Leptospiroz: Güney Marmara'dan Üç Olgu/Leptospirosis: Three Cases from Southern Marmara

Headnote

Özet

Leptospiroz, tüm dünyada yaygin bir infeksiyondur. Ülkemizden leptospiroz ile ilgili olarak yapilan yayinlarda olgu serilerinin ve sporadik olgu sunumlarinin agirlikta oldugunu görmekteyiz. Bu sunumda ates, myalji ve bas agrisi semptomlari ile basvurup, leptospiroz tanisi alan üç olgu bildirilmistir. iki olguda bilirübin degerlerinde yükseklik saptanirken, bir olgu agir klinik form olan hepatorenal sendrom (Weil hastaligi) seklinde klinik seyir göstermistir. Bu olguda, renal yetmezlik bulgularina nörolojik semptomlar ve trombositopeni eslik etmistir. Çiftçilik ve balik avlama gibi leptospiroz açisindan anlamli olabilecek risk faktörleri bulunan olgularin tanisi mikroskopik aglütinasyon test (MAT) ile konulmustur. Üç olguda da Leptospira interrogans serovar bratislava'ya karsi antikor yaniti saptanmistir. Olgularin tümüne oral doksisiklin 2x100 mg/gün tedavisi verilmis ve üç olgu da sifa ile taburcu edilmistir. Sonuç olarak özgül olmayan kinik ve laboratuvar bulgulari ile basvuran hastalarin, anamnezinde risk faktörlerinin dikkatle sorgulanmasi, leptospiroz tanisini kolaylastiracaktir. Erken dönemde baslanan tedavi hastaligin seyri açisindan büyük önem tasimaktadir.

Klimik Dergisi 2009; 22(2): 62-5.

Anahtar Sözcükler: Leptospiroz, mikroskopik aglütinasyon testi, Weil hastaligi.

Abstract

Leptospirosis is a widespread infection throughout the world. We observed that case series and sporadic case presentations are more frequent in publications about leptospirosis, from our country. In this presentation, three cases with fever, myalgia and headache symptoms diagnosed as leptospirosis are reported. While the level of serum bilirubin in two of the cases was high, the clinical progress of the remaining case was hepatorenal syndrome (Weil's disease), which is a very serious clinical form. In the latter case, renal failure was accompanied by neurological symptoms and thrombocytopenia. The three cases had risk factors such as being a farmer or fi sherman, which is signifi cant for leptospirosis. Microscopic agglutination test (MAT) was used for their diagnosis. Antibody response to Leptospira interrogans serovar bratislava was observed in all of the three cases. In all cases, the patients were treated with oral doxycycline 100 mg bid, and all of the three were discharged from the hospital. In conclusion, a careful assessment of risk factors in the history of the patient will assist the diagnosis of leptospirosis, when evaluating patients with non-specifi c clinical and laboratory results. Early treatment is a very important factor infl uencing the course of the disease. Klimik Dergisi 2009; 22(2): 62-5.

Key Words: Leptospirosis, microscopic agglutination test, Weil's disease.

Giris

Leptospiroz, patojen Leptospira türlerinin sebep oldugu, birincil olarak yabani ve evcil memeli hayvanlarin hastaligidir. Tüm dünyada yaygin bir infeksiyon olarak görülmesine karsin tropikal bölgelerdeki insidansi daha yüksektir. Güneydogu Asya ve ABD'de kontamine su kaynakli ve El Niño'dan sonra Güney Amerika'da ciddi salginlarin olmasi, sorunun tropikal, yagisli bölgelerde daha fazla olduguna isaret etmektedir (1-4). Ülkemizden birçok olgu bildirilmistir. Bölgemizde ise serolojik olarak tanisi dogrulanan olgu oldukça azdir. insanlara bulas, genel olarak uzun süre tasiyici kalabilen infekte hayvanlarin idrari ve/veya herhangi bir dokusu ile dogrudan temas ya da kontamine su, toprak ve sebzeler yoluyla dolayli sekilde olmaktadir (1,5,6). Leptospira interrogans'in çok sayidaki serovari insanlari infekte edebilir. Fareler spiroketlerin en yaygin rezervuarlaridir. Ancak çiftlik hayvanlari, köpekler, vahsi memeliler ve kediler de bakteri için rezervuar olabilirler.

Leptospiroz, özgül olmayan klinik bulgu ve semptomlarla seyreden, farkli klinik seyir gösterebilen bir hasta- liktir. Leptospirozda hastanin meslegi ve ugrasisi önemli bir risk faktörüdür. Bu nedenle anamnezde risk faktörleri dikkatle sorgulanmalidir (1,7,8). Anamnez, klinik bulgular ve laboratuvar tetkiklerinde, destekleyici bulgular saptanan olgularda kesin tani için etkenin izolasyonu gerekir. Ancak izolasyondaki güçlükler ve kültürün uzun sürede sonuç vermesi nedeniyle tani genellikle serolojik testlerle konulur. En sik kullanilan yöntem mikroskopik aglütinasyon test (MAT)' dir.

Bu yazida MAT yöntemiyle serolojik olarak tanilari dogrulanan üç leptospiroz olgusu sunulmustur.

Olgular

Olgu 1: Balikesir'de ailesiyle yasayan 22 yasinda ögrenci ve balik avlama hobisi olan erkek hastaya, ates yüksekligi, bas agrisi ve bacaklarda agri sikayetleri ile basvurdugu bir merkezde iki gün oral amoksisilin, sonrasinda ise üç gün seftriakson 2 gr/gün iV tedavisi uygulandigi ögrenildi. sikayetlerinde artis olan hastanin, poliklinigimize basvurdugu sirada yapilan fi zik muayenesinde, ates 39°C, nabiz 100/dakika, solunum sayisi 20/dakika, TA 90/60 mmHg olarak saptandi. Genel durum iyi, suur açik ve koopere idi. Orofarinkste hiperemi, servikal mikrolenfadenopati, sag el ikinci parmakta 0.5 cm uzunlugunda olta yaralanmasi (sorgulandiginda açiga çikan) sonucu meydana gelmis olan abrazyon vardi. Diger sistem muayene bulgularinda özellik yoktu. Wright aglütinasyon testi negatif saptandi. Tam idrar analizinde özellik yoktu. Kan kültürlerinde üreme olmadi. Akciger grafi si normal olarak degerlendirildi. Hastanin balik avlama ve oltayla yaralanma öyküsü, ates yüksekligi ve kreatinin kinaz (CK) yüksekligi olmasi sebebiyle klinik tani olarak leptospiroz düsünülerek doksisiklin 2x100 mg/gün tedavisi baslandi. Tedavi baslangicindan 48 saat sonra atesi düstü. Hasta tedavinin 5. gününde poliklinik kontrolü önerilerek taburcu edildi. Yatisinin 4. ve 11. gününde alinan serum örneklerinde MAT ile L. interrogans serovar bratislava'ya karsi, sirasiyla 1:50 ve 1:100 titrede antikor pozitifl igi saptandi.

Olgu 2: Balikesir'de yasayan 37 yasinda erkek hasta, ates yüksekligi, halsizlik, kas agrisi, yorgunluk, istahsizlik sikayetleri ile basvurdu. Fizik muayenesinde, ates 39°C, nabiz 120/dakika, solunum sayisi 24/dakika, TA 100/60 mmHg olarak degerlendirildi. Genel durum iyi, suur açik, kooperasyonu normal olarak degerlendirildi. Skleralar subikterikti. Sistem muayenelerinde baska patolojik bulgu saptanmadi. Wright aglütinasyon testi negatif saptandi. Tam idrar analizinde özellik yoktu. Kan kültürlerinde üreme olmadi. Akciger grafi si normaldi. Hastaya doksisiklin 2x100 mg/gün tedavisi baslandi. Tedavinin dördüncü gününde atesi düstü. Hasta poliklinik kontrolü önerilerek taburcu edildi. Hastanin serumunda MAT ile 1:3200 titrede L. interrogans serovar bratislava'ya karsi antikor pozitifl igi saptandi.

Olgu 3: Bandirma'da yasayan ve çiftçilikle (pirinç ekimi) ugrasan 61 yasinda erkek hastaya, 10 gün önce, ates yüksekligi, öksürük, balgam çikarma, halsizlik, sirt agrisi, genel durumunda bozukluk sebebiyle basvurdugu bir saglik merkezinde yatirilarak parenteral sefazolin tedavisi uygulandigi ögrenildi. Bes gün tedavi aldiktan sonra ates yüksekliginin devam etmesi, klinik tablonun agirlasmasi ve idrar çikisinda azalma saptanmasi üzerine klinigimize sevk edilmisti. Fizik muayene sirasinda hasta konfüzyonda olup, ates 38.9°C, nabiz 100/dakika, solunum sayisi 24/dakika, TA 100/60 mmHg olarak belirlendi. Skleralar ve deri ikterik görünümde olup, gövde ön yüzünde ve ekstremitelerde petesiyal döküntüler saptandi. Solunum sistemi muayenesinde, sag akciger bazalinde ral mevcuttu. Karin distandü, defans pozitif, "rebound" negatif olarak saptandi. Traube alani kapaliydi; ancak dalak ve karaciger palpasyonla ele gelmiyordu. Wright aglütinasyon testi ve Gruber-Widal testi negatif bulundu. Tam idrar analizinde özellik yoktu. Sepsis tanisiyla yatirilan hastanin, öncesinde hastanede yatis öyküsü oldugu için vankomisin ve imipenem tedavisi baslandi. Kan kültürlerinde üreme saptanmadi. Tablosunda degisiklik olmamasi sebebiyle klinik ve laboratuvar izlemine dayanarak üçüncü gününde, leptospiroz ön tanisiyla doksisiklin 2x100 mg/gün seklinde tedaviye eklendi ve bu tedavinin dördüncü gününde klinik yanit alindi. Hasta 15 gün sonrasinda sifa ile taburcu edildi. Hastanin serumunda MAT ile 1:200 titrede L. interrogans serovar bratislava'ya karsi antikor pozitifl igi saptandi.

Olgularin klinik ve laboratuvar özellikleri Tablo 1 ve 2'de sunulmustur.

Irdeleme

Leptospiroz siklikla çiftçiler, veterinerler, kanalizasyon isçileri, pirinç tarlasi gibi sulak alanda çalisanlar ile avcilik, balikçilik, rafting yapanlar, göl ve derelerde yüzenlerde görülür (8). Sunulan olgularin birinde balik tutarken olta ile yaralanma, digerinde ise pirinç tarlasinda çalisma sonrasinda sikayetlerin baslamasi dikkat çekicidir. Türkiye'de yapilan çalismalarda hayvanlar ve insanlarda leptospiroz seropozitifl iginin kiyi bölgeler ve kirsal alanlarda yüksek düzeyde oldugu saptanmistir (9). Çukurova bölgesinde yapilan leptospiroz prevelansina yönelik bir çalismada hastalar ve risk gruplarinda serolojik olarak antikor pozitifl igi sirasiyla %69 ve %4.4 olarak bildirilmistir. Pozitif olgularin %85.7'sinde L. icterohaemorrhagiae, %21'inde ise L. grippotyphosa (Moscow V)'ya karsi antikor varligi gösterilmistir (10). Bir baska arastirmada lep-tospiroz için riskli meslek grubunda yer alan çiftçi, veteriner, çeltik isçisi 279 kisi ile 200 saglikli insanda MAT ile leptospiroz seroprevalansi arastirilmis, riskli grubun %4.3'ü ve kontrol grubunun %0.5'i seropozitif bulunmustur (11). Aslantas ve arkadaslari (12)'nin yaptigi bir çalismada ise köpeklerde leptospiroz açisindan %43.96 oraninda seropozitifl ik oldugu, en çok bratislava serovarina karsi pozitifl ik saptandigi bildirilmistir. Ülkemizde leptospiroz ile ilgili olarak genellikle olgu serilerinin ve sporadik olgu sunumlarinin agirlikta oldugunu görmekteyiz. Özellikle Karadeniz, Çukurova ve Marmara bölgelerinden bildirimler olmustur. Leblebicioglu ve arkadaslari (9)'nin klinik bulgulari Weil hastaligi ile uyumlu 12 olguluk çalismasinda hastalarin 9'unun kaninda ve 5'inin idrarinda karanlik saha incelemelerinde Leptospira'larin görüldügü bildirilmistir. Bu olgularin 6'sinda MAT ile antikor yaniti, 11'inde ise IgM tipi antikor pozitifl igi bulunmustur. Saltoglu ve arkadaslari (13)'nin Çukurova bölgesinde Weil hastaligi tanisi alan 12 olguluk serilerinde, 11 olguda MAT ile L. interrogans serovar icterohaemorrhagiae, 1 olguda ise L. interrogans serovar grippomosocova pozitifl igi saptanmistir. Bizim olgularimizda ise L. interrogans serovar bratislava'ya karsi antikor yaniti pozitif bulunmustur. Bu bildirimler, ülkemizdeki infeksiyonlardan farkli serovarlarin sorumlu oldugunu göstermektedir.

Saltoglu ve arkadaslari (13)'nin 12 olguluk çalismasinda belirlenen semptom ve klinik bulgular ise bulanti-kusma (%91.6), sirt ve kas agrisi (%58.3), bas agrisi (%50), epistaksis (%16.6), konfüzyon (%25), ates (%100), sarilik (%91.6), hepatomegali (%41.6), dispne (%25), konjunktival hiperemi (%33) ve ense sertligi (%33) seklindedir. Turhan ve arkadaslari (14)'nin sundugu 22 leptospiroz olgusunun sadece %10'unda ikter saptanmasina karsin anikterik olgularda da hayati tehdit edici komplikasyonlar gelistigi belirtilmistir. Bu çalismada ayrica literatürle uyumlu olarak anikterik olgularin, tüm olgularin %90'nini olusturduguna dikkat çekilmistir. Bizim anikterik olgularimizda ise hafi f seyirli bir klinik tablo gözlenmistir. Esen ve arkadaslari (7)'nin yaptigi bir çalismada çesitli yöntemlerle leptospiroz saptanan 72 olgunun degerlendirildigi serilerinde sarilik (%75), ates (%61.1), takikardi (%52.9), kanama (%33.3), konjunktival kizariklik (%31.9) belirlenen önemli belirti ve bulgular olarak bildirilmistir. Bizim olgularimizdan biri ikterik formda idi ve mental, renal ve respiratuar bozukluklar vardi. Ancak hastamiz sifa ile taburcu edildi. Olgularimizin diger semptom ve bulgulari da literatürde belirtilen bilgilerle uyumlu oldugu görülmüstür (Tablo 1).

Çetin ve arkadaslari (15)'nin 13 olguluk bir çalismasinda ise tüm hastalarda belirgin hiperbilirübinemi, nispeten düsük transaminaz degerleri, erken dönemde yüksek CK degerleri ve bozuk böbrek fonksiyonlari saptanmistir. Üçüncü olgumuzda da bu bulgularla uyumlu bir tablo gözlenmistir. Turgut ve arkadaslari (16)'nin 49 olgunun retrospektif olarak degerlendirildigi bir çalismada ise %87.8 oraninda trombositopeni gözlenmis, trombosit sayilari ile karaciger enzimleri ve bilirübin degerleri arasinda anlamli bir iliski bulunmustur. Agir seyreden olgumuzda (Olgu 3) trombositopeni saptanmistir. Olgularimizin her üçünde de transaminaz yükseklikleri önceki çalismalarda belirtilen degerlerin altinda seyretmistir. iki olgumuzda renal bozukluk olmazken, agir seyirli olgumuzda üre ve kreatin degerlerinde ciddi yükselmeler gözlenmistir.

Leptospiroz tanisinda kültür altin standarddir. Ancak etkeni izole etmek zaman alici ve zordur. Bu nedenle diger tani yöntemleri tercih edilir. ELISA, PCR, doku biyopsilerinde gümüsleme ve immünohistokimyasal boyama bu yöntemlerdendir. Ancak en sik serolojik yöntemlere basvurulur. Leptospira mikroaglütinasyon testi (MAT) yüksek duyarlilik ve özgüllügü nedeniyle referans laboratuvarlarda kullanilan testtir. ABD Hastalik Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC)'nin önerisine göre, tek serum örnegi alinmis hastalarda klinikle uyumlu olmak kosuluyla, endemik bölgelerde 1:800, endemik olmayan bölgelerde 1:200 titrelerinde pozitifl ik tani koydurucudur (1,3,5,17,18). Üç olgumuzda da, klinik semptom ve bulgulara ek olarak, MAT degerlendirmesi ile tani konulmustur. Sundugumuz ilk olguda MAT degerinin düsük olmasi, hastanin hastaliginin erken döneminde aldigi antibiyotiklere bagli olabilir. MAT testi çalistigimiz iki serum örnegi arasinda bir hafta süre olmasi nedeniyle yeterli titre artisi gösterilememistir.

Hastalik %90 oraninda tedavisiz iyilesebilir. Penisilin tedavi seçenekleri arasinda yer almaktadir. Penisiline cevap alinamayan olgularda doksisiklin iyi bir seçenektir. Literatürde leptospiroz tedavisinde seftriaksonun etkinligine dair yeterli veri olmamasina karsin Turhan ve arkadaslari (20)'nin bildirdigi, anikterik ve renal komplikasyon gelisen bir olguda seftriaksonla tedaviye yanit alinmistir. Antibiyotik tedavisi ilk 3-4 gün içinde baslandiginda etkilidir. Ancak Buzgan ve arkadaslari (21)'nin bildirdigi "Weil" hastaligi tanisi konan bir olguda 15 gün sonra tedaviye baslanmasina karsin tedavi basarili olmustur. Bizim olgularimizin tümünde doksisiklin tedavisi kullanilmis ve hizli yanit alinmistir.

Sonuç olarak, bu çalismada ortak yakinmalari ates, myalji ve bas agrisi olan üç olgu ele alinmistir. 61 yasindaki olguya ciddi trombositopeni ve renal yetmezlik gibi agir bulgular eslik etmistir. Öncesinde antibiyotik almalarina karsin iyilesme olmayan olgularda leptospiroz düsünülerek uygulanan tedavilerde sonuç yüz güldürücü olmustur. Taniya gitmede klinik ve laboratuvar verileri yaninda özellikle hastalarin meslek ve ugrasilari da yardimci olmustur. Leptospirozun Marmara bölgesinde de görülebilecegi akilda tutulmalidir.

Çikar Çatismasi

Yazarlar, herhangi bir çikar çatismasinin söz konusu olmadigini bildirmislerdir.

References

Kaynaklar

1. Levett PN. Leptospirosis. Clin Microbiol Rev. 2001; 14(2): 296- 326.

2. Laras K, Cao BV, Bounlu K, et al. The importance of leptospirosis in southeast Asia. Am J Trop Med Hyg. 2002; 67(3): 278-86.

3. Meites E, Jay MT, Deresinski S, et al. Reemerging leptospirosis in California. Emerg Infect Dis. 2004; 10(3): 406-12.

4. Lee SH, Levy DA, Craun GF, Beach MJ, Calderon RL. Surveillance for waterborne-disease outbreaks-United States, 1999-2000. MMWR Surveill Summ. 2002; 51(8):1-47.

5. Levett PN. Leptospirosis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th edition. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone, 2005: 2789-95.

6. Erdinc FS, Koruk ST, Hatipoglu CA, Kinikli S, Demiroz AP. Three cases of anicteric leptospirosis from Turkey: Mild to severe complications. J Infect. 2005; 52(2): e45-8.

7. Esen S, Sunbul M, Leblebicioglu H, Eroglu C, Turan D. Impact of clinical and laboratory fi ndings on prognosis in leptospirosis. Swiss Med Wkly. 2004; 134(23-24): 347-52.

8. Çelikbas AK, Ulu A, Eren s, Ergönül Ö, Dokuzoguz B. iki leptospiroz olgusu ve yerli literatürün gözden geçirilmesi. Mikrobiyol Bül. 2005; 39(3): 357-61.

9. Leblebicioglu H, Sencan I, Sunbul M, Altintop L, Gunaydin M. Weil's disease: Report of 12 cases. Scand J Infect Dis. 1996; 28(6): 637-9.

10. Yarkin F, Sadr RE, Sadr YE, Apan T, Yigit S, Köksal F. Çukurova bölgesinde leptospiroz. Klimik Derg. 1996; 9(3): 138-41.

11. sencan I, Leblebicioglu H, Sünbül M, Esen C, Eroglu C, Günaydin M. Samsun'da insan ve hayvanlarda leptospirosis sikligi. Flora. 1999; 4(1): 58-63.

12. Aslantas Ö, Özdemir V,Kiliç S, Babür C. Seroepidemiology of leptospirosis, toxoplasmosis, and leishmaniosis among dogs in Ankara, Turkey. Vet Parasitol. 2005; 129(3-4): 187-91.

13. Saltoglu N, Aksu HZ, Tasova Y, et al. Leptospirosis: Twelve Turkish patients with the Weil syndrome. Acta Med Okayama. 1997; 51(6): 339-42.

14. Turhan V, Atasoyu EM, Kucukardali Y, Polat E, Cesur T, Cavusoglu S. Leptospirosis in Istanbul, Turkey: a wide spectrum in clinical course and complications. Scand J Infect Dis. 2006; 38(10): 845-52.

15. Çetin BD, Hamsan H, Gündüz A, Seber E. On üç leptospiroz olgusunun degerlendirilmesi. Klimik Derg. 2003; 16(2): 91-4.

16. Turgut M, Sünbül M, Bayirli D, Bilge A, Leblebicioglu H, Haznedaroglu I. Thrombocytopenia complicating the clinical course of leptospiral infection. J Int Med Res. 2002; 30(5): 535-40.

17. Kaufmann AF, Weyant RS. Leptospiraceae. In: Murray PR, Baron JE, Pfaller MA, Tenover CF, Yolken HR, eds. Manual of Clinical Microbiology. 6th ed. Washington, DC: American Society for Microbiology, 1995: 621-5.

18. Levett PN. Usefulness of serologic analysis as a predictor of the infecting serovar in patients with severe leptospirosis. Clin Infect Dis. 2003; 36(4): 447-52.

19. Gültekin M. Leptospira türleri. In: Topçu AW, Söyletir G, Doganay M, eds. infeksiyon Hastaliklari ve Mikrobiyolojisi. 2. baski. Istanbul: Nobel Tip Kitabevleri, 2002: 1757-64.

20. Turhan V, Dogru T, Ardiç N, Agdas S, Özdemir V. Bir olgu nedeniyle anikterik leptospiroz: siklikla gözden kaçabilen bir infeksiyon hastaligi. Klimik Derg. 2007; 20(1): 29-31.

21. Buzgan T, Irmak H, Karahocagil MK, et al. "Weil" hastaligi: olgu sunumu. Flora. 2003; 8: 78-82.