Enjeksiyon Nöropatisi Olgularında Siyatik Sinir Tutulumunun ve Derecesinin Değerlendirilmesi

Abstract

Methods: We retrospectively investigated 17 patients sent to our hospital with an initial diagnosis of sciatic nerve injury for their demographical, clinical, electrophysiological features and their injected drug type. Used drug classes in the injection were diclofenac in 9 (%52,94) patients, diclofenac+ thiocolchicoside in 1 (%5,88), diclofenac+ hyoscine butylbromide in 1 (%5,88), clindamycin 1 (%5,88) and an unknown substance in 5 (%29,41). Conclusion: Injection neuropathy constitutes a major part of sciatic neuropathy where mechanical, ischemic, and toxic mechanisms are linked. Besides the direct damage of needle, toxicity of used substance is important. Diz fleksiyonu, ayak ve ayak parmak dorsifleksiyonu, plantar fleksiyonu Mediacal Council Research derecelendirmesine göre 0 ile 5 arasında deǧerlendirildi. 0-2 arasında bulunanlar aǧır, 3-4 arasında bulunanlar hafif olarak alındı.Tibial ve peroneal sinir duyu alanında duyu kusuru olup olmadıǧı deǧerlendirildi.

Headnote

Geliş: 01.10.2021; Revizyon: 19.01.2022; Kabul Tarihi: 26.01.2022

Öz

Amaç: Enjeksiyon nöropatisi, intramüsküler enjeksiyonun yaygın bir komplikasyonudur. Siyatik sinir ise en sık etkilenen sinirdir. Bununla beraber aǧrı, abse,hematom oluşumu ve nekrotizan fasiit görülebilir. Bu çalışmada enjeksiyon nöropatisi ön tanısı ile medikolegal amaçla hastanemize gönderilen hastaların demografik ve klinik bilgileri, elektrofizyolojik incelemeleri ile enjekte edilen ilaç tipi bakımından deǧerlendirilmesi amaçlandı.

Yöntemler:Bu çalışmada hastanemize siyatik sinir nöropatisi ön tanısı nedeni ile medikolegal deǧerlendirme amaçlı olarak gönderilen 17 hasta retrospektif olarak demografik özellikleri, klinik bulguları, elektrofizyolojik incelemeleri, enjekte edilen ilaç tipi açısından deǧerlendirildi.

Bulgular: Çalışmaya alınan hastaların 3'ü (%17,65) kadın, 14'ü (%82,35) erkekti. Hastaların yaş ortalamaları 39,58±17,92 olup yaşları 18 ile 73 arasında deǧişmekteydi. Enjeksiyon tarihi ile deǧerlendirme süresi arasında geçen süre 2 ay ile 8 yıl arasındaydı. Hastaların 13'ünde (76,47) kas zaafı, 13'ünde (%76,47) ise duyu kusuru mevcuttu. Hastaların elektrofizyolojik incelemesine göre 5 (%29,4) hastada yalnız peroneal sinir tutulumu, 2 (%11,76) hastada ise sadece tibial sinir tutulumu mevcuttu. Dokuz (%52,93)hastada ise peroneal ve tibial sinir birlikte tutulmuştu.

Enjeksiyon yapılan hastaların 9'unda (%52,94) sadece diklofenak, 1 (5,88) hastada diklofenak+ tiyokolşikosid, 1 (%5,88) hastada diklofenak+hiyosin-N-butilbromür, 1 (%5,88) hastada klindamisin uygulanmışken, 5 (%29,41) hastada uygulanan ilaç belli deǧildi.

Sonuç: Enjeksiyon nöropatisi, siyatik sinir hasarının önemli kısmını oluşturur. Enjeksiyon nöropatisi oluşmasında mekanik, iskemik ve toksik nedenler sorumludur. Direkt iǧnenin doǧrudan hasarı yanında verilen maddenin toksisitesi önem taşımaktadır. Biz en sık uygulanan maddenin nörotoksisitesi yüksek bir ilaç olarak bildirilen diklofenak olduǧunu gördük. Bu nedenle özellikle çocuk, yaşlı erkekler ve zayıf kişilerde nörotoksisitesi yüksek ve sık uygulanan bir ilaç olan diklofenak'ın intramusküler kullanımınında dikkatli olunmasını öneriyoruz.

Anahtar kelimeler: ilaç, kas içi enjeksiyon, siyatik sinir hasarı

Abstract

Objective: Injection neuropathy is a common complication of intramuscular injection where sciatic nerve is the most affected. However, reported complications include abscess and hematoma formation, and necrotizing fasciitis. We aimed to analyze demographical, clinical, and electrophysiological features of patients referred to our hospital with sciatic neuropathy following injections for medicolegal purpose.

Methods: We retrospectively investigated 17 patients sent to our hospital with an initial diagnosis of sciatic nerve injury for their demographical, clinical, electrophysiological features and their injected drug type.

Results:There were 14 male (%82,35) and 3 female (%17,65) patients. Their mean age was 39.58±17.92. Age range was between 18 and 73. Time interval between nerve injury and admission to our laboratory ranged from 2 months to 8 years. Thirteen patients had weakness and sensory defect (%76,47).According to the electrophysiologic evaluations, peroneal nerve was affected in 5 (%29,4),tibial nerve was affected in 2 (%11,76) and both tibial and peroneal nerves were affected in 9 (%52,93) patients.

Used drug classes in the injection were diclofenac in 9 (%52,94) patients, diclofenac+ thiocolchicoside in 1 (%5,88), diclofenac+ hyoscine butylbromide in 1 (%5,88), clindamycin 1 (%5,88) and an unknown substance in 5 (%29,41).

Conclusion: Injection neuropathy constitutes a major part of sciatic neuropathy where mechanical, ischemic, and toxic mechanisms are linked. Besides the direct damage of needle, toxicity of used substance is important. We found the most used substance as diclofenac, a drug with high neurotoxicity. We recommend that diclofenac used common and had high neurotoxicity carefully used to intramuscular injection in child, elderly man and weak patient.

Keywords: drug, intramuscular injection, sciatic nerve injury.

GİRİŞ

Enjeksiyon nöropatisi, intramüsküler enjeksiyonun yaygın bir komplikasyonudur. Siyatik sinir ise en sık etkilenen sinirdir. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde yüksek morbidite ve mortaliteye sahip olması bakımından önem taşımaktadır1.

İntramüsküler enjeksiyon dorsogluteal, ventrogluteal, laterofemoral ve deltoid olmak üzere 4 farklı bölgeye uygulanabilir. En sık uygulanan bölge dorsogluteal bölgedir.Bu bölge siyatik sinir, superior gluteal sinir ve arteri içermesi bakımından risklidir1,2.Bu bölgenin saptanmasında en sık kullanılan yöntem gluteal bölgenin yatay ve dikey çizgilerle dört kadrana bölünmesi ve üst dış kadrana uygulanmasıdır. Ventrogluteal bölgede ise iliak kemik, spina iliaca anterior superior ve torochanter majorden oluşan üçgenin içindeki kısıma enjeksiyon uygulanır2. Sınırlarını kemik yapıların belirlemesi, subkutan tabakanın inceliǧi, büyük damar ve sinirlerin azlıǧı, hastaya verilecek pozisyonun kolaylıǧı bu alanın tercih nedenidir.

Vastus lateralis bölgesinde dizden 4 parmak yukarıya enjeksiyon uygulanır. Deltoid bölgesinde ise omuz başından 4 parmak aşaǧı enjeksiyon uygulanır. Bu alanın küçük olması ve enjeksiyon bölgesinin yakınında radial sinir ve damarların bulunması nedeniyle tercih edilmez2.

Siyatik sinir pleksus lumbosakralisi oluşturan L4-S3 spinal sinirlerin ön dallarının birleşmesinden oluşur. Pelvis iç yan duvarında posterolateralden büyük siyatik foramenden geçerek pelvisten ayrılır.Medial (tibial divizyon) ve lateral (peroneal divizyon) olarak iki ayrı turunkusu oluşturur3. Siyatik sinir posterolateral pozisyonu, destekleyici baǧdokusu miktarının azlıǧı ve anatomik varyasyonları nedeniyle travmalara açıktır4. İǧneye baǧlı direk travma, skara baǧlı sıkışma, enjekte edilen maddenin nörotoksisitesi sinir hasarının nedenlerini oluşturur5. Siyatik nöropati hafif motor ve duyusal anormallikten, tam paraliziye kadar çok geniş aralıkta hasara neden olabilir6. Bu nedenle medikolegal sorunları beraberinde getirir. Bu çalışmada hastanemize enjeksiyon nöropatisi nedeni ile medikolegal deǧerlendirme amaçlı gönderilen 17 hastanın demografik, klinik, elektrofizyolojik bulguları ve enjekte edilen ilaç ilişkisinin deǧerlendirilmesi amaçlanmıştır.

YÖNTEMLER

Bu çalışmaya hastanemize siyatik sinir nöropatisi ön tanısı nedeni ile medikolegal deǧerlendirme amaçlı olarak gönderilen hastalar dahil edildi. Siyatik sinir nöropatisi ön tanısı ile medikolegal deǧerlendirme amaçlı olarak gönderilen ancak klinik ve elektrofizyolojik bulguları sonrasında siyatik sinir nöropatisi saptanmayan hastalar dışlandı. Bu çalışma Helsinki ilkelerine uygun olarak yapıldı ve S.B.Ü. Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eǧitim ve Araştırma hastanesi etik kurulu tarafından onaylandı (01.02.21,67). Retrospektif olması nedeni ile aydınlatılmış onam formundan feragat edildi. Hastalar retrospektif olarak demografik bilgileri, motor ve duyusal semptomları, nörolojik muayene bulguları, elektrofizyolojik incelemeleri, olay sonrası geçen süre açısından deǧerlendirildi.

Hastalar nörolojik muayenelerinde kas zaafı ve duyu bozukluǧu olup olmaması bakımından deǧerlendirildi. Diz fleksiyonu, ayak ve ayak parmak dorsifleksiyonu, plantar fleksiyonu Mediacal Council Research derecelendirmesine göre 0 ile 5 arasında deǧerlendirildi. 0-2 arasında bulunanlar aǧır, 3-4 arasında bulunanlar hafif olarak alındı.Tibial ve peroneal sinir duyu alanında duyu kusuru olup olmadıǧı deǧerlendirildi.

Hastalar klinik ve elektrofizyolojik incelemelerine göre yalnız peroneal, yalnız tibial sinir tutulumu ve peroneal ve tibial sinirin birlikte tutulumu, tutulumun aǧırlıǧı açısından deǧerlendirildi.

BULGULAR

Çalışmaya alınan hastaların 3'ü (%17,65) kadın, 14'ü (%82,35) erkekti. Hastaların yaş ortalamaları 39.58±17.92 olup yaşları 18 ile 73 arasında deǧişmekteydi (Tablo 1). Enjeksiyon tarihi ile deǧerlendirme süresi arasında geçen süre 2 ay ile 8 yıl arasındaydı. 11 hasta enjeksiyon sonrası 1 yıl içinde, 4 hasta 2 yıl, 1 hasta 6 yıl ve 1 hasta da 8 yıl içinde deǧerlendirildi.

Yedi (%41,17) hastada tutulum sol taraftaydı. Hastaların 13'ünde (76,47) kas zaafı, 13 (%76,47) hastada ise duyu kusuru mevcuttu. Plantar fleksiyon zaafı 3 (%17,65) hastada mevcuttu. Bunların 2'si (%11,76) aǧır, 1'i (%5,88) hafif düzeydeydi. Dorsifleksiyon zaafı ise 4 (%23,52) hastada olup bunların 1'inde (%5,88) hafif, 3'ünde (%17,65) aǧır düzeydeydi. 6 (%35,29) hastada ise hem plantar, hem dorsifleksiyon zaafı mevcuttu. Tutulum derecesi 3 (%17,65) hastada hafif, 3 (%17,65) hastada ise dorsifleksiyon zaafı aǧır, plantar fleksiyonu hafif düzeydeydi. Yalnız peroneal sinir duyu alanında hipoestezi 7 (%41,17) hastada mevcutken, 3 (%17,65) hastada tibial sinir duyu alanında hipoestezi mevcuttu. 3 (%17,65) hastada ise hem peroneal, hem tibial sinir duyu alanında hipoestezi mevcuttu.

Hastaların elektrofizyolojik incelemesine göre 5 (%29,41) hastada yalnız peroneal sinir etkilenmesi mevcuttu. Bunların 3'ünde (%17,65) saǧ, 2'sinde (%11,76) ise sol taraf tutulumu mevcuttu. Tibial sinir tutulumu ise sadece 2 (%11,76) hastada mevcuttu. Bunların tamamında etkilenme saǧ taraftaydı. Peroneal ve tibial sinirin birlikte tutulumu 9 (%52,94) hastada olup bunların 5'inde (%29,41) saǧ, 4'ünde (%23,52) ise tutulum sol taraftaydı (Tablo2).

Enjeksiyon nöropati komplikasyonu olarak ise sadece 1 (%5,88) hastada nekrotizan fasiit gelişmişti.

Enjeksiyon yapılan hastaların 9'unda (%52,94) sadece diklofenak, 1 (5,88) hastada Diclofenak+ tiyokolşikosid, 1 (%5,88) hastada Diclofenak+hiyosin-N-butilbromür, 1 (%5,88) hastada klindamisin uygulanmış, 5 (%29,41) hastada ise uygulanan ilaç bilinmemekteydi (Tablo 3). Hastaların tamamında enjeksiyon posterogluteal olarak uygulanmıştı.

TARTIŞMA VE SONUÇ

İntramüsküler enjeksiyonlar siyatik sinir hasarının kalça artroplastisisinden sonra gelen ikinci en sık nedenini oluşturur. Enjeksiyon sonrası gelişen sinir hasarı insidansı %55 olarak bildirilmiştir7. Kline ve arkadaşları tarafından enjeksiyonla ilişkili sinir hasarının siyatik nöropatilerin %50 sini oluşturduǧu bildirildi1.Siyatik sinir hasarı intramusküler enjeksiyonun en önemli komplikasyonu olmakla birlikte apse, nekroz, enfeksiyon, kontraktür, hematom, kronik aǧrı, periostit, nekrotizan fasit gibi komplikasyonlar da gelişebilir6,8,9. Nitekim bizim hastalarımızdan birinde nekrotizan fasit gelişti. Siyatik nöropatilerde peroneal divizyon daha lateralde olması ve daha az baǧ dokusu ve sinir fasikülüne sahip olması nedeni ile tibial divizyona göre daha fazla etkilenir10. Literatüre benzer şekilde bizim hastalarımızın %29,4'ünde sadece peroneal sinir, %11,76'da sadece tibial sinir, %52,93'ünde de tibial ve peroneal sinir birlikte etkilenmişti. Siyatik nöropati, hafif motor ve duyusal anormallikten, tam felç ve analjezik tedavisine dirençli aǧrıya kadar çok geniş aralıkta etkiler gösterebilir1. Tipik bulguları; düşük ayak, parmak fleksiyon ve ekstansiyon kaybı, dizestezi, süreǧen bacak ve ayak aǧrısı ve ayak duyusunun kaybıdır. Enjeksiyona baǧlı siyatik nöropatinin geliştiǧi 160 olgu üzerinde yapılan bir çalışmada; olguların %59'da çeşitli düzeylerde kuvvet kaybı mevcutken, %41'inde düşük ayak geliştiǧi belirtilmektedir11. Benzer şekilde bizim hastalarımızın %35,29'da düşük ayak mevcuttu.

Mekanik, iskemik ve toksik mekanizmalar enjeksiyonla ilişkili sinir hasarının patogenezinden sorumludur. Mekanik travma, enjeksiyon iǧnesinin doǧrudan hasarı ya da oluşan ödemin veya oluşan nedbe dokusunun, intramusküler hematomun basıncı nedeniyle olabilir. Enjeksiyon nöropatilerinin en yaygın nedenlerinden olan direkt travma, enjeksiyon alanının hatalı olmasından kaynaklanır12.İskemik mekanizma ise enjekte edilen maddenin çevre dokularda oluşturduǧu skar dokusu ve fibrozisi ile oluşan konstriksiyona baǧlı sinir dokusundaki kan akımındaki azalmayla ilişkilidir. Sinir hasarının oluşturduǧu klinik yakınmalar çoǧunlukla enjeksiyonu takiben ortaya çıkar13.İntramusküler enjeksiyondan günler ve haftalar sonra oluşan yakınmalar ise gluteal kas altında biriken enjekte edilen maddenin siyatik sinire yayılımından ve sinir kılıfında meydana gelen yavaş destrüksiyondan kaynaklanır14. Verilen ilacın tipi miktarı,siyatik sinir hasarını etkileyen diǧer durumdur. Bir hayvan çalışmasında sinir fasikülüne salin enjeksiyonunun sinirde ödeme yol açtıǧı, nörotoksik bir ajan olan ropivakain verildiǧinde ise sinirde ödem yanında aksonal dejenerasyon, wallerian dejenerasyon geliştiǧi bildirildi15. Verilen ilacın miktarının artmasıyla hasarın da arttıǧı bildirilmiştir. Enjeksiyonun yapıldıǧı bölge yanında, enjeksiyon iǧnesinin uzunluǧu, açısı, kas dokusunun büyüklüǧü ve hacmi, enjeksiyon bölgesindeki yaǧ dokusunun miktarı siyatik sinir hasarını etkileyen diǧer faktörlerdir. Çocuklarda ve yaşlı kişilerde kas dokusunun azlıǧı sinir hasarının daha fazla olmasına yol açar. Akyüz ve arkadaşları tarafından yetişkin yaşta görülen postenjeksiyon siyatik nöropatilerin ileri yaştaki erkek olgularda hakim olduǧu bildirildi16. Benzer şekilde Pazarcı ve arkadaşları tarafından postenjeksiyon nöropatisi ile ilgili yaptıkları çalışmada, çocuklarda cinsiyet oranları benzerken; 60 yaş üstü erkeklerde kadınlara oranla daha fazla siyatik sinir hasarı saptandı17. Bizim çalışmamızda da erkek cinsiyet hakimiyeti (%82,35) olup; bunların sadece %23,52'si 60 yaş üstünde bulundu. Enjeksiyon nöropatilerinin erkek cinsiyette hakim olması subkutan yaǧ dokusu miktarının kadınlara göre daha az olmasıyla ilişkili olabilir. Dorsogluteal bölge enjeksiyonları rutin pratikte yaygın olarak kullanılmakla birlikte bu alanın güvenilir olmadıǧı bazı yazarlar tarafından bildirilmiştir18. Bizim olgularımızın tamamında enjeksiyon alanının dorsogluteal bölgeye uygulandıǧı belirtilmekle birlikte olguların tamamının erken dönemde deǧerlendirilmemiş olması nedeniyle hatalı lokalizasyonun tam olarak deǧerlendirilmesi mümkün olmamıştır.

Enjeksiyona baǧlı siyatik sinir nöropatisi oluşumunda bir diǧer önemli faktör ise uygulanan ilaç türüdür19. Diklofenak, metamizol, tramadol gibi analjezikler, antibiyotikler, kinin, Vitamin K, lokal analjezikler siyatik nöropatiye neden olduǧu bilinen ilaçlardandır20,4.

Canan ve arkadaşları tarafından nonsteroidal anti-inflamatuar ilaçların etkilerinin araştırıldıǧı bir çalışmada diklofenak maruziyetinin ratlarda kalıcı akson kaybına yol açtıǧı bildirildi21. Bostan ve arkadaşları tarafından ise ratlarda intramusküler enjeksiyon sonrası analjezik ilaçların histopatolojik etkileri deǧerlendirildi. Diklofenak'ın diǧer ilaçlara göre en nörotoksik ilaç olduǧu belirtildi22. Probst ve arkadaşları tarafından ratlarda parasetamol, prednizolon, diklofenak'ın depo formlarının intramusküler enjeksiyon sonrası ilaç kan düzeyi ve MR birikimleri deǧerlendirilmiş; diklofenak enjeksiyonu sonrası ilaç birikiminin 2 hafta izlendiǧi, histolojik incelemede parasetamol ve prednizolon ile inflamatuar deǧişikliklerin görülmediǧi halde diklofenak ile belirgin inflamatuar deǧişiklikler ve kas nekrozu bulunduǧu bildirildi23.

Bizim çalışmamızda olguların %29'unda enjeksiyon yapılan madde belli olmadıǧı halde enjeksiyonların %52,94'undan sadece diklofenak, %64,7'sinden ise diklofenak ve kas gevşetici ya da antispazmodik ilaç sorumluydu. Bu çalışmada enjeksiyon nöropatisi etyolojisine yönelik olarak enjeksiyon lokalizasyonunun tüm hastalarda başvuru süresi ile ilgili olarak belirlenememesi, uygulanan ilaçların %29'unun belli olmaması,olgu sayısının azlıǧı ve hastaların vücut kitle indekslerinin bulunmaması çalışmanın kısıtlılıklarını oluşturmaktadır. Bununla birlikte literatürde nörotoksisitesi yüksek ilaç olarak bildirilmesi ve enjeksiyon nöropatisi gelişmiş bu hastalarda en sık uygulanmış ilaç olması nedeni ile intramusküler enjeksiyonlarda özellikle enjeksiyon nöropatisi gelişme riski yüksek olan çocuk, yaşlı erkek ve zayıf kişilerde diklofenak kullanımında dikkatli olunmasını önermekteyiz.

Etik Kurul Kararı: Bu çalışma Helsinki ilkelerine uygun olarak yapıldı ve S.B.Ü. Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eǧitim ve Araştırma hastanesi etik kurulu tarafından onaylandı (01.02.21,67].

Çıkar Çatışması Beyanı: Yazarlar çıkar çatışması olmadıǧını bildirmişlerdir.

Finansai Destek: Bu çalışma herhangi bir fon tarafından desteklenmemiştir.

Declaration of ConflictingInterests: The authors declare that they have no conflict of interest.

Financial Disclosure: No financial support was received.

Sidebar

DOI: 10.5798/dicletip.1086306

Yazışma Adresi / Correspondence: Vasfiye Kabeloǧlu, S.B. Ü. Bakırköy Prof.Dr. Mazhar Osman Ruh ve Sinir Hastalıkları Eǧitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji kliniǧi, İstanbul, Türkiye e-mail: [email protected]

References

KAYNAKLAR

1. Kline DG, Kim D, Midha R, Harsh C, Tiel R. Management and results of sciatic nevre injuries: a 24year experience. J Neurosurg. 1998; 89: 13-23.

2. Kaya K, Çekin N. Enjeksiyon sonrası gelişen nöropati: Komplikasyon/Malpraktis Ayrımında İnce Bir Çizgi. KSU Medical Journal. 2018; 13: 63-6.

3. Moayeri N, vanGeffen GJ, Bruhn J, Chan VW, Groen GJ: Correlation among ultrasound, cross-sectional anatomy, and histology of the sciatic nerve: a review. Reg Anesth Pain Med. 2010; 35: 442-9.

4. Mishra P, Stringer MD: Sciatic nevre injury from intramuscular injection: A persistent and global problem. Int J ClinPract. 2010; 64: 1573-9.

5. Maqbool W, Sheikh S, Ahmed A: Clinical, electro physiological, and prognostic study of postinjection sciatic nevre injury: An avoidable cause of loss of limb in the peripheral medical service. Ann Indian Acad Neurol. 2009; 2: 116-9.

6. Necioǧlu Örken D, Çelik M, Kuloǧlu Pazarcı N, Kılıç E, Forta H. Siyatik ve peroneal nöropatilerde etkenler. Klinik Gelişim 2004; 17: 19-24.

7. Pandian JD, Bose S, Daniel V, Singh Y, Abraham AP. Nerve injuries following intramuscular injections: a clinical and neuro physiological study from Northwest India. J Peripher Nerv Syst. 2006; 11: 165-71.

8. Preston D, Logigian E. Iatrogenic needle-induced peroneal neuropathy in the foot. Ann Intern Med. 1988; 109: 921-2.

9. Baykan H, Kuvat SV, Bozkurt M, Kapı E, Çelik F. Kas içi diklofenak enjeksiyonunu takiben gelişen doku nekrozu. Dicle Tıp Dergisi. 2010; 37: 300-1

10. Yuen EC, So YT, Olney RK: The electrophysiologic features of sciatic neuropathy in 100 patients. Muscle Nerve. 1995; 18: 414-20.

11. Fapojuwo OA, Akinlade TS, Gbiri CAA. Three year review of sciatic nevre injection palsy in the Physiotherapy Department of a Nigerian Specialist Hospital. Afr J Med Med Sci.2008; 37: 389-93.

12. Gentili F, Hudson A, Kline DG, Hunter D: Peripheral nevre injection injury: An experimental study. Neurosurgery. 1979; 4: 244-53.

13. Ong MJ, Lim GH, Kei PL: Clinics in diagnostic imaging (140]. Iatrogenic sciatic nevre injury secondary to intramuscular injection. Singapore Med J. 2012; 53: 551-5.

14. Yeremeyeva E, Kline DG, Kim DH: Iatrogenic sciatic nevre injuries at buttock and thigh levels: The Louisiana State University experience review. Neurosurgery. 2009; 65: A63-6.

15. Whitlock EL, Brenner MJ, Fox IK, et all.Ropivacaineinduced peripheral nevre injection injury in therodent model. Anesth Analg.2010; 111: 214-20.

16. Akyüz M, Turhan N. Post injection sciatic neuropathy in adult. Clin Neurophysiol. 2006; 117:1630-5.

17. Pazarcı NK, Orken DN, Çelik MG, Çelebi LG, Aydın Ş. Postenjeksiyon siyatik nöropati: Klinik ve elektrofizyolojik özellikler. Arch Neuro psychiatry. 2010; 47: 207-12.

18. Small SP: Preventing sciatic nevre injury from intra muscular injections: literature review. J AdvNurs. 2004; 47: 287-96.

19. Gentili F, Hudson AR, Hunter D. Clinical and experimental aspects of injection injuries of peripheral nerves. Can J Neurol Sci. 1980; 7: 143-51.

20. Turner GG .The site for intra muscular injections. Lancet 1920; 196: 819.

21. Canan S, Aktaş A, Ulkay MB, et al. Prenatal exposure to a non-steroidal anti-inflammatory drug or saline solution impairs sciatic nevre morphology: a stereological and histological study. Int J Dev Neurosci. 2008; 26: 733-8.

22. Bostan H, Cabalar M, Altinay S, et al.Sciatic nevre injury following analgesic drug injection in rats: A histo pathological examination. North Clin Istanb. 2018; 5: 176-85.

23. Probst M, Kühn J-P, Scheuch E, et all. Simultaneous magnetic resonance imaging and pharmacokinetic analysis of intramuscular depots. J Control Release. 2016; 227: 1-12.