Malign Melanom: Risk Faktörleri ve Temel Klinik Özellikler/Malign Melanoma: Risk Factors and Major Clinical Findings

Headnote

Özet

Malign melanom (MM) insidansi en hizli artan kanser türlerinden biridir ve deri kanserlerine bagli ölümlerin önde gelen nedenidir. Buna karsin deri melanomu hastanin erken dikkatini çekerek hekime ulasmasi durumunda çogunlukla erken asamada ortadan kaldirilir ve hastanin normal yasamini sürmesi saglanabilir. Melanom herkeste görülebilmekle birlikte açik ten rengi, yogun ultraviyole maruziyeti, belirli bir genetik zemin (CDKN2A gen mutasyonu) bulunmasi, çok sayida melanositik nevus bulunmasi ve displastik nevus varligi basta olmak üzere bazi risk faktörleri olanlarda daha siktir. Risk faktörleri olan hastalara farkli bir yaklasim sergilenmesi ve bu hastalarin hekime düzenli ve hizli ulasmalarinin saglanmasi melanomun morbiditesinin azaltilmasi açisindan önem tasir. Hastanin hayatta kalmasi öncelikle erken tani konarak metastazin önüne geçilmesi ile iliskilidir. Günümüzde biyopsi öncesi melanom süphesinde hekimlere yardimci olan bazi görüntüleme yöntemleri olmakla birlikte ilk melanom kuskusu hastaligin evresine göre degismekte olan temel klinik özelliklere dayanmaktadir. Bu makalede ilk önce deri melanomunun risk faktörlerine deginilecek, sonrasinda erken klinik tani için bazi ipuçlari üzerinde durulacaktir.

Anahtar kelimeler: Malign melanom, risk faktörleri, klinik özellikler, displastik nevus, konjenital melanositik nevus, regresyon

Çikar Çatismasi: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çikar çatismasi bildirmemistir.

Abstract

Malignant melanoma (MM) shows rapid increase in the incidence and it is the most common cause of death due to skin cancer. On the other hand, MM can completely be removed in patients noticing the lesions early and applying to physicians on time. Thus the life expectancy of these patients is not altered. Although MM can occur in every individual, it is more common in patients with some of the established risk factors such as fair skin, increased sun exposure, genetic basis (CDKN2A mutation), and existence of increased number of melanocytic nevi and/or dysplastic nevi. A specialized care of patients with risk factors and their regular follow-up is critical to lower the mortality and morbidity in MM. Early diagnosis of MM prevents metastasis and decreases mortality rate. Nowadays, there are many newly developed imaging methods to help the clinicians before biopsy. However, the suspicion of MM should initially be based upon major clinical findings of the lesion subject to changes during the evolution of the tumor. In this review, risk factors of MM will be summarized and clues for early diagnosis of this dangerous tumor will be discussed.

Key words: Malignant melanoma, risk factors, clinical findings, dysplastic nevus, congenital melanocytic nevus, regression

Conflicts of Interest: The authors reported no conflict of interest related to this article.

Giris

Melanositler ve nevus hücrelerinin malign tümörü olan malign melanomun (MM) en önemli yerlesim yeri deridir (1,2). Nadiren mukozalar, meninksler, göz ve iç organlardan da kaynaklanabilir (2). MM tüm deri kanserlerinin yaklasik %2'sini olusturmakla beraber deri kanserlerine bagli ölümlerin önde gelen nedenidir (3).

Melanom tüm dünyada insidansi en hizli artan kanser türlerinden biridir. Dünyada her yil 160,000 yeni melanom tanisi konmaktadir (4). Amerika Birlesik Devletleri verilerine göre 1950-2007 yillari arasinda melanom insidansi erkeklerde 17 kat (1,9/100.000'den 33,5/100.000'e), kadinlarda 9 kat (2,6/100.000'den 25,3/100.000'e) yükselmistir (5). Avrupa'da 2008 yilinda 20.000'den fazla sayida melanoma bagli ölüm bildirilmis ve bunlarin %35,5'inin Orta ve Dogu Avrupa'da oldugu belirtilmistir. Avustralya ve Yeni Zelanda'da ise melanom insidansi en yüksek olup günümüzde 4060/100,000'dir (5). Bu ülkelerdeki hastalarin büyük çogunlugu beyaz irktandir.

Melanom tedavisiz kaldiginda, olusma süresi tiplerine göre degismekle birlikte, büyük çogunlukla metastaz yaparak ölümle sonuçlanir. Öte yandan deri melanomu hastanin erken dikkatini çekerek hekime ulasmasi durumunda çogunlukla erken asamada ortadan kaldirilir ve hastanin normal yasamini sürmesisaglanabilir. Melanomabagli ölümlerin önemlibölümü önlenebilir oldugundan bu konuda ilgili dal hekimlerinin dogru yaklasimi çok önemlidir. MM tanisinda gecikme baslica hastalarin pigmente tümörlerin riski konusundaki bilgisizligine veya ihmalkarligina, bazen de genel tipla ugrasan hekimlerin süpheli lezyonlari olan hastalari konunun uzmanlarina sevk etmekte gecikmelerine baglidir (6). MM birçok tip dalinin ortak yaklasimini gerektiren bir hastaliktir. Hastalikla mücadele; olusmasini önleme, erken tani koyma, taniyi kesinlestirme, gizli odaklari arastirma, lezyonu yok etme, nüksü önleme veya erken saptama ve geç dönemdeki iç organ tutulumu olan hastalarin ömrünü uzatmaya çalisma seklinde özetlenebilir. Deri ve Zührevi Hastaliklar uzmanlari bu mücadelenin birçok asamasinda görev alirlar. Öncelikle hastaligin olusumunu kolaylastiran risk faktörleri konusunda halki bilinçlendirme gibi bir görevleri vardir. Ayrica bilinen risk faktörleri olan hastalara farkli bir yaklasim sergilenmesi ve bu hastalarin hekime düzenli ve hizli ulasmalarinin saglanmasi melanomun morbiditesinin azaltilmasi açisindan önem tasir.

Günümüzde metastatik dönemdeki melanomlu hastalara yönelik tedavi seçenekleri giderek artmakla birlikte halen bu dönemde sagkalim süresi sinirlidir. Dolayisiyla, hastanin hayatta kalmasi öncelikle erken tani konarak metastazin önüne geçilmesi ile iliskilidir. MM'nin klinik tanisi büyük çogunlukla dermatologlar tarafindan konmaktadir. Deri ve Zührevi Hastaliklar uzmanlari günlük pratiklerinde pigmente tümör için basvuran çok sayida hastayi muayene etmekte ve öncelikle klinik özelliklere dayanarak önemli kararlar vermektedir. Gerekli durumlarda dermoskopi gibi uygulamasi kolay bir yöntem ile klinik tanilarini desteklemekte ve süpheli durumlarda biyopsiye basvurmaktadir. Hekimlerin MM'nin klinik özelliklerini çok iyi bilmesi biyopsi endikasyonun dogru konmasi açisindan büyük önem tasir. Dermatocerrahi ile ugrasan hekimler tümörün eksizyonunda görev alirlar. Metastazla tani konmus hastalarda gizli kalmis bir primer deri odagini arastirmak, tedavisi tamamlanmis hastalari nüks, deri metastazi ve ikinci bir primer lezyon açisindan izlemek de Deri ve Zührevi Hastaliklar uzmanlarinin görevleri arasindadir. Bunun disinda dermatologlar hastaligin evrelendirilmesine yönelik incelemeler ve onkolojik tedavi endikasyonlari konusunda da bilgi sahibi olmali ve gereginde geç dönemdeki hastalari yönlendirebilmelidir. Bu makalede ilk önce deri melanomunun risk faktörlerine deginilecek, sonrasinda erken klinik tani için nelere dikkat edilmesi gerektigi özetlenerek anlatilacaktir.

Risk Faktörleri

Dünyada melanom ile ilgili cografik bölgelere göre degisen risk faktörleri tanimlanmistir. Ancak genel olarak MM gelisiminde rol oynadigi düsünülen baslica risk faktörleri; deri tipi (açik ten), çevresel faktörler (ultraviyole maruziyeti), genetik zemin (CDKN2A gen mutasyonu), önceden var olan melanositik nevus sayisi, displastik nevus varligi ve geçirilmis melanom öyküsüdür (7). Bunlar disinda genel risk faktörleri içinde olmamakla birlikte, takip açisindan varligi önem tasiyan bazi durumlar da risk olarak kabul edilmektedir. Immunsüpresyon, çocukluk çaginda kanser geçirme öyküsü, melanokortin-1 reseptör (MC1R) gen varyantlari, Parkinson hastaligi, kseroderma pigmentozum ve yapay ultraviyole kaynaklarina (solaryum, PUVA) maruz kalma bunlar arasinda sayilabilir (5). Ancak melanomlu hastalarin bir bölümünde herhangi bir risk faktörü bulunmaz.

MM'de melanositlerin, baslica ultraviyole isinlarina yogun maruz kalma nedeniyle neoplastik karakter kazanabildigi düsünülmektedir (8). Açik ten, sari-kizil saç, açik göz rengi ve asiri çillenme gibi ultraviyole hasarinin kolay olusabildigi bir fenotipin varligi MM riskini arttirdigi en iyi bilinen durumdur (7). Bununla birlikte kutane melanom tiplerinin ultraviyole maruziyeti ile olan iliskisi farklidir. Lentigo malign melanom (LMM) büyük çogunlukla açik tenli, aktinik hasara egilimli ve uzun süre yogun günes isinlarina maruz kalan kisilerde görülür. Olusumunda kisinin yasami boyunca maruz kaldigi ultraviyole isinlarinin toplam miktarinin (kümülatif dozun) rol oynadigi düsünülmektedir. Dolayisiyla açik havada yapilan meslekler risk olusturabilir. Bu hastalarda ultraviyole hasari ile iliskili baska deri sorunlari da bulunabilir. Yüzeyel yayilan malign melanom (YYMM) ve nodüler malign melanom (NMM) görece olarak daha genç hastalarda görülmekte olup olusumlarinda erken yaslarda aralikli (intermitan) fakat siddetli ultraviyole maruziyeti rol oynar. Bu hastalarda özellikle çocuklukta geçirilmis ciddi günes yanigi öyküsü bulunabilir. Günes almayan bölgelerde yerlesen ve daha çok siyah irkta görülen akral lentijinöz malign melanomda (ALMM) ise ultraviyole isinlarinin rolü olmadigi düsünülmektedir (8,9). Belirli deri tiplerinde melanomun farkli tiplerinin daha sik ortaya çiktigi bilinmektedir. Dolayisiyla bu durum dünyada cografik bölgelere göre farkli melanom tiplerinin ön plana çikmasina neden olur. Avrupa ve Amerika Birlesik Devletleri'nde melanomlarin %70'den fazlasini YYMM olustururken (10) bu ülkelerde ALMM orani %3-10 arasinda degisir (9). Buna karsin ALMM'nin siyah irkta en sik görülen tip oldugu bilinmektedir (9). Ayrica sari irkta da ALMM orani %50'ye yakin olarak bildirilmistir (11,12).

Ülkemizden melanomun demografik özellikleri ile ilgili bilgi oldukça sinirlidir. Istanbul Tip Fakültesi ve Marmara Üniversitesi Tip Fakültesi Dermatoloji kliniklerinin 1991-1995 yillari arasinda tani konan 31 melanom hastasini inceledigi bir çalismada 13 lezyon NMM, 7 lezyon LMM, 6 lezyon YYMM, 5 lezyon ise ALMM olarak degerlendirilmistir (13). Pinarbasi ve ark.'nin Akdeniz Üniversitesi Dermatoloji Anabilim Dali'nda 1994-2003 yillari arasinda melanom tanisi alan ardisik 30 hastayi degerlendirdikleri çalismada 9 hastada saptanan ALMM'nin en sik tip olmasi dikkat çekici bulunmustur (14). Hasta sayilari sinirli olmakla birlikte bu sonuçlarin Avrupa ülkelerinden farkli oldugu dikkat çekmektedir.

Melanom görülme sikliginin ciddi olarak arttigi bir hastalik kseroderma pigmentozumdur (5,15). Bu genodermatozda epitelyal maligniteler kadar sik olmasa da melanom riski bulunur. Hastalarin yaygin olarak bulunan efelid ve lentigolar gibi koyu renkli selim lezyonlarin arasinda melanomun erken bir lezyonunu fark etmesi kolay olmadigindan, tani gecikebilir. Bu açidan kseroderma pigmentozumlu hastalarin yakin takibi yasamsal öneme sahiptir.

MM'nin %8-12 oraninda ailesel oldugu eskiden beri bilinmektedir (16,17). Son yillarda tümörün iliskili oldugu genler ve moleküler biyolojisi giderek daha iyi anlasilmaya baslanmistir. Bir tümör süpresörü olan ve 9q21. kromozomda yer alan CDKN2A geni defekti ve MC1R (melanokortin-1) geni defektlerinin melanoma egilimi artirdigi gösterilmistir (5,16). Melanomun ailesel özelligi günlük pratigimizde tani konmus hastalarin aile öyküsünün alinmasi ve birinci derece yakinlarinin da muayene edilmesi ve bazi durumlarda yakindan izlenmesi zorunlulugu seklinde yansir. Ailesel melanomlarin daha erken yaslarda çikabildigi göz önünde bulundurulmalidir. Melanom heterojen bir hastalik olup farkli tiplerinde farkli mutasyonlar tanimlanmaktadir. Intermitan günes isinlarinin olusumunda rol oynadigi düsünülen YYMM ve NMM'de BRAF ve NRAS mutasyonlari, ALMM'de c-kit mutasyonunun rol oynadigi gösterilmistir (18,19). BRAF mutasyonu pozitifligi günümüzde metastatik melanomun tedavi seçiminde önemli bir yol gösterici olarak kabul edilmektedir (20,21).

MM çogunlukla saglam deriden, hastalarin bir bölümünde ise önceden var olan melanositik nevuslardan köken alir. Yüz taneden fazla klasik melanositik nevusu olan kisilerde melanom riskinin 3-10 kat arttigi düsünülmektedir (17). Bununla birlikte bu hastalarda MM'nin saglam deriden gelisme olasiligi da düsük degildir. MM'nin bir melanositik nevustan gelismis oldugu bazen ancak histopatolojik degerlendirme sirasinda patologlar tarafindan fark edilir (4). Kendine özgü klinik ve histolojik özellikleri olan bir melanositik nevus varyanti olan displastik nevus da melanom gelisimi açisindan genel bir risk belirteci olarak kabul edilmekte ve özellikle ailesel oldugunda bu hastalarda melanom gelisim riski artmaktadir (17). Bununla birlikte displastik nevuslarin kendilerinin melanoma dönüsümü ile ilgili bilgiler tartismali oldugundan profilaktik eksizyonu önerilmemekte hastalarin izlenmesi yeterli görülmektedir. Konjenital nevuslarin melanomla iliskisi konusunda boyutlari önemli bir belirleyici olarak kabul edilir (22). Küçük ve orta boy olanlarda bu risk oldukça düsük iken 20 cm'den büyük lezyonlarda risk %5 civarinda kabul edilmektedir (22,23). Büyük konjenital nevuslarda daha küçük boyutlu olanlardan farkli olarak melanom derin dokulardan kaynaklanabilir ve erken tani takip altindaki hastalarda bile güçtür (24). Dev boyutta (40-50 cm'den büyük), orta hatta yerlesen, heterojen yüzeyli ve çok sayida uydusu olan konjenital büyük nevuslarin bu gruptaki en riskli lezyonlar oldugu kabul edilmektedir. Dolayisiyla bu lezyonlarin teknik açidan eksizyonu mümkün olanlarinin profilaktik cerrahisi yararlidir (24).

Riskli melanositik nevuslarda ortadan kaldirma seçenegi genellikle konjenital nevuslar ile sinirlidir. Bunun disindaki riskli olarak kabul edilen nevuslu hastalarin belirli araliklarla dermatolojik takibi önem kazanir. Riskli gruplarda yer alan hastalarin lezyonlarinin fotograflanmasi sonradan süpheli bir lezyon ortaya çiktiginda hekimin isini önemli ölçüde kolaylastirmaktadir. Bu hastalar için dijital tüm vücut fotograflamasi ve dijital dermoskopi kayitlari ile takip yararlidir. Öte yandan hekimlerin düzenli olarak izleyebilecegi hasta sayisi sinirlidir. Bu hastalara kendi kendine kaba nevus muayenesinin ögretilmesi, nevuslarinin fotograflanarak hasta tarafindan da saklanmasi takip açisindan kolaylik olusturabilir.

Melanom riskini arttiran bir diger durum immünsüpresyondur. Özellikle transplantasyon geçiren hastalarda oldugu gibi yasam boyu immünsüpresif ilaç kullanma gibi durumlarda melanom görülme sikligi önemli ölçüde artmaktadir (17). Dolayisiyla bu hastalarin yasam boyu düzenli takibi önemlidir. Bununla birlikte günlük pratikte bu duruma çok dikkat edilmemekte ve transplantasyon geçirmis hastalarin bir bölümü düzenli kontrol altindatutulamamaktadir.HIVinfeksiyonudaimmunsüpresyona neden olarak melanom riskini artirabilmektedir (7,17).

Melanom ile ilgili birkaç risk faktörünün bir araya gelmesi durumunda dogal olarak tümör gelisme olasiligi daha da artmaktadir. Örnegin transplantasyon geçirmis bir hastada çok sayida melanositik nevus bulunmasi ve bu hastada günesten korunma önlemlerine uyulmamasi durumunda melanom gelisim riski çok yüksektir.

Melanomun etyoloji ve patogenezi ile ilgili bilgiler giderek artmakla birlikte halen birçok konu aydinlatilamamistir. Günlük pratigimizde karsimiza çikan MM'li hastalarin bir bölümünde herhangi bir risk faktörü bulunmamaktadir. Dolayisiyla hastalarda bilinen bir risk faktörünün olmamasi melanom kuskusu olan bir lezyonda tani açisindan dislayici bir anlam tasimaz.

Temel Klinik Özellikler

MM bazi bölgelerde daha sik olmak üzere derinin her yerinde yerlesebilir. MM açisindan yapilan bir muayenede saçli deri dahil olmak üzere tüm vücut derisi ile oral ve anogenital mukozalar muayene edilmelidir. Deride melanomun primer ve metastatik lezyonlarina rastlanir. Her ikisinin klinik özellikleri birbirinden farklidir. Baslica yerlesim yerinden yola çikilarak dörtfarkliprimermelanom tipitanimlanmisolsa datemel klinik özellikler açisindan tek evreli (monofazik) ve iki evreli (bifazik) olarak ayirmak daha uygundur. Neoplastik melanositlerin deri içindeki yayilimi, klinik özelliklerin en önemli belirleyicisidir. Tümör dogrudan dermise invazyon görülen (monofazik) NMM disinda iki evreli bir gelisim gösterir. Üç ana primer melanom tipinde neoplastik hücreler baslangiçta sadece epidermis içinde yayilir. Tümörün radyal (yatay) büyüme fazi (in situ dönem) olarak adlandirilan bu ilk evresini neoplastik hücrelerin dermoepidermal bileskeyi asarak papiller dermise yayildigi vertikal (dikey) büyüme evresi (invazif dönem) izler (23). Zaman içinde melanositler retiküler dermise, subkutise ve bazen yumusak dokuya invazyon gösterebilir. Neoplastik hücreler kapiller ve lenf damari içermeyen epidermis içinde bulundugu sürece MM'nin metastaz potansiyeli çok düsüktür. Hücreler damardan zengin derin dokulara ulastikça metastaz riski artar ve prognoz kötülesir. Bu açidan tani ne kadar erken konursa metastaz potansiyeli o kadar azalir. Özellikle iki evreli melanomlara erken tani koymak daha kolaydir.

Primer deri melanomunun 4 ana tipinin birbirlerinden klinik farklari arasinda daha önce deginilen olusumlarinda ultraviyolenin etkisi ile de iliskili olarak yerlesim bölgeleri öncelikli bir yer tutar. LMM büyük çogunlukla bas ve boyunda, nadiren de yogun günese maruz kalan diger bölgelerde yerlesir (25). Burun, alin, yanak ve erkeklerde kulak en tipik yerlesim bölgeleridir. Saçi dökülmüs erkeklerde saçli deride de rastlanabilir. YYMM'nin en sik yerlestigi bölgeler erkeklerde sirt, kadinlarda ise bacaklardir. ALMM baslica avuç içi, ayak tabani ve tirnak çevresinde yerlesir. Bas, boyun ve gövde NMM'nin en önemli yerlesim bölgeleridir. Öte yandan yerlesim, klinik tip açisindan fikir vermekle birlikte tek belirleyici degildir. Örnegin NMM ayak tabani, yüz dahil olmak üzere her yerde yerlesebilir.

Iki evreli melanomlarin klinik özellikleri birbirine önemli ölçüde benzer. Tümör genellikle açik kahverengi bir makül seklinde baslar (Resim 1) ve hafifçe kabararak yavasça çevreye dogru genislemeye egilim gösterir. Yuvarlak veya düzensiz sekilli lezyonun sinirlari da çogu zaman girintili çikintilidir (Resim 2). Zaman içinde kahverengi ve siyah renklerin baskin oldugu alacali renkli, kenarlari çentikli bir plak seklini alir (26). Radyal büyüme fazindaki veya erken invazif dönemdeki bu ince lezyonlar varken tani kondugunda tam iyilesme saglanabildiginden klinik özelliklerin iyi bilinmesi önemlidir. Tümör bir yandan genislemeyi ve bir miktar kabariklasmayi sürdürürken bazi bölgelerinde, atipik melanositlere karsi gelisen otoimmün reaksiyon ile iliskili olarak melanositlerin tahrip olmasiyla hipopigmente veya göreceli olarak çökük alanlar seklinde "kismi" regresyon isaretleri ortaya çikabilir (Resim 3). Zamanla üzerinde önce papüller sonrasinda da bunlarin kisa sürede büyümesiyle nodüller ortaya çikabilir (Resim 4). Vertikal döneme geçisin isaretleri olan bu lezyonlar genellikle kahverengi, siyah, mavi veya bazen açik renklidir. Bu sekilde tümörün 2 farkli bölgesi tamamen farkli renklerde olabilir. Tümör bir süre sonra özellikle nodüllerin oldugu bölgede ülserlesebilir (Resim 5). Papülonodüler lezyonlar ve regresyon ile iliskili çökük alanlar bir arada olabildiginden tümörün oldukça düzensiz bir yüzeyi vardir. Özellikle birkaç santimetre çapina ulasmis lezyonlarda renk çesitliligi çok belirgindir (Resim 6). MM'nin tipik renkleri olarak siyah ve kahverengi baskin olmakla birlikte mavi, pembe, kirmizi, sari, gri ve beyaz odaklar da bulunabilir. Mavi renk dermiste yogun pigment bulunmasi ile iliskilidir. Pembe ve kirmizi renkler inflamasyona veya erozyon ve ülserasyon seklindeki yüzey kaybina bagli olabilir. Krutla kapli alanlar sari renkli olabilir. Gri ve beyaz ise regresyon sonucu ortaya çikan renklerdir. Tümörün kendisi disinda çevresinde de düzensiz bir halo seklinde depigmentasyon bulunabilir. Pigmente bir tümörün ana kitlesi disinda düzensiz bir pigmentasyon olmasi da melanom lehine bir bulgudur. Özellikle ayak tabani ve tirnak melanomlarinda bu görüntüye sik rastlanir (Resim 7). Tirnak melanomlarinin önemli bir özelligi de tirnak distrofisi ve degisen siddette tirnak kaybinin eslik edebilmesidir (Resim 8).

Tek evreli melanom sekli olan nodüler MM, epidermis ile iliskisi olmaksizin dogrudan dermis içinde yayilmasi, bir baska deyisle radyal evresi olmaksizin dogrudan vertikal büyüme evresine geçmesi ile diger üç ana MM tipinden ayrilir. Bunun sonucunda çogunlukla baslangicindan itibaren, çevresinde maküler pigmentasyon olmayan, bir papül veya nodül olarak fark edilir. Kubbe seklinde, ekzofitik veya düzensiz sekilli nodüller olusabilir (Resim 9). NMM nadiren sapli, polipoid görünümlü de olabilir. Lezyonlar genellikle kahverengi veya siyah renklidir. Gri, mavimsi siyah, mor veya mavimsi kirmizi renkli tümörlere de rastlanir. Diger üç ana MM tipinden farkli olarak göreceli tekdüze bir lezyon söz konusudur (27). Buna karsin daha hizli büyüme özelligine sahiptir. Klinik görünümün bifazik melanomlar kadar tipik olmadigi bu hastalarda, hasta öyküsü tani açisindan büyük önem tasir (28). Ülserasyon sik ve erken dönemde görülen klinik özellikler arasinda olup odaksal (Resim 9) veya genis bir alanda görülebilir. Tümörün ülsere oldugu bölgelerde kendiliginden kanama olabilir. NMM'lerin tanisi geç kondugunda, birlikte küçük degisken renkli papüller seklinde uydu metastazlara rastlanmasi nadir bir durum degildir.

Melanom, hastalarin yaklasik %5'inde, tümörde melanin pigmenti bulunmamasi ile iliskili olarak pembe ve kirmizi tonlarin baskin oldugu açik renkli lezyonlar seklinde ortaya çikar (amelanotik melanom) (Resim 10). Renk disindaki klinik özellikler MM'nin 4 ana tipinden herhangi biri ile uyumlu olabilir. Bu hastalarin önemli bölümünde lezyonun tümü renksizdir. Bazen sadece tümör üzerindeki birkaç bölgede veya çevresinde bulunan kahverengi ve siyah odaklar melanomun akla gelmesi için önemli ipucu olusturur. Klinik tani diger tiplere oranla daha güç oldugundan bu hastalara çogunlukla biraz daha ileri evrelerde tani konmaktadir (6).

Sonuç

Melanomdan ölümlerin önlenmesinde Deri ve Zührevi Hastaliklar uzmanlarina büyük görev düsmektedir. Risk gruplarinin ve riskli lezyonlarin iyi bilinmesi, bu lezyonlara farkli bir yaklasim gösterilmesi ve bu kisilerin konu hakkinda bilgi sahibi olmasinin saglanmasi çok önemlidir. Günümüzde el dermoskopisi, dijital dermoskopi, konfokal mikroskopi gibi yöntemler biyopsi öncesi melanom süphesinde hekimlere yardimci olmakla birlikte ilk melanom kuskusu temel klinik özelliklere dayanmaktadir. Ayrica pigmente lezyonlarda dogru klinik yaklasim, gereksiz eksizyonlarin önüne geçilmesini saglamasi açisindan da önem tasir.

Sidebar

Sorular

1- Melanom insidansinin en yüksek oldugu ülke hangisidir?

a) Ekvador

b) Türkiye

c) Avustralya

d) Isviçre

e) Çin

2- Melanomun tüm deri kanserleri içindeki payi yüzde kaçtir?

a) %0,5

b) %2

c) %5

d) %10

e) %33

3- Hangisi melanom riskinin arttigi durumlar arasinda yer almaz?

a) Gorlin sendromu

b) HIV enfeksiyonu

c) Kserodema pigmentosum

d) Parkinson hastaligi

e) Kiside 100 taneden fazla melanositik nevus varligi

4- Ultraviyole isinlarinin birikici (kümülatif ) etkisi ile iliskisi belirgin olan melanom formu hangisidir?

a) Akral lentiginöz malign melanom

b) Nodüler malign melanom

c) Akral lentijinöz malign melanom

d) Yüzeyel yayilan malign melanom

e) Konjenital nevus üzerinde gelisen malign melanom

5- Melanomun genetik özellikleri ile ilgili hangisi yanlistir?

a) Melanomlu hastalarin %8-12'sinde ailelerinde 2. bir melanom saptanir

b) CDKN2A geni ve MC1R geni defektlerinin melanom egilimini arttirdigi gösterilmistir

c) Lentigo malign melanom hastalarinin çogunlugunda c-kit mutasyonu saptanir

d) Yüzeyel yayilan malign melanomda BRAF ve NRAS mutasyonlari rol oynar

e) Nodüler malign melanomda rol oynadigi bilinen bir mutasyon yoktur

6- Hangisi melanom riskini arttiran durumlar arasinda kabul edilmez?

a) 100 taneden fazla melanositik nevus varligi

b) 10 taneden fazla palmoplantar melanositik nevus varligi

c) Çok sayida displastik nevus varligi

d) Ailesel displastik nevus sendromu

e) Konjenital büyük killi nevus

7- Asagidaki özelliklerden hangisi konjenital büyük nevuslarin görece olarak riskli olanlari arasinda yer almaz?

a) Dev (40-50 cm'den büyük) olanlar

b) Heterojen yüzeyli olanlar

c) Çok killi olanlar

d) Orta hatta yerlesenler

e) Çok sayida uydu lezyonu bulunanlar

8- Asagidaki nevuslardan hangisinde profilaktik eksizyon digerlerine göre ön plandadir?

a) Melanonisi striata seklinde junctional nevus

b) Palmoplantar junctional nevus

c) Konjenital büyük boy nevus

d) Displastik nevus

e) Papillomatöz nevus

9- Melanomun hangi tipi monofazik (tek evreli) olmasiyla digerlerinden ayrilir?

a) Nodüler malign melanom

b) Yüzeyel yayilan malign melanom

c) Lentigo malign melanom

d) Akral lentiginöz malign melanom

e) Amelanotik melanom

10- Hangisi ileri evredeki melanomlarda ana klinik özelliklerden degildir?

a) Düzgün kenar

b) Beyaz çökük bölgeler

c) Yassi bir plak üzerinde papül ve nodüller

d) Yassi plaklarin üzerinde olusan ülserasyon

e) Alacali renk

Cevap anahtary

1.c, 2.b, 3.a, 4.c, 5.e, 6.b, 7.c, 8.c, 9.a, 10.a

References

Kaynaklar

1. Skender-Kalneas TM, English DR, Heenan PJ. Benign melanocytic lesions: risk marker or precursors of cutaneous melanoma? J Am Acad Dermatol 1995;33:1000-7.

2. Rigel DS. The many faces of melanoma. In: Rigel DS, Friedman RJ, Dzubow LM, Reintgen DS, Bystryn JN, Marks R, editors. Cancer of the skin. 1st ed. China Elsevier: Saunders;2005. p.167-73.

3. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2014. http://www. cancer.org/acs/groups/content/@research/documents/webcontent/ acspc-042151.pdf. Accessed June 2, 2014.

4. Usher-Smith JA, Emery J, Kassianos AP, Walter FM. Risk prediction models for melanoma: a systematic review. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2014;23:1450-63.

5. Mayer JE, Swetter SM, Fu T, Geller AC. Screening, early detection, education, and trends for melanoma: current status (2007-2013) and future directions: Part I. Epidemiology, high-risk groups, clinical strategies, and diagnostic technology. J Am Acad Dermatol 2014;71:599.

6. Betti R, Vergani R, Tolomio E, et al. Factors of delay in the diagnosis of melanoma. Eur J Dermatol 2003;13:183-8.

7. Watts CG, Dieng M, Morton RL, et al. Clinical practice guidelines for identification, screening and follow-up of individuals at high risk of primary cutaneous melanoma: a systematic review. Br J Dermatol 2015;172:33-47.

8. Elwood JM, Jopson J. Melanoma and sun exposure: an overview of published studies. Int J Cancer 1997;73:198-203.

9. Reintgen DS, McCarty KM Jr, Cox E, Seigler HF. Malignant melanoma in black American and white American populations. A comparative review. JAMA 1982;248:1856-9.

10. Desmond RA, Soong SJ. Epidemiology of malignant melanoma. Surg Clin North Am 2003; 83:1-29.

11. Soong CY, Liu HN, Ger LP, et al. Malignant melanoma: a clinicopathologic study of 22 cases. J Formos Med Assoc 1991;90:365-70.

12. Collins RJ. Melanoma in the Chinese of Hong Kong. Emphasis on volar and subungual sites. Cancer 1984;54:1482-8.

13. Baykal C, Ergun T, Kavak A. Dermatoloji polikliniklerinin 5 yillik malign melanom olgularinin degerlendirilmesi. Türkderm 1996;30:190-6.

14. Pinarbasi A, Savas B, Ciftcioglu MA, Alpsoy E. Cutaneous melanoma cases observed in Antalya from 1994 to 2003: clinical and demographical properties. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20:620-1.

15. Norgauer J, Idzko M, Panther E, et al. Xeroderma pigmentosum. Eur J Dermatol 2003;13:4-9.

16. High WA, Robinson WA. Genetic mutations involved in melanoma: a summary of our current understanding. Adv Dermatol 2007;23:61-79.

17. Psaty EL, Scope A, Halpern AC, Marghoob AA. Defining the patient at high risk for melanoma. Int J Dermatol 2010;49:362-76.

18. Curtin JA, Fridlyand J, Kageshita T, et al. Distinct sets of genetic alterations in melanoma. N Engl J Med 2005;353:2135-47.

19. Smalley KS, Sondak VK, Weber JS. c-kit signaling as the driving oncogenic event in sub-groups of melanomas. Histol Histopathol 2009;24:643-50.

20. Flaherty KT, Infante JR, Daud A, et al. Combined BRAF and MEK inhibition in melanoma with BRAF V600 mutations. N Engl J Med 2012;367:1694-703.

21. Ilieva KM, Correa I, Josephs DH, et al. Effects of BRAF mutations and BRAF inhibition on immune responses to melanoma. Mol Cancer Ther 2014;13:2769-83.

22. Sahin S, Levin L, Kopf AW, et al. Risk of melanoma in medium-sized congenital melanocytic nevi: a follow-up study. J Am Acad Dermatol 1998;39:428-33.

23. Clark WH Jr, Elder DE, van Horn M. The biologic forms of malignant melanoma. Hum Pathol 1986;17:443-50.

24. Krengel S, Marghoob AA. Current management approaches for congenital melanocytic nevi. Dermatol Clin 2012;30:377-87.

25. Cox NH, Artchison TC, MacKie RM. Extrafacial lentigo maligna melanoma: analysis of 71 cases and comparison with lentigo maligna melanoma of the head and neck. Br J Dermatol 1998;139:439-43.

26. Stevenson O, Ahmed I. Lentigo maligna: prognosis and treatment options. Am J Clin Dermatol 2005;6:151-64.

27. Chamberlain AJ, Fritschil, Kelly JW. Nodular melanoma: patients perceptions of presenting features for earlier detection. J Am Acad Dermatol 2003;48:694-701.

28. Baumert J, Plewig G, Volkenandt M, Schmid-Wendtner MH. Factors associated with a high tumor thickness in patients with melanoma. Br J Dermatol 2007;156:938-44.