Inguinal hernia laparoscopic repair

Abstract

The authors of this study present current views on laparoscopic inguinal hernia repair procedures. Indications for mini-invasive procedures of recurrent, bilateral or incarcerated hernias are discussed based on medical literature. Some aspects of perioperative management as well as early and late results of laparoscopic procedures are also presented. According to the authors, laparoscopic procedures may become a significant alternative to classical procedures.

Przepukliny dotycza 3% mezczyzn i 0,2% kobiet populacji polskiej. Stanowia trzecia pod wzgledem czestosci przyczyne interwencji chirurgicznych, a 85% wsród nich to operacje przepuklin pachwinowych. Od lat wyznacznikiem skutecznosci metod chirurgicznych w leczeniu przepuklin jest odsetek nawrotów pooperacynych. Po operacjach przeprowadzonych metodami napieciowymi czestosc nawrotów szacuje sie na 1,6-25%, natomiast w przypadku metod beznapieciowych z uzyciem siatek ryzyko nawrotów ocenia sie na 0-7%. Choc historia operacyjnego leczenia przepuklin pachwinowych jest niemal tak dluga jak historia medycyny, to nowozytna era chirurgii przepuklin liczy sobie okolo 120 lat i wiaze sie z postaciami, takimi jak Bassini, Halsted i Girard. Przez wiele dziesiecioleci opracowane przez nich metody operacyjne stanowily zloty standard leczenia przepuklin pachwinowych i wyznaczaly kanony postepowania kolejnych pokolen operatorów. Z czasem jednak coraz wyrazniej widoczne byly braki metod klasycznych, a szczególnie nie do zaakceptowania byl odsetek nawrotów przepuklin, siegajacy do 25% w 15-letnich obserwacjach. Dalszy postep dokonal sie w latach 80. XX wieku, gdy Earle Shouldice opublikowal prace nt. metody niskonapieciowego zaopatrzenia przepukliny pachwinowej. Mimo iz obecnie termin operacja niskonapieciowa poddaje sie w watpliwosc, to praktyczne wykorzystanie nowoczesnych pogladów na mechanike kanalu pachwinowego pozwolilo na poprawe wyników w chirurgii przepuklin. W kolejnych badaniach ukazano jednak, ze metoda Shouldice'a nie jest wolna od wad, a jej skomplikowana technika powoduje uzyskanie gorszych wyników odleglych niz zakladal to jej twórca. Nad dalszym rozwojem metod leczenia przepuklin pachwinowych zawazyl przelom technologiczny, jaki dokonal sie w ostatnich 20 latach. Szerokie wykorzystanie nowoczesnych materialów syntetycznych w operacjach beznapieciowych spowodowalo ogromna zmiane jakosciowa w chirurgii przepuklin. Takze zastosowanie technik wideoskopowych, szczególnie w chirurgii pecherzyka zólciowego, zainteresowalo chirurgów ta technika operacyjna, równiez w aspekcie leczenia przepuklin pachwinowych. Obecnie do operacji wykonywanych rutynowo w technice wideoskopowej naleza TAPP (ang. transabdominal preperitoneal), TEP (ang. totaly extraperitoneal) oraz IPOM (ang. intraperitoneal onlay mesh). Zdecydowanie rzadziej wykonuje sie zabiegi typu ring closure oraz plug and patch technique (technika korka i laty). Mimo zaawansowania techniki laparoskopowej chirurgii przepuklin wciaz mozna postawic wiele pytan. Jakie sa wskazania do laparoskopowych operacji przepuklin pachwinowych? Jakie sa wyniki wczesne i odlegle tych operacji? Jaka jest wreszcie czestosc nawrotów przepuklin pachwinowych po tych zabiegach? Niniejsza praca, polaczona z analiza wyników badan przedstawionych w pismiennictwie, stanowi próbe odpowiedzi na powyzsze pytania.

Wskazania do laparoskopowych operacji przepuklin pachwinowych

Obustronna przepuklina pachwinowa

Obecnie wsród autorów przewaza poglad o przydatnosci laparoskopii w chirurgii obustronnych przepuklin pachwinowych. Na podstawie operacji TAPP, przeprowadzonych u 5524 pacjentów z przepuklina obustronna (4188 zabiegów jednostronnych i 1336 obustronnych) w Stuttgarcie, stwierdzono, ze nie ma istotnych róznic w przebiegu pooperacyjnym, zapotrzebowaniu na leki przeciwbólowe i odsetku nawrotów [1]. Czas powrotu do pracy byl tylko nieznacznie dluzszy w grupie, w której zaopatrzono obie przepukliny (17 vs 14 dni). We wnioskach autorzy wyrazaja poglad, ze jednoczasowa obustronna naprawa laparoskopowa jest bezpieczna, dobrze tolerowana i korzystna ekonomicznie. W pracy z osrodka w Wielkiej Brytanii rozwaza sie zagadnienie przypadkowo wykrytych podczas zabiegu TAPP ubytków powlok przedniej sciany jamy brzusznej po stronie przeciwnej [2]. Po przeanalizowaniu 32 chorych, u których przypadkowo wykryto niema klinicznie przepukline po stronie przeciwnej, stwierdzono, ze w 29% przypadków w ciagu roku rozwinely sie objawy przepukliny pachwinowej, co wedlug autorów uzasadnia potrzebe jednoczesnej operacji naprawczej, ze wzgledu na znaczny odsetek szybkiej progresji patologii. Badanie, przeprowadzone w osrodku w Izraelu, mialo na celu porównanie operacji TEP u pacjentów z przepuklina obustronna z uzyciem jednej lub dwóch siatek [3]. Badacze jednoznacznie wykazali, ze uzycie podczas tej operacji pojedynczej siatki pokrywajacej oba ubytki, powoduje istotne skrócenie czasu operacji oraz redukcje kosztów materialu syntetycznego o okolo 40%.

Nawrotowa przepuklina pachwinowa

Podobnie jak w przypadku przepuklin obustronnych, równiez nawrotowe przepukliny pachwinowe powszechnie uwaza sie za wskazania do zastosowania metod laparoskopowych. Trudnosci operacyjne, zwiazane ze zmienionymi stosunkami anatomicznymi i znacznym oslabieniem tkanek kanalu pachwinowego, oraz wysoki odsetek nawrotów sklaniaja wielu chirurgów do twierdzenia, ze operacja nawrotu przepukliny nie powinna byc wykonywana ta sama technika, co zabieg pierwotny. W badaniu brytyjskim 85 pacjentów z 95 przypadkami nawrotowych przepuklin pachwinowych zoperowano, stosujac metody laparoskopowe (68 metoda TAPP, 19 metoda IPOM i 8 metoda TEP) [4]. Po srednio 27 miesiacach obserwacji pooperacyjnej zanotowano 4 przypadki nawrotów (odpowiednio 2 po TAPP i 2 po IPOM, pacjentów tych operowano ponownie) i 15% powiklan pooperacyjnych. Tylko jeden z operowanych polecilby swoim krewnym i znajomym zabieg konwencjonalny, pozostali preferowali operacje laparoskopowe. Odsetek nawrotów oceniono jako w pelni akceptowalny, a zabieg jako bezpieczny.

Uwieznieta przepuklina pachwinowa

Laparoskopia w przypadkach uwieznietych przepuklin pachwinowych nie nalezy do metod powszechnie akceptowanych. Kontrowersje budzi przede wszystkim uzycie materialów syntetycznych w polu potencjalnie zainfekowanym. Niemniej jednak coraz wieksze doswiadczenie, zdobywane przy zastosowaniu otwartych technik beznapieciowych w zaopatrywaniu tych przypadków, przenosi sie takze do laparoskopii. Niemieccy badacze Leibl i wsp. badali przydatnosc techniki TAPP w leczeniu przepuklin uwieznietych [5]. U 194 pacjentów, których w ciagu 6 lat zoperowano z powodu uwieznietej przepukliny pachwinowej, nie obserwowano statystycznie znamiennych róznic w smiertelnosci pooperacyjnej w porównaniu z grupa chorych z niepowiklana przepuklina. Tylko w jednym przypadku zanotowano nawrót po 26 miesiacach od zabiegu. Podobne wyniki uzyskali Ferzli i wsp., operujac pacjentów z przepuklina uwieznieta technika TEP [6]. Wsród 11 chorych zaopatrywanych ta metoda nie zaobserwowano nawrotów odleglych, a w jednym przypadku, doszlo do zakazenia siatki. Finscy operatorzy udowodnili, ze wczesne uzycie technik laparoskopowych w przypadkach uwieznietych przepuklin pachwinowych moze zapobiec niepotrzebnym laparotomiom [7]. Wykazali, ze wartosc laparoskopii w ocenie zywotnosci zawartosci worka przepuklinowego jest podobna, jak w laparotomii. Lin i wsp. podali, ze taka laparoskopowa inspekcja daje szanse wykrycia innego procesu chorobowego toczacego sie potencjalnie w jamie brzusznej - guzów otrzewnej czy wodobrzusza [8].

Jednoczesna operacja laparoskopowa przepukliny pachwinowej i innej patologii w obrebie jamy brzusznej

Wspólistnienie przepukliny pachwinowej z objawowa kamica pecherzyka zólciowego jest sytuacja spotykana stosunkowo czesto. Dlatego tez wielu autorów dostrzega duze korzysci, plynace z jednoczesnej operacji laparoskopowego usuniecia pecherzyka zólciowego, polaczonej z zabiegiem TAPP. Wedlug autorów greckich, jednoczesne zaopatrzenie tych schorzen droga maloinwazyjna pozwala przy podobnym ryzyku smiertelnosci w porównaniu z izolowana operacja TAPP na unikniecie powtórnej hospitalizacji i co sie z tym wiaze - na znaczna redukcje kosztów zarówno samego leczenia, jak i rehabilitacji [9]. Takze chirurdzy wegierscy zalecaja wykonywanie jednoczesnych operacji obu tych schorzen [10]. W materiale wlasnym nie zanotowali zadnego przypadku powiklan okolooperacyjnych ani pooperacyjnych. Zarówno stopien nasilenia pooperacyjnych dolegliwosci bólowych, jak i czas powrotu do normalnej aktywnosci fizycznej nie róznil sie statystycznie w porównaniu z laparoskopowymi operacjami przepuklin. Z kolei w badaniu wloskim porównywano dwie grupy pacjentów z objawowym przewleklym kamiczym zapaleniem pecherzyka zólciowego i jednostronna przepuklina pachwinowa [11]. Pierwsza z nich, liczaca 32 chorych, poddano zabiegowi TAPP i cholecystektomii laparoskopowej, natomiast druga grupe (równiez skladajaca sie z 32 chorych) - otwartej beznapieciowej operacji przepukliny i cholecystektomii laparoskopowej podczas jednego znieczulenia. Czas zabiegu byl dluzszy w grupie pierwszej (121 vs 95 minut), a sredni jego koszt statystycznie znamiennie wyzszy (1235 vs 1080 euro). Poziom dolegliwosci bólowowych po operacji byl znamiennie wyzszy w grupie drugiej. Nie zaobserwowano róznic w odsetku powiklan pooperacyjnych, czestosci nawrotów i czasie powrotu do pelnej aktywnosci fizycznej. We wnioskach autorzy dostrzegaja lepszy komfort pacjentów po operacjach calkowicie laparoskopowych, natomiast nie wykazuja przewagi jednoczesnej operacji TAPP nad podobnym zaopatrzeniem sposobem Lichtensteina.

Znieczulenie

Powszechnie panujacy poglad o bezwzglednej koniecznosci stosowania znieczulenia ogólnego w laparoskopowych zabiegach przepuklin jest obecnie coraz czesciej podwazany przez badaczy. Wedlug ostatnich prac, mozliwe jest wykonywanie zabiegów przedotrzewnowych u chorych z przeciwwskazaniami do znieczulenia ogólnego. Ferzli i wsp. opisuja 10 pacjentów w przepuklina pachwinowa, operowanych metoda TEP przy zastosowaniu znieczulenia miejscowego [12]. Jedynie 4 z nich wymagalo dodatkowej sedacji dozylnej, a srednie zuzycie 1-procentowej lignokainy wynosilo 28 cm3. W trwajacej ponad 6 miesiecy obserwacji pooperacyjnej nie zanotowano nawrotów. Frezza i wsp., którzy wykonali zabiegi TEP w znieczuleniu miejscowym u 14 chorych i w znieczuleniu ogólnym u 93 pacjentów, wykazali, ze nie ma istotnej róznicy w odsetku powiklan i nawrotów w obu grupach [13].

Czas trwania zabiegu

Jedna z najsilniej eksponowanych wad zabiegów maloinwazyjnych jest ich dluzszy czas w porównaniu z zabiegami otwartymi. Potwierdza to chocby metaanaliza 28 badan klinicznych, porównujacych ponad 5800 operacji laparoskopowych (TAPP i TEP) i otwartych (napieciowe i beznapieciowe) w leczeniu przepuklin pachwinowych [14]. W grupie chorych poddanych laparoskopii czas operacji byl dluzszy o 15 minut niz w przypadku procedur otwartych. Chociaz zdecydowana wiekszosc badan przynosi podobne wyniki, istnieja takze wyrazne wyjatki. Chirurdzy chinscy, porównujac zabiegi TEP i Lichtensteina w grupie 200 pacjentów, uzyskali srednie czasy operacji odpowiednio 50 i 58 minut [15]. Autorzy hiszpanscy udowadniaja z kolei dosc oczywista teze, iz w miare nabywania doswiadczenia przez operatora czas zabiegu wyraznie sie skraca [16]. W prezentowanym przez nich badaniu pierwsze 50 operacji TAPP trwalo ponad 60 minut, natomiast kolejne juz tylko 32 minuty.

Ból pooperacyjny

Operacje laparoskopowe przepuklin pachwinowych wiaza sie z mniejszym bólem pooperacyjnym w porównaniu z zabiegami otwartymi. Te teze wielokrotnie udowodniali znawcy tego tematu, m.in. w pracy szwedzkiej, w której ból pooperacyjny mierzono zuzyciem analgetyków [17]. Porównywano dwie grupy pacjentów operowanych metoda TEP (81 chorych) i Lichtensteina (87). W ciagu tygodnia od operacji zuzycie leków wynosilo odpowiednio - acetaminofenu 5 vs 11 g, a dekstropropoksyfenu 400 vs 900 mg. Techniki laparoskopowe wiaza sie równiez z mniejszym urazem operacyjnym. Istnieja jednak metody, aby ten uraz jeszcze bardziej zminimalizowac. Autorzy niemieccy zaprezentowali retrospektywne badanie mezczyzn z przepuklina pachwinowa operowanych technika TEP [18]. U 87 chorych siatke ufiksowano za pomoca staplera, natomiast u 86 pacjentów za pomoca spoiwa wlóknikowego (ang. fibryn sealant). Podczas 24 miesiecy obserwowano znamiennie czesciej przewlekly ból pooperacyjny (20,7% chorych) w grupie, gdzie uzyto stapler w porównianiu z grupa stosujaca spoiwo wlóknikowe (4,7%). Fiksacja siatki byla tak samo pewna w obu grupach (podobne odsetki nawrotów przepukliny), natomiast dolegliwosci bólowe znacznie mniejsze u chorych w grupie drugiej. W badaniu irlandzkim przedstawiono wyniki porównania pacjentów z przepuklina pachwinowa operowanych w technice TEP [19]. Pierwszej grupie (29 chorych) podawano do przestrzeni zewnatrzotrzewowej roztwór bupiwakainy, natomiast w drugiej (27 pacjentów) stosowano sól fizjologiczna. Osoby, którym podano bupiwakaine, czesciej nie odczuwaly bólu w 1. dobie pooperacyjnej (54 vs 31%, P=0,078), wczesniej zakonczyly przyjmowanie srodków przeciwbólowych (2 vs 3 dni, P=0,01) i szybciej wracaly do pelnej aktywnosci (2,5 dnia vs 5 dni, P=0,013). Wszyscy chorzy, którym podano analgetyk, wyrazali pelne zadowolenie z zabiegu, natomiast w grupie drugiej odsetek zadowolonych wynosil 81%.

Okres hospitalizacji, niezdolnosci do pracy i powrotu do aktywnosci fizycznej

Wiekszosc autorów porównujac zabiegi laparoskopowe i otwarte przepuklin pachwinowych, stwierdzila, ze nie ma istotnych róznic dotyczacych dlugosci hospitalizacji. Róznice takie pojawiaja sie natomiast, gdy porównuje sie okresy powrotu do codziennej aktywnosci, pracy i sportu. W holenderskim, wieloosrodkowyn badaniu, które obejmowalo 994 pacjentów, obserwowano operowanych z powodu jednostronnej przepukliny pachwinowej sposobem laparoskopowym TEP (487 chorych) i metodami otwartymi (507) [20]. Po zabiegach maloinwazyjnych pacjenci wczesniej podejmowali normalne czynnosci (6 vs 10 dni), szybciej wracali do pracy (14 vs 21 dni), a takze rozpoczynali uprawianie sportu (24 vs 36 dni) niz chorzy po zabiegach klasycznych. Oczywiscie, nalezy podkreslic, ze z wczesniejszym powrotem do pracy wiaze sie krótszy czas zwolnienia lekarskiego, a tym samym nie sa generowane dodatkowe koszty, spowodowane absencja pracownika.

Powiklania

Jednym z najciezszych zarzutów wysuwanych pod adresem maloinwazyjnych operacji przepuklin pachwinowych jest zwiekszone ryzyko uszkodzen duzych naczyn, petli jelitowych czy pecherza moczowego podczas zabiegów laparoskopowych. Metaanaliza porównujaca zabiegi otwarte z laparoskopowymi w chirurgii przepuklin, obejmujaca 7223 pacjentów, nie wykazala róznicy w czestosci jatrogennych uszkodzen jelit, pecherza, duzych naczyn, a takze odsetka zatrzyman moczu i zaburzen w ukrwieniu jader miedzy obiema grupami chorych [21]. Jedynie czestosc powstawania surowiczaków byla znaczaco mniejsza u chorych poddanych zabiegowi sposobem Lichtensteina. W metaanalizie brytyjskiej, obejmujacej 41 badan i 7161 pacjentów, pokazano, ze chociaz czestosc uszkodzen trzewi i duzych naczyn jest niska zarówno w grupie zabiegów otwartych, jak i laparoskopowych, to jednak w grupie, gdzie wykonano zabieg laparoskopowo, byla wyzsza niz wsród operowanych metodami otwartymi [22]. Zwrócono takze uwage na fakt, ze wraz z nabywaniem doswiadczenia wyraznie maleje ryzyko powiklan (nawet do poziomu 1%) [23]. W kalifornijskim osrodku jeden z chirurgów wykonal lacznie 1423 operacje TAPP i TEP. Trzy sposród 4 powaznych powiklan sródoperacyjnych wystapily podczas pierwszych 100 zabiegów. Czestosc powiklan w pierwszych 3 latach pracy wynosila 5,6%, natomiast w kolejnych 3 juz tylko 0,5%, lacznie 90% powiklan wystapilo w pierwszej grupie pacjentów.

Czestosc nawrotów

Powszechnie uwaza sie, ze ryzyko nawrotów przepukliny po zabiegach otwartych i laparoskopowych jest podobne. Wedlug brytyjskiej metaanalizy, obejmujacej 7161 pajcentów, nie ma statystycznej róznicy w odsetku nawrotów, porównujac zabiegi laparoskopowe i otwarte z uzyciem siatki [22]. Jednak w przypadku porównania laparoskopii do zabiegów otwartych napieciowych procent nawrotów w grupie drugiej jest wyraznie wiekszy (róznica znamiennie statystyczna dla metody TAPP). Badanie wieloosrodkowe, przeprowadzone w Holandii i obejmujace 487 chorych operowanych laparoskopowo i 507 technikami konwencjonalnymi, przedstawia mniejszy odsetek nawrotów po laparoskopii [24]. Zdaniem autorów, czynnikami ryzyka nawrotów byl wybór metody operacyjnej (nawroty po zabiegach Bassiniego byly nieakceptowalnie czestsze) oraz czas operacji.

Sila miesniowa i szybkosc uruchamiania pacjenta

Kolejnym niedocenianym aspektem operacji naprawczych przepuklin pachwinowych jest ich wplyw na uposledzenie sily miesniowej obreczy biodrowej oraz zdolnosc poruszania sie. Z badan przeprowadzonych przez Murate i wsp., którzy badali sile miesni pacjentów po zabiegach naprawczych przepuklin, wynika, ze wsród chorych poddanych zabiegom otwartym obserwowano znamienne obnizenie sily miesnia biodrowo-ledzwiowego, którego nie notowano u zadnego z pacjentów poddanych laparoskopii [25].

Koszty

Znany jest fakt, ze zabiegi laparoskopowe wiaza sie ze znacznie wyzszymi nakladami finansowymi w porównaniu z zabiegami otwartymi. Przyczyniaja sie do tego koszty sprzetu laparoskopowego (w wiekszosci jednorazowego), dluzszego korzystania z sal operacyjnych, sterylizacji [26, 27]. Sposobami, majacymi zminimalizowac poniesione koszty zwiazane ze stosowaniem procedur maloinwazyjnych, jest szerokie stosowanie sprzetu wielorazowego, zaprzestanie uzywania preparatora balonowego (ang. baloon dissector) i klipsowania siatki podczas zabiegów TEP [28]. Badacze amerykanscy, kierujac sie tymi zalozeniami, zoperowali 203 chorych i uzyskali przy porównywalnych odsetkach powiklan i nawrotów koszty laparoskopii zblizone do kosztów operacji otwartych. Autorzy finscy donosza, ze koszty maloinwazyjnych zabiegów naprawczych przepuklin sa wprawdzie wyzsze dla szpitali, ale jesli pod uwage wezmie sie straty, jakie pociaga za soba absencja pacjenta pracujacego, obciazenie finansowe, jakie ponosi panstwo jest znaczaco mniejsze w przypadku laparoskopii [29]. Dlatego tez coraz smielej lansowany jest obecnie poglad, ze wyzsza cena procedury maloinwazyjnej w przypadku leczenia przepuklin jest równowazona przez szybszy powrót chorego do codziennej aktywnosci zawodowej i lepsza jakosc zycia [30]. Ponadto w przypadku operacji TEP rozpoznanie sródoperacyjne i zaopatrzenie bezobjawowej przepukliny po stronie przeciwnej pozwala na jeszcze wieksza redukcje kosztów [2]. Podobnie rzecz dzieje sie w przypadku operacji przepuklin obustronnych. Z tych wzgledów mozna stwierdzic, ze obecnie argument wyzszej ceny procedur laparoskopowych w leczeniu przepuklin pachwinowych jest co najmniej watpliwy.

Pismiennictwo

1. Schmedt CG, Däubler P, Leibl BJ i wsp. Simultaneous bilateral laparoscopic inguinal hernia repair: an analysis of 1336 consecutive cases at a single center. Surg Endosc 2002; 16: 240-4. 2. Thumbe VK, Evans DS. To repair or not to repair incidental defects found on laparoscopic repair of groin hernia: early results of a randomized control trial. Surg Endosc 2001; 15: 47-9. 3. Ohana G, Powsner E, Melki Y i wsp. Simultaneous repair of bilateral inguinal hernias: a prospective, randomized study of single versus double mesh laparoscopic totally extraperitoneal repair. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2006; 16: 12-7. 4. Memon MA, Feliu X, Sallent EF i wsp. Laparoscopic repair of recurrent hernias. Surg Endosc 1999; 13: 807-10. 5. Leibl BJ, Schmedt CG, Kraft K. Laparoscopic transperitoneal hernia repair of incarcerated hernias. Is it feasible? Results of a prospective study. Surg Endosc 2001; 15: 1179-83. 6. Ferzli G, Shapiro K, Chaudry G, Patel S. Laparoscopic extraperitoneal approach to acutely incarcerated inguinal hernia. Surg Endosc 2004; 18: 228-31. 7. Lavonius MI, Ovaska J. Laparoscopy in the evaluation of the incarcerated mass in groin hernia. Surg Endosc 2000; 14: 488-9. 8. Lin E, Wear K, Tiszenkel HI. Planned reduction of incarcerated groin hernias with hernia sac laparoscopy. Surg Endosc 2002; 16: 936-8. 9. Tsimoyiannis EC, Paizis JB, Siakas P, Lekkas ET. Cholecystectomy and hernioplasty during the same laparoscopic procedure. Surg Laparosc Endosc 1994; 4: 367-9. 10. Simon E, Kelemen O, Knausz J i wsp. Synchronically performed laparoscopic cholecystectomy and hernioplasty. Acta Chir Hung 1999; 38: 205-7. 11. Sarli L, Villa F, Marchesi F. Hernioplasty and simultaneous laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomized study of open tension-free versus laparoscopic inguinal hernia repair. Surgery 2001; 129: 530-6. 12. Ferzli G, Sayad P, Vasisht B. The feasibility of laparoscopic extraperitoneal hernia repair under local anesthesia. Surg Endosc 1999; 13: 588-90. 13. Frezza EE, Ferzli G. Local and general anesthesia in the laparoscopic preperitoneal hernia repair. JSLS 2000; 4: 221-4. 14. Memon MA, Cooper NJ, Memon B. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing open and laparoscopic inguinal hernia repair. Br J Surg 2003; 90: 1479-92. 15. Lau H, Patil NG, Yuen WK. Day-case endoscopic totally extraperitoneal inguinal hernioplasty versus open Lichtenstein hernioplasty for unilateral primary inguinal hernia in males: a randomized trial. Surg Endosc 2006; 20: 76-81. 16. Feliu-Pala X, Martin-Gomez M, Morales-Conde S, Fernández-Sallent E. The impact of the surgeon's experience on the results of laparoscopic hernia repair. Surg Endosc 2001; 15: 1467-70. 17. Andersson B, Hallén M, Leveau P i wsp. Laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair versus open mesh repair: a prospective randomized controlled trial. Surgery 2003; 133: 464-72. 18. Schwab R, Willms A, Kröger A, Becker HP. Less chronic pain following mesh fixation using a fibrin sealant in TEP inguinal hernia repair. Hernia 2006; 10: 272-7. 19. O'Riordain DS, Kelly P, Horgan PG i wsp. A randomized controlled trial of extraperitoneal bupivacaine analgesia in laparoscopic hernia repair. Am J Surg 1998; 176: 254-7. 20. Liem MS, van der Graaf Y, van Steensel CJ i wsp. Comparison of conventional anterior surgery and laparoscopic surgery for inguinal-hernia repair. N Engl J Med 1997; 336: 1541-7. 21. Schmedt CG, Sauerland S, Bittner R. Comparison of endoscopic procedures vs Lichtenstein and other open mesh techniques for inguinal hernia repair: a meta-analysis of randomized controlled trials. Surg Endosc 2005; 19: 188-99. 22. Grant AM, EU Hernia Trialists Collaboration. Laparoscopic versus open groin hernia repair: meta-analysis of randomised trials based on individual patient data. Hernia 2002; 6: 2-10. 23. Felix EL, Harbertson N, Vartanian S. Laparoscopic hernioplasty: significant complications. Surg Endosc 1999; 13: 328-31. 24. Liem MS, van Duyn EB, van der Graaf Y i wsp. Recurrences after conventional anterior and laparoscopic inguinal hernia repair: a randomized comparison. Ann Surg 2003; 237: 136-41. 25. Murata N, Ishida H, Makita Y i wsp. Muscle strength and walking ability after laparoscopic hernioplasty versus conventional repair. Surg Today 2003; 33: 259-63. 26. Medical Research Council Laparoscopic Groin Hernia Trial Group. Cost-utility analysis of open versus laparoscopic groin hernia repair: results from a multicentre randomized clinical trial. Br J Surg 2001; 88: 653-61. 27. McIntosh E, Donaldson C, Grant A. Economic evaluation of open versus laparoscopic hernia repair: some pragmatic considerations for the measurement of costs. Semin Laparosc Surg 1998; 5: 242-7. 28. Spitz JD, Arregui ME. Sutureless laparoscopic extraperitoneal inguinal herniorrhaphy using reusable instruments: two hundred three repairs without recurrence. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000; 10: 24-9. 29. Heikkinen TJ, Haukipuro K, Hulkko A. A cost and outcome comparison between laparoscopic and Lichtenstein hernia operations in a day-case unit. A randomized prospective study. Surg Endosc 1998; 12: 1199-203. 30. Schneider BE, Castillo JM, Villegas L i wsp. Laparoscopic totally extraperitoneal versus Lichtenstein herniorrhaphy: cost comparison at teaching hospitals. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2003; 13: 261-7.