Mesalazin Kullanimina Bagli Akciger Hasari/Mesalazine - Induced Lung Injury

Headnote

ÖZET

Inflamatuar barsak hastaligi tanisi almis ve mesalazin (5-aminosalisilik asit) kullanan hastalarda, mesalazine bagli akciger hasari nadir olarak rapor edilmistir. Hastalar tedavi baslangicindan günler ya da aylar sonra ortaya çikabilen ilerleyici solunumsal semptomlar ve anormal radyolojik bulgular ile basvurabilmektedir. 6 ay önce ülseratif kolit tanisi ile mesalazin tedavisi baslanmis olan 42 yasindaki erkek hasta eforla nefes darligi sikayeti ile klinigimize yatirildi. Fizik muayenede; oskültasyonda bilateral bazallerde inspiratuar raller, akciger grafisinde bilateral orta ve alt zonlarda retikülonodüler infiltrasyon, toraks BT'de yaygin buzlu cam görünümü ve düzensiz peribronkovasküler konsolidasyon alanlari, solunum fonksiyon testinde (SFT) restriktif patern ve difüzyon kapasitesinde düsüklük saptandi. Mesalazine bagli akciger hasari düsünülerek mesalazin tedavisi kesilip steroid tedavisi baslandi. Kontrolde hastanin klinigi ve tüm tetkiklerinde düzelme görüldü. Mesalazine bagli akciger hasarinin nadir görülmesi nedeniyle, literatür bilgileri esliginde sunmayi uygun bulduk. (Tur Toraks Der 2011; 12: 158-60)

Anahtar sözcükler: Mesalazin, inflamatuar barsak hastaligi, akciger hasari

Gelis Tarihi: 06.06.2008 Kabul Tarihi: 12.06.2009

ABSTRACT

Lung injury related to mesalazine (5-aminosalicylic acid) has rarely been reported in patients with inflammatory bowel diseases. Patients present with progressive respiratory symptoms and radiographic abnormalities whose genesis may occur from days to years after initiation of therapy. A 42 year old man with a diagnosis of ulcerative colitis who had been treated by mesalazine for 6 months was admitted to our clinic with shortness of breath. There were bilateral inspiratory crackles in the inferior zones on physical examination. Reticulonodulary infiltrations in the middle and lower zones on chest roentgenogram and bilateral diffuse ground- glass opacities and irregular peribronchovascular consolidation areas were seen on thorax CT. A restrictive pattern in the pulmonary functional tests and decreased diffusion capacity were found. Because we considered mesalazine- induced lung injury, we stopped the treatment of mesalazine and gave steroid. The patient's clinical findings and all investigations then reselved. As mesalazine- induced lung injury is a rare entity, we wished to present this case with literature reviews. (Tur Toraks Der 2011; 12: 158-60)

Key words: Mesalazine, inflammatory bowel disease, lung injury

Received: 06.06.2008 Accepted: 12.06.2009

GIRIS

Inflamatuar barsak hastaligi tanisi almis ve mesalazin kullanan hastalarda, mesalazine bagli akciger hasari nadir olarak rapor edilmistir. Hastalar tedavi baslangicindan günler ya da aylar sonra ortaya çikabilen ilerleyici respiratuar semptomlar ve daha çok interstisyel alanin tutuldugu anormal radyolojik bulgular ile basvurabilmektedir [1,2]. Bu bulgularla basvuran hastalarda interstisyel akciger hastaliginin ayirici tanisinda ilaca bagli akciger hasarida göz önünde bulundurulmalidir.

OLGU

Kirk iki yasindaki erkek hasta yaklasik birbuçuk aydir olan eforla nefes darligi sikayeti ile basvurdu. Özgeçmisinde; Alti ay önce ülseratif kolit tanisi ile steroid tedavisi baslanan, 2 ay önce steroid tedavisi kesilip mesalazin tedavisi baslanan olgunun sigara içme öyküsü 40 paket-yil. Fizik muayenede; arteriyel kan basinci: 120/70 mmHg, ates: 36.5°C, nabiz:112/dakika idi. Solunum sistemi muayenesinde bilateral bazallerde inspiratuar raller saptandi. Diger sistem muayene bulgulari olagandi. Laboratuvar degerlerinde; eritrosit sedimentasyon hizi 16 mm/saat, AST: 56, ALT: 84 bunun disindaki biyokimyasal ve hematolojik parametreler normal bulundu. Arteriyel kan gazinda; pH: 7.40, PO2: 61, PCO2: 37, SaO2: %91 idi. Akciger grafisinde, bilateral orta ve alt zonlarda retikülonodüler infiltrasyon izlendi (Sekil 1). Toraks BT'de yaygin buzlu cam görünümü, düzensiz peribronkovasküler konsolidasyon ve nodüler alanlari izlendi (Sekil 2, 3). SFT'de restriktif patern ve difüzyon kapasitesinde düsüklük saptandi (Tablo 1). Antibiyotik tedavisine ragmen herhangi bir radyolojik ve klinik düzelme saptanmayan hastaya tanisal amaçli bronkoskopi yapildi. Endobronsial lezyon izlenmedi ve alinan transbronsial biyopsinin patolojik incelemesinde herhangi bir hastaliga yönelik spesifik bir bulgu saptanmadi. Bronkoalveolar lavaj (BAL)'da alveolar makrofaj %40, lenfosit %30, nötrofil %20, eozinofil %10 olarak saptandi. Bu bulgularla hastada mesalazine bagli akciger hasari düsünüldü. Gastroenteroloji konsültasyonu esliginde hastanin mesalazin tedavisi kademeli olarak kesildi ve 0.5 mg/kg steroid tedavisi baslandi. Yirmi gün sonra çekilen kontrol toraks BT'de buzlu cam görünümü ve düzensiz peribronkovasküler konsolidasyon alanlarinin kayboldugu görüldü (Sekil 4). Fizik muayenesinde inspiratuar ralleri kaybolan, arteriyel kan gazi, SFT ve difüzyon kapasite parametrelerinde düzelme görülen hasta takibe alindi (Tablo 1).

TARTISMA

Inflamatuar barsak hastaliklarina bagli interstisyel akciger hastaliginin insidansi bilinmemektedir. Ancak ülseratif kolit ve crohn hastaligi olan hastalarin %50'sinde klinik ve radyolojik bulgu olmaksizin pulmoner fonksiyon bozuklugu saptanmistir [3,4]. Inflamatuar barsak hastaliginin pulmoner komplikasyonlari nadir görülmesine karsin, subklinik pulmoner anormallikler göreceli olarak daha sik görülür [5-7]. Inflamatuar barsak hastaliklarina bagli görülen akciger hastaliklari; havayolu hasari, interstisyel akciger hastaligi, parankimal nodül ve efüzyondur. En sik havayolu hasari görülür (%61). Bununla beraber bronsiolitis obliterans organize pnömoni (%12), interstisyel akciger hastaligi (%18) diger sik görülen hastaliklardir [3,8]. Inflamatuar barsak hastaligina bagli interstisyel akciger hastaliginin gelisimi haftalar ile yillar arasinda degisir. Bu hastalarin büyük kismi inhale ve sistemik kortikosteroid tedavisi ile düzelir [3].

Interstisyel akciger hastaliginin bilinen 100'den fazla sebebi vardir. Ilaç reaksiyonuda bunlardan biridir. 200'den fazla ilaç pulmoner toksisiteye neden olabilir [3,9]. Uzun süredir inflamatuar barsak hastaliklarinda (IBH) kullanilmakta olan sülfasalazin (5-aminosalisilik asit ve sülfopiridin kombinasyonu) ve mesalazin bu ilaçlar arasindadir. Ilaca bagli akciger sorunlarinin %71'i sülfasalazin'e baglanirken, %29'u mesalazin'e baglanmistir. Ilaç kesildikten günler ve haftalar içerisinde tablo düzelmektedir. Steroid iyilesmeyi hizlandirmaktadir [10-12].

Mesalazin'e bagli akciger hasarinin mekanizmasi net olarak belli degildir. Ilaca bagli akciger hasarinda 4 mekanizma sorumlu tutulmaktadir: 1) ilaç tarafindan olusan oksidan ajanlara bagli hasar 2) alveol kapiller endotel hücrelerine karsi direkt olusan sitotoksik etki 3) ilacin yaptigi hasar sonucu hücre içinde fosfolipid birikimi 4) immün mediatörlerle olusan hasar. Mesalazin için daha çok öne sürülen alveol kapiller hücrelerde olusan sitotoksik etki ve immün mediatörlere bagli hasardir. Ancak kesin bir kanit henüz yoktur [2,3].

Mesalazin'e bagli akciger hasarinda görülen semptomlar genellikle dispne, ates, gögüs agrisi, öksürüktür. Solunum fonksiyon testinde daha çok restriktif solunum yetmezligi izlenmekle beraber obstruktif ve restriktif solunum yetmezligi beraber görülebilir. Difüzyon kapasitesinde düsme izlenir. Mesalazin kullanimindan sonraki 5 gün ile 2 yil arasinda semptomlar ortaya çikabilir. Bu ilaca bagli akciger hasari doza bagli degildir [1]. Bu ilaçlara bagli en sik görülen yan etki eozinofilik pnömonidir [2]. Ates, akcigerlerde infiltrasyon ve/veya cilt döküntüsü ve/ veya periferal eozinofili ile karakterizedir. Histopatolojik bulgu olarak progresif interstisyel fibrozis, interstisyel pnömoni ve bronsiolitis obliterans izlenebilir [13,14].

Mesalazine bagli akciger hasarinin semptom ve bulgulari, inflamatuar barsak hastaligina bagli semptom ve bulgulara çok benzedigi için tani koymak oldukça güçtür [2]. Gastrointestinal sistem açisindan stabil iken solunumsal semptom ve bulgu olmasi ülseratif kolit'e bagli akciger hastaligi yerine daha çok ilaç hasarini akla getirmelidir. 6 ay önce ülseratif kolit tanisi alan hastamizin ise mesalazin tedavisinin baslamasindan 2 ay sonra eforla nefes darligi semptomu baslamisti. SFT'de restriktif solunum yetmezligi, toraks BT'de antibiyotik tedavisine cevap vermeyen yaygin buzlu cam görünümü ve düzensiz peribronkovasküler konsolidasyon ve nodüler lezyonlar izlendi. Tanisal amaçli alinan transbronsial biyopsi normal alveol duvari ile uyumluydu, BAL'da alveolar makrofaj %40, lenfosit 30, nötrofil %20, eozinofil %10 olarak izlendi. BAL'da lenfosit, nötrofil ve eozinofil artisi dikkati çekmektedir. Daha önceki literatür bilgileri gözönünde tutuldugunda ilaçlara bagli en sik görülen yan etki eozinofilik pnömonidir [2]. Bizim olgumuzda da eozinofil yüksekligi saptanmistir. BAL'daki lenfosit artisi dikkate alindiginda ayirici tanida hipersensitivite pnömonileri ve bronsiolitis obliterans düsünülmelidir. Organik tozlarla maruziyete sebeb olabilecek mesleki ve çevresel temas saptanmadigi için hipersensitivite pnömoni ve patolojik tani elde edilemedigi için bronsiolitis obliterans tanilari dislanmistir.

Mesalazin tedavisinin kesilip steroid tedavisinin baslanmasindan sonra hastada dramatik bir sekilde klinik ve radyolojik yanit alindi.

Sonuç olarak, inflamatuar barsak hastaligi olan ve tedavi baslangicindan günler ya da aylar sonra ortaya çikabilen ilerleyici solunumsal semptomlar ve anormal radyolojik bulgular ile basvuran hastalarda ayirici tanida ilaca bagli akciger hasari akla gelmelidir.

References

KAYNAKLAR

1. Foster RA, Zande DS, Mergo PJ, et al. Mesalamine-related lung disease: clinical, radiographic, and pathologic manifestations. Inflamm Bowel Dis 2003;9:308-11. [CrossRef]

2. Kuzela L, Vavecka A, Prikazska M, et al. Pulmonary complications in patients with inflammatory bowel disease. Hepatogastroenterology 1999;46:1714-9.

3. Chenivesse C, Bautin N, Wallaert B. Pulmonary manifestation in Crohn's disease. Eur Resp J 2006;34:151-67.

4. Lazaro M, Garcia-Tejero M, Diaz-Labato S. Mesalamin induced lung disease. Arch Intern Med 1997;154:462. [CrossRef]

5. Bentur L, Lachter J, Koren I, et al. Severe pulmonary disease in association with Crohn's disease in a 13-year-old girl. Pediatr Pulmonol 2000;29:151-4. [CrossRef]

6. Bitton A, Peppercorn MA, Hanrahan JP, et al. Mesalamineinduced lung toxicity. Am J Gastroenterol 1996;91:1039-40.

7. Haralambou G, Teirstein AS, Gil J, Present DH. Bronchiolitis obliterans in a patient with ulcerative colitis receiving mesalamine. Mt Sinai J Med 2001;68:384-8.

8. Baillie J. Sulfasalazine and pulmonary infiltrates. Am J Gastroenterol 1984;79:7.

9. Ceyhan B. Inflamatuar barsak hastaligi ve akciger tutulumu. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2006;54:292-8.

10. Butland RJ, Cole P, Citron KM, et al. Chronic bronchial suppuration and inflammatory bowel disease. Q J Med 1981;50:63-75.

11. Tanigawa K, Sugiyama K, Matsuyama H, et al. Mesalazine induced eosinophilic pneumonia. Respiration 1999;66:69-72. [CrossRef]

12. Sviri S, Gafanovich I, Kramer MR, et al. Mesalamine-induced hypersensitivity pneumonitis. J Clin Gastroenterol 1994;24:34-6. [CrossRef]

13. Camus P, Piard F, Ashcroft T, et al. The lung in inflammatory bowel disease. Medicine 1993;72:151-83. [CrossRef]

14. Puntis JWL, Tarlow MJ, Raafat F, et al. Crohn's disease of the lung. Arch Dis Child 1990;65:1270-1. [CrossRef]