Laparoscopic adrenalectomy in elderly patients

Abstract

Aim:

Evaluation of patients l65 years of age with adrenal pathology operated laparoscopically and comparing their results with group of younger patients.

Material and methods:

We studied 299 patients who underwent laparoscopic adrenalectomy via lateral transperitoneal approach. 57 (19%) of them were patients l65 years of age.

Results:

The results as well as type and number of intraoperative and postoperative complications were not significantly different between the group of elderly patients and the group of younger patients.

Conclusions:

1. LA via lateral transperitoneal approach is a safe procedure. 2. Qualifying patients for adrenalectomy the age shoudn't be a contraindication in the case of laparoscopic method.

Wstep

Chirurgia maloinwazyjna przez zmniejszenie traumatyzacji tkanek pozwala na ograniczenie bólu pooperacyjnego i wczesniejsza samodzielnosc pacjenta po zabiegu [1]. Nabiera to szczególnego znaczenia u chorych starszych, w podeszlym wieku, u których rozleglosc urazu operacyjnego moze przyczynic sie do zmniejszenia i tak nierzadko juz ograniczonej zdolnosci poruszania sie. Metody wideoskopowe spostrzegane sa przez ludzi mlodych, jak równiez w srednim wieku, przede wszystkim przez pryzmat walorów kosmetycznych (estetyka rany), u ludzi w wieku podeszlym wazna jest mozliwosc unikniecia dolegliwosci i powiklan w okresie pooperacyjnym (estetyka zycia). Zalety te w wypadku laparoskopii nadnerczy nabieraja znaczenia z dwóch powodów. Pierwszy wiaze sie ze stopniowym starzeniem sie populacji ludzkiej. W zwiazku z czestszym wspólwystepowaniem innych schorzen oraz mniejszym potencjalem odpornosciowym chorzy ci naleza do grupy zwiekszonego ryzyka operacyjnego [2]. Drugi jest zwiazany z guzem nadnercza typu incidentaloma. Jest to guz przypadkowo wykryty w badaniach obrazowych, bez klinicznych objawów czynnosci hormonalnej. Czestosc wystepowania tego typu guzów znacznie wzrasta z wiekiem i najczesciej dotycza one osób po 65. roku zycia. Wystepowanie takich guzów szacuje sie na 2% wszystkich badanych chorych [3, 4]. Dlatego tez przeanalizowanie wyników adrenalektomii laparoskopowej (AL) w tej szczególnej grupie chorych wydawalo sie szczególnie wazne. Jako wiek podeszly dla medycznych opracowan statystycznych przyjeto 65 lat [5, 6].

Cel pracy

Ocena grupy chorych po 65. roku zycia z patologia nadnerczy operowanych metoda laparoskopowa oraz porównanie uzyskanych wyników z grupa mlodszych pacjentów.

Material i metody

Od 29 pazdziernika 1997 do 31 marca 2006 r. w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Akademii Medycznej w Warszawie operowano 299 chorych, u których wykonano 308 adrenalektomii laparoskopowych. Operowani chorzy byli w wieku 11-80 lat. 57 sposród pacjentów mialo 65 lub wiecej lat. Stanowilo to 19% chorych zakwalifikowanych do adrenalektomii laparoskopowej (ryc. 1.). W tej grupie (grupa II) bylo 37 kobiet i 20 mezczyzn. Stosunek K:M = 1,85. Wskazaniem do operacji u 23 (40%) osób byl guz czynny hormonalnie, a u po zostalych 34 (60%) guz nieczynny hormonalnie typu incidentaloma (ryc. 2a.). Wielkosc ocenianej zmiany nadnerczowej w badaniach wizualizacyjnych (USG, TK, MRI) wynosila 15-90 mm. W 1 (1,75%) przypadku stwierdzone zmiany obustronne wymagaly wykonania jednoczesnej obustronnej adrenalektomii laparoskopowej. U pozostalych chorych wykonano jednostronna adrenalektomie, a umiejscowienie dotyczylo nadnercza prawego w 40 (70%) i lewego w 16 (30%) przypadkach. 25 (43,9 %) zakwalifikowanych chorych w grupie osób starszych przebylo operacje brzuszna, a u 55 (96,5%) wspólwystepowaly inne choroby (tab. I). Wszyscy chorzy w grupach byli operowani metoda laparoskopowa w ulozeniu skosnym na boku przeciwnym do stwierdzanej zmiany, z zastosowaniem dostepu bocznego przezotrzewnowego. Wglad operacyjny w przestrzen zaotrzewnowa uzyskiwano, stosujac rutynowo 4 trokary oraz skosna optyke 30 stopni. Nadnercze wraz z guzem kazdorazowo bylo usuwane przez powloki w plastikowej torbie laparoskopowej.

Wyniki

W grupie chorych w podeszlym wieku wyniki, jak równiez rodzaj i liczba powiklan sród- i pooperacyjnych AL zasadniczo nie róznily sie od uzyskanych u pacjentów w mlodszym wieku (tab. II). Sredni czas trwania adrenalektomii laparoskopowej wyniósl odpowiednio w grupie I i II 148,0 i 149,4 min. Odzywianie doustne rozpoczynano w 2. dobie (1,9 i 1,8). Sredni czas hospitalizacji po operacji wyniósl 5,5 i 6,3 dnia. Dwukrotnie czesciej u chorych ≥65. roku zycia konieczne bylo przetaczanie krwi (15,8 vs 7,4%). U chorych w podeszlym wieku obserwowano czestsze wspólistnienie innych chorób wplywajacych na stan ogólny (96,5 vs 93,4%) oraz wieksza liczbe pacjentów, którzy przebyli operacje brzuszne (43,9 vs 38,0%). To posrednio moglo byc glówna przyczyna powiklan sród- i pooperacyjnych oraz zmiany metody na klasyczna (konwersja) (tab. III). Konwersje w grupie osób starszych zanotowano w 3 adrenalektomiach laparoskopowych, co stanowilo 5,3%. Koniecznosc zmiany metody wiazala sie z brakiem uzyskania bezpiecznego pola operacyjnego, z trudnosciami technicznymi w opanowaniu krwawienia z rozerwanego guza oraz trudnoscia oceny zaawansowania procesu - sródoperacyjne podejrzenie raka nadnercza (tab. IV). U 1 pacjenta w wieku 73 lat z ciezka hiperkortyzolemia w przebiegu zespolu Cushinga doszlo do zgonu w 55. dobie po adrenalektomii laparoskopowej. Przyczyna byla niewydolnosc krazeniowo-oddechowa.

Omówienie

Adrenalektomia laparoskopowa zyskala aprobate srodowisk chirurgicznych i endokrynologicznych jako metoda operacyjna patologii nadnerczy [7]. Tu, podobnie jak w innych technikach laparoskopowych i technikach klasycznych, moze budzic watpliwosc wiek kwalifikowanych chorych. Najprostsza odpowiedzia sa wyniki uzyskane w grupie chorych w podeszlym wieku i porównanie ich z wynikami uzyskanymi u mlodszych chorych. Aktualnosc tego problemu wiaze sie z obserwowanym stopniowym starzeniem sie populacji ludzkiej. Niewatpliwie zaawansowany wiek wplywa na zmniejszenie odsetka przezyc po operacji. Liczba zgonów okolooperacyjnych wsród chorych w wieku podeszlym jest wieksza [8]. Jednak z drugiej strony - sam wiek tylko w nieznacznym stopniu wplywa na ryzyko powiklan i zgonów zwiazanych z leczeniem operacyjnym. Wykazano, ze sam wiek chorego jest najmniej dokladnym czynnikiem pozwalajacym przewidziec ryzyko wiazace sie z planowanym zabiegiem. Potwierdza to skala Physical Status Classification opracowana przez Amerykanskie Towarzystwo Anestezjologiczne (ASA), która nie bierze pod uwage wieku chorego w ocenie ryzyka operacyjnego [2]. Zasadniczy wplyw odgrywaja tu choroby wspólistniejace, a wieksza czestosc ich wspólwystepowania wiaze sie z procesem starzenia. Jednoczesnie u chorych w podeszlym wieku czesciej dochodzi do koniecznosci wykonywania operacji na ostrym dyzurze. To decyduje, ze leczenie operacyjne tych szczególnych chorych niesie za soba zwiekszone ryzyko. Z wiekiem pogarsza sie potencjal odpornosciowy chorych, a równoczesnie wzrasta liczba chorób towarzyszacych, co w rezultacie powoduje mozliwosc wiekszej liczby powiklan okolooperacyjnych, utrudnia rekonwalescencje i w konsekwencji zwieksza ryzyko zgonu. Jest to powód, by w kwalifikacji operacyjnej, o ile jest to mozliwe, byla rozwazana metoda maloinwazyjna jako metoda mniej traumatyzujaca. Dotyczy to równiez operacji nadnerczy. W chirurgii laparoskopowej nadnerczy z dostepu przezotrzewnowego wiek chorego nie powinien odgrywac zasadniczej roli, wrecz przeciwnie, metoda ta powinna byc rekomendowana dla ludzi w podeszlym wieku [9]. Rodzaj i liczba powiklan jest przede wszystkim uzalezniona od charakteru patologii. W tej grupie wiekowej metoda laparoskopowa moze budzic watpliwosci zwiazane z koniecznoscia wykonywania insuflacji jamy otrzewnej (wydolnosc krazeniowo-oddechowa, zagrozenie powiklaniami zakrzepowymi). Wiaze sie równiez ze zwiekszonym ryzykiem wystepowania choroby nowotworowej. Czestosc wystepowania guzów nadnercza nieczynnych hormonalnie typu incidentaloma jest wieksza u ludzi po 65. roku zycia. Potwierdzaja to równiez nasze doswiadczenia. W tej grupie wiekowej wskazaniem do adrenalektomii laparoskopowej ten rodzaj guza byl w 60% przypadków. W literaturze ocenia sie, ze wsród nich istnienie utkania zlosliwego wynosi ok. 7%, a przerzutów innych pozanadnerczowych guzów nowotworowych szacuje sie na ok. 6% [3, 4, 10]. Z porównan analiz cholecystektomii laparoskopowej wykonanej u osób w starszym wieku [5, 11] wynika, ze w grupie tej wystepuje wiecej powiklan i obserwuje sie dluzszy pobyt w szpitalu w okresie pooperacyjnym. Równiez liczba konwersji jest wyzsza. Wiaze sie to z wiekszym zaawansowaniem zmian miejscowych, jak równiez z gorsza ogólna kondycja chorych (obciazenie innymi chorobami). Sam czas laparoskopii sie nie róznil. Czas hospitalizacji w porównaniu z operacjami klasycznymi jednak jest krótszy. W grupie chorych <65. roku zycia rzadziej wystepuja glówne powiklania pooperacyjne, jak równiez miejscowe, inaczej niz ma to miejsce w metodzie klasycznej. Laparoskopowa resekcja jelita grubego jest bezpieczna we wszystkich grupach wiekowych, a jej techniczne korzysci widoczne sa szczególnie u osób w podeszlym wieku [1]. Przyczynia sie do zmniejszenia dlugosci hospitalizacji, zachorowalnosci oraz smiertelnosci. Jednoczesnie koszt leczenia jest mniejszy. Dlatego tez mozna sadzic, ze jesli nie stwierdza sie istotnych chorób wspólistniejacych, ryzyko operacji u osób w podeszlym wieku nie jest w istotny sposób zwiekszone. U chorych po adrenalektomii laparoskopowej powiklania przede wszystkim sa uzaleznione od charakteru patologii i przygotowania przedoperacyjnego istniejacych zaburzen endokrynologicznych.

Wnioski

1. Adrenalektomia laparoskopowa z dostepu bocznego przezotrzewnowego zapewnia bezpieczenstwo operacji. 2. W kwalifikacji chorych do adrenalektomii wiek chorych nie powinien byc czynnikiem ograniczajacym wskazania do metody laparoskopowej.

Pismiennictwo

1. Senagore AJ, Madbouly KM, Fazio VW i wsp. Advantages of laparoscopic colectomy in older patients. Arch Surg 2003; 138: 252-256. 2. Zenilman ME. Surgery in the elderly. Current Problems in Surgery 1998; 35; 107-125. 3. Ross NS, Aron DC. Hormonal evaluation of the patient with an incidentally discovered mass. N Engl J Med. 1990; 323: 1401-1405. 4. Kasperlik-Zaluska AA, Roslonowska E, Krassowski J i wsp. Przypadkowo wykryte guzy nadnercza: analiza kliniczna 444 przypadków. Endokrynol Pol 1999; 50 (suppl): 237-238. 5. Cwik G, Wallner G, Ciechanski A i wsp. Cholecystektomia u chorych po 65. roku zycia. Pol Przegl Chir 2001; 72: 708-720. 6. Chen A, Daley J, Pappas T i wsp. Growing use of laparoscopic cholecystectomy in the National Veterans affairs surgical risk study. Ann Surg 1998; 227: 12-24. 7. Otto M, Kasperlik-Zaluska A, Januszewicz A i wsp. Leczenie zmian w obrebie nadnerczy o typie incidentaloma oraz u chorych z nadcisnieniem uwarunkowanym hormonalnie - przydatnosc metody laparoskopowej. Nadcisnienie Tetnicze 2004; 8: 139-146. 8. Marx GF, Mateo CV, Orkin LR. Computer analysis of postanesthetic deaths. Anestesiology 1973; 39: 54-58. 9. Otto M, Szostek G, Dzwonkowski J i wsp. Ocena adrenalektomii laparoskopowej. Videochirurgia 2002; 7: 21-25. 10. Kolomecki K, Pomorski L, Kuzdak K i wsp. The surgical treatment of adrenal gland tumors - incidentaloma. Neoplasma 1999; 46: 124-127. 11. Sepiolo M, Sledzinski Z. Analiza wyników cholecystektomii laparoskopowej u chorych w podeszlym wieku. Pol Przeg Chir 2002; 74: 183-192.