Eriskin Dikkat Eksikligi Hiperaktivite Bozuklugu: Nörobiyoloji, Tani Sorunlari ve Klinik Özellikler/Adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Neurobiology, Diagnostic Problems and Clinical Features

Headnote

ÖZET

Dikkat eksikligi hiperaktivite bozuklugu (DEHB) çocukluk döneminde baslayan, yasam boyu süren, etkilenen eriskinlerin akademik, sosyal ve is yasamlarindaki islevsellikleri gibi birçok alanda günlük islevselligi ciddi sekilde bozan nöropsikiyatrik bir bozukluktur. Genel toplumda DEHB yayginligi yasla birlikte azalir. DEHB yayginligi yaklasik olarak çocukluk döneminde %8, ergenlikte %6 ve eriskinlikte %4 civarindadir. DSM-IV tani ölçütlerinin eriskin DEHB'ye uygulanmasindaki güçlükler ve tani sorunlarinin, eriskin DEHB yayginliginin beklenenden daha düsük görünmesine neden olabilecegi belirtilmektedir. Bu bozukluk yasam boyu gözlenen dikkat eksikligi, hiperaktivite ve dürtüsellik gibi davranissal belirtiler ve bu belirtilerin yol açtigi belirgin morbidite ve yeti yitimi ile karakterizedir. Etiyolojisi kesin olarak ortaya konamamis olsa da, elde edilen çok sayida bulgu hastaligin gelisiminde nörobiyolojik ve genetik nedenlerin önemli rol oynadigini göstermektedir. Yasamin her döneminde DEHB tanisina çok sayida diger psikiyatrik bozukluk estanisi eslik etmektedir. Eriskin DEHB tanisi almis hastalarin %65- 89'unda en az bir ya da daha fazla baska bir psikiyatrik bozukluk bulunur. En sik görülen estanilar duygudurum ve anksiyete bozukluklari, kisilik bozukluklari ve madde kullanim bozukluklaridir. Hastalarda gözlenen yüksek psikiyatrik estani oranlari tani, tedavi ve sonlanim açisindan klinik tabloyu kötülestirmektedir. Bu hastalarda saptanan psikiyatrik estanilar, bunlarin neden oldugu sosyal yeti yitimi ve riskli davranislar ve eslik eden azalmis yasam kalitesi, hastalik sürecinde üstünde durulmasi gereken önemli unsurlardir. DEHB'nin islevsellik ve kisilerarasi iliskiler üzerindeki olumsuz etkilerini giderebilmek için gerekli önleyici ve terapötik girisimlere çok erken dönemde baslanmasi gereklidir. Bu yazida eriskin DEHB'nin tarihçesi ve sikligi, nörobiyolojisi, estanilar, tani konurken karsilasilan güçlükler ve hastalarin klinik özellikleri gözden geçirilmistir.

Anahtar Sözcükler: Dikkat eksikligi hiperaktivite bozuklugu, Yayginlik, Eriskin, Estani

ABSTRACT

Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is a chronic, lifelong neurobehavioral disorder with childhood-onset, which seriously impairs the affected adults in a variety of daily living functions like academic, social and occupational functioning. Prevalence of ADHD declines with age in the general population. The approximate prevalence rates of ADHD is 8% in childhood, 6% in adolescence and 4% in adulthood. The unclear validity of DSM-IV diagnostic criteria for this condition can lead to reduced prevalence rates by underestimation of the prevalence of adult ADHD. The disorder is characterized by behavioral symptoms of inattention, hyperactivity, and impulsivity across the life cycle and is associated with considerable morbidity and disability. Although its etiology remains unclear, considerable evidence documents its strong neurobiological and genetic underpinnings. ADHD is associated with a high percentage of comorbid psychiatric disorders in every lifespan. In adulthood between 65-89% of all patients with ADHD suffer from one or more additional psychiatric disorders, above all mood and anxiety disorders, substance use disorders and personality disorders, which complicate the clinical picture in terms of diagnostics, treatment and outcome issues. The high comorbidity with other psychiatric disorders, the resulting deficits in social competences and risky health behavior that often go along with a diminished life quality must be stressed in these patients. Preventive and therapeutic interventions should be taken at an early stage to counteract the possible negative influences of ADHD on functioning and relationships. In this paper, we reviewed the historical aspects, epidemiology, neurobiology, comorbidity, diagnostic difficulties and clinical features of adult ADHD.

Keywords: Attention deficit hyperactivity disorder, Prevalence, Adulthood, Comorbidity

(Psikiyatride Güncel Yaklasimlar-Current Approaches in Psychiatry 2010; 2(1):75-116)

Çevrimiçi adresi/ Available online at: www.cappsy.org/archives/vol2/no1/

Çevrimiçi yayim tarihi / Online publication date: 05 Ocak 2010 / December 05, 2010

Dikkat Eksikligi Hiperaktivite Bozuklugu (DEHB) çocukluk çaginda gözlenen önemli bir nöropsikiyatrik bozukluktur. Kuzey ve Güney Amerika, Kuzey ve Dogu Avrupa ve Asya dahil tüm dünya da yaygin oldugu gösterilmistir ve çocuk ve ergenlerdeki sikligi %5-10'dur.[1,2] DEHB geçmiste çocukluk dönemiyle sinirli, ergenlikte düzelen ve davranis kontrolünde gelisimsel bir gecikmenin olmasiile belirli bir bozukluk olarak kabul edilirdi. Yeni uzun dönem izlem çalismalariyla çocukluk DEHB olgularinin %50-70'inin genç eriskinlige kadar devam ettigi gösterilmistir.[1] Amerika Birlesik Devletleri'nde yapilan genis örneklemli bir toplum çalismasinda eriskin dönemde DEHB sikligi %4,4 oraninda saptanmistir.[3] Artik günümüzde hem çocuklarda hem de eriskinlerde DEHB tanisi daha çok kabul görmeye baslamistir.

DEHB yasama, kisiler arasi iliskilere, okul ve is dünyasina yansiyan çesitli olumsuz etkileri açisindan toplumun ve saglik hizmetlerinin önemli sorunlarindan birisidir. DEHB çocukluk ya da eriskin döneminde olsun sadece hastalari degil çevrelerini, ailelerini, ebeveynlerini de etkiler. Riskli saglik davranislari açisindan tehdit altinda olan ergen ve genç eriskinlerde DEHB varliginda sigara ve madde kötüye kullanimi, yasal sorunlar, kötü akran iliskileri, kendine güven kaybi, okul ve is basarisinda düsüklük ve psikiyatrik komorbidite gözlenir. Bu kisilerde kazalar, intihar girisimi ve siddet gibi aslinda önlenebilir ve tedavi edilebilir sorunlar olan riskli davranislarin belirlenip degerlendirilmesi de önemlidir.

Psikiyatri uzmanlarinin dikkat eksikligi hiperaktivite sorunu yasayan çocuklarin hayatinda oynadigi rol çocuklarin gelisimini kesintiye ugratan ve yollarini tikayan engelleri ortadan kaldirip yollarina devam etmelerini saglamaktir. Yetiskinlerde ise buna süregelen hasarin kontrolü ve telafisini de eklemek gerekmektedir. DEHB'nin çocuklukta oldugu kadar eriskinlerde de aldigi biçimlerin ve yaratabilecegi psikiyatrik sorunlarin ruh sagligi çalisanlari tarafindan bilinmesine ciddi bir gereksinim vardir.

Bu makalede önemli bir toplum sagligi sorunu olan eriskin DEHB tarihçesi, epidemiyolojisi, nörobiyolojisi, tanisal süreçler, ayirici tani, riskli saglik davranislari ve bütüncül tedavi yaklasimlari bakimindan ele alinacaktir.

Tarihsel Süreç

DEHB yedi yasindan önce baslayan, kendini dikkat eksikligi, asiri hareketlilik ve dürtüsellikle gösteren nöropsikiyatrik bir bozukluktur. Önde gelen çocukluk çagi psikiyatrik hastaliklarindan birisi olan bu bozuklugun eriskin psikiyatrisindeki önemi de giderek artmaktadir.

DEHB'nin tanisal süreci uzun bir geçmise dayanmaktadir. DEHB'nin tipik bulgulari 1846 yilinda daha sonra Frankfurt'taki ilk akil hastanesini kuran Heinrich Hoffmann tarafindan basilmis olan bir çocuk kitabinda tanimlanmistir.[ 4] Dikkat eksikligi ve davranim sorunlari olan çocuklarin varligina 1902 yilinda George Still tarafindan dikkat çekilmistir. "Defects in Moral Control" adi altinda Still, hiperaktivite, ögrenme güçlükleri, dikkat problemleri ve davranim bozukluklarini içeren sorunlari tanimlamis ve etyolojide çevresel etkenler rol oynayabilse de büyük olasilikla genetik nedenlere bagli olabilecegini bildirmistir.

Birinci dünya savasi sonrasinda ortaya çikan influenza ensefaliti epidemisi sirasinda ensefalit geçirmis olan çocuklarda hastaliktan sonra gelisen ve Still'in tanimladigina benzeyen hiperaktivite, dürtüsellik, antisosyal davranislar ve duygusal degisiklikleri Kahn ve Cohen 1934 yilinda "organik kökenli" olarak tanimlamis ve bu durumun beyin sapindaki hasara bagli olabilecegini düsünmüslerdir. Daha sonra 1937'de Bradley amfetamin tedavisiyle hiperaktif çocuklarin belirtilerinde düzelme saptayarak bu durumu minimal beyin disfonksiyonu ya da hasari olarak tanimlamistir. 1941'de Gesell yayinladigi "Gelisimsel Çocuk Hastaliklari" kitabinda minimal beyin hasarini daha çok kalitsal olan motor güçsüzlük ve garip davranislarla belirli bir durum olarak tanimlamistir. Knobloch ve Pasamanick 1959 yilinda yaptiklari çalismada minimal beyin disfonksiyonu olan çocuklarin belirtilerinin ögrenme bozukluklari, hiperaktivite gibi hafif bir sekelden mental retardasyon, serebral palsi gibi ciddi anormalliklere varan genis bir yelpazede oldugunu göstermislerdir Ayrica Clements ve Peters tarafindan 1960'li yillarda hiperaktif çocuklarin sadece küçük bir kisminda beyin hasari oldugu ortaya konmustur.[2,5-9]

Still "Defects in Moral Control" olarak tanimladigi olgularin kronik olduguna inaniyordu. Böylece ilk kez DEHB'nin eriskin dönemde süreceginden, en azindan çocukluk olgularinin eriskin dönemde benzer bulgulara sahip olabileceginden söz ediliyordu. Still eriskin DEHB olasiligina isaret etmesine ragmen eriskinlerin bu kronik çocukluk çagi bozuklugunun belirtilerini sergileyebilecegine iliskin ilk çalismalar 1960'larin sonlarina dogru yayinlanmaya baslanmistir. O dönemlerde bozukluk minimal beyin disfonksiyonu olarak taniniyordu. Üç farkli açidan eriskin bozuklugundan söz ediliyordu.

1968 yilinda Harticollis ergen ve genç eriskin dönemdeki olgularin nörofizyolojik ve psikiyatrik degerlendirmelerini yayinladigi makalesinde ilk kez DEHB'nin eriskin dönemde sürdügünü bildirdi. Bu olgularin nörofizyolojik degerlendirmesi minimal beyin disfonksiyonunu gösteriyordu. Davranis profilleri ise Still'in tanimladigi çocuk olgulara benzer sekilde dürtüsellik, asiri hareketlilik, duygudurumda labilite ile saldirgan davranislara ve depresyona yatkinligi içeriyordu. Bu bireylerin bazilari bu davranislari çocukluklarindan beri hiç degismeksizin sergiliyordu. Harticollis psikoanalitik kurama dayanarak bu durumun ego gelisimindeki erken ve olasilikla konjenital kusurun basari, görev odakli ve çok mesgul olan ebeveyn örüntüsü ile etkilesmesi sonucu olustugunu ileri sürdü. Yani belirli çocuk yetistirme örüntüsüne sahip, mükemmeliyetçilik beklentisi içindeki ebeveynlerin yetistirdigi, dogustan gelen bilissel kusurlar sergileyen çocuklarda minimal beyin disfonksiyonu olusuyordu. Mendelson 1971 ve Menkes 1967 yillarinda yaptiklari izlem çalismalarinda pek çok olguda minimal beyin disfonksiyonu/hiperaktivite belirtilerinin eriskin dönemde sürdügünü gösterdiler. 1970'li yillarda yapilan iki ayri çalismada Cantwell ve Morison ise hiperaktif çocuklarin ebeveynlerinin de hiperaktif oldugunu ve eriskin dönemde sosyapati, histeri ve alkolizm sorunlari oldugunu gösteren arastirmalarini yayinladilar.[6]

Quitkin ve Klein 1969'da minimal beyin disfonksiyonu olan olgularda organik nedenleri ve beyin hasarinin davranissal belirtilerini arastirdiklari çalismalarinda hastalarda kontrol grubuna kiyasla iki kat daha fazla organik bozukluga isaret eden EEG anormallikleri ve psikolojik testlerde bozulmalar saptadilar. Ayrica dikkati çeken bir diger nokta erken yasta hiperaktifdürtüsellik ve dikkat eksikligi sergilemenin eriskin dönemdeki dürtüsel-yikici davranislari öngördügünü yani bozuklugun eriskin döneme dek sürdügüne isaret eden bulgulariydi. Hartikollis'in psikoanalitik hipotezinde isaret ettigi çocuk yetistirme stilini hastalarinda gözlemlemediklerinden Still'in görüslerini benimsediler ve "ebeveynlerin bozuklugun yol açtigi sorunlari siddetlendirebilecegini fakat bu dürtüsel-yikici sendromun olusumunda rol oynamadiklarini" ileri sürerek tedavide fenotiazin gurubu ilaçlar ve yapilandirilmis egitimin önemine dikkat çektiler. 1972'de Shelley ve Reister minimal beyin disfonksiyonu olarak tanimlanan eriskin olgularda organisiteye isaret etmislerdir. Bu olgularda klinik olarak odaklanma güçlügü, duygusal labilite, dürtü kontrollerini kaybetme korkusu, irritabilite, anksiyete ve özgüven kaybi tanimlarken EEG bulgulari, silik nörointegratif bozukluklari göstermislerdir. Motor gelisim ve koordinasyonla ilgili sorunlar günümüzde iyi tanimlanmistir.[ 2,6]

1973'te Pontius minimal beyin disfonksiyonlu 100 eriskin hastadaki klinik gözlemlerini bildirmis ve bozuklugun frontal lob ve kaudat disfonksiyonundan kaynakladigini ileri sürmüstür. Onun gözlemleri 1996 ve 1997 yillarinda Castellanos ve Filipek tarafindan DEHB'de prefrontal-caudat agda azalmayi gösteren arastirma sonuçlariyla dogrulanmistir.[6,10]

Morison ve Minkoff 1975'de eriskinlerdeki patlayici kisilik bozuklugu ya da ataklarla giden kontrolsüzlük sendromunun hiperaktif çocuklarin eriskin görünümü olabilecegini ileri sürdü. Mann ve Greenspan 1976'da eriskinlerde minimal beyin disfonksiyonun ayri bir klinik tani oldugunu tartistilar ve belirtilerin imipramin veya uyarici tedaviye yanit verdigini buldular.[6]

Ondokuzuncu yüzyilda opium, 20. yüzyilin baslarinda barbitüratlarla tedavi edilen hiperaktif çocuklar ancak 1930'lardan sonra özgül ilaçlarla (amfetamin) tedavi edilmeye baslanmistir. Ilk kez 1937'de Bradley hiperaktif çocuklarda benzedrinin (rasemik amfetamin sülfat) faydali etkileri oldugunu yayinlamistir. 1950'lerde davranis bozuklugu sergileyen çocuklarda klorpromazin gibi çesitli antipsikotikler kullanilmistir. 1954'de Avrupa'da, 1956'da Amerika Birlesik Devletleri'nde depresyon tedavisi için kullanima giren metilfenidat 1970'lerden sonra DEHB tedavisinde kullanilmaya baslanmis ve uyaricilar DEHB'de tercih edilir tedavi haline gelmistir. Uyaricilarin eriskin minimal beyin disfonksiyonu olgularinda etkinligini dogrulayan ilk çift kör plasebo kontrollü bilimsel arastirma Wood ve arkadaslari tarafindan 1976'da yayinlanmistir ve 1970 ve 1980'li yillarda yapilan çesitli çalismalarda çocukluk minimal beyin disfonksiyonu ya da hiperaktivitesi eriskin dönemde sürdügü ve tedavisinde uyarici ve antidepresanlarin faydali olabilecegi bildirilmistir. Ancak psikiyatristlerin çocukluk DEHB'sinin eriskin görünümlerini fark etmesi ve tedavide uyaricilari önermesi 1990'lari bulmustur.[2,6,7,9,11]

Zametkin ve arkadaslari 1990'da eriskin DEHB olgularinda ilk nörogörüntüleme çalismasini yayinlamislardir. Bu pozitron emisyon tomografisi (PET) çalismasinda hem global olarak hem de prefrontal korteks de ve anterior singulatta azalmis glikoz metabolizmasi gösterilmistir.[10]

Bilimsel siniflandirma çalismalari 1968 de DSM-II (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Ruhsal Bozukluklarin Tanisal ve Sayimsal Elkitabi) ile baslamis ve tani ölçütlerinde "Çocuklugun hiperaktif reaksiyonu" olarak yer almistir ve bir eriskin bozuklugundan söz edilmiyordu. Tek bir belirti olarak motor etkinligi ön plana çikartan bu tanimlamalar etyoloji ile ilgili bir görüs bildirmemektedir. Bu hiperaktif tepkiler eger davranim bozuklugu ile birlikteyse "Hiperkinetik davranim bozuklugu" olarak adlandirilmistir. DSM-III' de (1980) ise dikkat eksikligi bozuklugu bir çocukluk tanisi olarak tanimlandi ve "Hiperaktivitenin eslik ettigi dikkat eksikligi" ve "Hiperaktivitenin eslik etmedigi dikkat eksikligi" olarak adlandirildi. DSM III'te tani ölçütlerinde degisiklik yapilarak hastaligin ana belirtileri "dikkat eksikligi" "dürtüsellik" ve "hiperaktivite" olarak belirlenmistir. Ayrica Dikkat eksikligi bozuklugu-rezidüel tip olarak çocuklukta tani konan olgulardan belirtileri devam edenlerde eriskin tanisina olanak saglandi. Bu DSM-III kategorisi eriskinlerin tüm DEHB bulgularini göstermeyecegi düsüncesini içeriyordu. Gözden geçirilmis DSM-III-R'de "Dikkat eksikligi hiperaktivite bozuklugu" olarak adlandirilmis ve DEHB olan çocuklarin %30 kadarinda belirtilerin eriskinlikte devam ettigi belirtilmistir. DSM-IV'te yikici davranim bozukluklari basligi altina alinmistir ve ek önemli tanisal açiklamalar yer almistir. DEHB'nin de dahil edildigi yikici davranis bozukluklarinin içinde, davranim bozuklugu ve karsit olma karsi gelme bozukluguna da yer verilmis, bu durumlar yüksek birlikteligine karsin farkli klinik durumlar olarak bildirilmistir. Bulgularin en azindan 6 aydir devam ediyor olmasi vurgulanmis ve bulgularin anlamli olabilmesi için yasa uygun normlarin disinda olmasi gerektigi üstünde durulmustur. Günümüzde DSM-IV-TR yani sira ICD-10'da (International Statistical Classification of Diseases- Hastaliklarin Uluslararasi Siniflamasi) çocukluk dönemi psikiyatrik bozukluklari basligi altinda ele alinmaktadir. ICD-10'da "Hiperkinetik bozukluk" olarak adlandirilan durumun 5 yasindan önce baslamasi gerektigi, hemen her alanda dikkat süresi ve yogunluguna iliskin sorunlarin bulundugu ve asiri motor hareketliligin oldugu bildirilmistir. ICD-10'da ek olarak siklikla motor ve dil gelisiminin geciktigi bildirilmistir. DSM-IV-TR eriskin tanisina izin vermektedir ancak yinede olgularin çogunda belirtilerin genç ergenlik ve genç eriskinlikte kaybolacagi belirtilmistir. Sayilari gittikçe artan yeni çalismalarin gelecekteki DSM baskilarinda tani ölçütlerinin eriskinlere daha uygun olmasini saglamasi beklenebilir.[1,2,9,12,13]

Epidemiyoloji

Epidemiyolojik çalismalar DEHB'nin yaygin bir bozukluk oldugunu göstermistir. Tanima göre sikligi farkliliklar göstermekle birlikte, DSM-IV-TR tani ölçütlerine göre çocuk ve ergenlerdeki sikligi %5-10'dur. Dünyanin degisik ülkelerinde yayginligi ortaya konmustur ve sadece bati ülkelerinde görülen bir bozukluk degildir.[1,2,11,14]

Yayginlik çalismalarinda ebeveyn ya da ögretmenden bilgi alinmasina, tani araçlarina, kullanilan ölçeklerin kesim noktalarina, yapilandirilmis ya da yari yapilandirilmis görüsme sekillerine, örneklem alinan popülasyona bagli olarak ve kullanilan tani ölçütlerinin katiligina göre siklik oranlari degismektedir. ICD tani ölçütlerinin kullanildiginda daha düsük siklik saptanmaktadir. Örnegin Çin'de okul çocuklarindan olusan popülasyonda ICD-10 ölçütleri uygulandiginda %0,78, DSM III ölçütleri kullanildiginda %6,1 ve DSM III-R ölçütlerine göre ise %8,9 oraninda DEHB saptanmistir. Prevelansinin mevcut verilerdeki siklik oranlarindan oldukça yüksek oldugu ve çogu olgunun uygun tedaviyi almadigi da tartisilmaktadir. DSM-IV uyumlu çalismalarda yayginlik %0,2-12,2 arasinda bildirilmektedir. DSM-III tani sisteminin degiserek üç alt tip olusturulmasinin altindan çocuklarda yayginligin %16,1 gibi oranlara çiktigi da belirtilmektedir.[6,11,14-17]

Ülkemizde yapilan çalismalarda; Istanbul Tip Fakültesi Çocuk Psikiyatrisi Klinigine 1957-1978 yillari arasinda basvuran olgular geriye dönük olarak degerlendirildiginde %4,7 (25.749 basvuruda 1220 olgu) minimal beyin disfonksiyonu tanisi kondugu bildirilmistir. Istanbul'da ilkokul çocuklarindan olusan örneklemde DEHB sikligi %5 olarak bulunmustur.[18] Gazi Üniversitesi Tip Fakültesi Çocuk Psikiyatrisine basvuranlarin degerlendirildigi klinik örneklemde yapilan çalismada klinige basvuranlarda oran %10 bulunmustur.[ 19] Bursa ilinde bir ilkokul örnekleminde %8,6 oraninda siklik saptanmistir.[ 20]

Öte yandan tedavi açisindan rakamlara bakildiginda düsüklük mevcuttur. Ülkemizde DEHB tanili çocuk ve ergenlerin en azindan %5 oldugunu, 6- 18 yas arasi ögrenci nüfusun yaklasik 15 milyon oldugu varsayilsa ve bunlarin %1'inin tedavi almasi gerektigi düsünülürse DEHB tedavisi ihtiyacinin 150.000 oldugu görülmektedir ancak Subat 2004 verilerine göre 4000 kisi ilaç tedavisi altindadir.[21] Çocuklara gereksiz tedavi uygulanabilecegi mitinin aksine CDC (Center's of Disease Control and Prevention-Hastalik Kontrol ve Önleme Merkezi) verilerine göre de DEHB'li çocuklar tedavi edilmeme egilimindedir. Tedavi oranlari hastalik oranlarindan düsüktür.[7] Eriskinlerde ise tedavi alanlara bakildiginda bozukluk %0,1 oraninda gibi gözükmektedir ve bu da tedavi gereksinimi olan ama tedavi edilmeyen büyük bir hasta grubu oldugunu göstermektedir. Eriskinlerde tedavi oranlarinin düsme sebebi ergenlikten genç eriskin döneme geçen olgularin eriskin psikiyatristlere devredilmemesi ve olgularin artmis risk alma davranisi gösteren bir kisminin tedavi için basvurmamasidir. Tedavi altindaki eriskinlerin 1/3'ü çocukluk döneminde de tedavi almistir.[14]

Eriskinlerde DEHB'nin olusumuyla ilgili epidemiyolojik çalismalar yetersizdir. DEHB'nin uygun bir sekilde örneklenmesi zordur, diger bozukluklarla siklikla karisir, olgularin bir kisminin evsizler ve hapistekiler olmasi nedeniyle genel gruba yansimamasi olasidir. Eldeki veriler DEHB'nin eriskin dönemde düsünüldügünden yüksek oranlarda görüldügünü ve eriskinlerde yol açtigi etki ve sonuçlarin oldukça kötü oldugunu göstermektedir.[13]

Eriskin sikligini tahmin etmeye yönelik çabalardan ilki çocukluktan eriskinlige geçen olgularin izlendigi uzunlamasina çalismalar olmustur. Izlenen olgularin yarisindan çogunun çalismayi sürdürdügü sadece 4 tane uzunlamasina çalisma mevcuttur. Montreal çalismasinda olgularin 2/3'ünde hastaligin temel belirtilerinden en az birinin sürdügü ve %34'ünde siddetli belirtilerin oldugu bildirilmistir.[6] Isveç çalismasinda da benzer sonuçlar elde edilmis ve 22 yasinda belirgin hastalik belirtilerinin olgularin %49'unda, kontrol grubunda ise %9'unda oldugunu göstermislerdir.[22] New York çalismasinda 23 yasina kadar izlenen 2 farkli grup hastada olgularin %31 ve %43'ünü DSM III ölçütlerine göre DEHB tanisi almislardir.[23] Hem hasta hem de ebeveyn degerlendirmelerinin kullanildigi ve olgularin 21 yasina kadar izlendigi Milwaukee çalismasinda; kisinin kendi bildirimine dayali DSM-III-R'ye göre yapilan degerlendirmede genç eriskin dönemde olgularin sadece %3-5'i DEHB tanisi alirken, ebeveyn görüsmeleri DSM-IV ölçütlerine göre degerlendirildiginde bu oran %42'ye çikiyordu. Bu çalismada eger tani ölçütlerine ebeveyn degerlendirmelerinin de eklenmesi söz konusu olsaydi, baslangiçtaki hiperaktif grubun en az %66'sinin genç eriskin dönemde hastalik ölçütlerini karsilayacagi belirtilmistir.[24] Çin'de yürütülen bir izlem çalismasinda, 15 yil önce minimal beyin disfonksiyonu tanisi konmus çocuklarin %70'inde genç eriskin dönemde DEHB belirtilerinin devam ettigi gösterilmistir.[ 6] Bu arastirmalar sonucunda çocukluk çaginda baslayan DEHB'nin %50-70 arasinda devamlilik gösterecegi beklentisiyle arastiricilar eriskinlerde DEHB'nin yayginligini %2-4 arasinda tahmin etmislerdir.[1]

Eriskinler üzerinde yapilan bir çalismada, Massachusetts bölgesinde 17- 84 yas arasi 720 eriskinde DSM-IV ölçütlerine göre DEHB sikligi %4.7 olaraksaptanmistir.[16] Amerika Birlesik Devletlerinde üniversite ögrencilerinde yapilan çalismalarda; 1995'te %7 oraninda, 1998'te %4, 2001'de kizlarda %3,9, erkeklerde %2,9 DEHB sikligi bildirilmistir.[6] Amerika Birlesik Devletlerinde yapilan toplum temelli bir çalismada 19 yasindaki bireylerde siklik %7.5 olarak bulunurken, 2005 yilinda 966 rasgele seçilmis eriskinle yapilan bir çalismada DSM-IV'e göre DEHB sikligi %2.9 olarak saptanmistir. Esik alti ölçütleri de karsilayanlarda dahil edildiginde bu çalismada tahmini DEHB sikligi %16.4 olarak bulunmustur.[5,25] Almanya'da, birinci basamakta ICD-10 tani ölçütlerine göre tani konmus ve tedavi alan kisilerin geriye dönük olarak degerlendirildigi bir çalismada 7-12 yas arasi siklik %4.97, 13-19 yas arasi %1.31 ve 20 yas üstü %0.04 olarak bulunmustur.[17] Amerika Birlesik Devletleri'nde yapilan genis örneklemli baska bir çalismada ise toplumda eriskin DEHB tahmini sikliginin %4.4 oldugu saptanmistir.[3] Bu çalisma NCS'nin (National Comorbidity Survey-Ulusal Estani Çalismasi) bir parçasidir ve ulusu temsil edecek sekilde seçilmis 18-44 yas arasi 3199 kisi üzerinde yürütülmüstür. Taramada pozitif sonuç verenlerin arasindan körlemesine 154 kisi seçilerek DSM-IV ölçütlerine göre tanisal görüsme yapilmistir. Son dönemde dünya çapinda yayginligin arastirildigi çalismada Fayyad ve arkadaslari [26] %3.4 tahmini siklik saptamislar ve gelismis ülkelerde DEHB sikliginin daha yüksek (%4.2) olabilecegine vurgu yapmislardir.

Ülkemizde eriskinlerde DEHB sikligi ile ilgili toplum çalismalarindan çok özel hasta gruplari ya da DEHB'li çocuklarin ebeveynlerindeki siklikla ilgili veriler mevcuttur. Bipolar bozuklugu olan hastalarda %15.9-16.3, alkol bagimliligi tanisi almis hastalarda %25, DEHB olan çocuklarin ebeveynlerinde %24.3-43.5 oraninda eriskin DEHB bildirilmistir.[27-32] Istanbul'da genel eriskin psikiyatri poliklinigine ilk kez basvuran ya da herhangi bir taniyla izlenmekte olan ardisik 850 hastanin tarandigi çalismada DEHB sikligi %1.6 saptanmistir.[25]

Cinsiyet

Çocukluk döneminde çesitli çalismalarda erkek:kadin orani 2:1-6:1 arasinda bildirilirken eriskin örneklemlerde 1:1 bulunmustur. Yasla birlikte ortaya çikan cinsiyet oranlarindaki bu degisimin çesitli açiklamalari olabilir. Bunlardan birisi eriskin dönemde özellikle dikkat eksikligi belirtilerinin soruna yol açmasi ve kadinlarda dikkat eksikligi belirtilerinin baskin olmasiyla cinsiyet oraninin 1:1'e yükselmesidir. Diger bir olasilikta çocuklarin yakinlari tarafindan getirilmeleri, eriskinlerin ise kendilerinin basvurmasi ve yakinmalarini dile getirmesidir. Dikkatsizlik daha çok bireyi, diger yikici belirtiler ise çevreyi rahatsiz etmekte ve erkek çocuklardan daha çok yakinilmaktadir. Belirtilerini disa vuran erkeklerin tersine kiz çocuklar olumsuz geri bildirimleri içsellestirme, özür dileme, uyum saglamaya çalisma, suçu üzerine alma ve kavga etmeme egilimindedirler. Beklentileri karsilamak için daha çok çalisarak ve yetersizlikleriyle basa çikarak basarili ögrenciler olmayi lise dönemine dek saglayabilirler. Estanilarin erkek çocuklarda fazla olmasi da erkek çocuklarin daha çok tedaviye götürülmesini dogurarak klinik örneklemlerdeki yüksek oranlarin toplum örneklemlerindeki 3:1'e düsmesinin sebebi olarak düsünülmektedir. Bir diger olasilikta diger tibbi durumlarda oldugu gibi kadinlarin daha çok yakinmalarini dile getirmesi ve yardim aramasidir. [2,7,15,16,33,34]

Nörobiyoloji

Çevremizden sürekli ve çok sayida uyaran gelir ancak beynimiz bunlari ayni anda isleyemez. Bu uyaranlardan yararlanabilmemiz için seçmeli, zihinsel süzgeçten geçirmeli ve bilgiyi anlasilabilir basamaklara bölmeliyiz. Dikkat bu isleyisin bilissel aygitidir. Dikkat tek bir islev degildir ve dikkatin kapasitesi, seçici dikkat, yanitin seçilmesi ve yürütücü kontrol ve dikkatin sürdürülmesini içerir. Bu farkli islevler iliskili ve bir sistem olarak organize olmus farkli beyin bölgelerini ilgilendirir.[5]

Odaklanmak ve dikkatimizi vermek için hepimizin belirli bir dikkat kapasitesi vardir. Dikkatimizi verme kapasitemizi pek çok neden etkiler. Bir uyaranin üzerimizde ne kadar baski olusturdugu ya da kaç tane uyaran oldugu gibi dissal etkenlerin yani sira çesitli yapisal veya enerjik içsel etkenler mevcuttur. Uyarilma, duygudurum, dürtü ve motivasyon enerjik etkenleri olusturur ve bireysel farkliliklar gösterir. Yapisal etkenler isleme hizi, bellek kapasitesi ile sistemin uzamsal ve zamansal dinamikleridir. Genellikle isleme hizi arttikça belli bir zaman araliginda daha fazla çalisabiliriz. Odaklanmada dikkat belirli bir görev için etkin kaynak ayirmamizi gerektirir. Uyaranlar ya da görev zorlastikça dikkat performansimiz düser.[35]

Dikkatin seçiciligi görevle iliskili bilgiye cevaben sürecin islemesidir. Belirli uyaranlari seçtikçe digerlerini baskilariz ve yönetilebilir miktarda tutariz. Seçici dikkatimiz en önemli iç ve dis uyaranlara odaklanmamizi saglar. Siklikla dikkatimiz hedefe yöneliktir. Bir uyarana yanit verdigimizde olasiliklardan birini seçeriz. Niyetimiz davranislarimizi sekillendirir. Yanitin seçilmesindeki dikkat süreci yürütücü islevlerle iliskilidir. Yürütücü islevler niyet, seçmek, baslatmak, durdurmak, kolaylastirmak ve degistirmeyi içerir. Bunlarin altinda kategorizasyon, organizasyon, soyutlama gibi karmasik süreçler yatar. Nöral mekanizmalar hedef uyarana yaniti güçlendirebilir ve hedeflenmemis uyarani baskilayabilir. Yürütücü islevler iyi islediginde gereginde baskilanir gereginde güçlendirilir. Dikkati sürdürmek güç bir islevdir. Önceki eylemlerin olumlu ve olumsuz geri bildirimlerini sürekli islemeyi gerektirir ve kisitli bir sürdürüm kapasitemiz vardir. Uyaniklik belirli hedeflere yönelik dikkatin sürdürülmesidir. Uyaniklik çevrede rasgele olusan küçük degisiklikleri saptayip yanitlamamizi saglar. Dikkatin dört ana parçasi olan uyaranlarin seçilmesi, dikkat kapasitesi, yanit seçiminin kontrolü ve dikkatin sürdürülmesi araciligiyla bilgi isleyisi olur.[5,35,36]

Nöroanatomik Yapilarla Iliskisi

Birden fazla süreci içeren dikkat pek çok nöral sisteme yayilir ve bellek, bilinç, uyaniklik, tetikte olmayla iç içedir. Dikkati saglayan nöral aglar beyinde yaygin yerlesmistir ve prefrontal korteks, parietal korteks, singulat girus (bunlar birbiriyle karsilikli baglantilari yogun olan alanlardir), amigdalahipokampus gibi limbik yapilar, bazal gangliyonlar, talamus, retiküler formasyon ve serebellumu içerir. Serebellumun dikkatteki önemi üzerinde son yillarda oldukça fazla durulmaktadir, motor kontrol ve inhibisyonu düzenlemesinin yani sira serebellum yürütücü islevlerde dahil bilissel süreçlerde rol oynar. Bazal gangliyonlar yürütücü islevlerde gerekli devrelere katilirlar. Singulat korteks motivasyon ve yanitlari seçme ve baskilama da önemli rol oynar. Lateral prefrontal ve parietal korteks dikkatin sürdürümü ve yönlendirilmesinde rol oynar. Parietal lob ve superior temporal sulkus uyaranin hedeflenmesine yardimci olan alanlardir. Beyin sapi retiküler aktive edici sistem ve özellikle talamik çekirdekler dikkatin tonunu düzenler ve engelleyicileri filtre eder. Superior ve temporal kortekslerin ve korpus striatumun dikkatin odaklanmasi, dis parietal ve korpus striatal bölgelerin motor yürütücü islevlerde, hipokampusun kodlamada, dorsolateral prefrontal korteksin dikkatin odaklanmasi, kaydirilmasi ve çalisma bellegi de dahil planlama ve yürütücü islevlerde önemli oldugu bildirilmistir. Dikkat daha baskin oldugunda sag frontal lob baskindir. DEHB'de de bu belirli bölgeler de sorun olmasi beklenir. DEHB'de temel anormallikler frontal korteks ve striatum arasindaki baglantilardadir. Ayrica bozukluk serebellum ve frontal lob arasindaki devreleri de içerir.[1,5,35,36]

Bozuklugun baskin olarak noradrenerjik olan frontokortikal etkinlikte ve baskin olarak dopaminerjik olan alt striatal yapilardaki inhibitör etkinin düzenlenmesi ile iliskili oldugu ileri sürülmektedir. Dopaminerjik agonist etki altinda olan striatal yapilar adrenerjik ajanlara duyarli yüksek yapilarla kontrol edilir ya da düzenlenir.[5]

Yürütücü islevlerin merkezi frontal loblardir. Frontal lob isleviyle iliskili sorunlar DEHB'de temeldir. Frontal loblar soyut düsünce, çalisma bellegi (bilgiyi mantikli basamaklarda ele alma yetenegi), dürtüselligi (yapmak istedigimiz ya da yapilmasi gerekeni yapabilme kapasitemiz) ve yürütücü kontrolü (gerçek dünya da basariyi saglayan organizasyon, odaklanma, bütünlestirme yetenegi) düzenler. Yürütücü kontrolde yetersizlik gösteren bireyler dürtüsel olabilir, dikkat daginikligi sergileyebilir ve görevlerini tamamlamada güçlük çeker, düsünmeden ya da pervasizca davranmaya egilimli olur. DEHB olan kisilerin travmatik frontal lob hasari olan kisilerle benzer bilissel bozukluklari vardir ancak belirgin patoloji sergilemezler. Yürütücü islevlerin iyi yürütülememesi sonucu frontal lob disinhibisyonu olur ve DEHB olan bireyler eriskin olmaktansa risk alan ergenler olarak kalirlar.[1,5,35-38]

DEHB'si olan kisilerin rutin elektroensefalogramlari (EEG) genellikle normal olarak degerlendirilir. Ancak niceliksel veriler kullanildiginda akranlarina kiyasla DEHB olanlarin %93'ünde uyarilmada artma ya da azalma saptanir. Veriler özgül ya da tanisal olmayan güç fark edilen anormallikleri göstermektedir. Duyumsal ya da bilissel görevler beyinde uyarilmis potansiyel yaniti (ERP-Evoked response potential) olusturur. Bir seri uyarana yanit olarak olusan ERP belirli beyin bölgeleriyle iliskilendirilebilir. Görevler degistikçe ERP degisiklikleri ölçülerek beyin aktivitesinin nasil etkilendigi gösterilebilir. ERP çalismalarinda anormal uyarilma ve dikkat gösterilmistir.

Nöropsikolojik Testler

Nöropsikolojik testler algi, bilis ve davranisi ölçer ve bunlari özgül beyin islevleriyle iliskilendirir. Eriskin çalismalari gözden geçirildiginde belirtilen nöropsikolojik defisitlerin çocuklarda yapilan çalismalarda tanimlanmis benzer defisitler oldugu dikkat çekmistir.

Dikkat eksikligi hiperaktivite bozuklugu olan hastalarin nöropsikolojik testleri yanit inhibisyonu ile ilgili sorunlar gösterir. Beklenen fiziksel ya da zihinsel yaniti baskilama kapasitesi, dürtüsel tepkileri kontrolde tutma etkisine sahiptir. Yari otomatik olan bu yanitlari geciktirerek eyleme geçmeden önce düsünmeyi saglar. DEHB olan hastalar tipik olarak yanitlari geciktirmede güçlük sergiler. Bazi arastirmacilara göre bu güçlük bozuklugun temelini olusturmaktadir. Etkilenmis bireyler eylemlerinin ya da diger kisilerle etkilesimlerinin anlik sonuçlarini dogru olarak degerlendiremezler ve kendilerini gözlemleme konusunda yetersizdirler. Çoklu görevlerde güçlük çekerler. DEHB tanimi geregi bir dikkat bozuklugudur. Ancak nöropsikolojik alanda çalisan bazi arastirmacilar DEHB olan bireylerin dikkat alanindan daha çok motor yanitla ilgili güçlükleri oldugunu iddia etmektedir. DEHB olan eriskinlerin özellikle yüksek düzey islevlerle ilgili zorluklari vardir. DEHB olan eriskinlerin nöropsikolojik bozukluklari bilissel gereksinimler arttikça ya da görevler karmasiklastikça artar. Bu da eriskin hastalarin neden hayatlarinda zorlayici degisiklikler oldugunda tedavi arayisina girdigini açiklar. Nöropsikolojik çalismalar bozulmus yürütücü islevlerin anormal beyin yapilariyla iliskisini göstermistir. Üzerinde durulan beyin alanlari frontosubkortikal bölgedir, yani davranissal ya da bilissel islev bozuklugu frontal bölgede gibi gözükmektedir ancak subkortikal projeksiyonlardan etkilenebilir.[ 1,5,35,36]

Nörogörüntüleme Çalismalari

Çocuklarda yapilmis olan bilgisayarli tomografi (BT), Manyetik rezonans görüntüleme (MRI), islevsel MRI, PET, glikoz metabolizmasi, bölgesel serebral kan akimi ve SPECT (Single Photon Emisyon Computerized Tomografi - Tek Foton Emisyon Bilgisayarli Tomografisi) çalismalari gözden geçirildiginde belli bir tutarlilik göze çarpmaktadir. Beyin görüntüleme çalismalari frontal, özellikle de prefrontal kortekste boyut ve etkinlik azalmasi oldugunu düsündürmektedir. BT ve MRI'da tutarli olarak frontal korteks, serebellum ve subkortikal yapilarda hacim azalmasi gösterilmistir. Korpus kallozum ve serebellumda küçüklük ile anterior singulatta etkinlik azalmasi oldugu öne sürülmüstür. Striatal bölgelerde ve substriatal yapilarda (talamus ve hipokampus) etkinlik azalmasi oldugu da gösterilmistir. Globus pallidus küçük ve daha az etkin bulunmustur. DEHB olan çocuklarda beynin tüm hacmi göreceli olarak daha küçüktür.[2,5,9,39]

Birçok beyin görüntüleme çalismasi DEHB olan ve olmayan eriskinler arasinda farkliliklar oldugunu göstermistir. Bunlarin DEHB için birincil mi (neden) yoksa bu bozukluga ikincil mi (sonuç) oldugu belli degildir. PET ile degerlendirilen eriskin DEHB olgularinda prefrontal korteks glikoz kullaniminda azalma saptanmistir, bu azalma özellikle anterior bölgelerde belirgindir ki bu bölgelerde dikkat ve diger yürütücü islevler sürdürülür. Birçok SPECT çalismasi striatal bölgelerde artmis dopamin tasiyicisi (DAT) baglanma yogunlugu oldugunu göstermistir. Metilfenidat DAT'i bloke ederek olasilikla DAT islevini düzeltmektedir ve bunun DAT geni ile DEHB'nin iliskili oldugunu düsündüren diger sonuçlari desteklemesi ilgi çekmektedir.[ 1,2,5,10]

Ilk eriskin DEHB MRI çalismasinda; beynin lateral bölgesinde dorsolateral prefrontal korteks de belirgin olarak hacimlerin düsük oldugu ve beynin medyal duvarinda dorsoanterior singulatta belirgin hacim küçülmesi gösterilmistir. Bu alanlar bilis, dikkat ve yönetsel islevlerde önemlidir. DEHB olan eriskinlerde beyaz cevher belirgin olarak daha genis bulunmustur, yani DEHB'li eriskinlerin daha küçük neokorteksi ve daha genis beyaz cevheri vardir. Bu özellikler sadece hacimsel olarak daha küçük degildir, ayni zamanda islevselligi de bozmaktadir.[40]

2002 yilinda Castellanos ve arkadaslari [41] DEHB olan hastalarda kontrollerden daha küçük oldugu bilinen beyin bölümlerinin hacimlerini ilaçlarin nasil etkiledigini çocuk ve ergen hastalar üzerinde çalismistir. Tedavi alan ve almayan gruplar arasinda hacimsel degisiklikler arastirilmistir. Bildirilen hacimsel degisikliklerin eskiden ilaçlara bagli oldugu düsünülmekteydi. Bu çalismada ise total beyin ve serebellum hacimlerinde %3 azalma bulunmus ve bu degisikligin tedaviden bagimsiz oldugu gösterilmistir. Bu degisiklikler yasla kaliciligini sürdürüyordu, cinsiyet farki yoktu ve DEHB'nin siddeti ile paraleldi.

Sonuç olarak genetik veya erken çevresel etkenler beyin gelisimini etkiler, bu degisiklikler sabittir ve uyarici ilaçlarla yapilan tedaviyle iliskili degildir. Özetle DEHB'de beyin görüntüleme çalismalari basit bir fronto-striatal patolojiden çok yaygin bir islev bozuklugunu göstermektedir. Lateral prefrontal korteks, dorsal anterior singulat korteks, bazal gangliyonlar (özellikle caudat), korpus kallozum ve serebellum tutulumunun özellikle önemli oldugu gösterilmistir.[1,2,5,10,40,41]

Halen eriskin DEHB tanisi için nöropsikolojik testlerin, bilgisayarli dikkat testlerinin ya da beyin görüntülemesinin kullanimini destekleyen yeterli veri yoktur. Özellikle dikkat eksikliginin baskin oldugu ve okul basarisizligi öyküsü olanlarda özel ögrenme güçlükleri ve diger bilissel bozukluklarla ayirici tani için nöropsikolojik testler yararli olabilir. Ancak DEHB'nin kendisinin degerlendirilmesinde nöropsikolojik testlerin gösterilmis bir yarari yoktur. Güncel EEG, SPECT ve PET çalismalari DEHB olan eriskinlerde özel bulgular oldugunu gösterse de bu çalismalarin klinik kullanilabilirligini destekleyecek yeterince kanit yoktur. Eriskin DEHB tanisi dikkatli anamnez, klinik ölçütlere uyum ve diger psikopatolojinin ayirici tanisi ile konan klinik bir tanidir.[1,42]

Nörotransmiterlerle Iliskisi

Bazi beyin bölgeleri belli nörotransmiterlerle açikça iliskili olsa da (örn; kaudat çekirdek ve korpus striatum ile dopamin ve medyan raphe bölgesi ile serotonin gibi) nörotransmiterlerin nöroanatomik çalismalari çok karmasiktir. Bu karmasiklik her bir bölgenin farkli nörotransmiterlerle iliskili olabilmesi ya da farkli nörotransmiter yollarindan ve çekirdeklerinden girdi alabilmesinden kaynaklanmaktadir. Bu nedenle nadiren belli bir alan ile bu alanda etkili olan tek bir nörotransmiter arasinda bire bir iliski kurulabilir. Bu yüzden DEHB'de birden çok nörotransmiterin etkilenmesi olasidir. DEHB'de dopamin ve noradrenalin düzeylerinin düsüklügü ve disregülasyonu oldugu; dikkatsizlik belirtilerinin serebral korteksin bilissel islevleri kontrol eden önemli bölgelerindeki dopamin ve/veya noradrenalin disfonksiyonuna isaret edebilecegi düsünülmektedir. Bu tür belirtileri bulunan hastalarda dopamin/noradrenalin etkilerinin arttirilmasi gerektigi sonucu çikmaktadir. Gerçekten de, bu sistemleri destekleyen ilaçlar verildiginde (uyaricilar gibi) dikkatsizlik belirtileri düzelebilmektedir.[5]

Uyarici ilaçlarla yapilan tedavilerin yani sira moleküler genetik ve nörogörüntüleme çalismalari da DEHB etyolojisinde dopamin disfonksiyonu açiklamasini desteklemistir. DEHB'nin hipoaktif striatal dopaminerjik sistem sonucu kortikostriatal devrelerde dopaminerjik ileti yetersizligi sonucu olustugu hipotezine göre bu yetersizlik DEHB'li bireylerde yürütücü islevlerde belirgin bozulmalara yol açar. Moleküler genetik çalismalar dopamin tasiyici geninin ve özellikle dopamin tip 4 reseptör (DRD4) ve dopamin tip 2 reseptör (DRD2) olmak üzere çesitli dopamin reseptör genlerinin önemli oldugunu düsündürmektedir. DEHB'de önemli oldugu düsünülen nöroanatomik bölgeler (kortikal-striatal-talamik-kortikal ag) dopamin yogunlugu oldugu bilinen bölgelerdir. Beyin Omurilik Sivisi çalismalarinda düsük dopamin metabolitleri gösterilmis ve göreceli dopamin yetersizligi desteklenmistir.

Ilaçlar dopaminerjik sistem için mezensefalondaki merkezlerden, noradrenerjik sistem için substantia nigra, ventral tegmental alan ve lokus seroleus'dan köken alirlar. DEHB'de önemli olan nöral aglar; dorsolateral prefrontal korteks, anterior singulat, ventrolateral prefrontal kortekse olan kortikal projeksiyonlar ve korteksten subkortikal bölgeye olan karsilikli projeksiyonlardir.

Noradrenerjik sistem tutulumuna iliskin mevcut kanitlara göre tonik adrenalin seviyesindeki dengesizlik lokus seroleus nöronlarinin normal inhibisyonunu bozar ve bu dikkatsizlik, uykusuzluk ve bazi bilissel bozukluklara yol açar. Noradrenalin nöronal projeksiyonlari gelen uyaranlari almak üzere korteks arka dikkat sistemini etkin olarak uyarir.[37-38]

Dopamin ve noradrenalin ayni zamanda motivasyon, ilgi ve ögrenme gibi bir yandan yeterince uyarilmayi, bir yandan da odaklanmayi gerektiren iliskili bilissel islevlerde de rol alirlar. Prefrontal noradrenerjik yolaklar dikkatin korunmasi ve odaklanmasinda rolünün yani sira enerji, yorgunluk, motivasyon ve ilgi süreçlerine aracilik eder. Mezokortikal dopamin projeksiyonu sözel akicilik, dizisel ögrenme, yönetsel islevler için uyaniklik, dikkatin korunmasi ve odaklanmasi, davranislarin öncelik sirasina sokulmasi ve sosyal davranis örneklerine göre davranislarin ayarlanmasi açisindan önem tasir. Uyarilma (arousal) genellikle dopamin ve noradrenalin artisiyla iliskilidir ve dikkatsizlik ise bu yollarda adi geçen nörotransmiterlerin yetersizligini yansitir. Ancak bu durum bilissel bozuklugu bulunmayan kisiler için sadece bir ölçüde geçerlidir. Dolayisiyla bu nörotransmiterlerin fazlasi dikkati güçlendirmekle birlikte bu etki sinirli kalacaktir. Iyi bir seyin fazlasi da zarar oldugundan (dopamin ya da noradrenalin gibi) aslinda bilissel performansta kötülesmeye yol açacaktir. Bu nedenle asiri uyarilma halinin (hyperarousal) dikkatin süresini arttirmaktan çok odaklanmada yetersizlik ile sonuçlanmasi daha olasidir.

Hiperaktivite ve dürtüsellik belirtilerine aracilik eden yolaklarin dikkatsizlige aracilik eden dopaminerjik ve noradrenerjik yolaklarla ayni olmadiklari düsünülebilir. Bu bozuklukta hem hiperaktivite hem dürtüsellige aracilik etme olasiligi en yüksek olan yolak nigrostriatal dopamin yolagidir. Motor etkinlik bu yolak tarafindan kontrol edilmektedir. Klinik deneyimlere göre her iki belirti kümesinin de bulundugu hastalarda uyaricilarla tedavide düsük dozlarin korteksi tercih ettikleri izlenimi alinmaktadir. Böylece motor davranislar üzerindeki etki ortaya çikmadan dikkat üzerindeki etkiler görülmektedir. Bu durum dikkat eksikligi bulunan pek çok hastada, nigrostriatal dopamin uçlariyla karsilastirildiginda, mezokortikal dopamin uçlarinin uyaricilarin etkilerine daha duyarli olmasindan kaynaklaniyor olabilir.[ 1,2,5,10,37,38]

Genetik Faktörler

Bu heterojen hastaligin olasilikla en önemli risk etkeni genlerdir. Aile çalismalari ailesel bir hastalik oldugunu göstermistir, ikiz çalismalari monozigot ve dizigot ikizlerde yüksek es hastalanma göstermistir. Evlat edinme çalismalari biyolojik ebeveynlerde evlat edinen ebeveynlere nazaran DEHB'nin daha yüksek oranda oldugunu göstermistir. Ikiz ve aile genetigi çalismalari DEHB için ortalama kalitilabilirligin %60-94 arasinda oldugunu ortaya koymaktadir. DEHB'deki genetik katki boy uzunlugundaki kadardir ve sizofreni gibi birçok psikiyatrik bozukluktakinden fazladir. DEHB olan eriskinlerin en az üçte birinin en az bir DEHB çocugu ve DEHB olan çocuklarin üçte birinin DEHB olan anne ya da babalarinin oldugu gösterilmistir. Kanitlar DEHB'nin her biri bozukluk için risk yaratan çok sayida genle iliskili, karmasik bir davranissal fenotip oldugunu düsündürmektedir.[1,11,39,43,44]

Moleküler genetik çalismalar birçogu beyin katekolamin etkinligi ile iliskili olan birçok aday gen saptamistir. Birçok arastirma ekibi bagimsiz olarak 11. kromozomda yerlesik DRD4 7 tekrarli allel geni polimorfizmi ile DEHB'nin iliskili oldugunu göstermistir. DRD4 ile artmis bu iliski hem çocuk hem de eriskin olgularda gösterilmistir. Diger potansiyel risk etkeni allelleri ile iliskili majör gen etkilerine iliskin arastirmalarin tekrarlanmasi gerekmektedir. Diger aday genler serotonerjik genler (5-HTT, HTR1B), dopamin tip 5 reseptör geni (DRD5), DAT, dopamin beta hidroksilaz geni (DBH) ve sinaptik vezikül docking fusion proteindir (SNAP-25).[44-46]

Çevresel Faktörler

Kafa travmasi gibi frontal korteks hasarina yol açan durumlar, genlerin yol açtigi belirtilere çok benzer belirtiler ortaya çikarmaktadir. Özellikle annenin gebelikte nikotin kullanimi, gebelikte alkol kullanimi, 32 haftadan erken dogum, düsük dogum agirligi, serum kursun seviyesinde artis, gebelik ve dogum komplikasyonlari (gebelik toksemisi, eklampsi, sagliksiz anne, anne yasi, postmatürite, dogumun uzamasi, fetal distres, postpartum kanama) gibi çevresel degiskenlerin çocuklukta DEHB gelisimi için risk etkeni oldugu bilinmektedir. Diger çevresel risk etkenleri aile içi çatismalar, yoksulluk ve hasta ebeveynlerin varligidir. DEHB'nin eriskinlikte devamina neden olan etkenler henüz tam olarak belli degildir. Anne babanin suçlu olmasi, anne babada zihinsel bozukluk, ailenin maddi sorunlari, koruyucu aile ve çocuk kötüye kullanimi daha kötü eriskin gidisi için risk etkeni yaratmaktayken, yüksek zeka, ev ve okulda çocuga tutarli davranilmasi riski azaltiyor görünmektedir. Eriskinlikte devam için özgül risk etkenleri bulundukça önleme ve uzun dönemli gidiste düzelme için yöntemler gelistirilebilecektir.[39,47,48]

DEHB serebellumdan prefrontal kortekse uzanan dikkat aglarinin çesitli bölgelerinde ortaya çikan heterojen islev bozuklugudur. Aktivasyon, yönelim, motivasyon ve uyaniklik yürütücü islevlerle ve DEHB ile iliskilidir. DEHB'nin biyolojik temelleri üzerinde çok çalisilmis ancak hiçbir model bozuklugun altinda yatan patofizyolojiyi açiklamada tam anlamiyla basarili olamamistir. Bozuklugun genetik temelli oldugu ve DEHB olan kisilerin frontal loblarinin diger kisilerden farkli davrandigi açiktir. Su anda DEHB tek bir bozukluktan daha fazlasi gibi durmaktadir. Bu farkindaliga psikiyatride sik rastlanmaktadir; yani bir kisim belirti grubu birden çok bozuklukla iliskilidir.

Tani Ölçütleri

DEHB tanisini koymak için çesitli tani ölçütleri ortaya konmustur. Bunlardan en önemlisi olan DEHB için DSM-IV TR ölçütleri Tablo.1.'de listelenmistir.[1] DEHB tanisi koymak için listedeki tüm ölçütlerin (A-E) karsilanmalidir. Tani için dikkat eksikligi veya hiperaktivite/dürtüsellik alanlarinda yer alan 9 belirtiden 6 belirtinin karsilanmasi gerekmektedir. Birlesik tip DEHB tanisi konulmasi için her iki alandan en az 6 belirtinin bulunmasi zorunludur. Dikkat eksikliginin baskin oldugu ya da hiperaktivite/dürtüselligin baskin oldugu tip DEHB tanisi konulmasi için bu belirtilerden en az 6 belirtinin bulunmasi gereklidir. Tani konulabilmesi için belirtiler en az 6 aydan beri devam etmeli ve belirgin islev kaybina yol açiyor olmalidir.[1]

Belirtilerin siddetinin nasil degerlendirilecegi çok açik degildir, birçok belirtinin "siklikla" olmasi gereklidir ancak bu siklikla teriminden ne kastedildigi tam olarak belli degildir. Islev kaybi için sosyal, akademik ve diger islev alanlari göz önüne alinmalidir. Bir diger tani ölçütü belirtilerin birden fazla ortamda (ev, okul gibi) olmasi gerektigidir, bu durum belirtilerin belli bir yayginlik göstermesi gerektigine isaret etmektedir. Gerçekten de sadece bir ortamda olan dikkat eksikligi ve davranim sorunlari prognoz açisindan birden fazla ortamda yayginlik gösteren belirtiler kadar önemli degildir.[1]

DEHB'nun bir eriskin bozuklugu olarak geçerliligine yönelik önemli sayida literatür bulunsa da, tani ölçütlerinin geçerliligine fazla dikkat gösterilmemistir. DSM-IV-TR tani ölçütlerinin deneysel olarak geçerli oldugu gösterilmistir. Ancak DSM-IV DEHB alan çalismalari sadece çocuklar üzerinde yapilmistir. Eriskinlerdeki DEHB ölçütleri için büyük ölçekli alan çalismalari yapilmamistir.[1]

Çogu arastirici ve hekim birbiriyle yarisan iki tani sistemini, Wender tarafindan önerilen Utah ölçütlerini ya da DSM ölçütlerinin uyarlamalarini kullanmaktadir. Bu tanisal yaklasimlar arasindaki farklar siklikla göz ardi edilmektedir.[1-16]

Wender'in ilk eriskin DEHB'yi tanimlama çalismalari o dönemde baskin olan çocuklarin büyüdügü zaman bu durumdan kurtulduklari görüsüyle çelisiyordu. Wender DSM-III'e katilmasi düsünülen DEHB tani ölçütlerinin daha yasli hastalar için gelisimsel olarak uygun olmadiginin farkindaydi. Genis klinik deneyimine dayanarak eriskin DEHB için ampirik temelli tani ölçütleri gelistirmeye çalisti. Wender tarafindan gelistirilen Utah Eriskin DEHB tani ölçütleri Tablo.2'de özetlenmistir.[1,6,49]

Utah ölçegi hastanin ve olasi ise bir ebeveyninin ya da diger bilgisi olan bir üçüncü tarafla görüsülerek geriye dönük bir çocukluk DEHB tanisi konmasini gerektirir. Ayrica eriskinlikte devam eden hiperaktivite ve dürtüsellik belirtilerinin islev bozukluguna neden olduguna iliskin kanit gereklidir. Son olarak, Wender tarafindan eriskin DEHB hastalari için tipik olarak tanimlanan birçok belirtinin olmasi tani için gereklidir. Utah ölçütleri agir depresyon, psikoz ya da ciddi kisilik bozuklugu tanilarinin DEHB tanisina göre öncelikli tanilar oldugunu belirtmektedir. Utah ölçütleri klinik uygulamada siklikla kullanilmaktadir ve ilaç, beyin görüntüleme ve genetik çalismalari için de bir temel saglamistir. Basta çocukluktaki DEHB tanisi ve hasta bildirimini desteklemek amaciyla üçüncü sahislardan alinacak bilginin gerekliliginin üzerinde durulmasi olmak üzere, Wender'in yaklasiminin bazi yönleri eriskin degerlendirmesinde standart hale gelmistir. Yine de, ölçütlerin birçok kisitliligi bulunmaktadir. Ilk olarak, DSM'nin yeni basimlariyla beraber Utah ölçütleri giderek çocuk DEHB'ye iliskin güncel kavramlastirmalardan uzaklasmaya baslamistir. Ikincisi, Utah ölçütleri sadece hem dikkatsizlik hem de hiperaktivite olan olgularda tani koyar. Tanim olarak bu birincil olarak dikkat eksikligi olan hastalari dislar. Üçüncü olarak Utah ölçütleri diger ciddi psikopatolojilerin varliginda tani konmasini engellemektedir. Utah ölçütleri genellikle tedaviye iyi yanit veren ve göreceli olarak homojen hasta gruplarinin tanimlanmasinda yararlidir. Ancak, ölçütler çok kisitlayicidir ve DEHB tedavisinden yararlanabilecek birçok hastayi disarida birakmaktadir.[1,42]

Eriskinlerde kullanim için uyarlanmis DSM ölçütleri de klinik degerlendirmelerde ve arastirma alaninda siklikla kullanilmaktadir. Hekimler DSM ölçütlerini çocukluktaki DEHB tanisini geriye dönük olarak koymak için kullanmaktadir. Eger çocuklukta DEHB olduguna iliskin kanitlar varsa belirtilerin devamliliginin degerlendirilmesi için hastalar sorgulanmaktadir. Eger hasta çocuklukta DEHB tanisi aliyor ve DSM belirtileri devamlilik gösteriyorsa eriskin DEHB tanisi konur. Anne baba, daha büyük kardesler ile yapilan görüsmeler, okul kayitlari ve isyeri degerlendirmeleri ile elde edilebilecek diger bilgiler taniyi desteklemek için kullanilabilir.[1]

Bir kisim eriskin hastada DSM ölçütleri belirgin olarak uygulansa da, kanitlar Utah yaklasiminda oldugu gibi bu belirtilerin DEHB tedavisinden faydalanacak açikça bozukluk gösteren bir kisim eriskin hastayi dislayacak sekilde kati olduguna isaret etmektedir. DSM-IV-TR eriskin tani ölçütlerinin kisitliligi Tablo.3' de özetlenmistir.[1]

Gelisimsel olarak uygun tani ölçütleri gelistirilene kadar hekimler eriskin DEHB degerlendirmesinde DSM ölçütlerinin yorumunu kullanmalidir.[1] DSM tani ölçütleri uygulanirken sadece 7 yasindan önce belirtilerin baslamis olmasi ölçütüne siki sikiya uyulmamasi ve 12 yasin altinda belirtilerin baslamasinin tani koymak için yeterli kabul edilebilecegi literatürde tartisilmaktadir. Pragmatik olarak eriskin hastalar belirtilerinin basladigi kesin zaman hakkinda emin olamazlar, yapabildikleri daha çok belirtilerin zaten sürdügü ilkokul ikinci ya da üçüncü sinif gibi bir erken çocukluk dönemini tanimlamaktir ve bu da belirtilerin 7 yasindan önce olup olmadigi konusunda emin olmamizi engeller.[50] Eriskinlerde bir üçüncü sahsin belirtileri dogrulamasi nadiren olanakli olur ve bu da hasta bildirimini tek geçerli kaynak kilar. Yapilan çalismalar hasta belleginin diger bilgilerle birlestirildiginde tanisal amaçli kullanim için yeterince tutarli oldugu bildirmektedir.[ 50] Hasta bildirimleri dogru olma egilimindedir fakat siklikla erken yastaki yasantilari konusundaki belleklerinde bosluklar vardir ve bu sadece DEHB için degil diger durumlar içinde geçerli genel bir durumdur ve bundan bu davranisi sergilemediklerinden çok bu davranisi hatirlamadiklari sonucu çikarilabilir. Sonuç olarak yas ölçütünü uyarlama sonucu yanlis tani koyma riskinin tedavinin yasam kalitesinde önemli degisiklikler dogurdugu bir duruma tani koyamama riskinden çok daha düsük oldugu sonucuna varilmistir. Diger bir deyisle bu hasta grubunda DEHB tanisi koyamama riski, fazladan tani koyma riskinden çok daha önemlidir. Bu nedenle DEHB tanisi diger DSM ölçütleri karsilandiginda ve belirtiler 12 yas öncesi belirgin oldugunda da konabilir.

Wender [51] benzer sekilde kronik yeti yitimine yol açan durumlar için düsük riskli tedavilerin varligi durumlarinda, klinisyenlerin tedaviden fayda görebilecek hastalari dislamamak için daha az özgül tani ölçütlerini kullanmasi gerektigini tartismistir. Barkley ve Biederman'da [52] tani koymak için belirtilerin erken çocukluk döneminde tek bir belirli noktada bulunmasi gerekliliginin akilci olmadigi ve DEHB'nin daha çok genel olarak çocuklukta baslayan bir bozukluk olarak kavramsallastirilmasinin uygun olacagini belirtmislerdir. Yedi yasinda baslama ölçütünün bilimsel bir destegi olmamasi nedeniyle ondört yasindan önce DEHB olduguna iliskin kanit varsa geriye dönük tani konmus sayilmasi da öneriler arasindadir.[53] Hekimlere ayrica çocuklukta açik bir sekilde DEHB öyküsü olan olgularda geçerli tani için gerekli olan en az 6 belirti karsilanmasa bile kisinin DEHB ile iliskili devam eden güçlükleri oldugunda tedavi önermeleri salik verilmektedir. Tüm ölçütleri karsilamayan ancak çocuklukta DEHB öyküsü olup su an devam eden belirtileri ve güçlükleri olan hastalarda kismi remisyonda DEHB tanisi konulmasina izin verilmektedir. Su anda DEHB ölçülerini karsilayip çocuklukta açikça DEHB öyküsü olmayanlarda baska türlü adlandirilamayan DEHB tanisi konabilir. Eriskin DEHB degerlendirmesinde diger olasi es tanilar çok dikkatli degerlendirilmelidir.[1]

Klinik Görünüm

Dikkat eksikligi-asiri hareketlilik diye bir durumun varligi ile ilgili tartismalar sürerken dikkati daginik ve hiperaktif olan çocuklar ve eriskinlerin çevrelerinin kendilerinden beklediklerine, tam da ne oldugunu bilmedikleri bir sekilde ayak uydurmakta zorlandiklari ve mutsuz olduklari gerçegini hiçbir sey degistirmemektedir.[21] Çocuklarda görülen dikkati toplama güçlügü özellikle sikici gelen durumlarda ortaya çikar, çocuk dinleyemez, takip edemez, organize olamaz veya önemli esyalari kaybeder. Dikkat eksikligi ile iliskili olarak ailelerin en önde gelen sikâyeti dikkat gerektiren ev ödevi gibi görevlere karsi isteksizlik, çocuklarin devamli dikkat daginikligi nedeniyle ödevlerinin çok uzun sürmesi, esyalarini kaybetmeleri, basladiklari isleri bitirememeleri, basit ve dikkatsizce hatalar yapmalari, dinlemiyor gibi görünmeleri ve de düzensiz olmalaridir. Dikkat sorunlari her zaman görülmeyebilir ve çok yeni, ilgi çekici uyaranlarla karsilasan çocuklarda dikkat sorunu belirgin degildir. Ancak sikici, çeldirici, yorucu, tekrarlayici ve motivasyonun düsük oldugu ortamlarda odaklanma sorunlari genellikle görülür.[21]

Aileler siklikla çocuklarinin bilgisayar oynarken ya da televizyon seyrederken çok dikkatli olduklarini belirtmektedirler. Hiperaktif çocugun ve eriskinin dikkati ve davranislari üzerinde denetimi, yapisal nedenlerden ötürü ve ona agir gelen kosullarda zayiflar. Motive oldugu veya iyi becerebildigi konularda bu denetimi geçici olarak kurabilmesi denetim zayifliginin duruma özgü sonucunu dolayisiyla isterse yapabilecegi yargisini dogurur. Oysa dikkat, motivasyon nereyi isaret ederse oraya yönelir. Dürtüsellik fiziksel olarak tehlikeli etkinliklere girisme, sinifta konusma, sirasini bekleyememe, digerlerinin konusmalarinin ya da oyunlarinin arasina girmeyi içerebilir. Dürtüsel davranis ayrica arkadaslarla, anne babayla ve ögretmenlerle tartismalara, arkadaslar tarafindan reddedilmeye ve zaman zaman fiziksel kavgalara neden olabilir. DEHB olgulari ödüllerin gecikmesine dayanamazlar ve dürtüsel davranislarla kisa dönemdeki ödülleri uzun dönemdeki daha büyük ödüllere tercih ederler. Dürtüsellik genellikle çocuklarin eriskinlerle birebir beraber olduklari ortamlarda daha azdir.[15]

Asiri hareketlilik aileler ve ögretmenler tarafindan rahatlikla görülebilen belirtilerdir. Akrometre ölçümleri ile DEHB olgularinin kontrol olgularina göre daha hareketli oldugu nesnel bir sekilde de gösterilebilmektedir. Aileler asiri hareketlilik ile iliskili belirtilerin kendi sosyal yasamlarini çok olumsuz etkiledigini genellikle belirtmektedir. DEHB olgulari siklikla duygusal dalgalanmalar yasarlar. Ayrica, siklikla beraber olan karsit olma karsit gelme bozuklugu varligi nedeniyle DEHB olan çocuklarla iliski kurmak hem aileleri hem de arkadaslari için zor olabilir.[51]

DEHB olan bireyler sosyal ipuçlarini anlamada sorun yasarlar, sosyal durumlari siklikla yanlis yorumlarlar ve uygunsuz yanit verirler. DEHB olan çocuklar siklikla diger insanlarin gereksinimlerine duyarsiz, patronluk taslayan ve rahatsiz edici kisiler olarak tanimlanirlar. DEHB olgulari hem ailelerinden hem de ögretmenlerinden ve arkadaslarindan sik sik olumsuz geri bildirimler aldiklari için kendilerine güvenleri az, anksiyeteli ve depresif durumlara yatkin çocuklardir. Özellikle okul çaginda devam eden bu olumsuz geri bildirimler, olgularin ergenlik döneminde sorun yasamalarina neden olur.[15,51]

Hastaliga sahip kisiler ayni hastaliktan etkilenmis kisilerle birlikte yasamaktadir ve ebeveyn-çocuk iliskileri daha da sorunlu olmaktadir. DEHB'li çocuklarin annelerinin çocukluklarini daha kötü algiladiklari ve depresyon oranlarinin daha yüksek oldugu, daha anksiyeteli olduklari, az sevgi gösteren ve daha korumaci ebeveynlik yaptiklari gösterilmistir. Bu da özellikle benzer sorunlari yasayan bir çocuga sahip olduklarinda ebeveyn olmanin getirdigi yükle çok daha zor bas etmeyi dogurmaktadir. DEHB olan ebeveynin sahip oldugu güçlükler çocugun belirtileriyle etkileserek sonlanimi kötülestirir. DEHB varliginda ebeveynlerde psikiyatrik estani orani artmaktadir ve çocuklarinin ruhsal ve sosyal islevsellikleri daha kötü olmaktadir. "DEHB ailesi" tanimina giren yani ailede etkilenmis en az 2 kisinin oldugu ailelerde organizasyon, rutini düzene sokmak ve bu düzeni sürdürmek, stresle basa çikma, kararli duygudurum, tedaviye uyum güçlükleri gözlenir. Ebeveynlerinde DEHB olan ve olmayan eriskinlerin karsilastirildigi bir çalismada; etkilenmis ebeveynlerin yasam boyu yikici davranislar, madde kullanim bozukluklari, anksiyete bozukluklari, daha erken yasta depresyon tanisi alma, distimi ve davranim bozuklugu açisindan daha büyük risk altinda oldugu gösterilmistir. Bu estani oranlari etkilenen bireylerin sadece kendilerinin yasadigi islev bozukluklari (daha düsük egitim alma ve daha kötü is kosullarina sahip olma) disinda bozuklugun ailesel yükünü de çektigini ve islev kaybina yol açan bu psikopatolojileri yasayan ebeveynler tarafindan büyütülmüs olmanin yükünü de tasidigini göstermektedir. Yani en yüksek kalitilabilirlik oranlarina sahip olan psikiyatrik hastaliklardan biri olan DEHB'nin ailesel bir sorun oldugu unutulmamalidir.[3,13,54,55]

Yasam boyu güçlüklere yol açan bu hastaligin yasam boyu tanisi için çocukluktaki belirtilerin eriskin dönemdeki esdegerleri yani belirti göçü tanimlanmalidir. DEHB belirtilerinin sikligi yasla azalir ve gelisimle birlikte degisir. Genel toplumda yasla birlikte DEHB belirtilerinin azalmasi göz önüne alinirsa eriskinler geçerli bir tani almalari için gereken sayida tani ölçütünü karsilamasalar bile ayni yastaki arkadaslarina göre belirgin islev sorunlari gösterebilirler. Bu durum DEHB'de düzelmenin bozuklugun gidisinden çok sendromun tanimindan kaynaklandigini düsündürür ve eriskinlerin çogu bozuklugun sonuçlari ile yasam boyu ugrasirlar. Eriskin dönemde belirtilerin devamini sorgulayan çalismalarda siklikla sendromik bir düzelme oldugu ve ergenlik döneminde önce hiperaktivite, sonra dürtüsellik belirtilerinde azalma gözlendigi saptanmistir. Bunlar daha çok göz önünde olan belirtilerdir. Ancak bozuklugun en örtülü belirtisi olan dikkat eksikligi yüksek oranda devam eder. Yerinde duramama ve hiperaktiviteyi her zaman göremedigimiz daha büyük yastaki ergen ve eriskinlerde tam da bu nedenle dikkat eksikligi belirtilerini mutlaka sorgulamaliyiz.[14,56]

Çocukluktaki temel belirtiler olan dikkat eksikligi, hiperaktivite ve dürtüsellik gelisimle degisime ugrayarak eriskinlerde yönetsel islevlerde ve duygudurum düzenlenmesinde belirgin güçlüklere yol açar. Eriskindeki temel belirtiler; dikkat, baskilanma ve kendini kontrolle iliskili bozukluklari içerir. Dikkat süresinin kisaligi DEHB'nin en önemli parçasidir. DEHB'li bireyler siklikla daha az önemli islerin dikkatlerini dagitarak önlerine çiktigindan ve önemli islerini tamamlayamadiklarindan yakinirlar. Genellikle pek çok görevi ayni anda sürdürmek zorunda kaliriz. DEHB olan bireyler hangi görevin daha önemli olduguna karar vermede güçlük çekerler. Herhangi birisinin daha önemli olduguna karar verdiklerinde bile görev tamamlanana kadar onu sürdürebilmeleri zordur. Daha az önemli diger görevlerle dikkatleri dagilabilir (örn; temizlik, telefon görüsmeleri) ve önemli görevlerini gözden kaçirabilirler. Dikkatsizligin yol açtigi sorunlardan bir digeri de önemli esya (anahtar, cüzdan, not defteri, ajanda gibi) ve önemli belgeleri siklikla kaybetme, posta, önemli evraklar ve faturalari düzenleme ve takip etmede güçlüktür. Toplantilarda, okurken veya islerini sürdürürken dikkatsizlik belirtileri gösteren eriskinler kolayca sikilirlar, okuma ve kâgit islerinde dikkati toplayamazlar, kaytarma egiliminde olurlar, sikici gelen, ilgilerini çekmeyen islerden kaçinirlar, isyerinde yavas ve verimsiz çalisirlar, dürtüsel kararlar verirler, kötü zaman yönetimi, organizasyon ve planlama da güçlük belirtileri gösterirler.[8,14,16,56,57]

Eriskinlik dönemi organize olmayi gerektirdiginden dikkatsizlik sorunlarinin yol açtigi islevsellik kaybi bu dönemde daha fazladir. Organizasyon ve planlama alanlarindaki güçlükler sikici ve güç gelen görevleri yerine getirirken mantikli asamalara bölememeyi içerir. Pek çok kiside bu durum vazgeçmeye, kaytarmaya, endise ve yetersizlik duygularinin gelisimine ve is gücü kaybina yol açar. Bu nedenle, örnegin sahip oldugu yeteneklere göre daha basit islerde çalisma ya da issiz kalma ve hiçbir zaman yeni is arama çabalarini tamamlayamama söz konusudur. Bu durum bir is sahibi olamamalarina, aslinda hak ettiklerinden daha düsük maasla çalismalarina ya da kendilerine uygun olmayan islerde çalismalarina yol açabilir. [8,14,57]

Yasla degisime daha duyarli olan hiperaktivite-dürtüsellik belirtilerinin zamanla azalmalari sebebiyle uzun süre DEHB'nin sadece bir çocukluk çagi hastaligi oldugu düsünülmüstür. Hiperaktivite eger halen mevcutsa çocukluktakinden en önemli farki daha amaca yönelik bir hal almasidir. Ayakta çalistiklari, ayni anda pek çok isi yürüttükleri, etkin olduklari islerde çalisabilirler ve buna ragmen yakinmalari sürebilir. Evde de sürekli etkinlikte bulunma istek ve çabalari esleriyle iliskilerini bozabilir. Yerinde duramama eriskinlerde öznel huzursuzluk seklinde tanimlanabilir. Kivranmak, yerinde duramamak, oturamamak, sirasini bekleyememek, sürekli kosmak ya da tirmanmak, sessiz etkinliklere sakince katilamamak, çok konusma, soru bitmeden cevabi yapistirma, baskalarinin sözünü kesme veya araya girme gibi belirtiler eriskin dönemde isinde verimsiz olma, toplanti boyunca oturamama ya da sikici toplantilarda çok kötü vakit geçirme, beklenmesi zorunlu olan kosullarda sirasini bekleme güçlügü çekme, çok hizli araba kullanma ve belki de kazalara karisma sekline dönüsür. Dürtüsellik engellenme esigindeki düsüklükle iliskilidir ve olgunlasamamayla sonuçlanir. Eriskin dönemde görülen dürtüsel davranislarin sonuçlari daha önemlidir ve yeni bir is bulmadan aniden isini birakma, iliskilerini kolayca bitirme, çocuklarina tahammülsüzlüge yol açar. Engellenme esiginde düsüklük, çok konusma, karsisindakinin sözünü kesme, sosyal iliskilerin engellenmesi, uygunsuz yorum ve kararlar gibi yasamin gidisini önemli derecede etkileyecek sorunlar yasarlar.[8,15,16,57]

Bunlar bir eriskinin yasamini derinden etkileyebilecek belirtilerdir. Bu temel belirtiler eriskin dönemde okul, is performansinda ve kisilerarasi iliskilerde bozulma (bozulmus iliskileri, sorumluluklarini yerine getirememe, karsisindakini dinleyememe, yakin özel iliskilerde güçlük gibi) ve diger davranissal uyum problemlerine (örn; kapasitesinin altinda düsük düzeyde egitim almak, parasini kötü yönetme, ev islerini organize edememe, rutinin kaotik-karmakarisik-hal almasi) yol açar.[15,16]

DEHB ile ilgili güçlükleri çocukluklarindan beri yasayan kisiler; eriskin dönemde de gerek ayni belirtileri sergilemeleri, gerekse de literatürde tartisildigi üzere kimi zaman belirtilerinin gerilemesi durumunda bile çocukluk döneminde almis olduklari hasarlarin yansimalarini yasam boyu tasirlar. Eriskin dönemde DEHB kisinin davranislari, duygulari, iliskilerini ve kendisini nasil degerlendirdigini kuvvetli bir biçimde etkiler ve eriskin dönemdeki özsaygi ve utancin birincil belirleyicisi kisinin kendini çocukluk ve ergenlik döneminde nasil degerlendirdigidir.[16] Eriskin olgularin yasadiklari sorunlari açiklayan bilissel davranisçi modele göre; eriskin DEHB olgulari çocukluk çagindan beri baslamis olan ve etkili basa çikma becerilerini engelleyen temel nöropsikiyatrik bozukluklara sahiptirler. Dikkatte çelinebilirlik, organize olamama, verilen görevleri sürdürme güçlügü ve dürtüsellik gibi özgül belirtiler DEHB olan bireylerin etkili basa çikma becerileri gelistirmesini ögrenmelerini ya da kullanmalarini önleyebilir. Etkili basa çikma becerilerinin yoklugu nedeniyle bu bozukluga sahip kisilerin çogu basarisizlik yasamistir ya da yenilgi olarak adlandirabilecekleri deneyimleri olmustur. Bu basarisizlik öyküleri kisinin kendi hakkinda olumsuz düsünceler gelistirmesine yol açabilir. Bunun yani sira üstlendikleri görevler konusunda da islevsel olmayan düsünceler gelistirebilirler. Sonuç olarak ortaya çikan bu olumsuz düsünce ve inançlar kaçinma davranislari ya da dikkatte çelinebilirligi arttirabilir. Bu düsünce ve inançlarin sonucu olarak kisiler görev ya da sorunla karsi karsiya kaldiklarinda dikkatleri daha çok kayabilir ve iliskili davranissal belirtiler daha da kötülesebilir.[58]

Safren ve arkadaslari [58]; izlemekte olduklari hastalarinin daha çok organizasyon ve planlama güçlükleri, dikkat daginikligi, anksiyete ve depresyon ile kaçinma-kaytarma davranislarindan yakindiklarini bildirmislerdir. Bunun yanisira hastalarda öfke, düsük engellenme esigi, tahammülsüzlük ve iletisim güçlükleri de saptanmistir. Temel DEHB belirtilerine ikincil olarak hastalarin birçogunda duygudurumla ilgili sorunlar da mevcuttu.

Ayirici Tani

Ömür boyu devam eden dikkatsizlik, dürtüsellik ya da hiperaktivite yakinmalari olan tüm eriskinlerde DEHB tanisi düsünülmelidir. DSM belirtilerinin eriskin DEHB'yi diger psikopatolojilerden ayirt edip etmedigini inceleyen bir çalisma bulunmamaktadir. Dikkatin sürdürümünde sorun, motor huzursuzluk, artmis konusma gibi birçok DEHB belirtisi diger psikiyatrik durumlarda da siklikla bulunabilir. Hekimler DEHB belirtilerini diger psikiyatrik bozukluk belirtilerinden ayirt edebilmelidir, ancak ayni zamanda diger bozukluklarla beraber görülme riskinin de yüksek oldugunu unutmamalidir.

Depresif belirtiler; DEHB belirtilerinden odaklanma güçlügü ve motor huzursuzlugun sadece disforik duygudurum, anhedoni ve artmis irritabilite sirasinda olmasi ile ayrilir. Istah ve uyku degisiklikleri gibi somatovejetatif belirtilerin ayri ayri dönemler halinde ortaya çikmasi depresyon tanisini daha da destekler. DEHB ve depresyon birlikte görülen hastalar esas DEHB belirtilerinin duygudurum dönemleri disinda da var oldugunu bildirirler. Benzer sekilde bipolar I bozukluk hastalari düsünce uçusmasi, hizli konusma ve dürtüsel davranislari sadece kabarmis duygudurum dönemlerinde bildirmektedir. Daha tartismali olan bir durum DEHB'nin hipomani ve hizli döngülü bipolar bozukluk ile örtüsmesidir. Öyküde açik bir sekilde belli olan ayri duygudurum dönemleri ve güçlü aile öyküsü taninin konmasina yardimci olabilir. Belirtiler DEHB'de kronik seyirli, bipolar bozuklukta dönemseldir. Asiri hareketlilik bipolar bozuklukta zararli sonuçlara yol açabilecek etkinliklerle iliskili, DEHB'de ise her alanda yaygindir. DEHB'de benlik saygisinda düsmeye siklikla rastlanirken manide bu gözlenmez. Anksiyete bozukluklari DEHB'den yaygin ve kontrolü güç ya da belli bir ortam ya da uyarana iliskin nesnel endisenin varligi ile ayrilir. Psikoaktif madde kullanimi olan hastalarda DEHB belirtilerinin baslangicinin madde kullanimindan önce olmasi gerekmektedir. Erken dönemde okul güçlükleri ve çocukluk davranim bozuklugu öyküsü olanlarda hem DEHB hem de madde kötüye kullanimi es tanisi olma olasiligi fazladir.[1,8,16,59]

Hiperaktivite ve dürtüselligin olmadigi durumlarda okul basarisizligi ve dikkatsizlik olan eriskinler özel ögrenme güçlügü açisindan degerlendirilmelidir. Bu genelde akademik düzeyi belirlemek için nöropsikolojik test bataryalarinin kullanimini gerektirir. Belirgin sekilde sira disi, beklenmedik ilgi alanlari, sosyal islev bozuklugu olanlarda Asperger sendromu ya da yüksek islevli otizm düsünülmelidir. DSM' de yaygin gelisimsel bozuklugu olanlara DEHB tanisi konulmasa da, DEHB benzeri belirtileri olan birçok yaygin gelisimsel bozukluk hastasi DEHB tedavisine iyi yanit vermektedir.[ 1,16]

Estanilar

DEHB'si olan çocuklarin en az %50'sinde baska bir estani oldugu düsünülmektedir. Davranim bozuklugu (%15-20), karsit olma karsit gelme bozuklugu (%33-60), ögrenme bozukluklari (%20-30), depresyon (%30), bipolar bozukluk, anksiyete bozukluklari(%25-30), enürezis ve dil bozukluklari siklikla eslik eden durumlardir. Yani çocuklarin çok azinda sadece DEHB vardir. Yikici davranis bozukluklari, davranim bozuklugu ve karsit olma karsit gelme bozuklugu erkek çocuklarda daha çok görülür, bu nedenle erkek çocuklar tedavi için daha çok basvurur. Yasla birlikte depresyon ve davranim bozuklugu estani oranlari artar. Özel ögrenme güçlügünün varliginda çocuklar daha dikkatsiz ve huzursuz olmakta, akademik basarilari daha düsük ve yavas olmaktadir.

Bipolar bozukluk estanisi çok tartisilmistir. Ancak DEHB olan çocuklarda yapilan çalismalarda bipolar bozukluk nadiren tanimlanmistir. Bunda son zamanlarda bipolar bozukluk için çocukluk dönemi tani ölçütlerinde yapilan degisikliklerin rolü oldugu düsünülmektedir ve aslinda bipolar bozuklugun sikligi düsüktür. DEHB varliginda çocukluk döneminde anksiyete bozukluklari sikliginin çesitli çalismalarda %13-50 oranlarinda oldugu; bu çocuklarin tedavi yanitlarinin daha düsük oldugu ve uzun dönem islevsellik kayiplari ile diger psikopatolojileri gelistirme risklerinin ise daha yüksek oldugu gösterilmistir. Aile çalismalarinda anksiyete estanisinin ailedeki DEHB'den çok anksiyete bozukluklari ile iliskisi gösterilmistir. Çocuklarda yapilmis olan çalismalarda anksiyete varliginda DEHB'nin daha çok akademik ve bilissel güçlüge yol açtigi gösterilmistir.[1,2,15,60]

Ülkemizde DEHB'li çocuklarla yapilan çalismalarda da yüksek oranda estani saptanmistir. Pekcanlar'in çalismasinda [61] olgularin %86'sinda en az bir bozukluk estanisi saptanmis olup, en sik %76 karsit olma karsit gelme bozuklugu, %13 davranim bozuklugu ve %6 duygudurum bozuklugu (majör depresyon+distimi) saptanmistir. Soykan'in [62] çalismasinda DEHB'li çocuklarda kontrol grubundan istatistiksel olarak anlamli düzeyde daha fazla depresyon oldugunu göstermistir. Tahiroglu [63] ise, bu hasta grubunda %32 karsit olma karsit gelme bozuklugu, %15 davranim bozuklugu, %12 özel ögrenme güçlügü ve %4 depresyon saptamistir.

DEHB'si olan eriskinler kontrollerle karsilastirildiginda belirgin olarak daha fazla eslik eden psikopatoloji ve uyum islevlerinde belirgin azalma yasarlar. DEHB estani oranlari hayli yüksektir ve çesitli çalismalarda %65-89 arasinda oranlar verilmektedir. Es tani durumlari hakkindaki veriler DEHB'de çocuklarin uzunlamasina izlendigi çalismalardan ve eriskin DEHB tanisi konanlarin geriye dönük degerlendirmesinden gelir. Çocuklarda daha çok davranis bozukluklari görülürken gençlerde anksiyete bozuklugu ve eriskinlerde hem anksiyete hem duygudurum bozukluklari önem kazanmaktadir. Çocuklarin uzunlamasina izlendigi çalismalarda estani oranlari daha düsüktür. Es tanilarin DEHB gidisine uzun dönemdeki katkilari yeteri kadar incelenmemistir.[1,8,16,64] %35-50 oraninda distimik bozukluk ya da majör depresyon estanisi, %40-50 anksiyete bozuklugu, %40-50 madde bagimliligi bildirilmektedir. Ayrica %27-46 oraninda alkol kötüye kullanimi ve bagimliligi, alkol kötüye kullanimi olan hastalarda DEHB'nin daha fazla görüldügü, %50 oraninda nikotin bagimliligi bildirilmistir.[1,8,16,64-67]

DEHB'si olan çocuklarin genç eriskin döneme (ortalama 22 yas) kadar izlendigi çalismada olgularin kontrol grubuna oranla nikotin, alkol ve madde bagimliligi, duygudurum ve anksiyete bozukluklari açisindan yüksek risk altinda oldugu gösterilmistir.[68] Biederman'in çalismasinda [33] kadin ve erkeklerde sirasiyla yasam boyu madde kötüye kullanimi %26 ve 44, alkol bagimliligi %24 ve 39, M. Depresyon %23 ve 21, sosyal fobi %23 ve 11, yaygin anksiyete bozuklugu %34 ve 28, panik bozuklugu %15 ve 6, alkol kötüye kullanimi %13 ve 24, madde bagimliligi %12 ve 27, agarofobi %9 ve 9, bipolar I veya II %10 ve 10, obsesif kompulsif bozukluk (OKB) %7 ve 3 bulunmustur.

Yasam boyu herhangi bir psikiyatrik bozukluk estanisi NCS'de %89, duygudurum bozukluklari %38, anksiyete bozukluklari %47, madde bagimliligi %15 bulunmustur. Ayrica duygudurum bozuklugu olanlarda DEHB %13 (normal popülasyonun 3 kati), anksiyete bozuklugu olanlarda %9,5 ve madde bagimliligi olanlarda %12,3 olarak saptanmistir.[3]

Fayyad ve arkadaslari [26] belirgin duygudurum bozuklugu olanlarda DEHB'nin 4 kat fazla oldugu, ayrica anksiyete bozuklugu ve madde bagimliligi olanlarda DEHB sikliginin istatistiksel olarak anlamli düzeyde farkli ve daha yüksek oldugunu gösterdiler. DEHB'lilerde duygudurum bozuklugu %25, anksiyete bozuklugu %38 ve madde bagimliligi tanisi %12 oranlarinda eslik ediyordu.

Gerek çocuklarda yapilan izlem çalismalari, gerekse eriskin çalismalarinda antisosyal davranislarin oranlari yüksek bulunmaktadir. Antisosyal kisilik bozuklugu %10-23 oraninda görülebilmektedir. Iki ileriye dönük çalismada kontrol grubuna kiyasla DEHB olanlarda antisosyal kisilik bozuklugu %2-2,5'e oranla %18-23 bulunmustur. Suçlu ve hapishanede yatan ergen ve genç eriskinlerde yapilan çalismalarda DEHB sikligi %4 ile 72 arasinda oldugu bildirilmistir. DEHB daha erken yasta suç isleme ile iliskilidir ve genetik çalismalarda daha ciddi bir alt tipin genetik yüklülügünün söz konusu oldugu bulunmustur. Ayrica sinirda kisilik bozuklugunun da artmis oldugu ve sinirda kisilik bozuklugu olan kisilerin bir alt grubunda estani olarak DEHB'nin olduguna iliskin kanitlar vardir.[16,64]

Anksiyete bozukluklarindan sosyal fobi %20-34 oraninda gözlenirken OKB oranlari genel toplumdaki oranlari geçmemektedir. Yaygin anksiyete bozuklugu bazi çalismalarda genel toplumla ayni oranda, bazi çalismalarda da %10-45 gibi genis bir aralikta bildirilmektedir. Bu oranlar estani hakkinda açik bir fikir sunmaktan çok olasilikla DEHB'nin yaygin anksiyete tanisini yanlis olarak daha fazla koyma egilimine yol açabilecegini yansitmaktadir. DEHB'de strese dayanikliligin düsüklügü bir grup hastada korku ve duygusal dalgalanmalarla sonuçlanmakta bu da yanlis taniyi dogurabilmektedir.[1,8,16,64] Anksiyete bozukluklari riskini genel toplumdan yüksek bulmayan çalismalarda vardir.[65-67]

Duygudurum Bozukluklari ile Birlikteligi

Bazi çalismalarda bipolar bozuklukta DEHB yüksek oranda saptanirken [1,64] bunu bildirmeyen çalismalarda vardir.[3,65,66] Halen DEHB ve bipolar bozuklugun birlikteligiyle ilgili yeterince açik kanit yoktur. Olasilikla bir alt grup bipolar bozuklu hastada bipolar bozuklugun gelisimsel öncüsü olarak DEHB benzeri belirtiler gözlenmektedir. DEHB ile bipolar bozukluk arasindaki belirti örtüsmesi tanisal karisikliga yol açmaktadir. Çelinebilirlik, dürtüsellik, hiperaktivite ve duygudurumda oynamalar her iki bozukluk içinde karakteristiktir ve bu durum her iki bozukluk arasindaki iliskinin daha iyi aydinlatilmasi gerekliligine isaret etmektedir.[59]

Eriskin DEHB olan kisilerde %35-50 oraninda distimik bozukluk ya da majör depresyon görülebildigi [8,64-67] depresyonun daha erken yasta ortaya çiktigi [65,67] gösterilmistir. DEHB'li bireyler karsilastiklari önemli yasam olaylarinin üstesinden gelme becerilerinin olmamasi durumunda depresyon açisindan risk altindadirlar. Stresli durumlar karsisinda DEHB olan kisilerin zaten mevcut olan uyku, istah ve odaklanma ile ilgili güçlükleri artabilir. Depresyonla DEHB'nin yüksek estani oranlarini açiklayabilecek çesitli kuramlar öne sürülmüstür. Bunlara göre DEHB duygudurum bozukluklarinin bir varyanti olabilir, duygudurum bozukluklari DEHB'nin sonucu olabilir. Herhangi birine yatkinlik digerine de yatkinligi dogurabilir. Her iki bozukluk genetik olarak iliskili olabilir. Depresyon altta yatan kronik ve ciddi bir süreç olan DEHB'ye ikincil olabilir. Yapilan çalismalarda eriskin DEHB'lilerin akrabalarinda istatistiksel olarak anlamli oranda DEHB ve depresyon saptandigina dikkati çekmistir. DEHB'li çocuklarin annelerinin depresyon oranlarinin daha yüksek oldugu, ebeveynlerinde DEHB olan ve olmayan eriskinlerin karsilastirildigi bir çalismada; etkilenmis ebeveynlerin daha erken yasta depresyon tanisi alma ve distimi açisindan daha büyük risk altinda oldugu gösterilmistir.[1,16,54,55,64,69]

Yeme Bozukluklari ile Birlikteligi

Tikinircasina yeme bozukluklari ve bulimia nervozanin genel topluma kiyasla DEHB'de daha sik oldugu ve DEHB'de yasam boyu bulimia nervoza riskinin %3-9, yeme bozukluklarinin %9-11'e kadar artan oranlarda oldugu bildirilmektedir.[64-66] Ayrica bazi arastirmalarda obezite tedavisi alan eriskinlerde yüksek DEHB oranlari bildirilmistir. Altfas'in çalismasinda [70] DEHB sikligi %27,4 bulunmus, özellikle beden kitle indeksi 40 ve üzerinde olan grupta %42,6'ya dek çikmistir. Bu çalismada deginilen bir diger özellikte DEHB varliginda tedavi basarisinin düsüklügü olmustur. Fleming ve Levy'nin çalismasinda [71] beden kitle indeksi 35 üzerinde olan kadinlarda DEHB belirtileri %26,7 oraninda bulunmus. Ayrica DEHB olan çocuklarda obezite sikligindaki artis da dikkat çekmektedir .[72]

Madde Kullanim Bozukluklari ile Birlikteligi

DEHB'si olanlar, olmayan eriskinlerle karsilastirildiginda psikoaktif madde kötüye kullanimi ve bagimliliginin daha yüksek oldugu gösterilmistir. DEHB genel topluma kiyasla madde bagimliligi riskini iki kat artirmaktadir. DEHB'de madde bagimliligi estanisi %40-50 olurken madde bagimlilarinda DEHB es tanisi %15-25'tir. DEHB'de daha erken yasta kullanima baslama, kötüye kullanim ve bagimlilik arasindaki geçis süresinin daha kisa olmasi, düzelme oranlarinin daha düsük olmasi ve madde kullanimini birakmakta daha fazla zorlanma söz konusudur. DEHB olgularinin herhangi bir maddeyi digerine tercih ettigi gösterilememistir. Her çesit madde kullanim bozuklugu söz konusudur. Çünkü DEHB belirtilerinin çesitliligi farkli çesit psikoaktif madde kullanimlarina yatkinlik yaratir. Uyaricilar, nikotin, kokain geçici olarak bilissel performansi iyilestirebilirken alkol, esrar ve opiatlar duygusal dalgalanma ve düzensizlikleri, içsel huzursuzlugu ve artmis uyarilmayi azaltir. Bir çalismada en çok kötüye kullanilan maddenin %67 ile esrar oldugu, bunu %23 kokain ve %18 uyaricilarin izledigi saptanmistir. DEHB'de madde kullanimi açisinda risk gruplari dürtüsellik belirtileri, kötü akran gruplarinin seçimi, eslik eden davranim bozuklugu veya antisosyal kisilik bozuklugu, farmakolojik tedaviye geç baslanmis olmasi, paylasilmis genetik riskler ve kendi kendine tedavi arayisidir. [8,64,66,67,73,74]

Madde kullanim bozukluklari estanisini açiklamaya yönelik kuramlardan ilki DEHB'de yüksek oranda bulunan davranim bozuklugu ve antisosyal kisilik bozuklugudur. Özellikle ergenlik döneminde davranim bozuklugu bulunmasinin madde kullanim bozukluguyla güçlü iliskisi gösterilmis olsa da bazi çalismalar davranim bozuklugu disinda yenilik arayisi gibi DEHB belirtilerinin de özellikle madde kullanim riskini arttirdigini göstermistir.[75] Eriskin dönemde ise antisosyal kisilik bozuklugu olmaksizin DEHB'nin madde kullanim bozuklugu için risk etkeni oldugu kabul görmektedir. DEHB'li bireyler kronik belirtileri nedeniyle akademik, mesleki ya da kisilerarasi iliskilerinde güçlük yasarlar ve bu güçlükler benlik saygisinda düsme ve/veya depresyona yol açarak kisinin güçlükleriyle bas etme yöntemi olarak maddeyi kullanmasiyla sonuçlanabilir. Kafein, nikotin, kokain gibi uyaricilar belirtilerinden kisa sürede olsa kurtulmalarini saglayarak kendi kendine tedavi amaçli kullanimi açiklayabilir ki, özellikle bu amaçla en çok kullanilani toplumsal kullanimi kabul görmüs olan bir madde de nikotindir. DEHB'nin temel belirtilerinden olan dürtüsellik kisilerin madde kullanimina baslamanin olasi olumsuz sonuçlarini düsünmeksizin yeni bir maddeyi kolayca denemelerini saglayabilir. Bazi çalismalarda bu kisiler belirtilerini yatistirmaktan çok akranlarinin etkisi altinda kalarak dürtüsel davranislari dogrultusunda erken yasta çesitli maddeleri denediklerini bildirmislerdir. Bazi genetik etkenlerde DEHB madde bagimliligi birlikteligine katkida bulunabilir. Dopamin tasiyicisi düzensizlikleri hem DEHB hem de madde kullanim bozukluklarinda gösterilmistir. Madde kullaniminin nukleus accumbens'e salinan dopamin miktarini arttirdigi iyi bilinmektedir, bu da DEHB belirtilerini kendi kendilerine tedavi etmek amaciyla kisilerin madde kullanimini açiklayabilir. Ailesel geçis konusunda yapilan bir çalismada DEHB olanlarda kendilerinde madde kullanim bozuklugu olsun ya da olmasin akrabalarinda madde kullanim bozuklugu sikliginin artmis oldugu gösterilmistir.[74-78]

Uyarici tedavinin ilaç arama davranisina yol açip açmayacagi bir diger tartisma konusudur. Uyarici önerilen kisilerde davranissal duyarlilik olabilecegi ya da uyarici önerilmis olmasinin kiside diger maddeleri de bagimlilik yapmaksizin kullanabilecegi düsüncesini dogurabilecegi ileri sürülmüstür. Ancak çogu çalismada bu gösterilememistir. [76,79] Uyarici tedavinin eriskin madde kötüye kullanim riskini ne arttirdigi, ne de azalttigini yani bir etkisi olmadigini bildiren çalismalar vardir.[80] Bunun yani sira DEHB tedavisinde kullanilan uyarici tedavinin ilaç arama davranisina yol açmadigi, yapilan çalismalarin meta analizinde tersinin görüldügü yani tedavi edilen çocuklarin ergenlik döneminde bagimlilikla ilgili problem yasama riskinin iki kat azaldigi gösterilmistir.[81]

Nikotin Kullanimi ile Iliskisi

Mortalite ve morbiditesi yüksek önemli bir halk sagligi sorunu olan ve kardiyak, pulmoner ve çesitli kanserlerin olusumundan sorumlu olan sigaranin uygulanan çesitli kampanyalarla genel toplumda içilme oranlari azalirken DEHB tanisi alanlarda sigara içiciligi yüksek oranda devam etmektedir. Siklikla ergenlik döneminde sigara denenmekte ve 18 yasindan sonra düzenli bir aliskanlik halini almaktadir. CDC verilerine göre 18-24 yas arasi eriskinlerin %24'ü sigara içicisidir. DEHB olan eriskin ve ergenlerde sigara içiciliginin genel popülasyona kiyasla daha yüksek oldugu (sirasiyla %26'ya karsin %41-42 ve %10-24'e karsin %19-46) çesitli çalismalarda gösterilmistir. Ayrica çalismalarda DEHB'li bireylerin akranlarina kiyasla daha erken sigaraya basladigi ve denedikten sonra da daha yüksek oranda düzenli içicilige geçtigi bulunmustur. Ayrica bu bireyler sigarayi birakma konusunda daha çok zorlanmaktadir. Genel toplumda sigarayi birakma orani %48,5 iken DEHB'lilerde %29'dur. Sigarayi birakma dönemleri de daha zorlu geçmektedir. DEHB'lilerde gözlenen yüksek sigara içiciligi ve sigara birakma güçlügünün çesitli nedenleri olabilir. Kontrol grubuyla karsilastirildiginda DEHB olanlarda ilgili striatal bölgelerde dopamin tasiyicisinin (DAT) arttigi gösterilmistir. Bu artmis DAT yogunlugunun olasi anlami DEHB'li olgularin presinaptik dopamin oto reseptörlerinin normal etkinliginden daha düsük dopamin düzeyi gösterdigi ve bununda önemli uyaranlara yanit olarak abartili fazik dopamin yanitiyla sonuçlanmasi olabilir. Nikotinin hayvanlarda ve sigara içen bireylerde striatumda dopamin salinimini uyardigi gösterilmistir ve nikotinle uyarilmis fazik dopamin salinimi DEHB belirtileri olanlarda, olmayanlara kiyasla daha ödüllendirici olabilir. Bu artmis ödüllendiricilik ilk kullanimdan sonra daha yüksek nikotin güçlendirici etkisine ve böylece bu kisilerin düzenli nikotin kullanima geçmesini kolaylastirmaya yarar. Diger bir deyisle dopamin sistemindeki temel farkliliklar nedeniyle DEHB olan kisiler olmayanlara göre nikotinin baslangiçtaki ödüllendirici etkisini daha fazla yasarlar. Elimizdeki kanitlar nikotinin DEHB'li bireylerde gözlenen bazi belirti ve yönetsel islev bozukluklarini (dikkat, çalisma bellegi, yanit inhibisyonu) iyilestirdigi yönündedir. Hayvan ve insan çalismalarinda nikotinin dikkat üzerine iyilestirici etkisi gösterilmistir. Hem sigara içenlerde hem de içmeyenlerde nikotin uygulamasinin dikkat testlerindeki performansi iyilestirdigi gözlenmistir. Ayrica nikotin uygulamasinin DEHB tanili hem sigara içen hem de içmeyen kisilerde bilissel peformansi iyilestirdigi gözlenmistir. Özellikle transdermal nikotin dikkat testlerini, DEHB semptomatolojisinin genel klinik etkilerini iyilestirir. Nikotin agonistlerinin simdi ya da yasam boyu sigara içiciliginden bagimsiz eriskinlerde DEHB belirtilerini belirgin azalttigi gösterilmistir.[8,82-86]

Öte yandan DEHB olanlarda sigara yoksunlugu daha siddetli olmakta ve bunun da nikotin yoksunlugundan sonra prefrontal korteks ve anterior singulatta azalmis dopaminerjik ileti sonucu olustugu düsünülmektedir. Nikotinin ayni zamanda DEHB'lilerde birincil olarak artmis dopamin transporter bölgelerini azaltarak bir uyarici gibi de davrandigi gösterilmistir. Uyarilma üzerine olan etkisinin kendi kendine tedavi amaçli olarak sigara kullanimina yol açmasinin yani sira, nikotinin ayni zamanda DEHB'nin çökkün duygudurum, öfke gibi belirtilerinde de iyilesmeye yol açtigi düsünülmektedir. Nikotin banti ve uyarici ilaçlarin birlikte ya da tek baslarina kullanildiginda plaseboya kiyasla odaklanma sorunlarini ve diger temel DEHB belirtilerini azalttigi gösterilmistir.[8,82,85]

Rodriguez ve arkadaslari [87] DEHB dikkat eksikligi belirtilerinin ergenlik döneminde, hiperaktivite belirtilerinin genç eriskin dönemdeki nikotin bagimliligini etkiledigini gösterdiler. Diger madde bagimliliklarindan farkli olarak DEHB'nin sigara kullanimi açisindan davranim bozuklugu varligindan bagimsiz risk olusturdugu çok sayida prospektif çalismada gösterilmistir.[88]

Islevsellige Olan Etkisi

Yasam boyu etkileri oldukça genis olan bu bozuklukla ilgili epidemiyolojik örneklemlerde DEHB'li kisilerin yasadigi problemlerin sadece hastalik belirtilerinden veya psikiyatrik estani sorunlarindan kaynaklanmadigi, yasamin diger birçok alanlarinda da güçlükler çektikleri gösterilmistir. Çocuklarda akademik problemler, okulda güçlükler, bozulmus aile ve akran iliskileri mevcuttur. Biraz daha büyüdüklerinde kendine güven kaybi, kaza ve yaralanmaya egimli olurlar. Ergenlik döneminde olgularin %70-80'ninin belirtilerinin sürdügü ve belirgin güçlük yasamaya devam ettikleri gösterilmistir. Bu dönemde egitimle ilgili güçlükleri devam eder, daha küçük yasta okuldan ayrilabilirler, daha çok sinifta kalabilirler, akranlari, ögretmenleri, ebeveynleri ve kardesleriyle iliskilerinde güçlük çekerler, olgunlasmamis ve özsaygilari daha düsük olma egilimindedir. Bu dönemle birlikte sigara içme, madde kötüye kullanimi ve motorlu araç kazalari ortaya çikar. Bilindigi gibi, motorlu araç kazalari ergenlik döneminde mortalitenin önde gelen nedenlerindendir. Bu dönemde davranim sorunlari daha ciddi hale gelir, daha çok problem yaratir ve bu nedenle suça karisma görülebilir.[14,16]

Eriskin dönemde ise yasal sorunlar, is ve meslek yasaminda güçlüklerle karsilasirlar. Yasam boyu akademik basarilari düsük ve is hayatlari basarisiz olma egilimindedir. Bu kisilerin egitim düzeyinin daha düsük oldugu, daha az genel ve profesyonel egitim aldiklari, liseyi bitirememe oraninin 3-10 kat fazla oldugu, üniversite derecelerinin daha düsük oldugu ve bunlarin sonucunda is performanslarinin düsük ve issizlik oranlarinin daha fazla oldugu (üç kat daha fazla issiz kaldiklari), is yasaminda daha alt düzeyde islevsellik gösterdikleri, daha az nitelikli islerde çalistiklari ve kazançlarinin daha az oldugu birçok çalismada gösterilmistir.[3,26,65-67,89,90]

DEHB olan eriskinlerde kendine güven azligi ve uzun dönem iliskilerde basarisizlik daha fazla görülür. Bosanma oranlarinin iki kata kadar daha yüksek oldugu ve daha az kalici iliskiler kurduklari gösterilmistir.[3,8,26,65,90] DEHB olan kadinlar daha çok bosanma egilimindedir ve tek baslarina ebeveynlik yapmak durumunda kalirlar.[34] Elde edilen veriler DEHB'nin çocukluk döneminde taninmadiginda eriskin dönemde de siklikla tani konamadigini göstermektedir. Tani alamayan bu olgularin tani ve tedavi alanlara kiyasla daha yüksek es tani oranlari gösterdigi, islevsel bozulmanin daha fazla oldugu, depresyon, alkol kullanim bozukluklarinin daha fazla görüldügü, egitimlerinin daha düsük oldugu ve daha çok duygusal ve kisilerarasi iliskilerde sorun yasadiklari gösterilmistir. [91]

DEHB'si olan eriskinler saglik konularinda siklikla kötü karar verirler, yüksek riskli etkinliklere katilirlar ve tehlikeli bir sekilde araba kullanirlar. Trafik kurallarini çignemek, hizli araba kullanmaktan dolayi cezalar açisindan daha yüksek risk altindadir, trafik kazalarina daha sik karistiklari ve daha çok yaralandiklari gösterilmistir. Daha çok intihar girisiminde bulunduklari, sosyal açidan daha yalniz yasadiklari, sosyal becerilerinin kötü ve özsaygilarinin daha düsük oldugu gösterilmistir. DEHB görüldügü üzere morbiditesi yüksek olan bir hastaliktir. Eriskin DEHB olgularinin bazilari ise islev kaybini en aza indirecek sekilde yasam ortamlarini uyarlamayi basarmaktadir. Bireyler kendilerine uygun isler bulurlar, yalniz yasayabilir ya da uygun uzun süreli iliskiler gelistirebilirler ve DEHB ile iliskili güçlükleri kapatacak sekilde diger konularda basarili olabilirler. DEHB ile iliskili güçlüklerin basarili bir sekilde düzelmesinde belirleyici olan etkenlerin tanimlanmasi için yeni çalismalar gerekmektedir.[8,14,16]

Sonuç

Iyi tanimlanmis bir bozukluk olmasina ragmen, DEHB tanisiyla ilgili sosyal ve kültürel itirazlara eklenen psikiyatrik es tanilar, klinisyenin tanisal karmasasini artirmaktadir. Ilk olarak yasam boyu güçlüklere yol açan bu hastaligin tanisi için çocukluktaki belirtilerin eriskin dönemdeki esdegerleri yani belirti göçü tanimlanmalidir. DEHB belirtilerinin sikligi yasla azalir ve gelisimle birlikte degisir. Genel toplumda yasla birlikte DEHB belirtilerinin azalmasi göz önüne alinirsa eriskinler geçerli bir tani almalari için gereken sayida tani ölçütünü karsilamasalar bile ayni yastaki arkadaslarina göre belirgin islev sorunlari gösterebilirler. Çocukluktaki temel belirtiler olan dikkat eksikligi, hiperaktivite ve dürtüsellik gelisimle degisime ugrayarak eriskinlerde yönetsel islevlerde ve duygudurum düzenlenmesinde belirgin güçlüklere yol açar. Eriskindeki temel belirtiler dikkat, inhibisyon ve kendini kontrolle iliskili bozukluklari içerir.

Tanilandirmada bir diger karmasa nedeni ise psikiyatrik es tani varligidir. DEHB'u olan çocuklarin genç eriskinlige kadar izlendigi çalismalarda olgularin kontrol grubuna oranla nikotin, alkol ve madde bagimliligi, duygudurum ve anksiyete bozukluklari açisindan yüksek risk altinda oldugu gösterilmektedir. Öte yandan DEHB tanisina sahip bireyler uygun tedavilere ulasamadiklarinda is ve meslek yasaminda güçlükler, saglikla ilgili konularda kötü kararlar verme, yüksek riskli etkinliklere girisme, tehlikeli bir sekilde araç kullanma ve yasam boyu baska önemli alanlarda yasal sorunlarla daha sik karsilasmaktadirlar

Sik ortaya atilan asiri tanilandirma ve gereksiz tedavi iddialarinin gerçegi yansitmadigi hem çocuklarda hem de eriskinlerde yapilan arastirmalarda gösterilmistir. Eriskinlerde tedavi oranlari çocuklardakinden çok daha düsüktür. Bunun sebebi ergenlikten genç eriskin döneme geçen olgularin eriskin psikiyatristlerine devredilmemesi ve olgularin artmis risk alma davranisi gösteren bir kisminin tedavi için basvurmamasidir.

DEHB yasama, kisiler arasi iliskilere, okul ve is dünyasina yansiyan çesitli olumsuz etkileri bakimindan toplumun ve saglik hizmetlerinin önemli sorunlarindan birisidir. Sadece hastalari degil çevrelerini, ailelerini, ebeveynlerini de içeren genis bir kitleyi etkiler. Bu nedenle DEHB'nin çocuklukta oldugu gibi eriskin yasamda da fark edilmesi, tanilandirilabilmesi ve uygun bütüncül tedavi yaklasimlarina ulasabilmesi hem bireysel saglik hem de toplum sagligi bakimindan önemlidir.

Sidebar

Tablo. 1. DSM-IV-TR'ye göre DEHB Tani Ölçütleri

A. Asagidaki dikkatsizlik ya da hiperaktivite/dürtüsellik ölçütlerinin en az 6'si veya daha fazlasinin gelisim düzeyine göre uyumsuz bir sekilde en az 6 ay sürmesi gerekir.

Dikkatsizlik

a. Siklikla detaylara dikkat etmekte güçlük çeker veya okul ödevi, is veya diger etkinliklerde dikkatsizce hatalar yapar

b. Verilen görevlerde veya oyun etkinliklerinde siklikla dikkatini saglamada güçlük çeker

c. Çogu zaman yönergelere uyamaz ve okul ödevlerini, ufak tefek isleri ya da isyerindeki görevlerini bitiremez (karsit olma bozukluguna ya da yönergeleri anlayamamaya bagli degil)

d. Kendisiyle dogrudan konusuldugunda siklikla dinlemiyormus gibi gözükür

e. Çogu zaman, üzerine aldigi görevleri ve etkinlikleri düzenlemekte zorluk çeker

f. Çogu zaman sürekli zihinsel çabayi gerektiren görevlerden kaçinir, bunlari sevmez ya da bunlarda yer almaya karsi isteksizdir

g. Çogu zaman üzerine aldigi görevler ya da etkinlikler için gerekli olan seyleri kaybeder

h. Çogu zaman dikkati dis uyaranlarla kolaylikla dagilir

i. Günlük etkinliklerinde çogu zaman unutkandir

Hiperaktivite/dürtüsellik

a. Çogu zaman hareket halindedir ya da içinde kurulu bir motor varmis gibi davranir

b. Çogu zaman sinifta ya da oturmasi gereken diger durumlarda oturdugu yerden kalkar

c. Siklikla uygunsuz olan durumlarda asiri kosusturup durur ya da tirmanir (bu durum ergenlerde ya da eriskinlerde öznel huzursuzluk duygulari ile sinirli olabilir)

d. Siklikla asiri konusur

e. Siklikla elleri, ayaklari kipir kipirdir ya da oturdugu yerde kipirdanip durur

f. Çogu zaman sakin bir biçimde bos zamanlari geçirme etkinliklerine katilma ya da oyun oynama zorlugu vardir

g. Çogu zaman sorulan soru tamamlanmadan önce yanitini vermeye çalisir

h. Siklikla baskalarinin sözünü keser ya da yaptiklarinin arasina girer

i. Siklikla sirasini beklemekte güçlük çeker

B. Islevsellikte bozulmaya neden olan bazi dikkatsizlik ve hiperaktivite/dürtüsellik belirtilerinin 7 yasindan önce olmasi gereklidir

C. Belirtilerin yol açtigi islevsellik kaybi 2 veya daha fazla alanda gözlenmelidir (örn; evde ve okulda)

D. Sosyal, akademik veya mesleki islevsellikte klinik olarak belirgin bozulma olmalidir

E. Belirtiler yaygin gelisimsel bozukluk, sizofreni, diger psikotik bozukluklar esnasinda ortaya çikmamalidir veya baska bir zihinsel bozuklukla daha iyi açiklanamamalidir (örn; duygudurum bozukluklari, anksiyete bozukluklari, dissosiatif veya kisilik bozukluklari)

References

Kaynaklar

1. Hechtman L, McGough JJ. Dikkat Eksikligi Bozukluklari. In: Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry (Çev: Öner Ö, Aysev A.). Aydin H, Bozkurt A. (Editörler)., 8.baski. Ankara, Günes Tip Kitabevi. 2007; 3183-3205.

2. Öner Ö, Arsev AS. Dikkat Eksikligi Hiperaktivite Bozuklugu. Arsev AS, Taner YI, (editörler). Çocuk ve Ergen Ruh Sagligi ve Hastaliklari'nda. Istanbul, Golden Print. 2007; 397-421.

3. Kessler RC, Adler L, Barkley R, Biederman J, Conners K, Demler O. et al. The Prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: Results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry 2006; 163:716-723.

4. Thome J, Jacobs KA. Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in a 19th century children's book. Eur Psychiatry 2004; 19:303-306.

5. Doyle BB. Understanding and Treating Adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. 1st Ed., Washington, London, American Psychiatric Publishing. 2006;1-313.

6. Barkley RA, Murphy KR, Fischer M. Attention Deficit Hyperctivity Disorder in Adults. What the Science Says. 1st Ed., Newyork, London, The Guilford Press. 2008:1-467.

7. Greydanus DE, Pratt HD, Patel DR. Attention Deficit Hyperactivity Disorder across the lifespan. The Child, Adolescent, and Adult Dis Mon 2007; 53:70-131.

8. Adler LA, Spencer TJ, Stein MA, Newcorn JH. Best practices in adult ADHD: Epidemiology, impairments, and differential diagnosis. CNS Spectr 2008;13:2-19.

9. Shorter E. A Historical Dictionary of Psychiatry. 1st Ed., New York, Oxford University Press. 2005:32-34.

10. Schneider M, Retz W, Coogan A. Thome J, Rösler M. Anatomical and functional brain imaging in adult attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) - A neurological view. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2006; 256:32-34.

11. Spencer TJ, Biederman J, Mick E. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Diagnosis, lifespan, comorbidities, and neurobiology. J Pediatr Psychol 2007; 32:631-642.

12. McGough JJ, McCracken JT. Adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Moving beyond DSM-IV. Am J Psychiatry 2006;163:1673-1675.

13. Martin A. The hard work of growing up with ADHD. Am J Psychiatry 2005; 162:1575- 1577.

14. Clarke S, Kohn HMR. Attention deficit disorder: not just for children. Int Med J 2005; 35:721-725.

15. Rickel AU, Brown RT. Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Children and Adults. 1st Ed., Germany, Hogrefe Huber Publishers. 2007:1-57.

16. Weiss M, Hetchman LT, Weis G. ADHD in Adults. A Guide to Current Theory, Diagnosis and Treatment. 1st Ed. Maryland, John Hopkins University Pres. 1999:1- 345.

17. Schlander M, Schwarz O, Trott GE. Who cares for patients with attentiondeficit/ hyperactivity disorder (ADHD)? Eur Child Adolesc Psychiatry 2007; 16:430- 438.

18. Motavalli N. Kentsel kesimde Türk Ilkokul çocuklarinda "Dikkat Eksikligi Hiperaktivite Bozuklugunun" Nozolojik baglamda prevalansinin arastirilmasi (Uzmanlik tezi). Istanbul: Istanbul Üniversitesi Istanbul Tip Fakültesi;1994.

19. Senol S. Dikkat Eksikligi yikici davranis bozukluklarinin klinik özellikleri, ayni grup ve diger DSM-IV tanilariyla birliktelikleri, risklerin ve tedavi egiliminin belirlenmesi (Uzmanlik tezi). Gazi Üniversitesi Tip Fakültesi; 1996.

20. Albayrak C. Bursa ilinde bir ilkokul örnekleminde Dikkat Eksikligi Hiperaktivite Bozuklugu sikligi ve ilgili sosyodemografik özellikler (Uzmanlik tezi). Bursa: Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi;1998.

21. Yazgan Y. Hiperaktif çocuk büyüdügünde: Eriskinlikte Dikkat Eksikligi Hiperaktivite Bozuklugu. Galenos 2006; 121:135-143.

22. Rasmussen P, Gillberg C. Natural outcome of ADHD with developmental coordination disorder at age 22 years: A controlled, longitudinal, community-based study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39:1424-1431.

23. Mannuzza S, Klein RG, Bessler A, Malloy P, LaPadula M. Adult outcome of hyperactive boys. Educational achievement, Occupational rank and Psychiatric status. Arch Gen Psychiatry. 1993; 50:565-576.

24. Barkley RA, Fischer M, Smallish L, Fletcher K. The persistence of attention deficit hyperactivity disorder into young adulthood as a function of reporting source and definition of disorder. J Abnorm Psychol 2002; 111:279-289.

25. Yargiç I, Özdemiroglu FA. Eriskinlerde Dikkat Eksikligi ve Hiperaktivite Bozuklugu. Isik E, Taner E, Isik U. (Editörler). Güncel Klinik Psikiyatri'de. Istanbul, Golden Print. 2008; 477-493.

26. Fayyad J, DeGraaf R, Kessler R, Alonso J, Angermeyer M, Demyttenaere K. et al. Cross-national prevalence and correlates of Adult Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Br J Psychiatry 2007; 190:402-409.

27. Tamam L, Tuglu C, Karatas C, Özcan S. Adult attention-deficit hyperactivity disorder in patients with bipolar I disorder in remission: Preliminary study. Psychiatry Clin Neurosci 2006; 60:480-485.

28. Tamam L, Karakus G, Özpoyraz N. Comorbidity of adult attention-deficit hyperactivity disorder and bipolar disorder: prevalence and clinical correlates. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2008; 807:406-408.

29. Toksöz K. Alkol Bagimliligi ve Dikkat Eksikligi Hiperaktivite Bozuklugu (Uzmanlik tezi). Izmir: Ege Üniversitesi Tip Fakültesi; 2000.

30. Günes VD. Dikkat Eksikligi Hiperaktivite Bozuklugu Olan Çocuk ve Ergenlerin Ana Babalarinda Psikiyatrik Özellikler ve DEHB'nun Arastirilmasi (Uzmanlik tezi). Izmir: Ege Üniversitesi Tip Fakültesi; 1999.

31. Taybill B. Dikkat Eksikligi Hiperaktivite Bozuklugu Olan Çocuklarin Anne ve Babalarinda Dikkat Eksikligi Hiperaktivite Bozuklugu Belirtilerinin Taranmasi (Uzmanlik tezi). Istanbul: Marmara Üniversitesi Tip Fakültesi;1999.

32. Tuglu. C. Dikkat Eksikligi / Hiperaktivite Bozuklugu Olan Çocuklarin Babalarinda Bu Taninin ve Ruhsal Durumun Gözden Geçirilmesi (Uzmanlik tezi). Edirne: Trakya Üniversitesi Tip Fakültesi;1996.

33. Biederman J, Faraone SV, Monuteaux MC, Bober M, Cadogen E. Gender effects on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in adults: Revisited. Biol Psychiatry 2004; 55: 692-700.

34. Quinn PO. Treating adolescent girls and women with ADHD: Gender-specific issues. J Clin Psychol 2005; 61:579-587.

35. Wolf LE, Wasserstein J. Adult ADHD-concluding thoughts. Ann NY Acad Sci 2001;931:396-408.

36. Rommelse NNJ, Altink ME, DeSonneville LMJ. Are motor inhibition and cognitive flexibility dead ends in ADHD? J Abnorm Child Psychol 2007; 35: 957-967.

37. Stahl SM. Temel Psikofarmakoloji. (Çev: Taneli B, Taneli Y.). 2.baski., Ankara, Yelkovan :Yayincilik. 2003; 59-467.

38. Cabral P. Attention deficit disorders: Are we barking up the wrong tree? Eur J Paediatr Neurol 2006; 10:66-77.

39. Millichap JG. Etiologic classification of attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2008; 121:358-365.

40. Seidman LJ, Valera EM, Makris N. Dorsolateral prefrontal and anterior cingulate cortex volumetric abnormalities in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder identified by magnetic resonance imaging. Biol Psychiatry 2006; 60: 1071-1080.

41. Castellanos FX, Lee PP, Sharp W. Developmental trajectories of brain volume abnormalities in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. JAMA 2002; 288:1740-1748.

42. Rösler M, Retz W, Thome J. Psychopathological rating scales for diagnostic use in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2006; 256:3-11.

43. Haberstick BC, Timberlake D, Hopfer CJ, Lessem JM, Ehringer MA, Hewitt JK. Genetic and environmental contributions to retrospectively reported DSM-IV childhood attention deficit hyperactivity disorder. Psychol Med 2008; 38:1057-1066.

44. Tuglu C. Dikkat Eksikligi Hiperaktivite Bozuklugunun genetigi. 3P Psikiyatri, Psikoloji, Psikofarmakoloji Dergisi 2004;12(2):89-94.

45. Thapar A, Langley K, Asherson P, Gill M. Gene-environment interplay in attentiondeficit hyperactivity disorder and the importance of a developmental perspective. Br J Psychiatry 2007; 190:1-3.

46. Todd RD, Neuman RJ. Gene environment interactions in the development of combined type ADHD. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2007;144:971-975.

47. Pineda DA, Palacio LG, Puerta IC, Mercha'n V, Arango CP, Galvis AY. et al. Environmental influences that affect attention deficit/hyperactivity disorder. Study of a genetic isolate. Eur Child Adolesc Psychiatry 2007; 16: 337-346.

48. Knopik VS, Heath AC, Jacob T, Slutske WS, Bucholz KK, Madden PAF. et al. Maternal alcohol use disorder and offspring ADHD. Disentangling genetic and environmental effects using a children-of-twins design. Psychol Med 2006; 36:1461-1471.

49. Tuglu C, Ayas M, Abay E. Eriskinlerde Dikkat Eksikligi/Hiperaktivite Bozuklugu. Psikiyatri Bülteni 1995; 3:142-144.

50. Murphy P, Schachar R. Use of self-ratings in the assessment of symptoms of Attention Deficit Hyperactivity Disorder in adults. Am J Psychiatry 2000; 157:1156- 1159.

51. Wender PH. Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Children, Adolescents and Adults. 1st Ed., Newyork, Oxford University Pres. 2000: 1-271.

52. Barkley RA, Biederman J. Toward a broader definition of the age-of-onset criterion for attention-deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36:1204-1210.

53. Faraone SV, Biederman J, Spencer T. Diagnosing Adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Are late onset and subthreshold diagnoses valid? Am J Psychiatry 2006; 163:1720-1729.

54. Shur S, Gau F. Parental and family factors for attention-deficit hyperactivity disorder in Taiwanese children. Aust NZ J Psychiatry, 2007; 41:688-696.

55. Minde K, Eakin L, Hechtman L. The psychosocial functioning of children and spouses of adults with ADHD. J Child Psychol Psychiatry 2003; 44:637-646.

56. Wasserstein J. Diagnostic issues for adolescents and adults with ADHD. J Clin Psychol 2005; 61:535-547.

57. Young JL. Grown Up. A Guide to Adolescent and Adult Attention Deficit Hyperctivity Disorder. 1st Ed., Newyork, London, W. W. Norton & Company Pres. 2007: 1-303.

58. Safren SA, Perlman CA, Sprich S, Otto. MW. Mastering Your Adult ADHD. A Cognitive Behavioral Treatment Program. 1st Ed., New York, Oxford University Pres. 2005;5- 146.

59. Tuglu C. Bipolar bozukluk ve Dikkat Eksikligi Hiperaktivite Bozuklugu arasindaki iliski. Duygudurum Bozukluklari 2001;5: 247-351.

60. Manassis K, Tannock R, Young A. Cognition in anxious children with attention deficit hyperactivity disorder: a comparison with clinical and normal children. Behav Brain Func 2007; 3:4-14.

61. Pekcanlar A. Dikkat Eksikligi Hiperaktivite Bozuklugunda komorbidite, DSM-IV belirti sikligi ve aile islevleri (Uzmanlik tezi). Izmir: Dokuz Eylül Üniversitesi Tip Fakültesi; 1998.

62. Soykan AA. Dikkat Eksikligi Hiperaktivite Bozuklugu olan çocuklarin ruhsal ve organik yönden arastirilmasi (Uzmanlik tezi). Ankara: Ankara Üniversitesi Tip Fakültesi; 1991.

63. Tahiroglu YA. Dikkat Eksikligi Hiperaktivite Bozuklugu tanisi alan çocuklarin sosyodemografik özellikleri, eslik eden bozukluklar ve tedavi yaklasimlari (Uzmanlik tezi). Adana: Çukurova Üniversitesi Tip Fakültesi;2003.

64. Sobanski E. Psychiatric comorbidity in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2006; 256: 26-31.

65. Sobanski E, Brüggemann D, Alm B. Psychiatric comorbidity and functional impairment in a clinically referred sample of adults with attentiondeficit/ hyperactivity disorder (ADHD). Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2007; 11:712-718.

66. Sobanski E, Bruggemann D, Alm B. Subtype differences in adults with attentiondeficit/ hyperactivity disorder (ADHD) with regard to ADHD-symptoms, psychiatric comorbidity and psychosocial adjustment. Eur Psychiatry 2008; 23: 142-149.

67. McGough JJ, Smalley SL, McCracken JT. Psychiatric comorbidity in adult attention deficit hyperactivity disorder: Findings from multiplex families. Am J Psychiatry 2005;162:1621-1627.

68. Biederman J, Monuteaux MC, Mick E. Young adult outcome of Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A controlled 10-year follow-up study. Psychol Med 2006; 36:167-179.

69. Fischer AG, Bau CHD, Grevet EH. The role of comorbid major depressive disorder in the clinical presentation of adult ADHD. J Psychiatr Res 2007; 41:991-996.

70. Altfas JR. Prevalence of attention deficit/hyperactivity disorder among adults in obezity treatment. BMC Psychiatry 2002; 2:9.

71. Fleming JP, Levy LD, Levitan RD. Symptoms of attention deficit hyperactivity disorder in severely obese women. Eat Weight Disord 2005; 10:10-13.

72. Davis C, Levitan RD, Smith M. Tweed S, Curtis C. Associations among overeating, overweight, and attention deficit/hyperactivity disorder: A structural equation modelling approach. Eat Behav 2006; 7:266-274.

73. Wilson JJ. ADHD and Substance use disorders: Developmental aspects and the impact of stimulant treatment. Am J Addict 2007; 16:5-13.

74. Faraone SV, Wilens TE, Petty C, Antshel K, Spencer T, Biederman J. Substance use among ADHD adults: Implications of late onset and subthreshold diagnoses. Am J Addict 2007; 16:24-34.

75. Putnis AL. Substance use among young offenders: Thrills, bad feelings, or bad behavior? Subst Use Misuse 2006; 41:415-422.

76. Kalbag AS, Levin FR. Adult ADHD and substance abuse: Diagnostic and treatment issues. Subst Use Misuse 2005; 40:1955-1981.

77. Adler LA. Familial transmission of ADHD and psychoactive substance use disorders. Am J Psychiatry 2008; 165:11-12.

78. Szobot CM. Rohde LA, Bukstein O, Molina BSG, Martins C. Is attentiondeficit/ hyperactivity disorder associated with illicit substance use disorders in male adolescents? A community-based case-control study. Addiction 2007; 102:1122- 1130.

79. Faraone SV, Biederman J. Wilens TE, Adamson JA. Naturalistic study of the effects of pharmacotherapy on substance use disorders among ADHD adults. Psychol Med 2007; 37:1743-1752.

80. Volkow ND, Swanson JM. Does Childhood treatment of ADHD with stimulant medication affect substance abuse in adulthood? Am J Psychiatry 2008; 165:553-555.

81. Wilens TE, Faraone SV, Biederman J, Gunawardene S. Does stimulant therapy of attention-deficit/hyperactivity disorder beget later substance abuse? a meta-analytic review of the literature. Pediatrics 2003; 111;179-185.

82. McClernon FJ, Kollins SH, Lutz AM. Effects of smoking abstinence on adult smokers with and without attention deficit hyperactivity disorder: results of a preliminary study. Psychopharmacology 2008; 197: 95-105.

83. Poltavski DV, Petros T. Effects of transdermal nicotine on attention in adult nonsmokers with and without attentional deficits. Physiol Behav 2006; 87:614-624.

84. McClernon FJ, Fuemmeler BF, Kollins SH. Interactions between genotype and retrospective ADHD symptoms predict lifetime smoking risk in a sample of young adults. Nicotine Tob Res 2008; 10:117-127.

85. Gehricke JG, Whalen CK, Jamner LD. The reinforcing effects of nicotine and stimulant medication in the everyday lives of adult smokers with ADHD: A preliminary examination. Nicotine Tob Res 2006; 8:37-47.

86. Centers for Disease Control and Prevention. Youth risk behavior surveillance. United States. Morbidity & Mortality Weekly Report. [serial online]. 2007. http://www.cdc.gov/HealthyYouth/YRBS/.

87. Rodriguez D, Tercyak KP, McGovern JA. Effects of inattention and hyperactivity/impulsivity symptoms on development of nicotine dependence from mid adolescence to young adulthood. J Pediatr Psychol 2008; 33:563-575.

88. Flory K, Lynam DR. The relation between attention deficit hyperactivity disorder and substance abuse: What role does conduct disorder play? Clin Child Fam Psychol Rev 2003; 6:1-16.

89. Sprafkin J, Gadow KD, Weiss M. Psychiatric comorbidity in ADHD symptom subtypes in clinic and community adults. J Atten Disord 2007; 11:114-124.

90. Biederman J, Faraone SV, Spencer TJ, Mick E, Monuteaux MC, Aleardi M. Functional impairments in adults with self-reports of diagnosed ADHD: A controlled study of 1001 adults in the community. J Clin Psychiatry 2006; 67:524-540.

91. Able SL, Johnston JA, Adler LA, Swindle RW. Functional and psychosocial impairment in adults with undiagnosed ADHD. Psychol Med 2007; 37:97-107.