Hiperhidroz ve Tedavisi: Palmoplantar Hiperhidroz Tedavisinde Güvenli ve Etkili Bir Seçenek, Iyontoforez/Hyperhidrosis and Its Treatment: A Safe and Effective Alternative in the Treatment of Palmoplantar Hyperhidrosis, Iontophoresis

Headnote

Özet

Primer hiperhidroz sebebi bilinmeyen, en sik palmar, plantar ve aksiller bölgede ortaya çikan, çogunlukla bilateral ve simetrik olan asiri terleme ile karakterizedir. Etkilenen bireylerde fiziksel rahatsizliklar ve psikososyal güçlüklere yol açtigi için etkin bir sekilde tedavi edilmelidir. Ancak, patofizyolojisinin tam olarak anlasilmamasi nedeniyle tedavisi zordur. Topikal ve sistemik ajanlar ile cerrahi ve cerrahi olmayan invaziv teknikler gibi çesitli seçenekler bulunmaktadir. Iyontoforez, iyonize maddelerin elektrik akimi araciligiyla yüzey dokulara uygulanmasi islemidir. Primer hiperhidrozda invaziv olmayan, güvenli, iyi tolere edilen, etkili ve uzun dönem yan etkiler ile kompansatuvar hiperhidroza neden olmayan bir tedavi yöntemidir. Siddetli palmar ve/veya plantar hiperhidrozda ve topikal tedaviye yanit vermeyen orta siddetteki olgularda ilk tedavi seçenegi olarak önerilmektedir. Aksiller hiperhidrozda ise etkinligi düsüktür ve kullanimi pratik degildir. Zaman alici olmasi ve idame tedavisinin gerekliligi ise en önemli dezavantajlaridir. Bu makalede, hiperhidroz ve baslica tedavi seçenekleri, iyontoforezin primer hiperhidroz tedavisindeki endikasyonlari, etki mekanizmasi, tedavi protokolü ile yöntemi, yan etkileri ve kontrendikasyonlari derlenmistir.

(Turk J Dermatol 2011; 5: 5-12)

Anahtar kelimeler: Hiperhidroz, palmoplantar, aksiller, tedavi, iyontoforez, Botulinum toksin A

Gelis Tarihi: 11.01.2011 Kabul Tarihi: 17.02.2011

Abstract

Primary hyperhidrosis is characterized by excessive sweating of unknown cause which most commonly involves the palms, soles, and axillae in a bilateral and symmetrical fashion. Since it leads to physical discomfort and psychosocial difficulties in the affected individuals, it should be treated effectively. However, treatment can be challenging as its pathophysiology is poorly understood. There are several treatment options, including topical or systemic medications and surgical or non-surgical invasive techniques. Iontophoresis is the introduction of ionized substances into the surface tissues by means of an electric current. It is a non-invasive, safe, well tolerated, and effective treatment method for primary hyperhidrosis without long-term adverse effects and compensatory hyperhidrosis. Iontophoresis is suggested as a first-line therapy in severe palmoplantar hyperhidrosis and second-line therapy in milder cases that are unresponsive to topical treatments. In axillary hyperhidrosis it is less effective and not practical to use. Being time consuming and requiring maintenance therapy are its most important disadvantages. In this article, hyperhidrosis and the principal treatment options, the indications of iontophoresis for the treatment of primary hyperhidrosis, its mechanism of action, treatment protocol and procedure, adverse effects, and contraindications are reviewed.

(Turk J Dermatol 2011; 5: 5-12)

Key words: Hyperhidrosis, palmoplantar, axillary, treatment, iontophoresis, Botulinum toxin A

Received: 11.01.2011 Accepted: 17.02.2011

Hiperhidroz, ekrin ter bezlerinin hiperaktivitesine bagli olarak deri yüzeyine vücudun normal fizyolojik ihtiyacindan daha fazla miktarda ter salgilanmasi ile karakterize bir hastaliktir (1-3). Insidansi tam olarak bilinmemekle birlikte, yapilan bir çalismada genel popülasyonun %1'inde, diger bir çalismada %2.8'inde görüldügü bulunmustur (4, 5). Her iki cinste esit siklikta izlenmesine ragmen kadinlar asiri terleme sikayeti ile daha sik doktora basvurmaktadir (1). Her yasta ortaya çikabilirse de en sik adolesan çagda ve genç eriskinlerde görülür (1, 5).

Hiperhidroz, sebebi bilinmeyen primer (idiyopatik) tipte olabildigi gibi altta yatan sistemik bir hastaligin veya ilaç kullaniminin sonucunda sekonder olarak da ortaya çikabilir (1, 2, 6). Etkilenen kisilerde fiziksel ve psikososyal pek çok rahatsizliga yol açmasi nedeniyle etkin bir sekilde tedavi edilmelidir (1-3). Sekonder hiperhidrozda tedavi öncelikle altta yatan hastaliga yönelik olmalidir (2). Primer hiperhidrozun tedavisi ise patofizyolojisinin tam olarak aydinlatilamamasi nedeniyle zordur (1-3, 6).

Bu makalede, hiperhidroz ve baslica tedavi seçenekleri kisaca özetlenmis, iyontoforezin tanimi, tarihçesi, primer hiperhidroz tedavisindeki yeri ve endikasyonlari, etki mekanizmasi, tedavi yöntemi ile protokolü, yan etkileri ve kontrendikasyonlari ayrintili olarak anlatilmistir.

Hiperhidroz ve Baslica Tedavi Seçenekleri

Etiyoloji

Hiperhidroz, altta yatan bir sebebin varligina göre primer (idiyopatik) veya sekonder olarak ortaya çikabilir (1, 2, 6).

Primer Hiperhidroz

Primer hiperhidroz; nedeni iyi bilinmeyen, en sik palmoplantar ve/veya aksiller bölgede görülen, genellikle bilateral ve simetrik olarak ortaya çikan asiri terleme ile karakterizedir (2, 7-9). Palmoplantar hiperhidroz siklikla çocukluk veya adolesan çagda baslarken, aksiller hiperhidroz tipik olarak puberte ve sonrasinda görülür (6-8). Palmoplantar bölgedeki terleme serebral korteks tarafindan kontrol edilir (10). Bu nedenle, palmoplantar hiperhidrozda egzersiz veya ortam sicakliginin yüksekliginden çok, korku, heyecan ve stres gibi emosyonel uyaranlar rol oynamaktadir (1, 3). Aksiller bölgedeki terlemeyi ise hem emosyonel hem de termoregulatuvar uyaranlar etkilemektedir (6). Patogenezi tam olarak aydinlatilamamis olan primer hiperhidrozlu hastalarin çogunda ekrin ter bezlerinin morfolojik olarak normal oldugu, ancak anormal fonksiyon gösterdigi bulunmustur (11). Sempatik sinir sisteminin bilinmeyen bir nedene bagli olarak asiri çalismasi en çok suçlanan mekanizmadir (3, 12). Ayrica, ekrin ter bezlerinin emosyonel strese ve/veya fiziksel aktivite ve isi gibi tüm sempatik uyaranlara karsi yanitinin arttigi ileri sürülmüstür (3, 13). Olgularin %44'ünde aile öyküsünün olmasi kalitim sekli belli olmamakla birlikte genetik yatkinligin da rol oynayabilecegini düsündürmüstür (14). Son yillarda kortikal ve hipotalamik hiperaktivitenin hiperhidroz patogenezinden sorumlu olabilecegi üzerinde durulmaktadir (3).

Sekonder Hiperhidroz

Jeneralize veya lokalize olabilen sekonder hiperhidroz, altta yatan bir hastaliga bagli olarak ortaya çikar (3). Hipertiroidizm, diabetes mellitus, feokromositoma, konjestif kalp yetmezligi gibi sistemik hastaliklar, tüberküloz, brusella ve malarya gibi enfeksiyonlar, Hodgkin lenfoma gibi maliniteler, periferik nöropatiler, medulla spinalis yaralanmalari, karsinoid tümör, menapoz ve asetaminofen, aspirin, morfin, betanekol, pilokarpin ile insülin gibi ilaçlar jeneralize hiperhidroza neden olabilir (1, 3). "Blue rubber bleb nevüs", glomus tümörü ve sudariforöz anjiyomda ise etkilenen deri bölgesinde lokalize hiperhidroz görülür (3).

Klinik Degerlendirme ve Tani

Asiri terleme sikayeti ile basvuran hastalarda ilk olarak ayrintili öykü, iyi bir fizik muayene ve gerekli durumlarda uygun laboratuvar testleri ile hiperhidrozun tipi belirlenmelidir (1). Hastaligin baslangiç yasi, siddeti, anatomik lokalizasyonu, semptomlarin sikligi, süresi ve gün içinde ortaya çiktigi zaman, çevre isisi, asiri giyinme, egzersiz ve beslenme ile iliskisi, aile öyküsü ve ilaç kullanimi mutlaka sorgulanmalidir. Altta yatan sistemik bir hastaligi düsündürecek poliüri, polidipsi, tasikardi, anoreksi, kilo kaybi, basagrisi, sinirlilik ve huzursuzluk gibi eslik eden semptomlarin varligi arastirilmalidir. Fizik muayenede, asiri terlemenin lokalizasyonu ve siddeti belirlenmeli, ayrica sekonder nedenleri düsündürecek ates yüksekligi, siyanoz, aritmi, ellerde tremor, egzoftalmi ve postural hipotansiyon gibi bulgular degerlendirilmelidir (1, 9). Öykü ve fizik muayene bulgularinin yönlendirdigi durumlarda tam kan sayimi, açlik kan sekeri, tiroid fonksiyon testleri, serumda büyüme hormonu seviyesi, elektrokardiyografi, ekokardiyografi ile 24 saatlik idrarda vanil mandelik asit, metanefrin ve 5-hidroksiindolasetik asit gibi tetkikler etiyolojiyi belirlemede yardimci olacaktir (1). Yapilan tüm bu incelemeler sonucunda altta yatan bir neden bulunamayan ve en az 6 aydir devam eden lokalize terlemesi olan hastalarda asagidaki kriterlerden en az 2 tanesinin bulunmasinin primer hiperhidroz için tanisal oldugu bildirilmistir (8, 9).

- Terlemenin bilateral ve simetrik olmasi

- Haftada en az bir terleme epizotu olmasi

- Semptomlarin günlük hayati olumsuz yönde etkilemesi

- Hastaligin 25 yasindan önce baslamasi

- Aile öyküsünün olmasi

- Uyku sirasinda terleme olmamasi

Hiperhidrozlu hastalarda terlemenin seklini ve miktarini saptamak için kalorimetrik ve gravimetrik ölçümler yapilir. Bu testler taniyi desteklemek, tedavi edilecek alani belirlemek ve uygulanan tedavinin etkisini takip etmek için kullanilir (1, 8, 9).

Tedavi

Hiperhidroz, etkilenen bireylerin hayat kalitesini belirgin olarak düsürmesinin yani sira, özellikle primer hiperhidroz kontakt dermatit, dishidrotik egzema, bakteriyel ve fungal enfeksiyonlar gibi dermatolojik komplikasyonlara da neden olabilir (3, 15). Bu nedenle etkin bir sekilde tedavi edilmesi gerekir (3). Sekonder hiperhidrozlu hastalarda ayrintili öykü, fizik muayene ve uygun laboratuvar testleri ile etiyoloji belirlenmeli ve tedavi altta yatan hastaliga yönelik olmalidir (1, 2). Primer hiperhidrozun tedavisi ise etiyolojisinin tam olarak bilinmemesi nedeniyle zor olmakla birlikte, topikal ve sistemik ajanlar ile cerrahi ve cerrahi olmayan invaziv teknikler gibi çesitli seçenekler bulunmaktadir (2, 3, 7). Primer hiperhidrozun tedavi algoritmasi Tablo 1'de gösterilmistir (9).

1. Topikal tedaviler: Ucuz, güvenli ve kolay uygulanabilir olmalari nedeniyle primer hiperhidroz tedavisinde ilk seçenektir (3, 9). Bu amaçla kullanilan ajanlar en sik alüminyum klorid veya alüminyum klorhidrat içermektedir (2, 3, 16). Ancak, bunlarin etki sürelerinin kisa olmasi ve yanma, batma ve iritasyon gibi yan etkilerin görülmesi kullanimlarini kisitlamaktadir (2, 17). Topikal antikolinerjikler (skopolamin ve propantelin) sistemik dolasima geçme riski nedeniyle yaygin kullanim alani bulamamistir (16). Formaldehit ve gluteraldehit gibi aldehitler ise alerjik sensitizasyon ve iritasyon yapmalari nedeniyle tercih edilmemektedir (2, 8, 16).

2. Sistemik ajanlar: Primer hiperhidrozun sistemik tedavisinde en sik sinaptik asetilkolini inhibe ederek etki gösteren atropin, propantelin ve glikopirolat gibi antikolinerjik ajanlar kullanilmaktadir (2, 3, 16). Ancak, terlemeyi azaltmak için gerekli olan dozlarda kullanildiklari zaman bulanik görme, ortostatik hipotansiyon, üriner retansiyon ve tasikardi gibi yan etkilere yol açmalari en önemli dezavantajlaridir (3, 7). Ganglion bloke edici ajanlar geçmiste hiperhidroz tedavisinde basarili bulunmussa da ortostatik hipotansiyon gibi ciddi yan etkilerin ortaya çikmasi nedeniyle günümüzde tercih edilmemektedir (2). Amitriptilin, klonazepam, indometasin, beta blokerler, gabapentin ve kalsiyum kanal blokörleri diger oral tedavi seçenekleridir (8, 16). Ancak, bunlarin kullanimi ile ilgili raporlarin çogu 1990'li yillarin öncesine ait olup, çogunlukla jeneralize hiperhidroz tedavisi ile ilgilidir (8, 18, 19).

3. Botulinum toksin A: Gram (+) anaerobik bir basil olan Clostridium botulinum tarafindan üretilen bir nörotoksindir (16). Botulinum toksin A, primer hiperhidrozun tedavisinde minimal invaziv, iyi tolere edilen ve etkili bir yöntemdir (2). Ekrin ter bezlerini innerve eden sempatik sinirlerden asetilkolin salinimini inhibe ederek terlemeyi azaltir (2). Özellikle aksiller ve palmar hiperhidrozda yaygin olarak kullanilmakla birlikte, frontal ve gustatuvar hiperhidrozda da etkili oldugu bulunmustur (2, 20, 21). Toksinin etkilenen bölgeye intradermal enjeksiyonundan ortalama 5-7 gün sonra terlemede azalma en üst düzeye ulasir (2, 22). Etkisi yaklasik 4-12 ay devam eder ve bu sürenin sonunda uygulamayi tekrarlamak gerekir (2, 3). Özellikle palmar enjeksiyonlar çok agrilidir ve islem öncesinde soguk uygulama, kriyoterapi, topikal lidokainli kremler veya bölgesel anestezi yapilmasi önerilmektedir (2, 16). En sik rastlanan yan etkileri, bölgesel kas güçsüzlügü, hematom, basagrisi, aksiller kasinti ve fasiyal terlemede artistir (9, 23).

4. Iyontoforez: Primer hiperhidrozda, invaziv olmayan, güvenli, iyi tolere edilen ve etkili bir tedavi yöntemidir (15). Bu tedaviden ayrintili olarak ileride bahsedilecektir.

5. Cerrahi tedavi: Torakoskopik sempatektomi, aksiller ter bezi eksizyonu ve aksillanin subkutan küretaji konservatif yöntemlere dirençli olgularda tercih edilen ve basarili bulunan baslica cerrahi teknikleridir (2, 7). Bununla birlikte, özellikle torakoskopik sempatektomide kompansatuvar hiperhidroz, Horner sendromu, hemotoraks, pnömotoraks ve nöralji gelisme riski varken, aksiller ter bezi eksizyonunda skar gelisimi, deri nekrozu ve yara enfeksiyonu gibi önemli komplikasyonlar görülebilir (2, 7, 8, 24).

6. Kimyasal sempatektomi: Nörolitik solüsyonlar kullanilarak kapali perkütan igne teknigiyle sempatik ganglion blokaji yapilmasi esasina dayanan bu yöntemin en önemli komplikasyonlari nöralji, kompansatuvar hiperhidroz ve pnömotorakstir (2, 25).

Hiperhidroz Tedavisinde Iyontoforez

Tanim ve Tarihçe

Iyontoforez, elektriksel olarak yüklü, yapisinda iyonize moleküller içeren lidokain, histamin, diklofenak sodyum, çinko oksit ve metilprednizon gibi ilaçlarin elektrik akimi araciligiyla basta deri olmak üzere yüzey dokulara uygulanmasi islemidir (26). Bunun için ilaç kendisi ile ayni yüke sahip elektrotun altina yerlestirilir. Diger elektrot ise ilacin uygulanacagi alana uzak olan, vücut yüzeyindeki nötral bir bölgeye konulur. Daha sonra hastanin agri esiginden daha az seviyede olmak üzere elektrik akimi verilerek ilacin dokulara geçmesi saglanmis olur (15, 26). Bu sayede lokal olarak yüksek konsantrasyonda ilaç uygulanabildigi için maksimum etki elde edilirken, kana ilacin çok az bir kismi geçtigi için sistemik yan etkiler de belirgin olarak azalir (2, 26).

Elektrik akiminin tedavi amaciyla kullanimi ilk kez 18. yüzyilda tanimlanmis, 1740 yilinda Pivati iyontoforez yöntemini artrit tedavisinde uygulamistir (26, 27). Sonraki yillarda nörolojik, jinekolojik ve genitoüriner sistem ile ilgili hastaliklarin tedavisinde de bu teknige basvurulmustur (26). Günümüzde ise en sik lokal anestezide lidokain, kistik fibrozisin tanisal testi için terlemeyi indüklemek amaciyla pilokarpin ve agri tedavisinde fentanil iyontoforez teknigi ile uygulanmaktadir (15, 27, 28).

Iyontoforez plantar sigil, aftöz stomatit, iskemik ülser, skar, liken planus, vitiligo, skleroderma ve lenfödem gibi birçok dermatolojik hastaligin tedavisinde kullanilmistir (26, 29-32). Ilk olarak 20. yüzyilin birinci yarisinda basit iyonlar ve agir metaller lezyonlara bu yöntem ile uygulanmistir. Lupus vulgaris ve deri neoplazilerinde çinko, streptokokkal deri enfeksiyonlarinda bakir sülfat, iyilesmeyen yara ve ülserlerde iyot, çinko ve bakir iyontoforezi o yillarda denenen tedavilerden bazilaridir (26). Bin doküz yüz altmisli yillardan itibaren ise kortikosteroid, antibiyotik ve lokal anestetikler basta olmak üzere pek çok ilaç lezyonlara direkt olarak uygulanmis, iyontoforez bir ilaç tasima sistemi olarak kullanilmaya baslanmistir (15, 26-28).

Iyontoforezin dermatolojideki en yaygin ve basarili kullanim alani ise primer (idiyopatik) hiperhidroz tedavisidir (15, 26, 33, 34). Ilk olarak 1935 yilinda Ichihashi (26), atropin ve formalin gibi ajanlarin iyontoforez yöntemi ile uygulandiginda terlemeyi azalttigini göstermistir. Bin dokuz yüz kirk sekizde Shelley ve ark. (15) iyontoforez tedavisinde musluk suyu kullanmis ve hiperhidrozda basarili bulmuslardir. Levit (35) ise 1968'de direkt akim uygulanarak kullanilan, basit ve ucuz bir musluk suyu iyontoforezi cihazi gelistirmistir. Bu teknigin özellikle palmoplantar hiperhidroz tedavisinde etkili oldugunu göstermis ve böylece iyontoforez pratik dermatolojik tedavi uygulamalari arasina girmistir.

Endikasyonlari ve Etkinligi

Iyontoforez, siddetli palmar ve/veya plantar hiperhidrozda ve topikal tedaviye yanit vermeyen orta siddetteki olgularda ilk tedavi seçenegi olarak önerilmektedir (3, 17). Yapilan çalismalarda iyontoforezin palmar ve/veya plantar hiperhidrozda %80-100 etkili oldugu gösterilmistir (34, 36, 37). Bir çalismada hastalarin bir eline musluk suyu iyontoforezi, digerine plasebo uygulanmis ve etkileri karsilastirilmistir. Tedavi öncesi her iki elin terleme miktari ayni iken, tedavi sonrasinda iyontoforez yapilan tarafta terlemede azalma oldugu, plasebo uygulanan tarafta ise degisiklik olmadigi gösterilmistir (38).

Aksiller hiperhidrozda, kullanilan cihazlarin pedlerinin aksiller deriye tam olarak temas etmemesi nedeniyle iyontoforezin tedavi etkinligi düsüktür (2, 9). Ayrica bu bölgede iritasyon, yanma hissi ve yanik gibi yan etkiler sik görülmektedir (9, 39). Bu nedenle iyontoforezin aksiller hiperhidroz tedavisinde kullanimi çok fazla önerilmemektedir (9). Öte yandan, bir çalismada aksilla için özel olarak gelistirilmis cihazlar kullanilarak iyontoforezin aksiller hiperhidrozda da etkin olabildigi gösterilmistir (40).

Etki Mekanizmasi

Iyontoforezin hiperhidroz tedavisindeki etki mekanizmasi henüz tam olarak aydinlatilmamakla birlikte, bu konuda degisik görüsler ileri sürülmektedir (36, 37, 41). Ilk olarak, deriye iyonik akim uygulanmasinin ekrin ter bezleri kanallarinin distalinde keratinöz tikaç olusumu ve obstrüksiyona yol açtigi öne sürülmüstür (41). Ancak, tedavi sonrasinda isik ve elektron mikroskopisi ile yapilan çalismalarda, bu kanallarda yapisal bir degisiklik olmadigi ve uygulanan akim siddetinin akrosiringiyumun hasara ugramasi için gerekli esik degerden düsük oldugu gösterilmistir (36, 37, 42). Diger bir görüs ise, iyontoforezin sekretuvar mekanizmada fonksiyonel bir bozukluga neden oldugu yönündedir (43). Bununla birlikte, immünohistokimyasal olarak incelendiginde tedavi sonrasinda kütanöz innervasyonun yogunlugu veya dagiliminda herhangi bir degisiklik saptanmamistir (44). Sato ve ark. (45) ise musluk suyunun anot uçta hidrolize oldugunu, ter bezinin duktal ve sekretuvar bölgelerinde H+ iyonu biriktigini ve pH'in düstügünü göstermislerdir. Böylece, bu yapilarin destrüksiyona ugradigini ve kronik duktal obstrüksiyon olustugunu belirtmislerdir. Bu bulgular, anodal akimin katodal akima, musluk suyunun ise tuzlu suya göre daha çok inhibitör etkiye sahip olmasini da desteklemistir (37). Baska bir çalismada ise olusan H+ iyonlarinin, salgilanan terin deri yüzeyine ulasmasi için gerekli olan elektrokimyasal farki bozarak terlemede azalmaya yol açtigi gösterilmistir (46).

Tedavi Yöntemi ve Protokolü

Iyontoforez tedavisi, çinko, bakir, histamin, iyot, metilprednizolon, pilokarpin ve lidokain gibi iyonize maddelerin elektrik akimi araciligiyla deriye uygulanmasi esasina dayanir (26). Primer hiperhidroz tedavisinde en sik kullanilan iletken ortam "musluk suyu"dur (3, 16, 17). Tuzlu suyun musluk suyuna göre etkisinin daha az oldugu saptanmistir (47). Glikopironyum bromür, hekzapironyum bromür veya atropin sülfat gibi antikolinerjik ajan içeren solüsyonlar da iletken ortam olarak kullanilabilir (2, 48). Bunlar tek basina kullanilan musluk suyuna göre daha etkili olmakla birlikte; agiz kurulugu, bulanik görme ve üriner retansiyon gibi sistemik yan etkilere yol açabilir (2, 6, 48). Bu nedenle, musluk suyu iyontoforezi daha güvenli ve iyi tolere edilen bir tedavi yöntemi olarak kabul görmüstür (9, 16). Yapilan bir çalismada, palmar hiperhidrozda %2 alüminyum klorür, %0.01 glikopirolat ve musluk suyu kombine edilmis ve tek basina musluk suyu ile karsilastirilmistir. Kombine tedavinin daha uzun süre remisyon sagladigi ve semptomlarin siddetini azaltmada daha etkili oldugu gösterilmistir (49). Son yillarda özellikle palmar hiperhidroz tedavisinde botulinum toksin A iyontoforezi denenmis ve etkili oldugu bulunmustur (50, 51). Bununla ilgili daha fazla çalismaya ihtiyaç olmakla birlikte, agri nedeniyle botulinum toksin enjeksiyonlarini tolere edemeyen hastalarda denenebilecegi düsünülmektedir (3, 50, 51).

Iyontoforez tedavisinde genel olarak direkt (galvanik) akim uygulanir (15, 34, 39). Ama bazi çalismalarda alternatif akim da tek basina veya direkt akim ile birlikte kullanilmistir (33, 36). Reinauer ve ark. (36), palmoplantar hiperhidrozlu hastalara tek basina alternatif veya kombine alternatif ve direkt akim ile iyontoforez tedavisi vermisler ve tek basina direkt akimin etkisi ile karsilastirmislardir. Kombine tedavi ile tek basina direkt akimin etkinlikleri arasinda fark saptanmazken, alternatif akimin tek basina etkisiz oldugu saptanmistir. Öte yandan, diger bir çalismada ise tek basina alternatif akimin terlemeyi azaltmada etkili oldugu bildirilmistir (33). Alternatif akimin direkt akima göre üstün olan yönlerinin, ayni etkinin daha düsük bir akim siddeti kullanilarak elde edilmesi ve yanma, batma ile iritasyon gibi yan etkilerin de daha az ortaya çikmasi oldugu ileri sürülmüstür (33, 36).

Palmoplantar hiperhidrozda direkt akim ile uygulanan musluk suyu iyontoforezi için tedavi öncesi iyontoforetik yaniklari önlemek amaciyla tüm metal takilar çikarilir. Derideki erozyon ve fissürler vazelin ile kapatilir (39). El ve/ veya ayaklar bileklerin hizasina kadar musluk suyu ile dolu iki ayri plastik kaba yerlestirilir (39, 46). Palmar ve/veya plantar bölgeler kabin tabaniyla tam temas etmelidir. Anot ve katot uçlarin her biri ayri kaplara konur (39, 52). Ayni kaba konuldugu zaman akimin tüm vücut yerine yalnizca su ile tedavi edilen bölge arasinda dolasacagi, dolayisiyla, tedavi için gerekli olan toplam seans sayisinin artacagi ve daha yüksek akim siddetine ihtiyaç olacagi bildirilmistir (52). Daha sonra cihaz çalistirilir ve akimin siddeti 15-25 miliamper arasinda hastanin tolere edecegi miktara kadar 1-3 dk. içinde yavas yavas artirilir (3, 16, 34). Hastanin herhangi bir rahatsizlik hissetmedigi seviyede akim siddeti sabitlenir (39). Her seans 20-30 dk. sürer (9, 16, 17). Bu sürenin sonunda akim ortalama 1 dk. içinde yavas yavas azaltilarak seans sonlandirilir (34). Yapilan çalismalarda anot uçla tedavi edilen taraftaki inhibitör etkinin daha fazla oldugu bulunmustur (34, 45, 53). Bazi arastirmacilar her seansin ortasinda anot ve katot uçlarin yerlerinin degistirilmesini önermislerdir (9, 39). Digerleri ise normhidrozis saglanana kadar anot uçun ayni tarafta kalmasini, daha sonra polaritenin degistirilerek her iki tarafta esit etki elde edilene kadar tedaviye devam edilmesini tercih etmislerdir (54).

Iyontoforez için standart bir tedavi protokolü yoktur. Bir çalismada, 4 haftalik süre içinde toplam 8 tedavi uygulanan palmoplantar hiperhidrozlu hastalarin %81'inde terlemenin kontrol altina alindigi gösterilmistir (34). Bazi arastirmacilar ise 10 gün üst üste tedavi verildikten sonra, haftada 1 veya 2 kere idame yapilmasinin uygun olacagini belirtmislerdir (55). Bununla birlikte genel olarak 15-20 miliamper akim siddeti uygulanilarak, herbiri 20-30 dk. olmak üzere, normhidrozis saglanana kadar, haftada 3-4 seans yapilmasi önerilmektedir (9, 17). Toplam 6-15 seansta tam yanit elde edilebilmektedir, ancak bu etki kalici degildir (3, 17). Tedavi kesildikten 1-2 hafta sonra yeniden terleme baslamakta, 1-2 ay içinde de eski seviyesine geri dönmektedir (3, 9). Bu nedenle idame tedavisi gereklidir (9, 17, 39). Idame tedavisinin sikligi, istenilen etkinin ortaya çikmasindan hastanin tekrar terlemeye basladigi zamana kadar geçen süreye göre belirlenir ve çogunlukla 1-4 hafta arasinda degisir (9,17).

Tedavinin etkinligini degerlendirmek için iyontoforez öncesinde ve sonrasinda terleme miktarinin ölçülmesi gerekir (6, 36, 37). Bu amaçla "gravimetrik ölçüm" ve "nisasta-iyot testi" ile "kinirazin-toz testi" gibi kalorimetrik ölçümler kullanilir (6, 8, 36, 37). Gravimetrik ölçüm için daha önce agirligi ölçülmüs filtre kagitlari ile terlemenin oldugu bölgeler 1-5 dk. boyunca temas ettirilir. Sonrasinda bu kagitlarin agirligi tekrar ölçülerek terleme hizi mg/dk olarak hesaplanir (37). Nisasta-iyot testinde ise ölçüm yapilacak bölgeye önce 100 ml alkol, 2 g iyot ve 4 g potasyum iyodür ile hazirlanmis bir solüsyon sürülür, kurumasi beklendikten sonra bu bölgeye misir nisastasi serpilir. Kisa bir süre sonra, terlemenin oldugu alanlarda terlemenin yogunluguna bagli olarak degisen derecelerde koyu mavi-mor bir renk ortaya çikar (8).

Iyontoforez tedavisi tüm avantajlarina ragmen bazi hastalar için zaman alici olmasi nedeniyle tercih edilmeyebilir (3). Bu sorunun çözümü için evde kullanima uygun, pil ile çalisan çesitli cihazlar gelistirilmistir ve yapilan çalismalarda bu yöntem direkt akim ile uygulanan musluk suyu iyontoforezi ile karsilastirildiginda, onun kadar etkili ve güvenli bulunmustur (37, 56).

Na ve ark. (57), 2007 yilinda yeni bir "kuru tip" iyontoforez cihazi tanimlamis ve kisinin kendi terinin iletken ajan olarak musluk suyunun yerini alabilecegini ileri sürmüslerdir. Bu amaçla pille çalisan, yalitkan plastik bir tüpün etrafina sarilmis tellerden olusan ve 5-25 miliamper akim uygulayabilen bir cihaz gelistirmislerdir. Bu yöntemin konvansiyonel metodlara göre daha kullanisli, rahat ve pratik oldugunu, cihazin sadece sikica kavranmasinin tedaviyi uygulamak için yeterli olacagini öne sürmüslerdir. Yaptiklari çalismada, palmar hiperhidrozlu 10 hastanin 9'unda 2 haftalik tedavi sonrasinda terlemede %33-51 azalma oldugunu bulmuslar, histopatolojik olarak da ekrin ter bezlerinde duktal obstrüksiyonu göstermislerdir. Bu sonucun umut verici oldugu, ancak cihazin bir tedavi seçenegi olabilmesi için daha çok çalismaya ihtiyaç oldugu belirtilmistir.

Yan Etkiler ve Kontrendikasyonlar

Iyontoforez tedavisine bagli nadiren deride eritem, kserozis, deskuamasyon ve vezikül olusumu ile yanma, batma ve ignelenme hissi olusabilir (2, 3, 9, 16). Uygulanan akimin siddeti yükseldikçe ve tedavi araliklari kisaldikça bu yan etkilerin görülme riski artar (2). Bununla birlikte genellikle bu etkiler kisa sürelidir, topikal steroid tedavisine iyi yanit verir ve tedavinin kesilmesini gerektirmez (3, 9, 16).

Iyontoforez, aritmi gibi kardiyak hastaligi, kalp pili, metal protezi olanlarda, epilepsi hastalari ve gebelerde kontrendikedir (2, 16). Thomas ve ark. (55), 20 miliamper akim siddeti ile uygulanan iyontoforez tedavisinin gebelerde ve kalp pili olan hastalarda yan etkiye yol açmadigini bildirmislerdir. Öte yandan, tedavinin bu hasta gruplarindaki güvenilirligi kanitlanmamistir ve genel olarak kullanimi önerilmemektedir (16).

Sonuç

Iyontoforez, hiperhidroz tedavisinde invaziv olmayan, basit, iyi tolere edilen, etkili, güvenli ve uzun dönemde kompansatuvar hiperhidroza neden olmayan bir yöntemdir. Zaman alici olmasi ve etkisinin geçici olmasi ise en önemli dezavantajlaridir. Aksiller hiperhidrozda kullanimi pratik degildir ve etkisi düsüktür, ancak palmoplantar hiperhidrozda etkinligi kanitlanmis olup, yaygin olarak kullanilmaktadir. Sonuç olarak, iyontoforez topikal tedaviye yanit vermeyen primer hiperhidrozda invaziv yöntemler öncesinde ilk tedavi seçenegi olarak tercih edilmelidir.

Çikar Çatismasi

Yazarlar, herhangi bir çikar çatismasinin söz konusu olmadigini bildirmislerdir.

References

Kaynaklar

1. Leung AK, Chan PY, Choi MC. Hyperhidrosis. Int J Dermatol 1999;38:561-7.

2. Connolly M, de Berker D. Management of primary hyperhidrosis: a summary of the different treatment modalities. Am J Clin Dermatol 2003;4:681-97.

3. Gee S, Yamauchi PS. Nonsurgical management of hyperhidrosis. Thorac Surg Clin 2008;18:141-55.

4. Adar R, Kurchin A, Zweig A et al. Palmar hyperhidrosis and its surgical management: a report of 100 cases. Ann Surg 1977;186:34-41.

5. Strutton DR, Kowalski JW, Glaser DA et al. US prevalence of hyperhidrosis and impact on individuals with axillary hyperhidrosis: results from a national survey. J Am Acad Dermatol 2004;51:241-8.

6. Altman RS, Schwartz RA. Emotionally induced hyperhidrosis. Cutis 2002;69:336-8.

7. Hashmonai M, Kopelman D, Assalia A. The treatment of primary palmar hyperhidrosis: a review. Surg Today 2000;30:211-8.

8. Haider A, Solish N. Focal Hyperhidrosis: diagnosis and management. CMAJ 2005;172:69-75.

9. Hornberger J, Grimes K, Naumann M et al. Recognition, diagnosis, and treatment of primary focal hyperhidrosis. J Am Acad Dermatol 2004;51:274-86.

10. Sato K, Kang WH, Saga K et al . Biology of sweat glands and their disorders II. Disorders of sweat gland function. J Am Acad Dermatol 1989;20:713-26.

11. Swartling C, Naver H, Pihl-Lundin I et al. Sweat gland morphology and periglandular innervation in essential palmar hyperhidrosis before and after treatment with intradermal botulinum toxin. J Am Acad Dermatol 2004;51:739-45.

12. Shih CJ, Wu JJ, Lin MT. Autonomic dysfunction in palmar hyperhidrosis. J Auton Nerv Syst 1983;8:33-43.

13. Manca D, Valls-Solé J, Callejas MA. Excitability recovery curve of the sympathetic skin response in healthy volunteers and patients with palmar hyperhidrosis. Clin Neurophysiol 2000;111:1767-70.

14. Lear W, Kessler E, Solish N et al. An epidemiological study of hyperhidrosis. Dermatol Surg 2007;33:69-75.

15. Anliker MD, Kreyden OP. Tap water iontophoresis. Curr Probl Dermatol 2002;30:48-56.

16. Reisfeld R, Berliner KI. Evidence-based review of the nonsurgical management of hyperhidrosis. Thorac Surg Clin 2008;18:157-66.

17. Solish N, Bertucci V, Dansereau A et al. A comprehensive approach to the recognition, diagnosis, and severity-based treatment of focal hyperhidrosis: recommendations of the Canadian Hyperhidrosis Advisory Committee. Dermatol Surg 2007;33:908-23.

18. Tkach JR. Indomethacin treatment of generalized hyperhidrosis. J Am Acad Dermatol 1982;6:545.

19. Feder R. Clonidine treatment of excessive sweating. J Clin Psychiatry 1995;56:35.

20. Naumann M, Lowe NJ. Botulinum toxin type A in treatment of bilateral primary axillary hyperhidrosis: a randomized, parallel group, double-blind, placebo-controlled trial. BMJ 2001;323:596-9.

21. Lowe NJ, Yamauchi PS, Lask GP et al. Efficacy and safety of botulinum toxin type A in the treatment of palmar hyperhidrosis: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Dermatol Surg 2002;28:822-7.

22. Schnider P, Binder M, Auff E et al. Double-blind trial of botulinum A toxin for the treatment of focal hyperhidrosis of the palms. Br J Dermatol 1997;136:448-52.

23. Simonetta Moreau M, Cauhepe C, Magues JP et al. A double-blind, randomized, comparative study of Dysport vs. Botox in primary palmar hyperhidrosis. Br J Dermatol 2003;149:1041-5.

24. Shachor D, Jedeikin R, Olsfanger D et al. Endoscopic transthoracic sympathectomy in the treatment of primary hyperhidrosis: a review of 290 sympathectomies. Arch Surg 1994;129:241-4.

25. Kobayashi K, Omote K, Homma E et al. Sympathetic ganglion blockade for the management of hyperhidrosis. J Dermatol; 1994;21:575-81.

26. Sloan JB, Soltani K. Iontophoresis in dermatology. J Am Acad Dermatol 1986;15:671-84.

27. Singh P, Maibach HI. Iontophoresis in drug delivery: basic principles and applications. Crit Rev Ther Drug Carrier Syst 1994;11:161-213.

28. Mattia C, Coluzzi F, Sonnino D et al. Efficacy and safety of fentanyl HCl iontophoretic transdermal system compared with morphine intravenous patient-controlled analgesia for postoperative pain management for patient subgroups. Eur J Anaesthesiol 2010; 27: 433-40.

29. Soroko YT, Repking MC, Clemment JA et al. Treatment of plantar verrucae using 2% sodium salicylate iontophoresis. Phys Ther 2002;82:1184-91.

30. Cornwall MW. Zinc iontophoresis to treat ischemic skin ulcers. Phys Ther 1981;61:359-60.

31. Tannenbaum M. Iodine iontophoresis in reducing scar tissue. Phys Ther 1980;60:792.

32. Badr Moawad M. Treatment of vitiligo with 1 percent solution of the sodium salt of meladinine using the iontophoresis technique. Dermatol Monatsschr 1969;155:388-94.

33. Shimizu H, Tamada Y, Shimizu J, et al. Effectiveness of iontophoresis with alternating current (AC) in the treatment of patients with palmoplantar hyperhidrosis. J Dermatol 2003;30:444-9.

34. Karakoç Y, Aydemir EH, Kalkan T et al. Safe control of palmoplantar hyperhidrosis with direct electrical current. Int J Dermatol 2002;41:602-5.

35. Levit F. A simple device for the treatment of hyperhidrosis by iontophoresis. Arch Dermatol 1968;98:505-7.

36. Reinauer S, Neusser A, Schauf G et al. Iontophoresis with alternating current and direct current ofset (AC/DC iontophresis): a new approach for the treatment of hyperhidrosis. Br J Dermatol 1993;129:166-9.

37. Hölzle E, Alberti N. Long-term efficacy and side effects of tap water iontophoresis of palmoplantar hyperhidrosis-the usefulness of home therapy. Dermatologica 1987;175:126-35.

38. Dahl JC, Glent-Madsen L. Treatment of hyperhidrosis manuum by tap water iontophoresis. Acta Derm Venereol 1989;69:346-8.

39. Kreyden OP. Iontophoresis for palmoplantar hyperhidrosis. J Cosmet Dermatol 2004;3:211-4.

40. Shen J, Lin GS, Li WM. A new strategy of iontophoresis for hyperhidrosis. J Am Acad Dermatol 1990;22:239-41.

41. Papa CM. Kligman AM. Mechanism of eccrine anhidrosis: I. High level blockade. J Invest Derm 1966;47:1-9.

42. Hill AC, Baker GF, Jansen GT. Mechanism of action of iontophoresis in the treatment of palmar hyperhidrosis. Cutis 1981;28:69-70.

43. Reinauer S, Schauf G, Hubert M et al. Wirkungsmechanismus der leitungswasser-iontophorese: funktionelle störung des sekretorischen epithels. Z Hautkr 1992;67:622-6.

44. Wang L, Hilliges M, Gajecki M et al. No change in skin innervation in patients with palmar hyperhidrosis treated with tap water iontophoresis. Br J Dermatol 1994;131:742-3.

45. Sato K, Timm DE, Sato F et al. Generation and transit pathway of H+ is critical for inhibition of palmar sweating by iontophoresis in water. J Appl Physiol 1993;75:2258-64.

46. Stolman LP. Treatment of excess sweating of the palms by iontophoresis. Arch Dermatol 1987;123:893-6.

47. Timm D, Meletiou DS, Sato K. Mechanism of galvanic current induced inhibition of palmar sweating in hyperhidrotic patients. Clin Res 1987;35:721.

48. Doliniatis C, Scarff CE, Kelly J et al. Iontophoresis with glycopyrrolate for the treatment of palmoplantar hyperhidrosis. Australas J Dermatol 2004;45:208-12.

49. Shen JL, Lin GS, Li WM. A new strategy of iontophoresis for hyperhidrosis. J Am Acad Dermatol 1990;22:239-41.

50. Kavanagh GM, Shams K. Botulinum toxin type A by iontophoresis for primary palmar hyperhidrosis. J Am Acad Dermatol 2006;55:115-7.

51. Davarian S, Kalantari KK, Rezasoltani A, Rahimi A. Effect and persistency of botulinum toxin iontophoresis in the treatment of palmar hyperhidrosis. Australas J Dermatol 2008;49:75-9.

52. White JW. Treatment of primary hyperhidrosis. Mayo Clin Proc 1986;61:951-6.

53. Aydemir EH, Kalkan MT, Karakoç Y. Quantitative effect of anodal current in the treatment of primary hyperhidrosis by direct electrical current. Int J Dermatol 2006;45: 862-4.

54. Schauf G, Hubert M, Reinauer S et al. Modifikation und optimierung der leitungswasser iontophorese. Hautarzt 1994;45:756-61.

55. Thomas I, Brown J, Vafaie J, Schwartz RA. Palmoplantar hyperhidrosis: a therapeutic challange. Am Fam Physician 2004;69:1117-20.

56. Akins DL, Meisenheimer JL, Dobson RL. Efficacy of the Drionic unit in the treatment of hyperhidrosis. J Am Acad Dermatol 1987;16:828-32.

57. Na GY, Park BC, Lee WJ et al. Control of palmar hyperhidrosis with a new "dry-type" iontophoretic device. Dermatol Surg 2007;33:57-61.