Entübasyon Sonrasi Erken ve Geç Trakea Patolojileri/Post Intubation Early and Late Tracheal Pathologies

Headnote

ÖZET

Amaç: Biz bu yazida, entübasyon sonrasi olusan trakeal rüptür ve stenoz konusundaki deneyimlerimizi sunmak istedik.

Gereç ve Yöntem: Çalismada Aralik 2004-Kasim 2009 tarihleri arasinda uzun süre entübasyon sonrasi trakea rüptürü ve darlik olusan dokuz vaka retrospektif olarak incelendi. Olgularin dördü rüptür besi darlik idi. Trakeal rüptürlü olgularin üçü erkek, biri kadin ortalama yaslari 37 (25-46) idi. Trakeal darlikli olgularin üçü erkek, ikisi kadin ortalama yaslari 32 (15-43) idi. Trakeal rüptürlü tüm olgularda etyoloji; genel anestezi sirasinda zorlu entübasyon ve trakeal darlikli tüm olgularda ise uzamis mekanik ventilatör kullanimiydi.

Bulgular: Trakeal stenozlu üç olguda rezeksiyon ve anastomoz, bir olguda trakeostomi kuadroplejik bir olguda ise stent uygulandi. Trakeoözofageal fistül gelisen bir olgu cerrahi olarak tedavi edildi.

Sonuç: Trakeal rüptür ve darlik, entübasyon sonrasi herhangi bir hastada ve herhangi bir zamanda görülebilir. Bu nedenle mümkün olan en kisa sürede tanimak için özel bir dikkat gereklidir. Uygun tedavi seçiminin uygun zamanda, klinik bulgular esliginde uygulanmasi gerekir.

(Tur Toraks Der 2011; 12: 131-3)

Anahtar sözcükler: Trakea, cerrahi, entübasyon

Gelis Tarihi: 21.02.2010 Kabul Tarihi: 26.08.2010

ABSTRACT

Objective: Herein, we present our experience in treating the tracheal ruptures and stenoses after endotracheal intubation.

Material and Method: Nine patients with tracheal stenosis and rupture after prolonged intubation between December 2004-November 2009 were retrospectively evaluated. Four of these cases were tracheal ruptures and five were tracheal stenoses. Three of the cases with tracheal ruptures were male and one was female, with a mean age of 37 (25-46). Three of the cases with tracheal stenoses were male and two were female, with a mean age of 32 (15-43). The etiology of all cases with tracheal rupture was forced intubation for general anesthesia and prolonged mechanical ventilation in all tracheal stenosis cases.

Results: All cases with tracheal rupture were treated conservatively. There was no morbidity or mortality. Resection and anastomosis were performed in three tracheal stenoses cases, tracheostomy was applied in one case for long tracheal stenoses and broncoscopic dilatation and stent in one case quadroplegic case. Tracheoesophageal fistula developed in one case which was treated surgically.

Conclusion: Tracheal rupture and stenosis can occur in any patient after intubation of any duration. Therefore, special notice is required to diagnose these cases as soon as possible. Proper treatment should be planned in the light of clinical observation.

(Tur Toraks Der 2011; 12: 131-3)

Key words: Trachea, surgery, intubation

Received: 21.02.2010 Accepted: 26.08.2010

GIRIS

Endotrakeal entübasyon sonrasi trakea patolojileri; rüptür ve stenoz olmak üzere iki farkli türde görülebilir. Rüptür nedeni olarak çogu hala tanimlanamayan mekanik, anatomik ve kisisel faktörler düsünülmektedir. Trakeal stenozda ise yüksek endotrakeal tüp kaf basinci önemli bir rol oynar. Stenozlarda cerrahi karari, solunum fonksiyon bozuklugunun derecesine göre verilirken; rüptürlerde cerrahi ya da konservatif yaklasim konusunda tercih tartismalidir. Çalismamizda endotrakeal entübasyon sonrasi gelisen trakeal rüptür ve stenoz olgularimiz ve tedavi yaklasimimiz irdelendi.

GEREÇ ve YÖNTEM

Aralik 2004-Kasim 2009 tarihleri arasinda klinigimizde dokuz olgu entübasyon tüpü hasarina bagli trakea patolojileri nedeniyle takip ve tedavi edildi. Olgularin dördünde trakea rüptürü, besinde ise trakeal stenoz mevcuttu. Trakea rüptürlü olgularin biri kadin, üçü erkek ve yas ortalamalari 37 (25-46) idi. Etyolojide; iki olguda elektif operasyon, bir olguda acil operasyon, bir olguda ise yogun bakimda zorlu entübasyon hikayesi mevcuttu. Trakeal stenozlu olgularin ise ikisi kadin, üçü erkek ve yas ortalamalari 32 (15-43) idi. Etyolojide; 12-120 gün (ort: 48.4 gün) önce entübasyon ve sonrasinda 3-18 gün (ort: 9.6 gün) mekanik ventilatör tedavisi öyküsü mevcuttu. Trakea rüptürlü olgularin tamaminda boyun bölgesine lokalize cilt alti amfizemi mevcuttu. Cilt alti amfizemi iki olguda ilk 24 saat, iki olguda ise 24-48 saat sonra görüldü. Trakea rüptürlü olgularin tamamina tani, klinik olarak konuldu, trakea stenozlu hastalara tani toraks bilgisayarli tomografi (BT) ve fiberoptik bronkoskopiyle konuldu.

BULGULAR

Trakea rüptürlü olgularin tamamina konservatif tedavi yaklasimi benimsendi. Bu olgularda tedavi sonrasi mortalite ve morbidite görülmedi. Trakea stenozlu üç olguya servikotomi (collar insizyon) ile trakea rezeksiyonu yapildiktan sonra trakea tek tek emilebilen polyglactin sütürlerle anastomoz yapildi. Bir olguya psikolojik duygulanim bozuklugu ve ajitasyon nedeni ile trakeostomi uygulandi ve kanülü ile taburcu edildi. Genel durumu bozuk, kuadroplejik yasli bir olguya ise uzun segment trakeal stenoz nedeni ile bronkoskopik dilatasyon ve stent uygulandi. Bu olgu daha sonra trakea disi nedenlerle öldü. Erken dönemde sekresyonlari atmakta zorluk çeken olgulara hem sütür hattinin granülasyon olusumunu görmek hem de sekresyonlari temizlemek amaçli fiberoptik bronkoskopi yapildi. Trakea stenozlu olgularda mortalite gelismedi. Fakat, trakeal stenozlu bir olguda trakea rezeksiyonu sonrasi birinci ayda granülasyon dokusu olustu. Elektrokoterizasyonla açilmaya çalisilirken bronkoskopi sonrasi trakeaözofageal fistül gelisti. Olgunun oral alimi kesildi antibiyoterapi baslandi. Fistülün kapanmamasi nedeni ile 5. gün sol boyun lateral insizyonla trakea ve özofagus arasina kas transpozisyonu yapildi. Postoperative problemi olmayan olgu taburcu edildi ve sonraki dönem kontrolleri sorunsuz seyretti.

TARTISMA

Iyatrojenik trakeal rüptür nadir bir acil durumdur. Cilt alti amfizemi veya mediastinal amfizem anahtar belirtilerdir ve erken bronkoskopi uygulanmasi tavsiye edilmektedir [1,2]. Bronkoskopi lezyonun büyüklügü ve yerini gösterir. Trakeobronsial duvarin ve mediastenin durumunu tespit etmek için Toraks BT uygulanmasida önerilmektedir. Eduardo Minambres ve ark. [2] yaptigi 182 olguluk bir metanaliz çalismasinda; trakeal rüptürlü olgularin çogunun kadin (%82.6) oldugu ama erkeklerde mortalitenin daha yüksek oldugunu gözlemlemis ve acil entübe edilen vakalarda mortalitenin, elektif entübe edilenlere göre üç kat arttigini bildirmistir. Bu olgularin 26'sinda (%14.2) islem zorlu olarak tarif edilmis ve zorlu entübasyon sonrasi yirtiklarin membranöz ve kikirdak kisim sinirinda longitudinal oldugu görülmüstür [2,3]. Bizim olgularimizin tamaminda da yirtik servikal trakeada ve membraöz kismdaydi. Tedavisinde konservatif kalma veya cerrahi karari tartismali bir durumdur. Erken cerrahi tamir geleneksel olarak destek gören yaklasimdir [2]. Trakeal rüptürlü olgularimizin tamaminda durumlarinin stabil olmasi nedeni ile konservatif tedavi yaklasimini seçtik, bu olgularda eger artan cilt alti amfizemi ve solunum zorlugu yoksa kendiliginden iyilesebilecegi kannatindeyiz. Fakat sekresyonlarin öksürük ve zorlama sonrasi mediastene geçip, mediastinit yapma olasiligina karsi dikkatli olmak, etkili antibiyoterapi baslamak ve gerekirse bronkoskopi ile dikkatli bir sekilde sekresyonlari temizlemek gerekebilir. Trakeanin üst 2/3 kismindaki lezyonlarda servikotomi, karinaya yakin lezyonlarda sag torakotomi ile onarim önerilmektedir [2]. Mediastinal komplikasyon olmayan küçük trakeal lezyonlarda, cerrahinin reddedilmesi, teshisde üç günden fazla gecikme veya cerrahinin çok riskli oldugu olgularda konsevatif tedavi yaklasimi önerilmektedir [1-3]. Konservatif tedavi yöntemi seçilen olgularda uygun endotrakeal tüple yapilan entübasyon sonrasi degisik modlarda ventilatör kullanimi, antibiyotikler ve granülasyon dokusunu görmek ve sekresyon temizligi amaçli günlük bronkoskopiler kullanilabilecegi belirtilmistir [2,3]. Hipergranülasyon ve stent çikartilmasi sirasinda olusabilecek komplikasyonlardan dolayi stentle konservatif yaklasim en son tedavi yöntemi olarak düsünülmelidir. Ludwig Lampl'in [3] yaptigi 27 trakeobronsial yaralanmali olguyu içeren çalismada; (19'u trakeal bölümde, 8'i bronsial bölümde, 17'si iyatrojenik, 10'u travma sonrasinda) 11 olguya konservatif tedavi uygulanmis ve sadece bir olguda nontrakeal nedenli mortalite bildirmistir. Cerrahi endikasyonlari ise trakeanin tam rüptürü, zorlu solunum ve mediastenin cerrahi drenaj gereksinimidir [1]. Eduardo Minambres ve ark. [2] yaptigi 182 olguluk bir seride; 111 (%61) olguya cerrahi, 71 (%39) olguya konservatif tedavi uygulanmis ve 40 (%22) olguda mortalite gözlenmistir. Genel durumu kötü olgularda cerrahi ile mortalitenin çok yükselebilecegi (%71) bildirilmistir. Teshise kadar geçen zaman ve rüptürün büyüklügünün sagkalima etkisinin olmadigi, cilt alti amfizeminin olusumunun ise mortaliteyi arttirdigi raporlanmistir. Geç teshis edilen postentübasyon trakeal rüptürlü olgularda cerrahi tamirin ölüm riskini iki kat arttirdigi tespit edilmistir. Steffen Leinung ve ark. [1] ise yaptiklari 42 olguluk bir çalismada, iyatrojenik trakea rüptüründe (entübasyon disi nedenlerde dahil) mümkün oldugunca erken cerrahi tamir önermektedirler.

Endotrakeal tüpün kaf basinci trakeal stenoz olusumunda önemli bir rol oynar. Trakeal stenoz 24 saatten az süren entübasyonlarda bile gözükebilmektedir [4]. Trakeal stenozlu bes olgumuz da, ortalama 48 gün yogun bakimda entübe ve trakeostomili kalma neticesinde olusan subglottik stenozlardi. Bunu azaltmak için yüksek volümlü ve düsük basinçli kaf kullanimi savunulmaktadir [4,5]. Darlik gelisen olgular bir süre asemptomatik kalmaktadir (darlik %30'a ulasana kadar) ama daha sonra balgam atmada güçlük, dispne ve darlik artmaya devam ederse stridor baslayabilir [4,6]. Spirometride PEF degerinde karakteristik bir azalma ve ekspirasyon egrisinde plato görülür. Fakat spirometri ölçümleri diger akciger hastaliklari ile karistirilabileceginden tanida güvenli degildir [4]. PA grafide stenoz ender görülebileceginden Toraks BT ile stenozun lokalizasyon ve büyüklügü görülmelidir [4]. Bronkoskopi ise taninin en büyük destekçisidir. Stenozlarda cerrahi endikasyonlari solunum fonksiyon bozuklugunun derecesine göre verilir. Efor dispnesi veya stridorla birlikte trakea transvers çapinin %50-70 azalmasi cerrahi gerektiren endikasyonlardir [7]. Postentübasyon trakeal stenozun kesin tedavisi trakeal sleeve rezeksiyondur [4,5]. Cerrahi esnasinda yüksek frekansli jet ventilasyon kullanilmasi yararli olabilir [7]. Genelde hastaligin tanisi stenoz ciddiyse konur, bu yüzden hastalar akut solunum yetmezligi ile görülür ve küratif cerrahi uygulanmadan önce acil bronkoskopik dilatasyon (ve/veya lazerle rezeksiyon) ihtiyaci gösterebilir [5]. Cerrahi öncesi yapilan bu islemlerin etkisi tartismalidir. Trakeal stenozlu üç olgumuza trakea rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu yaptik, önceden bronkoskopik girisim (dilatasyon, koterizasyon, stent) düsünmedik, sadece bir olgumuzda postoperatif birinci ayda granülasyon dokusu gelisti ve bu olguya bronkoskopik granülasyon dokusunun elektrokoterle kaldirilmasi sonrasinda trakeaözofageal fistül olustu ve baska bir seansta trakea ve özofagus arasina kas interpozisyonu yapildi. Bu olgunun daha sonraki bir senelik takibinde problemi olmadi. Bu olgu vücudunda ileri derece yanik nedeni ile uzun süre yogun bakimda kalan, olusan yaygin skar dokusu ve cilt kaybi nedeniyle plastik ve rekonstrüktif operasyonlar geçiren bir olguydu, artmis fibroblastik aktivite nedeni ile hipergranülasyon olusturmaya elverisliydi, nitekim bir ay içinde servikal insizyonunda da keloid dokusu gelisti. Bu olgu da bu nedenle postoperatif trakeal granülasyon olusumunu nedeninin biraz da artmis fibroblastik aktivite oldugunu düsünmekteyiz. Bu olgularda özellikle primer tedavinin cerrahi oldugu, stentin, hipergranülasyona ve sekresyon atilmasinda zorluga yol açmasi bakimindan, cerrahi sansi olan olgularda düsünmemekle birlikte, genel durumu uygun olmayan ya da rezeksiyona uygun olmayan uzun segment stenozlarda kullanilmasinin daha uygun olacagi kanaatindeyiz.

Bizde genel durumu uygun olmayan kuadroplejik bir olguya uzun segment stenoz nedeni ile trakeal stent uyguladik. Godehard Friedel ve ark. [7] yaptiklari çalismada rezeksiyon öncesi lazer uygulanan hastalarda hiçbir negatif etki görülmedikleri halde önceden dilatasyon uygulanan olgularda daha fazla restenoz ve/veya sütür yetmezligi görülmüs. Brichet ve ark. [5] yaptigi 34 olgulu bir çalismada alti olguya (dördü stentin, ikisi lazerle rezeksiyonun basarisizligi nedeniyle) küratif cerrahi uygulanmistir. Cerrahi sonrasi restenoz görülme sikligi ise degisik çalismalarda %3.8 ile %8 arasinda degismektedir [7]. Abbasidezfouli ve ark. [6] rezeksiyon sonrasi anastomoz yapilan 494 olgulu bir çalismasinda 57 (%10.5) olguda restenoz görmüslerdir. Bu çalismada entübasyonun nedeni, entübasyonun süresi, ilk entübasyonla cerrahi arasindaki sürenin restenozda etkili olmadigi gösterilmistir. Rekürrensde en etkili gösterge anastomoz enfeksiyonudur ve bunun için cerrahin trakeal rekonstrüksiyon yaparken lokal enflamasyonu en aza indirici önlemler almasi gerekir [6]. Godehard Friedel ve ark. [7] yaptiklari çalismada emilebilen sütür materyalinin kullanilmasinin anastomoz komplikasyonlarini azalttigi göstermislerdir. Komplikasyonlari azaltmak için küratif cerrahi; nörolojik, kardiovasküler ve respiratuar durumu uygun olan seçilmis vakalara yapilmalidir, buna ragmen postoperatif mortalite %1.8-5 araligindadir [5]. Godehard Friedel ve ark. [7] 110 trakea rezeksiyonu uygulanan trakeal stenozlu (32'si entübasyona bagli) olguda mortaliteyi %5.5 olarak bildirmislerdir. Açik cerrahinin geciktirilmesi hastanin durumunun ciddilesmesine neden olmaktadir [5]. Lazerle rezeksiyon, balon bronkoplasti, kriyocerrahi; kisa segment stenoz ve web benzeri stenozlarda; trakeal stentler ise uzun segment stenozlarda denenebilir [4,5,7].

Entübasyona ve trakeostomi tüpünün kafinin basincina bagli gelisen trakea hasarlari nadir görülen ancak ölümcül olabilen komplikasyonlardir. Bu nedenle iyi bir klinik degerlendirme ile zamaninda ve en uygun tedaviye karar verilmelidir. Trakeal stenozlu, genel durumu operasyona uygun olan olgularda; lazer ve stent uygulamalari yerine trakeal rezeksiyon ve anastamoz tekniginin, trakea rüptürü olan olgularda ise; tam kat rüptür, mediastinal komplikasyon ve solunum zorlugu olmadikça konservatif tedavi yaklasiminin en iyi tedavi yöntemi oldugu kanaatindeyiz.

Çikar Çatismasi

Yazarlar herhangi bir çikar çatismasi bildirmemislerdir.

References

KAYNAKLAR

1. Leinung S, Mobius C, Hofmann HS, et al. Iatrogenic tracheobronchial ruptures treatment and outcomes. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2006;5:303-6. [CrossRef]

2. Miñambres E, Burón J, Ballesteros MA, et al. Tracheal rupture after endotracheal intubation: a literature systematic review. Eur J Cardiothorac Surg 2009;35:1056-62. [CrossRef]

3. Lampl L. Tracheobronchial injuries. Conservative treatment. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2004;3:401-5. [CrossRef]

4. De S, De S. Post intubation tracheal stenosis. Indian J Crit Care Med 2008;12:194-7. [CrossRef]

5. Brichet A, Verkindre C, Dupont J, et al. Multidisciplinary approach to management of postintubation tracheal stenoses. Eur Respir J 1999;13:888-93. [CrossRef]

6. Abbasidezfouli A, Akbarian E, Shadmehr MB, et al. The etiological factors of recurrence after tracheal resection and reconstruction in post-intubation stenosis. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009;9:446-9. [CrossRef]

7. Friedel G, Kyriss T, Leitenberger A, Toomes H. Long-term results after 110 tracheal resections. Ger Med Sci 2003;1:Doc10.