Nebülize Bronkodilatör Tedavi Prensipleri, SUT Endikasyonlari

Nebülize bronkodilatör tedavi, astim atagi, KOAH alevlenmesi gibi uzun süreli bronkodilatör tedavi gerektiren hava yolu obstrüksiyonlarinda uygulan

Nebülizatörler, sivi bir ilaci buhara veya bir süspansiyonu çok küçük damlaciklara dönü§türebilir ve ilaç, bron§iyollere hatta alveollere dek ula§tirilabilir. Nebülizasyon tedavisi siklikla akcigerlere büyük dozlarda aerosol preparati iletmek amaciyla kullan

Ingiliz Toraks Dernegi Nebülizatör Tedavisi Grubu'nun stabil KOAFI'ta hasta seçim ölçütleri §u §ekilde özetlenebilir:

KOAH tamsi bir gögüs hastaliklari uzman tarafmdan dogrulanmali, diger tedavi seçenekleri ve özellikle hastan el tipi inhalerleri kullanma becerisi degerlendirilmelidir. En iyi kullanabildigi inhaler tipi ve ara parça seçilmelidir.

Flastanin sabah ve ak§am bazal doruk akim hizlari ölçüldükten sonra standart el tipi inhalerlerle tedaviye ba§lanmalidir. Öncelikle tek ilaçla, 5-7 günde yeterli yan alinamazsa kombine ilaç tedavisi verilmelidir.

Eger daha önceden geç reversibilite testi yapilmami§sa hastan 2 hafta süre ile 40 mg prednizolon/gün veya e§degeri kortikosteroide verecegi yan degerlendirilmelidir.

El tipi inhaler ile yüksek doz bronkodilatör tedavi denenmelidir. Ornegin günde 4 kez 160 pg ipratropium bromür ve 400 pg salbutamol veya 1000 pg terbutalin verilmelidir.

Bu tedaviye yeterli yan alinamayan hastalarda reçete edilecek evde nebülizatör tedavisinde kullan ali§ilmi§ bronkodilatör ilaç dozu 6 saatte bir 0.25-0,5 mg ipratropium bromür ve/veya 6 saatte bir 2,5-5 mg salbutamol veya 5-10 mg terbutalindir.

Onbe§ gün yüksek doz kombine inhaler tedavisine yan vermeyen ve evde nebülizatör tedavisi gereken az sayidaki hasta 2 hafta çok dikkatli bir §ekilde izlenmelidir.

Tek bir reversibilite testi evde nebülizatör tedavisi verilecek hastalari belirlemek için yetersizdir. FHangi hasta-n mn evde nebülizatör tedavisinden yararlanabilecegini göstermeyebilir.

Evde nebülizatör tedavisini hekim ve hasta birlikte degerlendirmelidir. Nebülizatör tedavisi siklikla ciddi, kronik ve büyük oranda irreversibl hava yolu darligi olan hastalarda semptomlari gidermek amaciyla reçetelenmektedir. Bu grup hastada tedavinin yararimn fizyolojik mi yoksa semptomatik mi oldugunu belirlemek zordur.

Kronik agir astim, ya§li astimi veya "brittle" astimda (ciddi astim) evde nebülizatör tedavisi gerekebilir. Amerikan Toraks Dernegi (ATS), Avrupa Solunum Dernegi (ERS) ve özellikle ingiliz Toraks Dernegi (BTS) Nebülizatör Tedavisi Grubu'nun önerileri dogrultusunda nebülizatör tedavisi ancak §u durumlarda dü§ünülebilir:

Astim tamsi gözden geçirilmeli ve bir gögüs hastaliklari uzman veya merkezince dogrulanmalidir.

Reversibilite testinde FEV^de en az 200 ml veya doruk akim hizinda 60ml'lik arti§ olmalidir.

Hastanin en iyi kullanabilecegi Kuru Toz inhalar (KTi) veya Ölçülü Doz inhalar (ÖDi)-i-spacer seçilmeli ve kulla-n mm §ekli israrla ögretilmelidir. Bu kullan saglanamiyorsa (3 ya§ alti ve 60 ya§ üstü gibi) sürekli tedavi olarak seçilebilir.

Ataklarda ve sik atak geçirenlerde evde en az 2 hafta süreyle 6 saatte bir 4-6 puf bronkodilatörler ile uygulama yapi labilir.

Hastanin yüksek doz antiinflamatuar inhale steroidleri düzenli olarak kullandigindan emin olunmalidir.

Inhalerlerle kontrol edilemeyen 4. ve 5. basamak kronik astimda, kuru toz veya ölçülü doz inhalerlerle kooperasyon saglanamayan astimda, sik atak geçirenlerde (ayda 1-2) ve "brittle" astimda evde nebülizatör tedavisi gerekebilir. inhalerlerle uygulanan standart doz bronkodilatör ve kortikosteroidlere yan vermeyen bu hastalarda nebülizatörle yüksek dozda verilen bronkodilatörler ciddi hava yolu obstrüksiyonunu giderebilir

Bugün klinik uygulamada jet ve ultrasonik nebülizatörler olmak üzere iki tip nebülizatör kullanmaktayiz.

Jet nebülizatörler, genellikle kompresör tarafindan üretilen itici bir gaz (hava veya oksijen) akimiyla etki eder ve içinde aerosol §ekilde ilaç bulunan bir odacik ve dar bir tüpten olu§maktadir. Kompresör tarafindan üretilen basinçli havanin odacik içine girdigi dar giri§ noktasinda hava akimi hizlanarak jet akim' halini alir. Jet akim, bu noktada çevredeki atmosfer basincina göre daha negatif olan Statik bir basing olu§turur ve bir ucu hava akiminm önüne agilan, diger ucu terapötik solüsyonun içinde bulunan ince tüpten solüsyon negatif basincin etkisiyle hava akiminm içine dogru emilir. Gelen sivi, hizli hava akiminm etkisiyle küçük partiküllere ayrilir. Bu atomizasyonla olu§an sivi partiküllerinin çapi (15-500 mikron) henüz alt solunum yollarina ula§acak boyutta degildir. Sivi parçac lari önlerinde bulunan bir engele ("baffle") çarpt zaman inhale edilebilecek küçük partiküllere bölünür ki buna aerosolizasyon denir.

Ultrasonik nebülizatörler, bir aerosol içeren kendinden elektrikli cihazlardir ve içindeki siviyi titre§tirerek küçük partiküllere ayirir. içi su dolu bir kabin alt kismina yerle§tirilmi§ piezoelektrik kristalin vibrasyonu ile yüksek frekansli (0,8-3 MHz) ultrasonik dalgalar olu§ur. Frekans arttikga partikül çapi küçülmektedir. Frekans 5 MHz'den fazla oldugunda sivi isinabilir ve Nací olumsuz etkileyebilir. Kabin üst kisminda suyla temas halinde bulunan ta§iyici içindeki terapötik solüsyonda ultrasonik dalgalarin etkisiyle türbülans olu§ur, bu da sivinin yüzeyinde 0.3 mikron ile 10 mikron arasi sivi taneciklerini olu§turur. Buraya dolan hava akimi, bu sivi taneciklerini aerosol §eklinde di§ari ta§ir.

Ultrasonik nebülizatörlerin en önemli avantajlari, sessiz çali§malari ve kisa sürede fazla miktarda siviyi nebülize edebilmeleridir. 20-30 mL siviyi 5-10 dakika gibi kisa sürede nebülize edebilir. En önemli dezavantajlari ise, pahali ve zor ta§inabilir olmalaridir.

Ideal bir nebülizasyon sisteminin özellikleri:

Yüksek Nag giki§i olmali, nebülizasyon zaman kisa olmali, solunabilir partikül oran fazla olmali, saglam olmali, kolay dagilip toparlanabilir olmali, kolay temizlenebilir olmali, ta§inabilir olmali, ucuz olmali, tamamen hasta tarafindan kontrol edilebilmelidir.

SOSYAL GÜVENLÍK KURUMU SAGLIK UYGULAMA TEBLÍGÍNDE NEBULÍZAT0R CÍHAZI ÖDEME KO5ULLARI §U 5EKÍLDEDÍR:

1. Nebulizatör cihazi verilmesine ili§kin saglik kurulu raporlarinm,

a) Eri§kin hastalar için; Gögüs Hastaliklari veya Alerji Hastaliklari uzmanlarindan en az birinin yer aldigi saglik kurulu tarafindan düzenlenmesi gerekmektedir.

b) Çocuk hastalar için; Çocuk Alerjisi uzman veya Çocuk Gögüs Hastaliklari uzman bu uzman hekimlerin bulunmadigi saglik kurumlarinda çocuk sagligi ve hasta-l liklari uzmanlarindan, en az birinin yer aldigi saglik kurullari tarafindan düzenlenmesi gerekmektedir.

2. Saglik kurulu raporu ekinde solunum fonksiyon testi (SFT) ve arteriyel kan gazi (AKG) sonuçlar gösterir belge eklenecektir.

3. Kompresör tipi nebülizatör bedelleri kurumca kar§ilanacak olup ultrasonik nebulizerler bedelleri kar§ilanmaz.

4. Eri§kin hastalarda cihazin verilmesine ili§kin olarak; inhaler preparatlari ve inhaler preparatlarin kullamlmasina yardimci aletleri (airchamber, spacer v.b.) kullanama-d digi saglik kurulu raporu ile belgelenen,

a) Stabil kronik akciger hastaligi olanlarda; FEV1 < 40 ise AKG degerlerine bakilmaksizin,

b) Persistan astimli hastalarda; FEV1 veya PEFR < %60 veya FEV1 veya PEFR % 60-80 arasinda olup günlük PEFR veya FEV1 degi§kenligi %30'un üzerinde,

c) Bron§ektazi tamsi ile birlikte kalici hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda; Stabil dönemde FEV1 < 40; oldugu saglik kurulu raporunda belirtilmesi ve dayanagi belgelerin rapor ekinde yer almasi ko§uluyla nebülizatör cihazi bedelleri kurumca ödenir.

5. Çocuk hastalarda cihazin verilmesine ili§kin olarak;

a) Persistan astimli hastalarda; FEV1 veya PEFR < %60 olan veya FEV1 veya PEFR % 60-80 arasinda olup günlük PEFR veya FEV1 degi§kenligi %30'un üzerinde olmasi veya

b) 14 ya§in üstündeki hastalarda; FEV1 veya PEFR< 40 olmasi veya

c) 6 ya§in altindaki hastalar ve 6 ya§in üstünde olup ek sorunu (örnegin nörolojik bir sorun) nedeniyle solunum fonksiyon testi yapilamayanlar hastalarda bu durum saglik kurulu raporunda belirtilmesi; ko§uluyla nebülizatör cihazi bedelleri kurumca ödenir.

6. Solunum fonksiyon testi yapamayan ve Kronik Akciger Hastaligi tamsi almi§ çocuklarda, bronkopulmoner displazi, bron§iolitis obliterans tarnli hastalarda, interkostal adaleleri çali§mayan veya mental retarde (IQ < 40) olan nörolojik sorunlu hastalarda PaO2 < 55 mmHg veya SaO2 < 88 olmasi halinde bu durumun saglik kurulu raporunda belirtilmesi gerekmektedir.

References

KAYNAKLAR

1. Erdinç E. Evde nebülizatör tedavisi kirne? Nasil? Toraks Dergisi 2002; 3: 21-5.

2. Muers FM, Corris PA. Nebulizer therapy Guideliner British Thoracic Society Nebulizer Project Group. Thorax 1997; 52 suppl 2; 4-24

3. Erdinç M. Nebülizatör ile tedavide etkinligi belirleyen faktörler. Toraks Dergisi 2002; 3: 14-20.

4. Mason N, Roberts N, Yard N, Partridge MR. Nebulizers or spacers for the administration of bronchodilators to those with asthma attending emergency departments? Respir Med 2008; 102: 993-8.

5. Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2006; 19: CD000052.

6. T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu. 6.1.2011 tarihli Revizyon i§lenmi§ Güncel Saglik Uygulama Tebligi, sf 87-88.