Kizamik-Kabakulak-Kizamikçik Asisina Bagli Parotit Olgulari/Parotitis Cases Due to Measles-Mumps-Rubella Vaccine

Headnote

Özet

Bu yazida, Edmonston-Zagreb kizamik, Leningrad-Zagreb kabakulak ve Wistar RA 27/3 kizamikçik suslarini içeren kizamikkabakulak- kizamikçik (KKK) asisi (Tresivac®, Serum Institute of India, Hindistan) sonrasinda kabakulak gelisen 10 olgu sunulmustur. 2009 yili içerisinde, acemi er egitim birliginde görevli 1875 genç eriskine KKK asisi uygulandi. Asi yapilan personelden dokuzunda, asinin uygulanmasindan yaklasik üç hafta sonra asiya bagli istenmeyen bir etki olarak parotit gelisti. Bir kiside ise asi yapilmadigi halde asili personelle temastan yaklasik üç hafta sonra parotit görüldü. Kabakulak tanisi, sekiz olguda serumda kabakulak antikorlarinin (anti-kabakulak IgM) gösterilmesi ve klinik bulgulara dayandirilarak konulurken, serolojisi negatif iki olguda tani klinik ve epidemiyolojik verilerle konuldu. KKK asisi sonrasinda istenmeyen bir etki olarak parotit iyi bilinmekteyse de asi virusunun temasla bulasmasi, literatürde birkaç olgu bildirimiyle sinirlidir. KKK asisi sonrasinda parotit gelisebilecegi ve asi virusunun horizontal bulasmasinin olabilecegi göz ardi edilmemelidir.

Klimik Dergisi 2010; 23(2): 60-3.

Anahtar Sözcükler: Kizamik-kabakulak-kizamikçik asisi, istenmeyen etki, parotit.

Abstract

We report ten cases with parotitis following the measles-mumpsrubella (MMR) vaccine which contains Edmonston-Zagreb measles strain, Leningrad-Zagreb mumps strain and Wistar RA 27/3 rubella strain (Tresivac®, Serum Institute of India, India). The MMR mass immunization was performed in 1875 young adults in the recruit military center in January 2009. Nine of the vaccinated persons developed vaccine-associated parotitis as an adverse event approximately three weeks following immunization. One person, who had not been vaccinated recently, developed parotitis three weeks after contact with the vaccinated persons. The diagnosis of mumps was proven in eight patients by detection of serum IgM anti-mumps antibody and clinical findings. Two patients with negative serology for mumps diagnosed by clinical and epidemiological findings. Although it is well known that parotitis can occur as an adverse event after mumps vaccination, there are only a few reports of transmission of mumps via contact with vaccinated people. Following MMR vaccination, clinicians should consider parotitis as an adverse event and also the possibility of horizontal transmission of the vaccine strain. Klimik Dergisi 2010; 23(2): 60-3.

Key Words: Measles-mumps-rubella vaccine, adverse event, parotitis.

Giris

Kizamik, kabakulak ve kizamikçik (KKK) agir sekellere ve ölümlere yol açan hastaliklardir. Gelismis ülkelerde düzenli asilama programlari sayesinde asiyla korunulabilen bu hastaliklarin oraninda önemli oranda düsüs saglanmistir. Dünya Saglik Örgütü (DSÖ)'nün 1974 yilinda baslattigi "Genisletilmis Bagisiklama Programi" ülkemizde 1985 yilindan itibaren uygulanmaya baslamistir. Bu çabalar sayesinde çocukluk çaginda KKK görülme oranlarinda önemli azalma saglanmakla birlikte özellikle eksik asili yetiskinlerde bu hastaliklarla ilgili mortalite ve morbiditede artislar gözlenmektedir (1).

Ülkemizde 2006 yilindan itibaren asi takviminde kizamik asisi yerine KKK asisi uygulanmaya baslanmistir. KKK asisi 12. ay ve ilkögretim birinci sinifta (6-7 yas) olmak üzere iki doz seklinde uygulanmaktadir. KKK asisi istenmeyen etkiler açisindan oldukça güvenilirdir. Bunun yaninda selim seyirli ve geçici olan ates, kizamik benzeri döküntü, öksürük, artralji, myalji, istahsizlik, trombositopeni, hipersensitivite reaksiyonlari, parotit, aseptik menenjit ve huzursuzluk gibi istenmeyen etkiler bildirilmistir (2).

Askeri birliklerde uzun yillardir uygulanan meningokok ve difteri-tetanos (dT) asilarina, 2004 yilinda baslatilan kizamik eliminasyon programi çerçevesinde, kizamik asisi da eklenmistir. Bu sayede askeri birliklerde zaman zaman görülen kizamik epidemileri önlenmistir. 2004-2009 yillari arasinda monovalan kizamik asisi uygulanirken, asinin temininde yasanan zorluklardan dolayi 2009 yilinda bunun yerine KKK kombine asisi yapilmistir. Bu yazida, kitlesel KKK asisi uygulamasi sonrasinda yan etki olarak parotit gelisen olgular irdelenmistir.

Olgular

Bölgemizde konuslu acemi er egitim birliginde 1875 genç eriskin (ortalama yas 20) erkek askeri personele kitlesel asilama programi kapsaminda Edmonston-Zagreb kizamik, Leningrad-Zagreb (LZ) kabakulak ve Wistar RA 27/3 kizamikçik suslarini içeren KKK asilari (Tresivac®, Serum Institute of India, Hindistan) yapildi. Dokuz olguda asidan yaklasik 3 hafta (14-27 gün) sonra, 5 ay önce asilanan bir kiside ise yeni asilanan bireylerle temastan 24 gün sonra parotit gelisti. Olgularin besinde asidan 12-48 saat sonra ates, dördünde beraberinde halsizlik ve iki olguda bunlara ek olarak istahsizlik yakinmalarindan 2-4 gün sonra parotiste sislik olusmustu (Resim 1). Bes olgu ise eslik eden herhangi bir belirti ve bulgu olmaksizin sadece parotis bezinde sislik yakinmasiyla basvurdu. Parotis sisligi iki olguda bilateraldi (Tablo 1). Olgularin tamaminda diger sistem muayeneleri normal sinirlarda saptandi.

Olgularin tamami asilama programi öncesi tamamen saglikliydi ve eslik eden herhangi bir hastaliklari yoktu. Yedi olgu çocukluk çagi asilarinin tamamini yaptirdigini, üç olgu (2, 8 ve 9 numarali olgular) ise hatirlamadigini belirtmekteydi. Ancak olgularin hiçbirinde çocukluk çagi asi belgelerine ulasilamadi.

Laboratuvar incelemesinde, sekizinde serum amilazinda yükseklik (>115 IÜ/lt), üçünde lökopeni (<5000/mm3) saptandi (Tablo 2). Diger biyokimyasal parametreler normal sinirlardaydi. Sekiz olguda kabakulak ELISA IgM pozitif saptandi. Kabakulak serolojisi negatif olan iki olguda klinik ve biyokimyasal bulgular (lenfositoz, serum amilaz yüksekligi vb.) kabakulak tanisiyla uyumlu idi. Olgularin tümünde ELISA ile arastirilan sitomegalovirus, Epstein-Barr virusu, Toxoplasma gondii, kizamik, kizamikçik, HSV-1 ve HSV-2 IgM incelemeleri negatif olarak sonuçlandi.

Hastalarin tamamina 5-7 gün süreyle nonsteroid antiinflamatuar ilaç tedavisi verildi. 5-6 günlük tedavi sonrasinda tüm olgularda parotisteki sislik kayboldu. Hastalar pankreatit, epididimoorsit, menenjit, isitme kaybi ve artrit gibi baska olasi istenmeyen etkiler yönünden gözlendi. Hiçbir olguda ates, halsizlik, istahsizlik ve parotit disinda asiyla iliskili olabilecek baska bir tablo gelismedi. Bir ay sonra yapilan kontrol muayenelerinde olgularin tamami saglikli olarak degerlendirildi.

Irdeleme

Bu olgular bilgilerimize göre ülkemizde genç eriskin yas grubunda ilk kez bildirilen asiya bagli (iyatrojenik) parotit olgularidir. Hastaliga neden olan kabakulak virusu susunun asi susuyla özdes olup olmadigi arastirilamamistir. Buna karsin tüm asilananlarin asi öncesindeki saglik taramasinda herhangi bir hastaliginin olmamasi, hiçbirinin kabakulakli hastayla temas öykülerinin olmamasi ve kitlesel KKK asilamasi sonrasinda parotit olgularinin eszamanli olarak ortaya çikmasi, tablonun asiyla iliskili bir epideminin sonucu oldugunu desteklemektedir.

Kabakulak, parotis bezinin tek ya da iki tarafli akut, agrili sisligiyle nitelenen viral bir hastalik olup sagirlik, orsit, ooforit, menenjit, postinfeksiyöz ensefalit gibi komplikasyonlara yol açabilmektedir (3). Kizamik ise ates, konjunktivit, Koplik lekeleri ve makülopapüler döküntülerle nitelenen bir hastalik- tir. Kizamikla iliskili olarak otit, pnömoni, postinfeksiyöz ensefalit gibi erken komplikasyonlar ve nadir de olsa yillar içerisinde dejeneratif bir beyin hastaligi olan subakut sklerozan panensefalit gelisebilmektedir (4). Kizamikçik, selim seyirli makülopapüler döküntülü bir hastaliktir. Ancak gebelikteki infeksiyonu, fetal kayiplara veya anomalilere neden olabilir (5). KKK asisinin her üç bileseninin canli virus içermesi nedeniyle bu etkenlerin dogal infeksiyonlarinda görülen parotit, artralji ve menenjit gibi klinik tablolar, asinin istenmeyen etki spektrumu içerisinde en önemlilerini olusturur. Bununla birlikte dogal infeksiyonla karsilastirildiginda, asi sonrasi gelisen bu tablolar çok daha az oranda görülmekte ve hafif seyretmektedir. Örnegin, kizamik infeksiyonunda ensefalit her 1000 vakadan birinde görülürken, asi sonrasi 1/1 000 000'den daha az oranda görülür (6,7). Nedeni bilinmeyen ensefalit insidansinin daha fazla oldugu dikkate alindiginda, asiyla iliskisinden çok rastlantisal olmasi daha akla yakindir. Yine dogal yolla gelisen kabakulak infeksiyonu sonrasi %10 oraninda aseptik menenjit görülürken, KKK asisi sonrasi menenjit insidansinin 1/10 000 (100 kat düsük) oldugu bildirilmektedir (8). Bu nedenle KKK asilari oldukça güvenilir ve etkin olup bu hastaliklardan korunmada tek etkin yoldur.

KKK asi içeriginde bulunan kizamik asisi, Schwarz, Edmonston ve Moratan suslarindan; kizamikçik asisi, insan diploid hücre kültürlerinde üretilen RA 27/3 susundan; kabakulak asisi ise Urabe, Rubini, Leningrad-3 ve LZ suslarindan üretilmektedir (9). Askeri birliklerde 2004 yilindan itibaren Edmonston susu içerikli monovalan kizamik açisi uygulanmakta iken, 2009 yilinda asi temininde yasanan zorluk nedeniyle Hindistan kaynakli bir asi olan ve içerigi Edmonston-Zagreb kizamik, LZ kabakulak ve Wistar RA 27/3 kizamikçik virusu suslarindan olusan KKK asisi kullanilmistir. KKK asisinin monovalan kizamik asilariyla yan etkiler açisindan karsilastirildigi çalismalarda, KKK asisi sonrasindaki yüksek parotit insidansi disinda, ates, döküntü, öksürük, lenfadenopati, artralji, myalji ve istahsizlik gibi yan etkilerin görülme sikligi açisindan anlamli bir fark olmadigi bildirilmistir (9). Askeri birliklerde yillardir uygulanan kitlesel monovalan kizamik asisi sonrasinda kayitlara geçen ciddi bir yan etki bulunmamaktadir. Bu nedenle KKK asisi sonrasi ortaya çikan semptomatik parotit tablolarinin, asi içerigindeki LZ susuna bagli oldugu düsünülmüstür.

KKK asisi sonrasi ortaya çikan yan etkiler genel olarak sistemik, nörolojik ve artiküler olmak üzere üç bölümde incelenmektedir. Sistemik yan etki en sik kizamik bilesenine bagli olarak ve genellikle asidan sonra 5-12. günlerde baslayan, 1-2 gün süren ates seklinde olmaktadir. Küçük çocuklarda febril konvülziyonlara neden olabilmektedir (10). Nörolojik yan etki olarak en sik aseptik menenjit kabakulak komponentine bagli olarak ortaya çikmaktadir. LZ asi susuna bagli 1/1000 oraninda menenjit gelistigi gösterilmis ve Brezilya'daki kitle asilamalarinda bu susu içeren asilarin kullanimi durdurulmustur (11). Artralji ve artrit genellikle eriskin kadinlarda görülen, kizamikçik asisinin en önemli yan etkisidir (2,10). Bunun yaninda KKK asisi sonrasi asiri duyarlilik reaksiyonlari, trombositopeni, ensefalit ya da ensefalopati gibi yan etkilerin görülebilecegi ancak Crohn hastaligi, ülseratif kolit veya otizmin asiyla iliskili olmadigi bildirilmistir (2).

Çalismamizda KKK asisi sonrasi 5 olguda ates, 4 olguda halsizlik, 2 olguda istahsizlik ve 9 olguda parotit gelistigi görüldü. Ates, halsizlik ve istahsizlik gibi belirti ve bulgular KKK asisinin tüm asi içeriklerine bagli olarak görülebilen yan etkilerdir. Ancak serolojik olarak kabakulak infeksiyonunun gösterilmesi, ortaya çikan bu nonspesifik belirti ve bulgularin kabakulakla iliskisi oldugunu desteklemektedir. Kabakulak asisindan sonra parotit görülmesi bilinen bir yan etkidir. Dos Santos ve arkadaslari (12) LZ kabakulak asi susuna bagli %2.8 oraninda parotit gelistigini bildirmislerdir. Ancak asi susuyla iliskili horizontal bulasma bildirimleri oldukça nadirdir. KKK asisi yapilmayan ve kitlesel asilamadan önce kabakulak infeksiyonlu bir hastayla temas öyküsü bulunmayan bir olgumuzda asilanmis bireylerle temastan sonra parotit gelistigi görüldü. Her ne kadar tüm olgularda oldugu gibi bu olgumuzda da hastalik etkeninin asi susu olup olmadigini moleküler olarak gösterme olanagini bulamadiysak da epidemiyolojik verilere dayanarak hastaligin asi virusunun horizontal bulasmasi sonucu ortaya çiktigi düsünülmüstür. Benzer bir bildiride Hirvatistan'dan Kaic ve arkadaslari (13) 2005-2008 yillari arasinda (LZ kabakulak asi virusu içeren) KKK asisi yapilan 3 çocugun 5 ebeveyninde semptomatik kabakulak gelistigini bildirmislerdir. Genisletilmis asi uygulamalari sonucu yabanil virusun ortamda dolasimi azalmaktadir. Bunun sonucunda da virusla karsilasma sikligi azalan, hastaligi geçirerek veya asiyla bagisiklanmis bireyler, ileri yaslarda koruyucu antikor düzeylerindeki azalmaya bagli olarak hastaliga karsi duyarli hale gelmektedir.

Parotit, KKK asisinin üretici firmasi tarafindan istenmeyen etkiler arasinda (%1) belirtilmis olmakla birlikte, söz konusu asinin eriskin popülasyonda ve kisa zaman araliginda kitle asilamasi tarzinda çok sayida kisiye uygulanmasinin bu istenmeyen etkiyi fark edilir hale getirdigini düsünmekteyiz. Sonuç olarak, KKK asisina bagli istenmeyen bir etki olarak iyatrojenik kabakulak infeksiyonu gelisebilecegi ve dogal kabakulak hastaligini taklit edebilecegi akilda bulundurulmalidir. Ayrica asilanma veya hastaligi geçirme öyküsü bulunan yetiskinlerin yillar içerisinde koruyucu antikor düzeyindeki azalma sonucu yeni asilanmis bireylerin bulastiriciligina duyarli olabilecegi unutulmamalidir. Bu konunun açikliga kavusturulmasinda moleküler yöntemlerin yer aldigi kontrollü çalismalara gereksinim vardir.

Çikar Çatismasi

Yazarlar, herhangi bir çikar çatismasinin söz konusu olmadigini bildirmislerdir.

References

Kaynaklar

1. Namiduru M. Eriskinlerde kizamik-kabakulak-kizamikçik (KKK) asilamasi. Türkiye Klinikleri Enfeksiyon Hastaliklari Özel Dergisi. 2008; 1(1): 35-7.

2. Jefferson T, Price D, Demicheli V, Bianco E. European research program for improved vaccine safety surveillance (EUSAFEVAC) project. Unintended events following immunization with MMR: a systematic review. Vaccine. 2003; 21(25-26): 3954-60.

3. Senanayake SN. Mumps: a resurgent disease with protean manifestations. Med J Aust. 2008; 189(8): 456-9.

4. Dizbay M, Hizel K, Arman D, et al. Eriskinde kizamik: Farkli klinik tablolarin irdelenmesi. Klimik Derg. 2003; 16(1): 15-7.

5. Banatvala JE, Brown DW. Rubella. Lancet. 2004; 363 (9415): 1127-37.

6. Patja A, Davidkin I, Kurki T, Kallio MJ, Valle M, Peltola H. Serious adverse events after measles-mumps-rubella vaccination during a fourteen-year prospective follow-up. Pediatr Infect Dis J. 2000; 19(12): 1127-34.

7. Makela A, Nuorti JP, Peltola H. Neurologic disorders after measles-mumps-rubella vaccination. Pediatrics. 2002; 110(5): 957-63.

8. Galazka AM, Robertson SE, Kraigher A. Mumps and mumps vaccine: a global review. Bull World Health Organ. 1999; 77(1): 3-14.

9. Demicheli V, Jefferson T, Rivetti A, Price D. Vaccines for measles, mumps and rubella in children. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 19(4): CD004407.

10. Seçmeer G, Oguz S. Kizamik kizamikçik kabakulak (KKK) asisi. Çocuk Enfeks Derg. 2008; 2(Suppl. 1): 115-9.

11. Cunha SC, Dourado I. MMR mass vaccination campaigns, vaccine-related adverse events, and the limits of the decision making process, in Brazil. Health Policy. 2004; 67(3): 323-8.

12. Dos Santos BA, Ranieri TS, Bercini M, et al. An evaluation of the adverse reaction potential of three measles-mumps-rubella combination vaccines. Rev Panam Salud Publica. 2002; 12(4): 240-6.

13. Kaic B, Gjenero-Margan I, Aleraj B, et al. Transmission of the L-Zagreb mumps vaccine virus, Croatia, 2005-2008. Euro Surveill. 2008; 13(16). pii: 18843.