Hypereosinophilic Syndrome with Pulmonary Involvement As a Rare Cause of ARDS/Nadir Bir ARDS Nedeni: Akciger Tutulumu Yapan Hipereozinofilik Sendrom

Abstract

Idiopathic hypereosinophilic syndrome (HES) is a rare disorder of unknown etiology characterized by eosinophilia of at least six-months duration and organ involvement due to eosinophilia. Moreover, at the beginning of the case of HES, presenting with ARDS is rarely seen. We present our case according to those uncommon features. [PUBLICATION ABSTRACT]

Headnote

Abstract

Idiopathic hypereosinophilic syndrome (HES) is a rare disorder of unknown etiology characterized by eosinophilia of at least six-months duration and organ involvement due to eosinophilia. Moreover, at the beginning of the case of HES, presenting with ARDS is rarely seen. We present our case according to those uncommon features.

(JAEM 2013; 12: 105-8)

Key words: Hypereosinophilic syndrome, ARDS, pulmonary involvement

Özet

Idyopatik hipereozinofilik sendrom (HES), alti aydan uzun süreli hipereozinofili ve eozinofiliye bagli çesitli organ tutulumlari ile karakterli, etiyolojisi bilinmeyen nadir bir hastaliktir. Ayrica, HES tanisi konulan bir olgumuzda oldugu gibi klinik tablonun ARDS ile baslamasi da sik rastlanmayan bir durumdur. Bu nedenlerle olgumuzu sunmayi uygun bulduk.

(JAEM 2013; 12: 105-8)

Anahtar kelimeler: Hipereozinofilik sendrom, ARDS, akciger tutulumu

Giris

Hipereozinofilik sendrom (HES), eozinofil infiltrasyonuna bagli olarak gelisen bir veya daha fazla organ sistem disfonksiyonu ile karakterize, heterojen bir hastalik grubunu temsil etmektedir (1). Herhangi bir organ sistemini tutabilmekle beraber kardiyovasküler sistem, sinir sistemi ve hematopoetik sistem tutulumlari tipiktir. Daha çok 20-50 yaslari arasinda görülen HES, erkeklerde kadinlara göre 9 kat daha fazla görülür (2). Bütün organ ve dokularin tutulabildigi HES'de, akciger tutulumu olgularin yaklasik yarisinda saptanmaktadir (3).

Bu sunumda nadir görülen ve akciger tutulumu agresif ilerleyen bir HES olgusunun, literatür esliginde tartisilmasi amaçlanmistir.

Olgu Sunumu

Halsizlik, ates ve çogunlukla geceleri mevcut olan kuru öksürük sikayetleri ile saglik ocagina basvuran 24 yasindaki erkek hastamiza alt solunum yolu enfeksiyonu tanisiyla on günlük antibiyotik tedavisi baslanmis. Tedaviye yanit alinamayan ve genel durumu hizla bozulan hasta, hastanemize sevk edilmis. Semptomlarin ilk basladigi tarih ve hastanemize sevk edilis tarihi arasinda tahmini olarak 15 günlük bir süreç geçmis. Hastamizin fizik bakisinda patolojik olarak, Glasgow Koma Skalasi (GKS): 14, kalp atim sayisi 150 atim/dk, tansiyon arteriyal (T.A): 140/80 mmHg ve akciger oskültasyonunda bilateral yaygin ronküsler tespit edildi. Laboratuar bakisinda WBC: 55,3 K/mL (3,6-9,4), nötrofil 9,8 K/mL (1,66-6,72), lenfosit 1,9 K/mL (0,92-2,66), monosit 0,4 K/mL (0,2-0,9), eozinofil 43,2 K/mL (0-0,7), Hb: 8,7 g/dL, Htc: 23,5 g/dL, trombosit: 94, karaciger enzimleri normal, hemostaz testleri normal, Ig A, G, M degerleri normal, arter kan gazlari degerleri ise pH: 7,48, PaCO2: 29,6 mmHg, PaO2: 29 mmHg, HCO3: 22.1 mEq/L, BE: -1,7, Sa02: %74 idi. Oksijen tedavisi (5L/dk) altinda bakilan kontrol kan gazi sonucu pH: 7,46, PaCO2: 23,6 mmHg, PaO2: 32 mmHg, HCO3: 17,1 mEq/L, BE:-6, Sa02: %62 olmasi üzerine hasta onami alinarak, olgu anestezi yogun bakim ünitesine yatirildi.

Lökositoz ve eozinofili nedeniyle Hematoloji bölümü ile yapilan konsültasyon sonucunda hastamiza kemik iligi aspirasyon biyopsisi planlandi. Yapilan biyopside kemik iliginde eozinofilik hiperplazi saptandi. Diger organ ve dokularin muhtemel tutulumlarini arastirmak için, baryumlu gastrointestinal sistem incelemesi, abdominal BT, kemik taramasi yapildi, ancak tutuluma rastlanmadi. Toraksin direkt grafive BT incelemesinde fokal ve diffüz infiltrasyonlar gözlendi. Bronkoalveoler lavaj sivisinin (BAL) mikroskobik bakisinda bol miktarda eozinofil izlendi. Sitolojik incelemede malign hücre gözlenmedi. Kardiyovasküler sisteme yönelik ekokardiyografiincelemesinde ise, sol ventrikül serbest duvarinda minimal bir kalinlasma saptandi. Paraziter hastaliklari ekarte etmek amaciyla üç kez tekrar edilen diski muayenesi normal bulundu. Romatoid faktör düzeyi normal, ANA ve p-ANCA degerleri negatif, IgE düzeyi ise normal olarak saptandi.

Tedavide oncelikli olarak akci.er volumlerinin iyile.tirilmesi, akci.er ici .ant.n azalt.lmas. ve perfuzyon/ventilasyon (Q/V) uyumsuzlu.unun duzeltilmesi amacland.. Hemodinamik instabilite nedeniyle mekanik ventilator deste.i verildi. Bu amacla 1 mg/kg PropofolR, 0,15 mg/kg NimbexR (sisatrakuryum) ve 0,05-0,5 mcg/kg/dk UltivaR (remifentanil) kullan.larak hasta entube edildi. PaO2 (Parsiyel oksijen) / FiO2 (Fraksiyonel oksijen) .200 olmas., tablonun akut ba.lamas., PA AC grafilerinde bilateral tutulumun olmas. nedeniyle ARDS tan.s. ile hastan.n tedavisine ba.land.. Hastam.z derin sedasyon alt.nda 10 cm-H2O Positive end-expiratory pressure (PEEP) kullan.larak Bas.nc Kontrollu Mod ile takip edildi. S.v. takibinin yap.labilmesi icin .JK (.nternal Juguler Kateter) tak.larak CVP (Santral Venoz Bas.nc) takibi yap.ld.. Olculen CVP de.erinin 12 olmas. nedeniyle s.v. tedavisi olarak dengeli elektrolit solusyonu isolyte 30 cc/sa ba.land.. Kontrollu diurez yaparak CVP de.erini 4-8 cm- H2Of ya cekmeyi hedefledik. Nazogastrik sonda ile Harris Benedict Formulunce hesaplanan kalori deste.i Pulmocare enteral nutrisyon ile 2. gunde ba.land.. Gun icerisinde cekilen P-A grafilerinde bilateral infiltrasyonlarda progressif bir art.. kaydedildi (Resim 1-4). Prednizolon tedavisine (1 mg/kg/gun) ve destek tedavisine ba.lanan hastan.n trakeal aspirasyonundan bol kopuklu pembemsi s.v. aspire edildi. Tedavinin 3. gununde mekanik ventilator oksijen deste.i FiO2: 40 iken, kan gaz. PaO2 de.eri 112 idi. Hafif sedasyon alt.nda hastan.n solumas.na izin vermek ad.na mekanik ventilator ayarlar.ndan SIMV (Senkronize Aral.kl. Zorunlu Ventilasyon) moduna geci. yapt.k. PEEP duzeyini 5 cm-H2Of ya kadar du.urduk. Tedavinin 4. gununde PaO2 duzeylerinin iyi olmas. uzerine hastam.z. T-tup ile takip ettik. Mevcut tedavisinin 5. gununde hastam.z.n klini.inin iyi olmas. ve radyolojik tetkiklerinde gerileme olmas. uzerine weaning gercekle.tirilerek hasta ekstube edildi. Takibinin yedinci gununde genel durumu duzelmi. ve yo.un bak.m deste.ine gereksinimi kalmam.. olan hastam.z., daha sonraki tedavisini surdurmek uzere hematoloji servisine devrettik.

Tartisma

Idiyopatik hipereozinofilik sendrom terimi ilk kez 1968'de Hardy ve Anderson tarafindan tanimlanmistir. Hipereozinofilik sendrom (HES), eozinofil infiltrasyonuna bagli olarak gelisen bir veya birden fazla organ disfonksiyonu ile karakterize bir tablodur (4). HES, bilinen bir neden olmaksizin uzamis periferik kan eozinofilisi ile karakterize heterojen bir hastaliktir. HES'de ciddi düzeyde periferik kan eozinofilisini olusturan patolojinin ne oldugu bilinmemektedir. HES bir neoplastik hücre klonunun eozinofil lökositlere diferansiye olmalari veya reaktif eozinofili yanitinin abartili hal almasi sonucunda olusabilmektedir. Eozinofil lökositler uygun sinyali aldiklarinda endoteli parçalayabilecek hücrelerdir. HES'de organ hasari, hem eozinofilik infiltrasyona hem de tromboembolik olaylarin neden oldugu doku hasarina baglidir (4).

Hipereozinofilik sendrom tanisini koyduracak spesifik testler yoktur. Tani, laboratuar ve klinik bulgularin bir arada degerlendirilmesi ile konur. HES tanisi için en önemli nokta hipereozinofiliye neden olabilecek diger hastaliklarin ekarte edilmesidir (5). Chusid ve ark.'lari (3) 1975 yilinda idiyopatik hipereozinofilik sendromun tani kriterlerini ortaya koymuslardir. Geçerligini günümüzde de koruyan bu kriterler.

1) Alti aydan uzun süreyle sebat eden 1500/mm3'ün üzerindeki periferik kan eozinofilisi

2) Organ tutulusuna ait belirti ve bulgular

3) Periferik kan eozinofilisi yapabilecek allerji, parazitik, vaskülitik veya neoplastik bir nedenin saptanamamis olmasidir.

Hastalik herhangi bir yasta ortaya çikabilmekle beraber en sik 20- 50 yaslari arasinda ve erkeklerde sik görülmektedir (2). Hasta genç, erkek hasta olup literatürde belirtilen yas grubu arasinda yer almaktadir.

De Vriese ve ark.'lari (6), tipik HES klinik bulgularinin tespit edildigi fakat eozinofili süresinin bilinmedigi bir vaka bildirmislerdir. De Vriese ve ark.'lari (6), eozinofili süresini ekarte etmek için, tani kriterlerinde bulunan alti aylik süre gerekliginin, HES tanimindaki bir zayiflik oldugunu ileri sürmüslerdir. Hizla kötüye giden, klinik ve laboratuar bulgulari ile tani koydugumuz hastada, öncesinde yapilan herhangi bir tetkik sonucunun olmamasi nedeniyle eozinofilisinin alti aydan uzun süredir var olup olmadigina iliskin yorum yapmak, olanaksiz olmustur. Dolayisiyla olgumuzda tani, organ tutulumlari (kalp ve akciger) ve periferik eozinofiliye neden olabilecek diger hastaliklarin dislanmasi, ile konulabilmistir.

Hipereozinofilik sendromda akciger tutulumunda, en sik görülen semptom öksürük olup, genellikle kronik ve kuru vasiftadir. Çogunlukla geceleri ataklar halinde gelen öksürük ve nefes darligi semptomlari ile hastalar, astim tanisi alarak yanlis degerlendirilebilirler (7). Hastamizin sikayetleri de özellikle geceleri yogunlasan kuru öksürük ile baslayip nefes darligi ile devam etmistir. Daha önce benzer ataklar tanimlamayan hastanin klinik tablosunun hizla kötüye gitmesi ve yogun bakim tedavi gereksiniminin olmasi, tani için gerekli incelemelerin yapilmasini saglamistir.

Laboratuar testlerinin HES'li olgularda taniya katkisi sinirlidir. Hastalarin %14 ile %28'inde akciger grafisinde infiltrasyonlar saptanir. Fokal ya da difüz olabilen bu infiltrasyonlardan alinan biyopsilerde eozinofil birikimi gözlenebilir (8). Hastamizin akciger grafisinde hizla ilerleyen bilateral diffüz tutulum gözlendi. HES'in akciger tutulumunda, solunum fonksiyon testlerinde genellikle obstrüktif tipte solunumsal bozukluk gözlenir. Hastamizi degerlendirdigimizde genel durumu bozuk ve acil olarak mekanik ventilatör ihtiyaci oldugundan solunum fonksiyon testleri yapilamadi. Bu olgularda ARDS, plevral efüzyon ve pulmoner hipertansiyon ortaya çikabilecegi bildirilmistir (9). Olgumuzdaki akciger tutulumu klinik olarak agresif bir ilerleme göstermis olup ARDS tablosuna yol açmistir. Literatürde ARDS tablosu ile ortaya çikan yalnizca bir vaka bildirilmistir (9). HES düsünülen ve akciger bulgulari olan olgularda BAL'in önemi büyüktür. BAL yapilan bu olgularda eozinofili göze çarpar (3). Tespit edilen eozinofili, gelisen ARDS tablosunun HES nedenli mi yoksa diger ARDS nedenlerine mi bagli oldugunu ortaya koymak açisindan önemli olabilecegi belirtilmektedir (9).

Akciðer tutulumu geliþen HES vakalarýnda, tutulan alanlarda histopatolojik olarak eozinofil lökositlerinden oluþan yoðun bir intersitisyel infiltrasyon gözlenebilir. Parankimde gözlenen nekrotik alanlar mikroembolilere baðlý ortaya çýkabilir. Ancak vaskülit saptanmayabilir. Hipereozinofiliye neden olabilecek diðer hastalýklarýn ekarte edilmesi için de bazý testler yapmak gereklidir.

Hastamýzda bu amaçla, öncelikli olarak paraziter etkenleri ekarte etmeye yönelik üç kez dýþký incelemesi yapýldý ve normal bulundu. Sekonder eozinofiliye neden olabilecek patolojiler arasýnda Hodgkin hastalýðý, akciðer ve batýndan köken alan maligniteler de bulunmaktadýr (10). Hastamýzda bu malign patolojiler toraks ve abdomen bilgisayarlý tomografileri ile araþtýrýldý ve herhangi bir patolojiye rastlanmadý. Churg-Strauss sendromu, eozinofilik pnömoni, eozinofilik gastroenterit gibi spesifik organlara sýnýrlý eozinofilik sendromlar HES'un ayýrýcý tanýsýnda göz önünde bulundurulmasý gereken diðer eozinofilik sendromlardýr (3). Eozinofilik pnömonili olgularda genellikle HES'da görülen "End-organ" hasarý (kardiyak tutulum gibi) görülmemektedir (10). Hastamýzýn EKO'sunda duvar kalýnlaþmasýnýn olmasi seklinde kalp tutulumu saptanmasi nedeniyle eozinofilik pnömoni tanisi ekarte edilmistir. Churg-Strauss sendromu ve HES'un nörolojik ve pulmoner bulgulari benzerlik gösterebilir. Fakat Churg-Strauss sendromunda, HES'li hastalardan farkli olarak astimin görülmesi bu taninin ekarte edilmesine yardimci olmaktadir (10).

Hipereozinofilik sendromun tedavisinde ilk basamagi kortikosteroidler olusturur. "End-organ" hasari bulunmayan eozinofilili hastalarda ise tedavi önerilmemektedir. Ancak HES'lu hastalarda mortalitenin en önemli nedeninin kardiyak tutulum olmasi ve hastalarda ortaya çikan kardiyovasküler komplikasyonlarin eozinofilinin süresi ve düzeyinden bagimsiz olusu nedeniyle böyle hastalarda en azindan baslangiçta alti ayda bir ekokardiyografik kontrol yapilmasi gerekir. HES tedavisinde birincil amaç, eozinofilinin baskilanmasi degil "End-organ" hasarinin önlenmesi olmalidir (3). Çünkü, prognozun belirleyicisi bu hasarin ciddiyeti ile orantilidir. Hastaligin tanimlandigi ilk yillarda oldukça kötü bir prognozun oldugu bildirilmesine ragmen, günümüzde bes yillik sag kalim orani %80'lere ulasmistir (3). Kortikosteroid tedaviye cevap alinamayan hastalarda hidroksiüre tedavisine baslanmalidir (11). Olgumuzda steroid tedavisine (Metilprednizolon 1mg/kg) yanit alinabildi. Tedavide etkin diger ajanlar, vinkristin, alkilleyici ajanlar ve interferondur. Az sayida hastada kemik iligi transplantasyonu da denenmistir (12).

Sonuç

Hipereozinofilik sendrom multipl organ tulumu ile birlikte akciger tutulumu da yapabilen nadir bir hastaliktir. Semptomatik hastalarin çogunda akciger grafisi normaldir. Sadece %14-28 oraninda pulmoner infiltratlar saptanir ve çok nadir olarak ARDS tablosu ile ortaya çikar (8). Olgumuz, hipereozinofili ile seyreden ve agresif olarak akciger tutulumu olan vakalarda ayirici tanida idiopatik HES'in de düsünülmesi gerektigini ortaya koymaktadir.

Conflict of Interest / Çikar Çatismasi

No conflict of interest was declared by the authors.

Yazarlar herhangi bir çikar çatismasi bildirmemislerdir.

Peer-review: Externally peer-reviewed.

Hakem degerlendirmesi: Dis bagimsiz.

Author Contributions / Yazar Katkilari

Concept / Fikir - Ü.Y.T., G.K.; Design / Tasarim - Ü.Y.T., ; Supervision / Denetleme - S.S.; Funding / Kaynaklar -G.K.; Literature Review / Literatür taramasi - H.S.; Writer / Yaziyi yazan - Ü.Y.T.

References

Kaynaklar

1. Gleich GJ, Leiferman KM, Pardanani A, Tefferi A, Butterfield JH. Treatment of hypereosinophilic syndrome with imatinib mesilate. Lancet 2002; 359: 1577-8. [CrossRef ]

2. Weller PF, Bubley GJ. The idiopathic hypereosinophilic syndrome. Blood 1994; 83: 2759-79.

3. Ackerman SJ, Butterfield JH. Eosinophilia, eosinophil and the hypereosinophilic syndrome. Hematology. Basic Principles and Practice. New York: Churchill Livingstone; 2000.p. 702-20.

4. Fauci AS, Harley JB, Roberts WC, Ferrans VJ, Gralnick HR, Bjornson BH. Idiopatic hypereosinophilic syndrome: clinical, pathophysiologic, and therapeutic considerations. Ann Intern Med 1982; 97: 78-92.

5. Polat SK, Avci E, Polat G, Asuk Z, Ince S, Yücel N, ve ark. Metastatik akciger tümörünü taklit eden idiyopatik hipereozinofili sendrom olgusu. Solunum 2006; 8: 119-23.

6. De Vriese AS, Kips JC, Vogelaers DP, Vandewoude KH, Cuvelier CA, Colardyn FA. Pitfalls in the diagnosis of hypereosinophilic syndrome: a report of two cases. J Intern Med 1997; 241: 165-70. [CrossRef ]

7. Spry CJ. The hypereosinophilic syndrome: Clinical features, laboratory findings and treatment. Allergy 1982; 37: 539-51. [CrossRef ]

8. Kang E, Shim JJ, Kim SS, Kim K. Pulmonary involvement of idiopathic hypereosinophilic syndrome: CT findings in five patients. J Comput Assist Tomogr 1997; 21: 612-5. [CrossRef ]

9. Winn RE, Kollef MH, Meyer JI. Pulmonary involvement in the hypereosinophilic syndrome. Chest 1994; 105: 656-60. [CrossRef ]

10. Gökirmak M, Hasanoglu C, Aydogdu I, Köksal N, Yildirim Z, Tuncer C. Eksuda niteliginde plevra sivisiyla ortaya çikan bir hipereozinofilik sendrom olgusu. Solunum 2000; 2: 108-11.

11. Butterfield JH, Gleich GJ. Response of six patients with idiopathic hypereosinophilic syndrome to interferon alfa. J Allergy Clin Immunol 1994; 94: 1318-26. [CrossRef ]

12. Esteva-Lorenzo FJ, Meehan KR, Spitzer TR, Mazumder A. Allogeneic bone marrow transplantation in a patient with hypereosinophilic syndrome. Am J Hematol 1996; 51: 164-5. [CrossRef ]