Genç ve Yasli Pulmoner Embolili Olgularimiz: Klinik Özellikler, Laboratuvar ve Instrumental Bulgular ve Yas Gruplarina Göre Farkliliklar/Pulmonary Embolism in Young and Elderly Patients: Clinical Characteristics, Laboratory and Instrumental Findings and Differences Between Age Groups

Headnote

ÖZET

Amaç: Mortalitesi ve insidansi yasla birlikte artis gösteren pulmoner emboli (PE), son yillarda tani yöntemlerindeki gelismelere ragmen, özellikle yaslilarda tani konulmasi zor bir hastalik olmaya devam etmektedir. Bu çalismada amacimiz PE klinik seyrini yasli ve genç hastalarda karsilastirmali olarak degerlendirmek, risk ve prognozu belirleyen parametreleri inceleyerek mortalitenin azaltilmasina katkida bulunmaktir.

Gereç ve Yöntem: Çalismamiza PE tanisi alan 141 hasta alindi. Hastalar <65 yas (genç grup) ve ≥65 yas (yasli grup) seklinde iki gruba ayrilarak klinik özellikler, laboratuvar ve instrumental bulgular açisindan retrospektif olarak degerlendirildi.

Bulgular: Her iki grupta da en sik görülen risk faktörleri immobilite ve yakin zamanda geçirilmis cerrahi girisimdi. Gögüs agrisi ve hemoptizi görülme sikligi yasli hastalarda anlamli düsük düsük bulunurken, tasikardi yasli hastalarda daha sik görüldü (sirasiyla p<0.001, p=0.013, p=0.047). Masif PE'li olgularda D-Dimer düzeyi ve elektrtokardiyografi (EKG) skoru masif olmayan PE'li olgulara göre anlamli yüksekti (sirasiyla p=0.01, p<0.001). D-Dimer ve kardiyak troponin düzeyleri ile EKG skoru hastanede ölümün gerçeklestigi hastalarda yasayanlarla karsi- lastirildiginda anlamli yüksek bulundu (sirasiyla p=0.02, p=0.018, p=0.008).

Sonuç: Pulmoner emboli'nin yasli hastalarda atipik klinik bulgularla seyredebilmesi nedeniyle, tani için öncelikle yüksek klinik kusku gerekir. Hastaligin agirlik, risk ve prognozunu erken dönemde belirleyebilecek parametrelerin kullanilmasi ile uygun tedaviye daha erken baslanarak mortalitenin azaltilmasina katk ida bulunulabilir. (Tur Toraks Der 2010; 11: 160-6)

Anahtar sözcükler: Pulmoner emboli, yaslilik, yas gruplari, semptomlar, tani

Gelis Tarihi: 18.09.2009 Kabul Tarihi: 25.12.2009

ABSTRACT

Objective: The mortality and incidence of pulmonary thromboembolism (PE) increases with advancing age. Despite the diagnostic developments in recent years, the disease is still difficult to diagnose especially in elderly people. The aim of this study was to compare the clinical presentation of PE in young and elderly patients, examine the parameters determining the risk and prognosis and finally contribute to a decrease in mortality.

Material and Method: This study comprised 141 patients diagnosed as PE. The patients were divided into two groups, <65 years (young group) and ≥65 years (elderly group). The clinical, laboratory and instrumental findings of the patients were evaluated retrospectively.

Results: The most common risk factors in both groups were immobility and recent surgery. Chest pain and hemoptysis were less frequent in the elderly group, while tachycardia was more common in this group of patients (p<0.001, p=0.013 and p=0.047, respectively). Patients with massive PE had a higher value of D-Dimer and electrocardiography (ECG) score compared to patients with non-massive PE (p=0.01, p<0.001, respectively). D-Dimer and cardiac troponin levels and ECG score were higher in patients who died in the hospital when compared to the individuals who survived (p=0.02, p=0.018, p=0.008, respectively).

Conclusion: Since PE may present with atypical clinical findings in the elderly, a high level of clinical suspicion is required for the diagnosis. Use of the parameters which can determine the severity, risk and prognosis of the disease at an early stage may enable the initiation of appropriate treatment in the early phases of the disease, thereby decreasing the mortality.

(Tur Toraks Der 2010; 11: 160-6)

Key words: Pulmonary embolism, elderly, age groups, symptoms, diagnosis

Received: 18.09.2009 Accepted: 25.12.2009

GIRIS

Venöz tromboembolizm insidansinin yasla birlikte arttigi bilinmektedir. Venöz tromboembolizm yasamin 4. dekatinda 1/10.000 oraninda görülürken, 45 yasindan sonra hizla artarak 80 yas civarinda 5-6/1000'e ulasir [1]. Bu durumun, yas ilerledikçe konjestif kalp yetmezligi, kalça kiriklari, inme gibi tromboza egilimi arttiran baska hastaliklarin ortaya çikmasi, koagülasyon potansiyelindeki artis ve mobilitedeki azalma ile iliskili olabilecegi bildirilmi stir [2,3]. Yaslilarda hastaligin klinik olarak nonspesifik ve atipik seyirli olmasi, yeni semptomlarin gözardi edilebilmesi ve tanisal yöntemlerin uygulanabilirliginin azalmas i nedeniyle pulmoner emboli (PE) tanisinin konulmasi zordur. Klinik olasilik degerlendirmesi, PE açisindan düsük riskli oldugu belirlenen hastalarda uygun tanisal yöntemin seçilmesinde zorunlu bir adim haline gelmistir.

Düsük veya orta olasilik saptanan bir hastada D-Dimer negatifligi ile PE tanisi ekarte edilebilir. Yüksek klinik olas ilik saptanan hastalarda ise tani bilgisayarli tomografi pulmoner anjiografi (BTPA), akciger ventilasyonperfüzyon (V/P) sintigrafisi veya pulmoner anjiografi (PA) ile dogrulanmalidir [3,4]. Yasli hastalarda mortalite ve antikoagülan tedaviye bagli hemorajik komplikasyon gelisme riskinin de yüksek oldugu bazi çalismalarda bildirilmi stir [3,5,6]. Erken tani ve uygun antikoagülan tedavi ile PE'nin neden oldugu komplikasyonlar kanama riskindeki artisa ragmen anlamli oranda azaltilabilir [5].

Bu çalismada amacimiz, retrospektif olarak PE'nin klinik, laboratuvar ve instrumental bulgularini incelemek; yasli ve genç hastalarin farkliliklarini arastirmaktir. Ayrica PE'nin özellikle yasli hastalarda taninmasini kolaylastiran, risk ve prognozunu belirleyen faktörleri ortaya koyarak mortalitesinin azaltilmasina katki saglamaktir.

GEREÇ ve YÖNTEM

Çalismamiza, Ocak 2005-Haziran 2008 tarihleri aras inda klinigimizde BTPA ile PE tanisi konularak izleme alinan ve tedavi uygulanan 141 hasta alindi. Görece olarak daha homojen bir sinif olusturulabilmesi ve karsilastirma yapilabilmesi amaciyla sadece BTPA ile tani konulan hastalar seçildi. Hastalar <65 yas (genç grup) ve ≥65 yas (yasli grup) seklinde 2 gruba ayrildi.

Her iki grup risk faktörleri, semptom ve yatis süreleri, klinik skor, tani sirasindaki semptom ve bulgular, uygulanan antikoagülan tedaviler, tedaviye bagli gelisen hemorajik komplikasyonlar, hastane yatisi sirasindaki mortalite oranlari, laboratuvar, radyolojik ve instrumental bulgular açisindan retrospektif olarak incelendi. Venöz tromboembolizm için risk faktörleri asagidaki sekilde tanimlandi: Immobilite (son 4 hafta içinde 2 gün veya daha uzun süren yatak istirahati), son 4 hafta içinde cerrahi geçirilmi s operasyon, malignite (yeni tani alanlar, tedavi görmekte olanlar ve son 6 ay içinde tedavi veya palyatif bakim alanlar), inme, koroner arter hastaligi, kalp yetmezli gi, daha önce geçirilmis venöz tromboembolizm öyküsü, travma (son 3 ay içinde), kronik obstrüktif akci- ger hastaligi (KOAH), obezite ve seyahat öyküsü (1 haftada 4 saat veya daha uzun) varligi. Klinik skorlama amaci ile Wells [7] ve Cenevre [8] sistemleri kullanildi. Kan transfüzyonu gerektiren veya ölümle sonuçlanan kanamalar majör kanama olarak tanimlandi.

Laboratuvar parametreleri olarak hastalarin serum D-Dimer ve kardiyak troponin I düzeyi ölçümleri ile arteriyel kan gazlari (AKG); 12-derivasyon elektrokardiyografileri (EKG); radyolojik olarak akciger (AC) grafileri, BTPA'lari, derin ven trombozuna yönelik olarak BT venografi (Kasim 2006'ya kadar) veya venöz dopler ultrasonografileri (US) (Kasim 2006'dan sonra) degerlendirildi. Serum D-Dimer kantitatif ölçümü için immünoturbidimetrik test [Dade Behring Coagulation Analyzer ((BCT) Dade Behring Marburg GmbH, Marburg/Germany)] kullanildi. Alveoloarteriyel oksijen gradienti [P(A-a)O^sub 2^)] asagidaki formül ile hesaplandi: P(A-a)O^sub 2^=150-1.25P^sub a^CO^sub 2^- P^sub a^O^sub 2^[P^sub a^CO^sub 2^: arteriyel kandaki parsiyel karbondioksit basinci (mmHg) ve P^sub a^O^sub 2^: arteriyel kandaki parsiyel oksijen basinci (mmHg)]. EKG degerlendirme ve skorlamalari hastalarin hastane basvurusu sirasinda çekilen EKG'leri esas alinarak bir kardiyoloji uzmani tarafindan yapildi. EKG skorlamasi yapilirken Daniel ve ark [9] tarafindan tanimlanan, maksimum total skoru 21 olan yöntem uygulandi. Ekokardiyografisi (EKO) yapilabilen hastalarda sag ventrikül hipokinezi veya akinezisi, sag ventrikül dilatasyonu, interventriküler septal paradoksal hareket veya pulmoner hipertansiyon varligi PE'nin EKO bulgulari olarak kabul edildi. Hastalarin AC grafileri gögüs hastaliklari uzmani, BTPA'lari radyoloji uzmani tarafindan degerlendirildi.

Pulmoner emboli'nin klinik agirligi masif ve masif olmayan emboli olarak 2 grupta incelendi. Sag ventrikül hipokinezisi, akinezisi ve dilatasyonu veya interventriküler septal anormal hareket varligi "masif emboli" olarak tanimlandi. Trombüs lokalizasyonu olarak pulmoner embolinin görüldügü en büyük pulmoner arter bölgesi esas alindi. Buna göre PE lokalizasyonu pulmoner trunkus, ana pulmoner, lober, lobüler-segmental ve subsegmental arter olarak 5 bölgeye ayrildi. Pulmoner trunkus, ana pulmoner arter ve lober arterdeki emboliler "proksimal yerlesimli", lobüler-segmental ve subsegmental emboliler "distal yerlesimli" olarak tanimlandi.

Tüm hastalar ayrica yastan bagimsiz olarak klinik agirl ik, mortalite, laboratuvar ve instrumental bulgular açisindan da incelendi, elde edilen sonuçlar degerlendirildi.

Istatistiksel analiz için SPSS (Statistical Product and Services Solutions) for Windows version 13.0 paket program i (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) kullanildi ve sonuçlar ortalama±standart sapma seklinde verildi. Gruplarin kar- silastirilmasi için ki-kare ve Fisher's exact ki-kare testleri kullanildi. Verilerin dagilimi Kolmogorov-Smirnov testi ile degerlendirildi. Normal dagilima uyan veriler t testi ile, uymayan veriler Mann-Whitney U testi ile analiz edildi. Istatistiksel olarak p degerinin 0.05'den küçük oldugu sonuçlar anlamli kabul edildi.

BULGULAR

Hastalarin özellikleri Tablo 1'de gösterilmistir. Çalismaya alinan 141 hastanin 76'si genç grubu (ortalama yas: 46.19±12.21, aralik 18-64 yas, %49 kadin, %51 erkek) 65'i yasli grubu (ortalama yas: 72.46±5.73, aralik 65-87 yas; %45 kadin, %55 erkek) olusturuyordu. Genç ve yasli grup arasinda semptom süresi ve yatis süresi açisindan anlamli farklilik saptanmadi (p>0.05). Wells skoru genç ve yasli grup arasinda farklilik göstermezken, Cenevre skoru genç grupta istatistiksel anlamli düsük bulundu (p<0.001). Ölüm ve hemorajik komplikasyon oranlari yasli grupta daha yüksek bulunmakla birlikte (degerler genç ve yasli grupta sirasiyla %10.5'a %21.5 ve %6.6'ya %12.3) gruplar arasinda istatistiksel anlamli farklilik saptanmadi. Fatal majör kanama trombolitik kullanan 2 hastada görüldü. Kanama bölgesi bir hastada intraserebral iken, diger hastada gastrointestinal sistemdi. Fatal olmayan majör kanama görülen 3 hastanin 2'sinde gastrointestinal, 1'inde ise rektus kasi içine kanama vardi. Bu hastalarin 2'si standart heparin, 1'i de düsük molekül agirlikli heparin (DMAH) kullanmaktaydi. Minör kanama saptanan hastalarda kanama odaklari hematüri (2 hasta), sezaryen operasyonu sonrasi vaginal kanama (1 hasta), intraserebral kanama (1 hasta), diz protezi operasyonu sonrasi popliteal kanama (1 hasta), kolda ve kasik bölgesinde cilt alti hematom (2 hasta) ve rektus kasi içine kanama (1 hasta) seklindeydi. Bu hastalardan 5'i trombolitik, 3'ü standart heparin alirken kanama saptanmisti. Trombüs lokalizasyonlari açisindan genç ve yasli gruplar arasinda farklilik saptanmadi (p>0.05).

Risk faktörleri, semptom ve bulgular

Genç ve yasli grup hastalarin her ikisinde de en sik görülen risk faktörleri immobilite ve yakin zamanda geçirilmi s cerrahi girisimdi. Inme ve KOAH sikligi yasli grupta anlamli yüksek saptandi (sirasiyla p=0.006, p=0.024) (Tablo 2). Kalp yetmezligi ve atrial fibrilasyon yasli hastalarda; geçirilmis venöz tromboembolizm öyküsü genç hastalarda daha yüksek oranda görülmesine ragmen istatistiksel anlamli degildi (sirasiyla p=0.053, p=0.081, p=0.071). Genç grupta 9 hastada (%11.8), yasli grupta 12 hastada (%18.5) herhangi bir risk faktörü saptanmadi (p>0.05). Hastalarda en sik görülen semptomlar nefes darligi (%75.8), gögüs agrisi (%61.7) ve öksürük (%36.9) idi. Bunu hemoptizi (%23.4) izlemekteydi. Gögüs agrisi ve hemoptizi görülme sikligi yasli hastalarda istatistiksel anlamli düsük bulundu (sirasiyla p<0.001, p=0.013). Tasikardi ve takipne hastalarda en sik görülen bulgulardi (sirasiyla %65.2, %49.6) ve tasikardi sikligi yasli hastalarda istatistiksel anlamli yüksekti (p=0.047) (Tablo 3).

Laboratuvar ve instrumental bulgular

Tablo 4'de hastalarin laboratuvar bulgulari gösterilmi stir. D-Dimer bakilan 104 hastanin 10'unda degerler normal sinirlardaydi (%9.6). Kardiyak troponin düzeyi 77 hastada çalisildi. Genç ve yasli grup arasinda D-Dimer ve kardiyak troponin düzeyleri açisindan istatistiksel anlamli farklilik saptanmadi (p>0.05). AKG analizleri incelendiginde yasli hastalarin genç hastalara göre daha hipoksik oldugu ve P(A-a)O^sub 2^'nin yaslilarda istatistiksel anlamli yüksek oldugu görüldü (p<0.001) (Tablo 4).

AC grafisi hastalarin %18.4'ünde normaldi. Her iki grupta da atelektazi en sik görülen (genç ve yasli grupta sirasiyla %35.5 ve %36.9) radyolojik bulguydu. Anormal radyolojik görünümler açisindan gruplar arasinda istatistiksel farklilik bulunmadi (Tablo 4). Alt ekstremite derin venöz sistem incelemesi yapilabilen 133 hastanin 71'inde (%53.4) [genç ve yasli grupta sirasiyla 40 hasta (%55.5) ve 31 hasta (%50.8), p>0.05] DVT saptandi. Görüntüleme yöntemleri ile alt ekstremitelerde DVT saptanan hastalar in 44'ünde (%61.9) (genç grupta %67.5, yasli grupta %54.8, p>0.05) klinik bulgular mevcuttu (Tablo 4).

Hastalarin 131'inin tani sirasindaki EKG'lerine ulasildi. Tablo 4'de her iki grubun EKG'leri karsilastirilmistir. PE'ye daha spesifik olan EKG bulgularinin yasli ve genç hastalar arasinda anlamli farklilik göstermedigi izlendi. Bununla birlikte atrial fibrilasyon yasli hastalarda daha sik (yasli grupta %18, genç grupta %5.7) görülürken, gruplar arasinda anlamli farklilik yoktu (p=0.08). Sol aks bulgusu yasli grupta istatistiksel olarak anlamli yüksekti (p=0.001). EKG skoru açisindan gruplar arasinda anlamli farklilik izlenmedi.

EKO incelemesi 128 hastaya tanidan sonraki ilk 24 saat içerisinde yapilmisti. Hastalardan 3'ü PE'nin EKO bulgular indan herhangi biriyle birlikte kalp yetmezligi EKO bulgularinin da olmasi nedeniyle degerlendirme disi birak ildi. Masif olmayan PE genç hastalarda, masif PE yasli hastalarda daha yüksek oranda saptanmakla birlikte istatistiksel anlamli farklilik saptanmadi (p>0.05) (Tablo 4).

Hastalarin yastan bagimsiz olarak degerlendirilmesi

Masif PE'li olgularda senkop ve hipotansiyon varligi, masif olmayan PE'li olgulara göre istatistiksel anlamli yüksek bulundu (sirasiyla p=0.007, p=0.003). Masif PE'li olgularda D-Dimer düzeyinin ve EKG skorunun masif olmayan PE'li olgulara göre anlamli yüksek oldugu görüldü (sirasiyla p=0.01, p<0.001). Klinik agirlik ile kardiyak troponin düzeyleri arasinda herhangi bir iliski saptanmad i. D-Dimer ve kardiyak troponin düzeyleri ile EKG skoru hastanede ölümün gerçeklestigi hastalarda yasayanlarla karsilastirildiginda anlamli yüksek bulundu (sirasiyla p=0.02, p=0.018, p=0.008) (Tablo 5).

Trombüs lokalizasyonu ile semptom ve bulgular aras inda iliski saptanmadi. Trombüs lokalizasyonu ile AKG degerleri ve kardiyak troponin düzeyleri arasinda iliski bulunmadi. D-Dimer düzeyi proksimal yerlesimli trombüslerde daha yüksek saptanmakla birlikte istatistiksel anlaml ilik bulunmadi (p=0.057). EKG skoru proksimal yerlesimli trombüslerde, distal yerlesimli trombüslerle karsilastirildi- ginda anlamli yüksekti (p=0.002).

TARTISMA

Yasla birlikte insidansinda, prevelansinda, morbidite ve mortalitesindeki artisa ragmen PE, yasli hastalarda tanida güçlüklerin yasandigi bir hastalik olmaya devam etmektedir [4]. Nekropside PE saptanan yasli hastalarin %40'inda antemortem dönemde hastaliktan süphelenilmedi gi bildirilmistir [10]. Tanidaki gecikmelerin prognoz üzerine olumsuz etkileri vardir [6]. Bu durum ileri yaslarda klinik durumun ve taniya yönelik testlerin nonspesifik olabilmesi, venöz tromboembolizm insidansinin artmasi ve PE'nin daha yüksek kisa dönem mortalite ile iliskili olmasi nedeniyle özellikle yaslilarda daha da önemli hale gelmektedir [3,5,6].

PE için risk faktörleri

PIOPED II çalismasinda immobilite, tüm yas gruplarinda PE için en önemli risk faktörü olarak bulunmustur [11]. Bir baska çalismada ise hem genç, hem de yasli grup hastalarda en sik görülen risk faktörü malignite olmustur [5]. Çalismamizda her iki grupta da immobilite en sik görülen risk faktörü olup cerrahi girisimler bunu izlemekteydi. Genç grupta cerrahi ve travma nedenli immobilizasyon (17/29, %58.6), yasli grupta ise medikal nedenli hospitalizasyona bagli immobilizasyon (19/31, %61.3) daha sikti. Bu durum yasla birlikte kardiyovasküler hastalik, inme, KOAH gibi risk faktörlerindeki artisla açiklanabilmektedir.

PE semptom ve bulgulari

Çalismalarin çogunda [2,5,6,12] çalismamizdakine benzer sekilde dispne ve gögüs agrisi en sik semptomlar olarak belirtilmektedir. Bazi çalismalarda [2,12] tanimlanan gögüs agrisinin yasli hastalarda genç olanlara göre anlamli düsük saptandigi bulgusu, bizim çalismamizda da elde edilmistir. Bu durum yasla birlikte hem visseral agri duyusunda hem de agrinin algilanmasindaki azalmaya baglanmistir [2]. Stein ve ark [13] ile Köktürk ve ark'nin [14] çalismasinda oldugu gibi bizim çalismamizda da hemoptizi yasli hasta grubunda anlamli düsük saptanmistir. Hemoptizinin siklikla infarktüse ikincil bir semptom oldugu göz önünde bulundurdugumuzda, çalismamizdaki genç hastalardaki infarktüs sikliginin yasli gruba oranla daha yüksek [genç grupta 15 hasta (%19.7), yasli grupta 4 hasta (%6.1), p=0.025)] olmasinin bu sonuca neden oldugunu düsündük [15]. Tasikardinin yasli hastalarda anlamli yüksek bulunmasi bu hastalarda komorbid olarak KOAH, ateroskleroz ve kardiyovasküler hastalik oranlari- nin artmis olmasi ile açiklanabilir.

PE'de laboratuvar bulgulari

Pulmoner emboli süphesi olan hastalarda D-Dimer'in tanisal verimliligi yasla orantili olarak azalmaktadir [4,16,17]. Çalismamiza benzer sekilde immünoturbidimetrik yöntemle ölçüm yapilan bir retrospektif degerlendirmede [18] PE tanili hastalarin %98.5'inde D-Dimer cut-off degerin üzerinde saptanmistir. Masotti ve ark'nin [19] çalismasinda latex aglütinasyon yöntemiyle hastalar in %86'sinda D-Dimer degeri 500 µg/L üzerinde bulunmu stur. Bizim çalismamizda D-Dimer hastalarin %72'sinde 500 µg/L üzerindedir. Hastalarin %86.5'inde (genç grupta %79.3, yasli grupta %95.6) ise cut-off degerin üzerinde bulunmustur. Monye ve ark'nin çalismasinda [20] D-Dimer konsantrasyonu ile trombüs lokalizasyonu aras inda güçlü bir korelasyon oldugu gösterilmis, segmental ve daha büyük embolilerin subsegmental embolilerden ayirdedilebilecegi bildirilmistir. Çalismamizda ise D-Dimer düzeyi proksimal yerlesimli trombüsü olan olgularda distal yerlesimli embolisi olanlardan daha yüksek saptanmas ina ragmen fark istatistiksel anlamli bulunmamistir. Bu sonuca hastalarimizda subsegmental emboli oraninin düsük olmasinin neden olabilecegi düsünüldü.

Kardiyak troponinler geriye dönüsü olmayan miyokard hasarinin belirleyicisi olarak kullanilmaktadir. Akut PE'de miyokard nekrozu sag ventrikül infarktina bagli olabilir. Troponin artisinin hemodinamik olarak stabil olmayan akut masif PE'de ortaya çiktigi bilinmektedir [21]. Yakin zamanda kardiyak troponinlerin prognostik önemi üzerine yayinlanmis bir metaanalizde, yüksek troponin düzeylerinin ölüm ve ciddi komplikasyon riski yüksek hastalari saptayabildigi gösterilmistir [22]. Çalismamizda da benzer sekilde troponin düzeyi ile kisa dönem hastane mortalitesi arasinda anlamli iliski saptand i. Bu nedenle, yüksek kardiyak troponin düzeylerinin, PE süphesi olan olgularda hizli risk belirlemede kullanilabilece gi ve klinisyenlerin bu hastalarda trombolitik tedavi gibi agresif yaklasimlarinin erken dönemde göz önünde bulundurulmasinin gerekebilecegi düsünüldü.

PE'de instrumental bulgular

Pulmoner emboli'de en sik görülen radyolojik bulgular çalismamizda da saptadigimiz gibi atelektazi, infiltrasyon ve plevral efüzyondur. Hastalarin yaklasik %10-15'inde AC grafisi normaldir [23]. AC grafisi PE süpheli hastalarda gerekli olmakla birlikte bu hastaliktaki baslica rolü pnömotoraks, pnömoni, sol kalp yetmezligi gibi hastaliklarin dis- lanmasi ve V/P sintigrafisinin yorumlanmasinda kullanilmasidir [23,24]. Çalismamizda da olgularin %.18.4'ünde akciger grafilerin normal olarak degerlendirmesi bu görüsler ile uyumludur.

EKG'de sinüs tasikardisi, sag dal blogu ve ST-T degi- siklikleri en sik bulgulardir [4]. S1Q3T3 paterni genç hastalarda, atriyal fibrilasyon ise yasli hastalarda anlamli yüksek bulunmustur [12]. Çalismamizda sol aks yasli grupta anlamli yüksek saptanmis olup bu durumun ek kardiyovasküler hastaliklarin varligina bagli oldugu görü- sündeyiz (yasli grupta %30.8, genç grupta %13.1). Diger EKG bulgularinda yasli ve genç grup arasinda anlamli farkliliklar gözlenmemistir.

Bazi çalismalarda [9,25,26] EKG skorunun ciddi PE'li hastalarin tanimlanmasinda yardimci oldugu ve çalismam izdakine benzer sekilde masif PE'li hastalarda EKG skorunun masif olmayan PE'li hastalardan anlamli yüksek oldugu bildirilmistir. Çalismamizda ayrica EKG skoru hastanede ölümün gerçeklestigi hastalarda yasayanlardan anlamli olarak yüksek bulundu. Bu sonuçlarla EKG skorunun hastalarin prognozunun degerlendirilmesinde, tedavi seklinin belirlenmesinde basit ve maliyeti düsük bir yöntem olarak kullanilabilecegini düsündük.

Klinik olasilik skorlari

Klinik skorlama hastaligin dislanmasi amaciyla D-Dimer, US veya V/P sintigrafisi gibi invazif olmayan yöntemlerle birlikte kullanilmaktadir. PE süpheli yasli hastalarda klinik skorlamanin prediktif degeri azalmaktadir [27]. Bu nedenle klinik skorlama acil poliklinige ayaktan basvuran, genç ve ek hastaligi olmayan grupta hastaligi dislama için yararli iken, yasli ve hastanede yatmakta olan hastalarda bu amaçla kullaniminin yararli oldugunu gösterir yeterli kanit bulunmamaktadir. Klinik olasilik degerlendirmesi PE tanisinda önemli basamaklardan biridir. Daha az tanisal veya invazif çalisma gerektiren düsük klinik olasilikli hastalarin tanimlanmasina olanak saglar [28]. Klinik olasilik degerlendirmesi ampirik olabilecegi gibi belirlenmis skorlara dayali da olabilir. Bunun için tanimlanmis ve genis çapta kabul görmüs Wells [7] ve Cenevre [8] skorlama sistemleri vardir. Righini ve ark'nin [27] çalismasinda bu skorlamalara yasin etkisi arastirilmis- tir. Bu çalismada yasli hastalarda, anlamli bulunmasa da, Cenevre skorunun genç hastalara göre daha uygulanabilir oldugu görülmektedir [4,27]. Çalismamizda Wells skoru açisindan genç ve yasli grup arasinda anlamli farkl ilik gösterilememis, Cenevre skoru genç grupta anlamli düsük bulunmustur. Bu durum Cenevre skorlamasinin genç hastalarda yaniltici sonuçlara yol açabilecegini; buna karsilik PE'nin nonspesifik klinik bulgularla seyredebildi gi yasli hastalarda daha objektif bulgulara dayanmasi nedeniyle daha avantajli olabilecegini düsündürmektedir.

Çalismanin kisitliligi

Çalismamizdaki kisitlayici faktörlerin birincisi, kayitlar in hasta dosyalarindan elde edilmis olmasidir. Çalismanin retrospektif yapilmis olmasi nedeniyle bazi degiskenler hasta kayitlarina tam olarak yansitilamamis olabilir. Bununla birlikte tüm hastalarin tani öncesi degerlendirmeleri bir gögüs hastaliklari uzmani tarafindan yapilmis olup çogu hastada semptom ve bulgular venöz tromboembolizm açisindan açik bir sekilde kaydedilmisti. Ayrica laboratuvar, radyolojik ve instrumental veriler hastalarin büyük bir bölümünde elde edilebilmistir. Ikinci kisitlayici faktör, hastalar pozitif BTPA sonucuna göre seçilmis olmasidir. Bu nedenle BTPA disinda bir yöntemle tani konulan, yanlis negatiflik saptanan, BTPA yapilamadan eksitus olan olgular çalisma disi birakilmis oldu.

Özetle, PE'nin hemoptizi, gögüs agrisi gibi tipik semptom ve bulgulari yasli hastalarda ortaya çikmayabilir ve tani konulmasi gecikebilir. Mortalitesinin daha yüksek olmasi nedeniyle özellikle yaslilarda, tanida gecikme olmamasi ve uygun tedavinin erken baslanmasi için yüksek klinik süphe gereklidir. Klinik olasilik degerlendirmesinde Wells skoru her iki grupta benzer sonuçlar verirken, Cenevre skoru genç hastalarda yasli hastalara göre anlamli düsük bulunmustur. Bu nedenle Cenevre skorunun özellikle genç hastalarin degerlendirilmesinde, yasli hastalara göre, daha yüksek oranda yanlis sonuçlara neden olabilecegini, düsündük. Yas degerlendirme disi birakildiginda PE'li hastalarda D-Dimer ve EKG skorunun hastaligin klinik agirligi ile, troponin düzeyi ve EKG skorunun kisa dönem mortalite ile iliskili oldugu bulunmu stur.

Sonuç olarak; özellikle PE'nin atipik ve nonspesifik bulgularla seyrettigi yasli hastalarda erken tani ve tedavinin planlanmasinda yüksek klinik süphe gereklidir. Klinik süpheyi degerlendirmede Wells ve Cenevre skorlamalari- nin kullanilmasinin genç ve yasli hastalarda uygun olaca- gi, buna karsin Cenevre skorlamasinin yasli hastalarda genç hastalara göre daha tercih edilebilir oldugu inancinday iz. D-Dimer, kardiyak troponin ve EKG skorunun, PE'nin risk ve prognozu ile uygun tedavi seklinin belirlenmesinde kullanilabilecek basit ve maliyeti düsük parametreler olabilecegi görüsündeyiz.

Çikar Çatismasi

Yazarlar, herhangi bir çikar çatismasinin söz konusu olmadigini bildirmislerdir.

References

KAYNAKLAR

1. Cushman M. Epidemiology and risk factors for venous thrombosis. Semin Hematol 2007;44:62-9.

2. Timmons S, Kingston M, Hussain M, et al. Pulmonary embolism: differences in presentation between older and younger patients. Age Ageing 2003;32:601-5.

3. Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al. Differential value of risk factors and clinical signs for diagnosing pulmonary embolism according to age. J Thromb Haemost 2005;3:2457-64.

4. Masotti L, Ray P, Righini M, et al. Pulmonary embolism in the elderly: a review on clinical, instrumental and laboratory presentation. Vasc Health Risk Manag 2008;4:629-36.

5. Punukollu H, Khan IA, Punukollu G, et al. Acute pulmonary embolism in elderly: clinical characteristics and outcome. Int J Cardiol 2005;99:213-6.

6. Masotti L, Ceccarelli E, Cappelli R, et al. Pulmonary embolism in the elderly: clinical, instrumental and laboratory aspects. Gerontology 2000;46:205-11.

7. Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, et al. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998;129:997-1005.

8. Wicki J, Perneger TV, Junod AF, et al. Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: a simple score. Arch Intern Med 2001;161:92-7.

9. Daniel KR, Courtney DM, Kline JA. Assessment of cardiac stress from massive pulmonary embolism with 12-lead ECG. Chest 2001;120:474-81.

10. Leibovitz A, Blumenfeld O, Baumoehl Y, et al. Postmortem examinations in patients of a geriatric hospital. Aging 2001;13:406-9.

11. Stein PD, Beemath A, Matta F, et al. Clinical characteristics of patients with acute pilmonary embolism: Data from PIOPED II. Am J Med 2007;120:871-9.

12. Ramos A, Murillas J, Mascias C, et al. Influence of age on clinical presentation of acute pulmonary embolism. Arch Gerontol Geratr 2000;30:189-98.

13. Stein PD, Gottschalk A, Saltzman HA, Terrin ML. Diagnosis of acute pulmonary embolism in the elderly. J Am Coll Cardol 1991;18:1452-7.

14. Kokturk N, Oguzulgen IK, Demir N, et al. Differences in clinical presentation of pulmonary embolism in older vs younger patients. Circ J 2005;69:981-6.

15. Stein PD, Henry JW. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism stratified according to their presenting syndromes. Chest 1997;112:974-9.

16. Harper PL, Theakston E, Ahmed J, Ockelford P. D-dimer concentration increases with age reducing the clinical value of the D-dimer assay in the elderly. Intern Med J 2007;37:607-13.

17. Righini M, de Moerloose P, Reber G, et al. Should the D-dimer cut-off value be increased in elderly patients suspected of pulmonary embolism? Thromb Haemost 2001;85:744.

18. Söhne M, Kamphuisen PW, van Mierlo PJ, Büller HR. Diagnostic strategy using a modified clinical decision rule and D-dimer test to rule out pulmonary embolism in elderly in-and outpatients. Thromb Haemost 2005;94:206-10.

19. Masotti L, Ceccarelli E, Cappelli R, Forconi S. Plasma D-dimer levels in elderly patients with suspected pulmonary embolism. Thromb Res 2000;98:577-9.

20. De Monyé W, Sanson BJ, Mac Gillavry MR, et al. ANTELOPEStudy Group. Embolus location affects the sensitivity of a rapid quantitative D-dimer assay in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:345-8.

21. Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G. Prognostic value of troponins in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Circulation 2007;116:427-33.

22. Mikulewicz M, Lewczuk J. Importance of cardiac biomarkers in risk stratification in acute pulmonary embolism. Cardiol J 2008;15:17-20.

23. DF Worsley, A Alavi, JM Aronchick, et al. Chest radiographic findings in patients with acute pulmonary embolism: observations from the PIOPED Study. Radiology 1993;189:133-6.

24. Riedel M. Diagnosing pulmonary embolism. Postgrad Med J 2004;80:309-19.

25. Kanbay A, Kokturk N, Kaya MG, et al. Electrocardiography and Wells scoring in predicting the anatomic severity of pulmonary embolism. Respir Med 2007;101:1171-6.

26. Iles S, Le Heron CJ, Davies G, et al. ECG score predicts those with the greatest percentage of perfusion defects due to acute pulmonary thromboembolic disease. Chest 2004;125:1651-6.

27. Righini M, Le Gal G, Perrier A, Bounameaux H. Effect of age on the assessment of clinical probability of pulmonary embolism by prediction rules. J Thromb Haemost 2004;2:1206-8.

28. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med 2001;135:98-107.