Oksijen Tedavisi

îçerik

1. Oksijen Tedavisi ve Endikasyonlari

a. Kisa Süreli Oksijen Tedavisi - Endikasyonlar

b. Uzun Süreli Oksijen Tedavisi - Endikasyonlar

2. Oksijen Sistemleri

a. Basinçli gaz silindirleri (Oksijen tüpleri)

b. Sivi Oksijen Sistemleri (Likit Oksijen Sistemleri)

c. Oksijen Konsantratörleri

3. Oksijen Verme Yöntemleri

A. Düsük akimli oksijen verme cihazlari

a. Nazal kanül

b. Nazal yada orofarengeal kateter

c. Basit oksijen maskesi

d. Rezervuarli yüz maskeleri (Parsiyel re breathing/ kismi geri solunumlu maske, nonrebreathing/geri solunumsuz maske)

e. Transtrakeal katater

f. Orantili gaz dagitim maskesi (sequential gas delivery mask)

B. Yüksek akimli oksijen verme cihazlari

a. Venturi maskesi

b. Hava-oksijen kariçtiricilari

4. Oksijen Tedavisinin istenmeyen Etkileri

1. Oksijen Tedavisi ve Endikasyonlari

Oksÿen renksiz, i§igi geçiren, tatsiz, kokusuz bir gaz-d dir ve ya§amin vazgeçilmez bir parçasidir. Oksÿen tedavisi, hastaya oda havasinda bulunan oksÿen miktarindan daha yüksek konsantrasyonda oksÿen uygulanmasi olarak tammlanabilir. Onsekizinci yüzyilm sonlarindan itibaren birçok farkli hastalikta inhale oksÿen tedavisi kullan maya ba§lanmi§tir [1]. Hipoksemi; arteryel kandaki parsiyel oksÿen basincinm 80mmHg'n altina dü§mesi, hipoksi ise; hücre fonksiyonu için yeterli oksÿenin saglanamamasidir. Hipokseminin önlenmesi ve tedavisi oksÿen tedavisinin en sik endikasyonu olmasina ragmen temel amaç doku hipoksisinin düzeltilmesidir. Tüm tedavi yöntemleri gibi, oksÿen tedavisi endikasyonunun, uygun hastaya dogru olarak koyulmasi, saglayacagi yararlar, getirecegi ekonomik maliyet ve olasi oksÿen toksisite riski gibi nedenlerle çok önemlidir. Oksÿen tedavisi endikasyonlari: Kisa süreli (Akut) ve uzun süreli oksÿen tedavisi olmak üzere iki alt ba§likta incelenebilir [2].

1.a. Kisa Süreli (Akut) Oksijen Tedavisi: Ani geli hipoksemi ve /veya hipoksi ile birlikte olan durumlarda, altta y atan neden kontrol altina alinmcaya kadar geçici oksÿen tedavisine ihtiyaç duyulabilir. Kisa süreli oksÿen tedavisi endikasyonlari Tablo 1'de özetlenmi§tir [1, 3-5].

Normal, orta ya§li bir eri§kinde oksÿen destek tedavisi için PaO .'de simr deger 60 mmHg olarak kabul edilir. Oksÿen tedavisinde amaç PaO/yi 60 mmHg'n ve satürasyonu %90' üzerinde tutmaktir. Farkli klinik durumlarda hedef PaO2 degeri artirilip veya azaltilabilir.

1.b. Uzun Süreli (Kronik) Oksijen Tedavisi: Uzun süreli Oksÿen tedavisi (USOT), kronik hipoksemi ile seyreden kronik solunum yetmezligi bulunan hastalarda dü§ünülmesi gereken bir tedavi yöntemidir. Oksÿen tedavisi ile hipoksemi düzeltilerek hipokseminin yol açacagi sorunlar engellenebilmektedir. KOAH'l hasta lar USOT uygulanan en büyük grubu olu§turmaktadir ve USOT'un etkilerinin çogu bu hasta grubunu içeren çali§malardan elde edilmi§tir. KOAH'l hastalarda oksÿen tedavisi ile yapilan ilk çali§malarda 4-8 hafta süre ile uygulanan sürekli oksÿen tedavisinin egzersiz toleransinda düzelme, hemotokrit düzeylerinde ve pulmoner arter basincinda azalmaya neden oldugu gösterilmi [1]. 1980'lerde yapilan NOTT (Nocturnal Oxygen Therapy Trial) ve BMRCD (British Medical Research Council Domiciliary) çali§malarinda, USOT (>15 saat/gün) alan hastalarda almayanlara göre sagkalim süresinin anlamli olarak daha yüksek oldugu saptanmi|tir [6, 7]. Oksÿen tedavisinin, hemodinamik parametrelere olan olumlu etkisinin ya§am süresini uzat-t tigi dü|ünülmektedir.

USOT; Polisitemiyi düzeltir, pulmoner arter basincim dü|ürür, sag ve sol ventrikül fonksiyonunu düzeltir, KOAH'l hipoksemik hastalarda özellikle uykuda görülen ve hayati tehdit edebilecek tehlikeli aritmilere neden olabilen agir desatürasyon periyodlarim azaltir, dispneyi azaltir, kas fonksiyonlari düzelir, nöropsikiatrik fonksiyonlar düzelir, egzersiz toleransi artar, hastaneye yatma gereksinimi azalir. Pulmoner rehabilitasyon programiyla birlikte uygulandiginda KOAH'l hastalarda ya§am kalitesini artirmaktadir. USOT karari 4-6 hafta optimal medikal tedavi sonrasi degerlendirilerek verilmelidir [8]. Hipoksemi sadece oksimetreyle degil, mutlaka arter kan hazi incelemesiyle saptanmalidir. Arter kan gazi istirahat halinde en az 30 dakika oda ha vas i solunduktan sonra alinmalidir. Tedavide amaç PaO2'yi 60 mmHg'n ve satürasyonu %90' üzerine çikarmaktir, bu degerleri saglayan en dü|ük oksijen akim hizi belirlenmelidir. USOT pahali ve zor bir tedavi olup, sadece yarar görecek olgulara uygulanmalidir. Hasta seçiminde Tablo 2'deki kriterler geçerlidir [8]. Uzun süreli oksijen tedavisi öneren hekimler, saglik kurulu§lari, masrafi ödeyecek olan kurumlar bu kriterlere uymalidir.

USOT kriterlerine uysa da sigara içmeye devam eden hastalara evde oksijen tedavisi yan ve yangin riskleri nedeniyle önerilmemektedir. Uygulanan oksijen akimi yi lda en az bir kez yen iden degerlendirilmelidir.

Oksijen, farkli sistemlerle, üç formda; 1-Siki§tirilmi§ gaz (siki§tirilmi§ gaz silindirleri/oksijen tüpleri), 2-Sivi (sivi oksijen sistemleri), 3-Konsantre hava (oksijen konsantratörleri), elde edilerek, dü§ük veya yüksek akimli cihazlar araciligiyla hastaya uygulan

2. Oksijen Sistemleri

2.a. Sikistirilmis gaz silindirleri (Oksijen Tüpleri)

Oksijen tüpleri; Türkiye Standartlar Enstütüsü'nün (TSE) 1964-1 /T 1 nolu standardina göre, çelikten yapilmi§, ta§inabilir, su kapasitesi 0.5 litreden 150 litreye kadar degi§ebilen, dikiçsiz gaz tüpleridir [9]. Oksijen basing altinda çelikten yapilmi§ tüplerin içerisine doldurulur. Bu tüpler kullaniIdiklari yere göre çe§itli büyüklüktedirler. §uan piyasada 2, 3, 5, 10, 20, 40 ve 50 litrelik oksijen tüpleri bulunmaktadir (§ekil 1). Oksijen tüpü ile birlikte, tüpün içindeki yüksek basinci düzenleyen göstergeli basing düzenleyici, hastaya verilen akimin ayarlanmasim saglayan akim ölçer ve tüpten kuru olarak gelen oksijeni nemlendiren nemlendirici gereklidir (§ekil 2). Kullan miktari ve tüpün büyüklügüne göre degi§mekle birlikte genellikle 3 saat ile 2-3 gün (2L/dk akim hizi ile) içerisinde biterler. Oksijen tüpleri, maliyet, kullan ve bakim ko§ullari açisindan evde USOT için çok uygun degildirler [1].

2.b. Sivi Oksijen Sistemleri (Likit Oksijen Sistemleri)

Sivilaçtirilmi§ oksijen sistemleri; Oksijenin sivi halde depolandigi ana tank (Çekil 3) ve ana tanktan sivi oksijen doldurulabilen ta§inabilir üniteden olu§ur (§ekil 4).

Ta§ima açisindan pratik olmasi, hastaya gündelik ya§antisinda hareket özgürlügü saglamasi, ana tankin pil ya da elektrik gibi güç kaynagina ihtiyaç duymamasi en önemli avantajlari iken, pahali olmasi, buharla§ma ile oksijen kaybi olmasi, doldurmak için özel sistemler gerektirmesi, etkin servis bakimi gerekliligi dezavantajlaridir.

2. c. Oksijen Konsantratörleri

Konsantratörler, elektrik enerjisi ile çali§an, oda hava-s

sindan nitrojeni ayri§tiran, oksijeni konsantre ederek hastaya veren cihazlardir (§ekil 5).

Oksijen akim hizi arttikça oksijen konsantratörlerinin etkinligi azalir. Bu nedenle 4 L/dk oksijen akim hizindan daha çok oksijen i ht iyací olan agir hipoksemik hastalara önerilmez.

Oksijen sistemlerinin avantaj ve dezavantajlari kar§ila§tirmali olarak Tablo 3'te belirtilmiçtir [10].

3. Oksijen Verme Yöntemleri

Çe§itli sistemlerle (oksijen tüpü, sivi oksijen sistemleri, oksijen konsantratörü) elde edilen oksijen hastaya dü§ük veya yüksek akimla verilebilir.

3.A. Düsük akimli oksijen verme cihazlari: Bu sistemlerde, hastanm dakika ventilasyonunun bir kismi saf oksijen olarak kar§ilamrken, kalan kismi oda havasindan tamamlan Tidal volümdeki küçük degi§iklikler, alinan oda havasi miktarinda da degiçikliklere neden oldugundan bu cihazlarla sabit oksijen konsantrasyonu saglanamayabilir. Bu nedenle sabit FiO2 ihtiyaci bulunan hasta larda dü|ük akimli oksijen verme cihazlari dikkatli kullan malidir. Bu cihazlar;

3.A.a. Nazal kanül: Hastanm burun deliklerine yerle§tirilen, iki açikucu bulunan plastik, kauçuk gibi maddelerden yapilmi§ ince hortum sistemidir (§ekil 6).

Hastanelerde ve evlerde en sik kullan sistemdir. Hafif olmasi, yeme içme, konu§ma ve öksürmeyi engellememesi nedeniyle hastalar tarafindan ko lay tolere edilir, ucuzdur.

Vehlen oksijen miktari, sabit degildir; dakika ventilasyonu, solunum hizi ve tipi, üst solunum yollari anatomisine göre degi§kenlik gösterir [1]. Oksijen akimindaki her bir litrelik arti§in solunan oksijen fraksiyonunu (FiO .'yi) %4 oranmda artirdigi kabul edilir. FiO2 kabaca §u formülle hesaplanabilir: FiO2 =%20+ (4x0 , akimi L/dk). Nazal kanüller dü|ük akimli oksijeni nazofarinkse 1-6 L/dk arasi akimla verebilirler ve kar§ilik olarak FiO2 0.24-0.44 arasinda degi§ir. Daha yüksek akimlar LiO ,'yi %44'ten fazla artirmaz ve müköz membranlarda kuruma ile sonuçlanabilir.

Uzun süreli tedavide oksijen tasarrufu saglamasi ama-c ciyla ekspirasyon sirasinda oksÿenin di§ari kaçmasim engelleyen çeçitli sistemler geli§tirilmi§tir. Rezervuarli nazal kanülde (§ekil 7), ekspirasyon sirasinda 20 ml ekstra oksijeni depolayan bir kese bulunur Oksijeni hasta soluk verirken depolar ve inspirasyon ba§langicinda hastaya bolus §eklinde verir [11].

3.A.b. Nazal yada orofarengeal kateter: Burun giri|inden orofarenkse kadar itilen distal kisminda birkaç çiki§ deligi olan plastik kataterlerdir (Çekil 8).

Itilme mesafesi burun kanadi ile kulak memesi arasindaki mesafe kadardir. Fier 8 saatte bir yenisi ile degiçtirilmeli ve iki nazal pasaj dönü§ümlü olarak kullamlmalidir. Epiglot refleksi yeterli degilse bu yolla veri len oksijen akimi, özefagusa yönelerek mide distansiyonuna neden olabilir.

3.A.C. Basit oksijen maskesi: Burun ve agzi kapatan %50-60'a kadar oksijen konsantrasyonlari verebilen maskelerdir (§ekil 9).

Nazal kanül kullamminda oldugu gibi, solunan oksijenin bir kismi oda havasindan saglandigmdan, LiO-, sabit degildir ve dakika ventilasyonundaki degi§iklikler ile LiO-, degi|ir. Basit yüz maskeleri ile oksijen tedavisi sirasinda, maske içerisinde CO2 birikimini önlemek için oksijen akimi en az 4-6 L/dk olmalidir. Maskeler yeme, içme ve ekspektorasyona engel olabilirler, uyku sirasinda yerinden çikabilirler, bu konularda dikkatli olunmalidir.

3.A.d. Rezervuarli yüz maskeleri (Parsiyel rebreathing/kismi geri solunumlu maske, nonrebreathing/ geri solunumsuz maske): Trakeostomi, endotrakeal tüp gibi yapay solunum yolu ol mayan hasta larda 0.6 (%60) ?η üzerinde LiO-, gerektiginde yüz maskesine bir rezervuar (600-1 OOOcc) eklenerek LiO-, düzeyleri artirilabilir (Çekil 10). Rezervuarda yeterli distansiyonun saglanmasi ve CO/nin maskeden eliminasyonu için 5-8 L/dk'l akim hizi ile oksijen uygulanmasi gereklidir.

Rezervuarda inspirasyon gazini, ekspirasyon gazindan ayiran tek yönlü bir kapak yoksa cihaz parsiyel rebreat- hing/kismi geri solunumlu maske olarak adlandirilir, hastanin ekspirasyon havasimn bir kismim tekrar inhale etmesine izin verir, %80-85 konsantrasyonda oksijen uygulanabilir. Oda havasimn solunmasim engelleyen sadece rezervuardan solunuma izin veren tek yönlü bir kapak varliginda, nonrebreathing/geri solunumsuz maske olarak adlandirilir. Maske hastanm yüzüne sikica yerleçtirildiginde hastaya %100'e ula§an FiO2 degerleri verilebilir [1].

3.A.e. Transtrakeal katater: Çeçitli nedenlerle nazal kanül veya maske uygulanamayan hastalara ince perkütan kataterlerle (Çekil 11), ikinci ve üçüncü trakea araligindan içeri girilerek oksijen tedavisi uygulanabilir.

Transtrakeal katater üst solunum yollarimn ölü bo§lugunu bypass ederek oksijen dagilimim artirir. Üst solunum yollarim ve trakeayi ekspiryum sonunda bir oksijen rezervuari olarak kullan Avantajlari; toplam oksijen tüketimini azaltmasi, oksijen akimina bagli nazal veya yüz irritasyonunun olmamasi, uyku sirasinda yer deglutirme riskinin az olmasi, kozmetik sorunu ortadan kaldirmalaridir. Dezavantajlari ise; invaziv bir i§lem olmasina bagli artmi§ infeksiyon riski, katater in kirilmasi, ciltalti amfizem olu§masi ve mukus tikaç ile kataterin tikanmasidir. 4 L/dk Ilk oksijen akimi siklikla yeterli oksÿenizasyonu saglamak için yeterlidir [12].

3.A.f. Orantili gaz dagitim maskesi (sequential gas delivery mask): Yüksek konsantrasyonda oksijen almasi gereken hastalarda kullan için tasarlanmi§ yeni bir cihazdir. Bir valv ile birbirinden ayrilmiç inspiratuar ve ekspiratuar bölümleri bulunan aparatin, nazal maskeye eklenmesi ile olu§turulmu§tur (Çekil 12).

Ekspiryum sirasinda valvin kapanmasi ile ekspire edilen gaz tamamen di§ari atilirken, inspiratuar bölümündeki rezervuara oksijen dolar ve hasta nefes aldigi an, inspiratuar rezervuardaki oksijeni direkt solur [12]. Hastanm ilk olarak saf oksijeni solumasmin ve alt solunum yollarina ula§an ilk havanin saf oksijen olmasimn, oksijen dagilimim düzelttigi görü§üne dayan [12]. Nonrebreathing maske ve venturi maskesine göre, 8 l/dk oksijen akim hizinda daha yüksek FiO2 degerlerine ula§ilabildigi bildirilmi§tir [13]. Henüz Türkiye'de sati§a sunulmami§tir.

Tablo 4'de dü§ük akimda oksijen veren cihazlarla uygulanabilen tahmini FiO2 degerleri gösterilmi§tir [14].

3.B. Yüksek akimli oksijen verme cihazlari:

Hastanm anatomik ölü bo§lugunu a§an hacimde bir rezervuar yardimiyla veya çok yüksek akimda oksijen uygulayarak, belirlenmi§ FiO , degerlerinde oksijen sag layan sistemlerdir. Ba§lica endikasyonlari, kontrollü FiO2 gereken hastalar ile solunum ihtiyaci dü§ük akim sistemlerinin kapasitesini a§an genç hastalardir. Dü§ük akimli cihazlarla kar§ila§tirildiginda bu cihazlar inhale edilen gaz kari§imini tamamen kontra I edebilirler ve solunumdaki deg i§ikliklerden etkilenmeksizin sa bit bir FiO2 saglarlar [1, 13]. Venturi maskesi ve mekanik ventilatörlerde kullan hava-oksijen kanjtiricilari yüksek akimli oksijen verme cihazlaridir.

3.B.a Venturi maskesi: Bir yüksek akim oksijen verme cihazidir. Dü§ük yogunlukta (%24 - 50 oramnda) oksijen vermek üzere, özel olarak geli§tirilmi§ maskedir. Basit maske ve oksijeni aktarmak üzere degi§ik oranlarda oksijen geçi§ine izin veren degi§ik renkli adaptörlerden/ jetlerden olu§maktadir (Çekil 13).

Adaptörler, hastanm verdigi solugun bir kisminm di§ari çikmasina olanak saglarken, diger kisminm tüpten gelen oksijenle kari§arak hastaya verilmesini saglar. Böylece sürekli ve ayn ni yogunlukta oksijen verilmi§ olur. Venturi maskesi ile sa bit FiO2'de oksijen tedavisi uygulanabilir. KOAH alevlenmelerinde oldugu gibi, 0.24-0.40 araliginda sa bit bir FiO2 ihtiyaci oldugunda idealdir. En fazla FiO2 genelde 0.50 olarak kabul edilir ve daha yüksek FiO2 ihti- yací olanlarda bu maske uygun degildir. Tablo 5'de venturi maskesinin farkli adaptörleri ile verilebilecek FiO2 düzeyleri belirtilmiçtir. Üretici firmaya göre adabtörlerin renk ve akimlari degi§ebilecegi için, kullan talimati mutlaka okunmalidir.

3.B.b. Hava-oksijen kariftiricilari: Diger yüksek akim cihazlari hava-oksijen kariçtiricilaridir. Bir havaoksijen kariçtirici, mekanik ventilasyon sirasinda oksijen saglar. FiO2, %21 -100 arasinda degi§ebilir.

4. Oksijen Tedavisinin istenmeyen Etkileri

Her tedavinin oldugu gibi oksijen tedavisinin de riskleri ve istenmeyen etkileri mevcuttur. Oksijen tedavisinde en önemli risk, oksijen cihazlarinm ta§inmasi, doldurulma-s si ve kullamlmasina iliçkin kazalar ve yangindir. Hasta ve ailesi bu konularda uyarilmali, oksijen kaynagi isi veren sistemlerden uzaga yerleçtirilmelidir.

Yüksek konsantrasyonda oksijene maruziyetin potansiyel yan etkileri, normal fizyolojik fonksiyonlarda degi§iklikler, oksijen aracili doku hasari/oksijen toksisitesi ve karbondioksit retansiyonudur. Ba§lica ekstrapulmoner fizyolojik etkiler eritropoezin supresyonu, sistemik vazokonstrüksiyon ve kardiyak outputta azalmadir [1, 14]. Bunlar çogunlukla klinik olarak önemsiz etkilerdir. Pulmoner fizyolojik etkiler ise hipoksik solunum dürtüsünün baskilanmasi, pulmoner vazodilatasyon ve absorbsiyon atelektazileridir. Yüksek konsantrasyonda oksijen ayn zamanda sitotoksiktir. Oksijen toksisitesinde doku hasarina neden olan moleküler ve hücresel patolojinin, direkt olarak oksijen konsantrasyonuna bagli olarak olu§an serbest oksijen radikallerinin araciligiyla geli§tigi dü§ünülmektedir.

Uzun süreli oksijen tedavisi esnasinda özellikle Pa02 basinci 60/65mmHg civarindayken ve inspire edilen oksijen fraksiyonu %35-40' altindayken CO, retansiyonu beklenmez.

Uzun süreli oksijen tedavisinin ya§am süre ve kalitesi üstüne olumlu etkileri toksik etkisi Ne kiyaslanmayacak kadar çoktur, CO, retansiyonu da nadirdir. Oksijen tedavisinin ba§anli olmasi için hastanm tedavisinin yararlari ve uygulanmasi konusunda bilgilendirilmesi ve önerilen §ekilde uygulan uygulanmadigi konusunda da izlenmesi gerekmektedir.

Sidebar

Tablo 1. Kisa Süreli (Akut) Oksijen Tedavisi Endikasyonlari

Kabul Edilmi§ Endikasyonlar

* Akut Hipoksemi (PaO:,<60 mmHg, SaO:,<%90)

* Kardiyak ve solunum arrest

* Hipotansiyon (sistolik kan basincid 00 mmHg)

* Dü§ük kardiyak output ve metabolik asidoz (bikarbonat <18mmol/L)

* Respiratuar distres (solunum hizi>24/dk)

Kesin Olmayan Endikasyonlar

* Komplike olmayan miyokard Infarktüsü

* Hipoksemi olmaksizin dispne

* Orak hücre krizi

* Angin

Tablo 2. Uzun Süreli Oksijen Tedavisi Endikasyonlari [8]

Hiperkapnik olsun ya da olmasin PaO2 < 55 mmHg veya SaO2 < %88 olmasi

PaO2 < 55-60 mmHg ve/veya SaO2 < %89 ancak a§agidaki durumlardan biri varliginda;

* Pulmoner hipertansiyon

* Polisitemi (hematokrit >%55)

* Periferik ödem

* Kalp yetersizligi

Sadece efor ya da uyku sirasinda desatürasyon (PaO2 <55 mmHg) geli hastalarda da, bu ko§ullarda kullanilmak üzere oksijen tedavisi endikasyonu vardir. Oksijen tedavisine ragmen noktürnal desatürasyon varsa, nazal sürekli pozitif hava yolu basinci (CPAP) veya "bi-level" pozitif hava yolu basinci (BiPAP) tedavileri de dü§ünülebilir

References

KAYNAKLAR

1. Özlü. T, Çileda A., Kaya A. Oksijen Tedavisi ve Dlger Solunumsal Tedaviler: Solunum Sistemi Hastallklari. Ed. Özlü T, Metinta M, Karadag M, Kaya A. Istanbul Tip Kitabevi, 2010; 1861-74.

2. Belli η I L. Oxygen theraphy and pulmonary oxygen toxicity. In: Fishman's Manuel of Pulmonary Disease and Disorders. McGraw-Hill Companies. 2002; 1049-58.

3. Bateman NT, Leach NM. ABC of oxigen: Acute oxigen therapy. BMJ 1998; 317: 798-801.

4. Fulmer JD, Snider GL. American College of Chest Physicians-National Heart, Lung and blood Institude: National Conference on O2 therapy. Respiratory Care 1984; 29: 550-62.

5. Oxigen Therapy for Adults In the Acute Care Facility-2002. Revision and Update. AARC Clinical Practice Guideline. Respir Care 2002; 47: 717-20.

6. Nocturnal Oxigen Therapy Trial Group. Continous or nocturnal oxigen therapy In hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Ann Intern Med 1980; 93: 391-8.

7. Report of the Medical Research Council Working Party. Long term domicilary oxygen therapy In chronic hypooxic cor pulmonale comlicating chronic bronchitis and emphsema. Lancet 1981; 1: 681-6.

8. Türk Toraks Dernegl Kronik Obstrüktif Akclger Hastaligi Uzla§i Raporu, 2010.

9. www.tse.org.tr/TSEIntWeb/Standard/Standard/Standard. aspx. adresinden 1964-1 /T 1 nolu standart. Erl§lm 27 OCAK 2011.

10. Clini E.M, Venturelli E, Crisafulli E. Portable/ambulatory oxygen. ERS Buyers' guide, 2010; 22-9.

11. Barker AF, Burgher LW, Pulmoner AL. Oxygen conserving methods for adults.Chest 1994; 105: 248-52.

12. Geiseler J, Karg O. Devices for oxigen administration In patients with hypoxemia during spontaneous breathing. ERS Buyers' guide, 2010; 75-84.

13. Slessarev M, Somogyi R, Preiss D, Vesely A, Sasano H, Fisher JA. Efficiency of oxygen administration: sequential gas delivery versus "flow Into a cone" methods. Crit Care Med 2006; 34: 829-34.

14. Beers MF. Oxygen Therapy and Pulmonary Oxygen Toxicity. In: Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders. McGraw-Hill Companies; 2008; 149: 2613-29.