev 1950;21:33-44.

35. Greulich WW, Pyle SI. Radiographic atlas of skeletal development of the hand and wrist. Am J Med Sci 1959;238:261-396.

36. Schmidt S, Nitz I, Schulz R, Schmeling A. Applicability of the skeletal age determination method of Tanner and Whitehouse for forensic age diagnostics. Int J Legal Med 2008;122:309-14.

37. Tanner JM, Whitehouse RH, Healy MJR. A new system for estimating skeletal maturity from the hand and wrist with standards derived from a study of 2600 healthy British children. Part II. The scoring system. Paris, France: International Child Centre; 1962.

38. Tanner JM,Whitehouse RH, Cameron N, MarshallWA, Healy MJR, Goldstein H. Assessment of skeletal maturity and prediction of adult height (TW2 method), 2nd edn. London: Academic Press; 1983.

39. Tanner G, Healy MJR, Goldstein H, Cameron N. Assessment of skeletal maturity and prediction of adult height (TW3) method. London: Saunders; 2011.

40. Gök S, Erölçer N, Özen C. Adli tipta yas tayini, 2. Baski. Istanbul: T.C. Adalet Bakanligi Adli Tip Kurumu Yayinlari; 1985.

41. Buken B, Safak AA, Yazici B, Buken E, Mayda AS. Is the assessment of bone age by the Greulich-Pyle method reliable at forensic age estimation for Turkish children? Forensic Sci Int 2007;173:146-53.

42. Koc A, Karaoglanoglu M, Erdogan M, Kosecik M, Cesur Y. Assessment of bone ages: Is the Greulich-Pyle method sufficient for Turkish boys? Pediatr Int 2001;43:662-5.

43. Buken B, Safak AA, Buken E, Yazici B, Erkol Z, Erzengin OU. Is the Tanner-Whitehouse (TW3) method sufficiently reliable for forensic age determination of Turkish children? Turk J Med Sci 2010;40:797- 805.

44. Patcas R, Signorelli L, Peltomäki T, Schätzle M. Is the use of the cervical vertebrae maturation method justified to determine skeletal age? A comparison of radiation dose of two strategies for skeletal age estimation. Eur J Orthod 2013;35:604-9.

45. Soegiharto BM, Cunningham SJ, Moles DR. Skeletal maturation in Indonesian and white children assessed with hand-wrist and cervical vertebrae methods. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;134:217-26.

46. Lamparski D. Skeletal age assessment utilizing cervical vertebrae [thesis]. Pennysylvania: University of Pittsburgh; 1972.

47. Hassel B, Farman AG. Skeletal maturation evaluation using cervical vertebrae. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995;107:58-66.

48. Baccetti T, Franchi L, McNamara JA Jr. An improved version of the cervical vertebral maturation (CVM) method for the assessment of mandibular growth. Angle Orthod 2002;72:316-23.

49. Gandini P, Mancini M, Andreani F. A comparison of hand-wrist bone and cervical vertebral analyses in measuring skeletal maturation. Angle Orthod 2006;76:984-9.

50. Joshi V, Yamaguchi T, Matsuda Y, Kaneko N, Maki K, Okano T. Skeletal maturity assessment with the use of cone-beam computerized tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012;113:841- 9.

51. Wong RW, Alkhal HA, Rabie AB. Use of cervical vertebral maturation to determine skeletal age. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;136:484.e1-6.

52. Rajagopal R, Kansal S. A comparison of modified MP3 stages and the cervical vertebrae as growth indicators. J Clin Orthod 2002;36:398- 406.

53. Tikku T, Khanna R, Sachan K, Agrawal S. Correlation of improved version of cervical vertebral maturation indicator with other growth maturity indicators. J Ind Orthod Soc 2013;47:28-32.

54. Negi KS. Reliability of MP3 (middle phalanx of 3rd finger) stages in assessment of skeletal maturation - a correlative study. The Orthodontic CYBERjournal 2009. http://orthocj.com/2009/10/reliability-ofmiddle- phalanx-of-3rd-finger/. Erisim tarihi: 10.02.2014.

55. Ozer T, Kama JD, Ozer SY. A practical method for determining pubertal growth spurt. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;130:131.e1- 6.

56. Abdel-Kader HM. The potential of digital dental radiography in recording the adductor sesamoid and the MP3 stages. Br J Orthod 1999;26:291-4.

57. Chapman SM. Ossification of the adductor sesamoid and the adolescent growth spurt. Angle Orthod J 1972;42:236-44.

58. Ertürk N. [Teleroentgen studies on the development of the frontal sinus]. Fortschr Kieferorthop 1968;29:245-8.

59. Aja-Fernández S, de Luis-García R, Martin-Fernández MA, Alberola- López C. A computational TW3 classifier for skeletal maturity assessment. A Computing with Words approach. J Biomed Inform 2004;37:99-107.

60. Chatzigianni A, Halazonetis DJ. Geometric morphometric evaluation of cervical vertebrae shape and its relationship to skeletal maturation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;136:481.e1-9. 61. San-Román P, Palma JC, Oteo MD, Nevado E. Skeletal maturation determined by cervical vertebrae development. Eur J Orthod 2002;24:303-11.

62. Madhu S, Hegde AM, Munshi AK. The developmental stages of the middle phalanx of the third finger (MP3): Sole indicator in assessing the skeletal maturity? J Clin Pediatr Dent 2003;27:149-56.

63. Pasciuti E, Franchi L, Baccetti T, Milani S, Farronato G. Comparison of three methods to assess individual skeletal maturity. J Orofac Orthop 2013;74:397-408.

64. Flores-Mir C, Mauricio FR, Orellana MF, Major PW. Association between growth stunting with dental development and skeletal maturation stage. Angle Orthod 2005;75:935-40.

65. Surendran S, Thomas E. Tooth mineralization stages as a diagnostic tool for assessment of skeletal maturity. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2014;145:7-14.