Ortodontide indirekt yapistirma teknigi

Headnote

ÖZET

Sabit ortodontik elemanlarin, bantlara gereksinim olmaksizin dogrudan difler üzerine yapiftirildigi 'Direkt Yapiftirma Teknigi' ile braketleme için klinikte harcanan süre kisaltilmis, daha estetik ve hijyenik bir ortodontik tedavi uygulama imkani elde edilmistir. Ancak bu teknikte, özellikle arka dislere dogrudan görüf ve ulafim sorunu gibi sebeplerle braket konumlarinda hatalarla karsilasilmistir. Bu hatalarin önlenmesi amaciyla 'indirekt Yapiftirma Teknigi' geliftirilmiftir. Bu teknigin ilk geliftirildigi yillarda gözlenen direkt yapistirilan braketlere kiyasla baglanma dayaniminin daha az olmasi, yüksek braket kopma oranlari, braketlerin etrafindan tafan adezivlerin periodontal dokulari irrite etmesi ve oral hijyeni olumsuz etkilemesi, laboratuvar afamasinin uzun ve zaman alici olmasi gibi pek çok olumsuz özelligi günümüzde geliftirilen materyaller ve tekniklerle birlikte elimine edilmiftir. Günümüzde indirekt teknik ile yapiftirilan braketler, direkt yapiftirilan braketlerle benzer baglanma dayanimi göstermektedir. Ayrica indirekt ve direkt yapiftirma tekniklerinin, periodontal dokular üzerine etkileri de benzerdir. Ancak indirekt yapiftirma teknigi, hem laboratuvar hem de klinik afamalarinda daha fazla özen ve hassasiyet gerektirmektedir ve maliyeti daha yüksektir. Hekimin bu iki yapiftirma yönteminden hangisini seçecegi; laboratuvar süresi, klinik süresi, maliyet, hasta konforu gibi etkenler ve kendi kifisel tercihine bagli olarak degifebilir.

Anahtar KelImeler: Dif yapiftirma; ortodontik adezivler; ortodontik braketler

Indirect bonding technique in orthodontics

Abstract

'Direct Bonding Technique' which allows the fixed orthodontic appliances to be directly bonded to teeth without using bands decreased the clinic time for bracket bonding and increased esthetics and oral hygiene during orthodontic treatment. However, mistakes in bracket positioning were observed due to decreased direct visual sight and access to posterior teeth. 'Indirect Bonding Technique' was developed for eliminating these problems. Initially, decreased bond strength, higher bond failure rate, periodontal tissue irritation, compromised oral hygiene and increased laboratory time were the main disadvantages of this technique when compared to direct bonding. The newly developed materials and modified techniques help to eliminate these negative consequences. Today, the brackets bonded with indirect technique have similar bond strength with brackets bonded directly. Moreover, indirect and direct bonding techniques have similar effects on periodontal tissues. However, indirect bonding technique requires more attention and precision in laboratory and clinical stage, and has higher cost. Orthodontist's preference between these two bonding techniques may differ according to time spent in laboratory and clinic, cost, patient comfort and personal opinion.

Keywords: Dental bonding; orthodontic adhesives; orthodontic brackets

Gírís

Diçleri düzgün §ekilde siralayabilmek için kullanilan hareketli apareylerden, sabit apareylere geçi§ ortodonti tarihinde önemli bir a§ama olmu§tur. Sabit elemanlar olan braketler ve tüpler ba§langiçta hastanin diçleri üzerine bantlar araciligi ile yapi§tmlmi§tir. Bu yöntemin en büyük sakincasi, bantlar di§lere yapiçtirildiginda braketlerin dialer üzerinde her zaman dogru konumda yerle§tirilememesidir. 1970'lerde meydana gelen iki geli§me sabit apareylerin gelecegini degi§tirmi§tir. Bunlardan ilki daha detayli di§ hareketi saglayabilen torklu ve açili braketlerin geli§tirilmesi, bir digeri ise braketleri dialer üzerine yapiçtirirken bantlara gereksinimi ortadan kaldiran direkt yapiftirma tekniginin tanitilmasidir.1

Direkt yapiftirma tekniginin geliftirilmesi ile hekimler, braketleri daha kisa sürede yapiftirma imkani bulmuflardir. Ayrica hastalarin agiz bakimlarini daha rahat bir fekilde gerçekleftirmeleri saglanmiftir. Ancak, arka diflerde görüf ve ulafim problemleri sebebiyle braket konumlarinda hatalarla karfilafilmiftir.

Bu hatalari önleyecek 'indirekt Yapiftirma Teknigi' 1970'lerin baflarinda geliftirilmiftir. 'Direkt Yapiftirma Teknigi'nden' farkli olarak 'indirekt Yapiftirma Teknigi' iki afamalidir. Laboratuvar afamasinda braketler, hastadan alinan ôlçülerden elde edilen alçi modeldeki dialer üzerine uygun fekilde yerleftirilir ve model üzerinde aktarma kaçigi hazirlanir. Klinik acamada ise bu kafik içindeki braketler hastanin diçlerine yapiftirilir. Bu teknik daha çok lingual sabit ortodontik apareylerin yapiftirilmasinda tercih edilmekle birlikte lingual retainer yapiftirilmasinda ve daha dogru braket konumu sagladigi için labial sabit ortodontik apareylerin yapiftirilmasinda da kullanilmaktadir. Bu makalede indirekt yapiftirma teknigi ile ilifkili literatür incelenerek, teknigin klinik kullaniminda önemli faktörler degerlendirilecektir.

Indirekt yapiftirma teknigi

'Bonding' kavrami 1955'te Buonocore2 tarafindan dif hekimligine tanitilmiç ve bu gelifme, braketleri dialer üzerine yapiçtirirken bantlara gereksinimi ortadan kaldiran direkt yapiftirma tekniginin de temellerini olufturmuftur.

Direkt yapiftirma teknigi için 1970'lerin baflarinda pek çok adeziv geliftirilmiftir.34 Buonocore'un24 geliftirdigi acid-etch ile bis-GMA rezinin birlikte uygulandigi sistem, Silverman ve ark.3 ve Weisser5 tarafindan braketleri yapiftirmak için kullanmiftir.

Direkt yapigtirma tekniginin geliçtirMmesi ile leme için harcanan süre kisaltilmiç, braketlerin bantlara oranla di§ üzerinde daha az yer kaplamasi sonucu hem daha estetik hem de daha hijyenik bir ortodontik tedavi uygulama §ansi elde edilmi§tir.6,7 Ayrica, bu teknikte kullanilan kimyasal sertle§en rezinlere alternatif olarak üretilen i§ikla sertle§en rezinler, uzun olan çali§ma süreleri sayesinde braketleme sirasinda bir di§ üzerine yerleçtirilen braketin konumunun dogrulugunu kontrol etmek için ortodontiste zaman kazandirmi§tir. Ancak, arka diçleri dogrudan görmek mümkün olmadigi için braketleri bu di§lere uygun ve dogru §ekilde yerle§tirmek sorun olu§turmu§tur.

Bu soruna çôzüm getirebilecek indirekt yapigtirma teknigi ise ilk olarak 1972 yilinda, Silverman & Cohen8 tarafindan tanitilmiçtir. 'Direkt Yapigtirma Teknigi'nden farkli olarak 'indirekt Yapigtirma Teknigi' iki a§amalidir. Laboratuvar a§amasinda braketler, hastanin dental modellerindeki di§ler üzerine uygun §ekilde yerle§tirilir (Resim 1). Daha sonra modeller üzerinde aktarma ka§igi hazirlanir (Resim 2, 3). Klinik acamada ise bu ka§ik içindeki braketler hastanin diçlerine yapiçtirilir (Resim 4).

Buteknigi tanitan yazarlar; farkli tipteki braketleri, farkli adeziv ve rezinler kullanarak yapiçtirdiklari çeçitli indirekt yapigtirma yöntemleri geli§tirmi§lerdir.8 Günümüzde en çok kabul gören yöntem ise, 1979 yilinda Thomas9 tarafindan tanitilan tekniktir. Thomas,9 ilk ba§larda çali§ma modeli üzerinde braketleri konumlandirmak için yumu§ak karamel ve bu braketleri hastanin diçleri üzerine yapi§tirirken kimyasal sertle§en rezin kullanmi§tir. Ancak, yapigtirma sonrasinda braketlerin çevresinde a§iri rezin artigi kaldigi ve bu artiklari temizlemek için ekstra bir zaman harcanmasi gerektigi için kiçiye özel rezin braket tabanlarin hazirlandigi 'Custom Base' indirekt yapigtirma teknigini geli§tirmi§tir.9 Bu teknigin laboratuar a§amasinda braket tabanlarina kimyasal sertle§en bis-GMA rezin uygulayarak braketleri alçi model üzerindeki di§lere tutturmu§tur. Sertle§meden önce braket kenarindaki rezin artiklarini temizlemi§tir. Diçlerin üzerine universal rezin, aktarma kaçigi içindeki braketlerin tabanlarina da katalizör rezin uyguladiktan sonra kaçigi hastanin diçlerine yerle§tirmi§ ve yapi§tirma içlemini tamamlami§tir. Bu yöntemin en büyük sakincasi, iki rezinin temasi ile balayan kimyasal sertle§me tamamlanmadan aktarma kaçiginin çikartilabilmesidir. Bu sakincayi ortadan kaldirabilmek için 'Modifiye Thomas Yöntemi' geli§tirilmi§tir.10 Bu yöntemde kullanilan adezivin katalizör ve base rezini, mine ve braket tabanlarina uygulanmadan önce kari§tirilmakta ve böylece rezinin uygun §ekilde sertle§mesi garantilenmektedir.

Indirekt yapistirma tekniginin avantaj ve dezavantajlari

Indirekt yapigtirma teknigini tanitan yazarlar bu teknigin yararlarini, klinikte braketleme için harcanan zamanin kisaltilmasi, braketlerin daha dogru bir §ekilde yerle§tirilebilmesi ve braketleme sirasinda hasta konforunun arttirilmasi olarak belirtmi§lerdir.3 Ancak, bu teknikte braketleme öncesinde hazirlik a§amasi olmasi,11 hem laboratuvar hem de klinik acamada daha fazla özen özen gerekmesi,9'12 aktarma kaçigi içindeki braketleri di§lere yapi§tirmak için kullanilan yapi§tiricinin braket kenarlarindan ta§masi, ta§an yapiçtirici artiklarini temizlemenin zor ve zaman alici olmasi,189 temizlenemeyen artiklarin agiz hijyenini tehdit etmesi1213 ve bu teknikte kullanilan yapi§tiricilar ile braketle di§ arasinda kuvvetli bir baglanma elde edilememesi,13 ara§tirmacilari bu teknigi modifiye etmeye yôneltmi§tir.

Bu yönde gerçekle§tirilen en önemli geli§meler:

- Laboratuvar a§amasinda braketleri alçi di§lere yapi§tirmak için kullanilan karamel yerine adezivlerin kullanilmaya ba§lanmasi,

- Aktarma kaçigi yapiminda, §effaf ôlçü maddeleri ve termoplastik materyallerinden yararlanilmaya ba§lanmasi,

- indirekt yapi§tirma teknigine özel klinik rezinlerin üretilmesidir.

Bu geli§meler sonucunda, braket kenarlarindan ta§an adeziv miktari azaltilmi§ ancak tamamen ortadan kaldirilamami^,1'14 braketlerin di§lere daha kuvvetli baglanmasi saglanmi§ fakat direkt yapi§tirma teknigi ile elde edilen baglanma kuvveti seviyelerine ula§ilamami§tir.15

Son zamanlarda direkt yapi§tirma tekniginde kimyasal sertle§enlere oranla daha fazla tercih edilen i§ikla sertle§en adezivler indirekt yapi§tirma tekniginde de kullanilmaya ba§lanmi§tir. Böylece teknigin sakincalarini azaltan çeçitli yöntemler geli§tirilmi§tir.8 Ancak tüm bu çabalara ragmen, ABD'de ortodontistler arasinda yapilan bir çali§ma, indirekt yapi§tirma tekniginin direkt yapi§tirma teknigine kiyasla günümüzde ancak %10 seviyelerinde kullanildigini ortaya koymu§tur.16

Indirekt yapiftirma tekniginin afamalari ve kullanilan materyaller

Günümüzde çeçitli indirekt yapi§tirma yöntemleri mevcuttur. Bunlarin çogu Thomas Teknigi'nin birer modifikasyonudur.12 Bu yöntemlerdeki farkliliklar:

- Laboratuar a§amasinda braketlerin alçi modele tutturulmasi sirasinda kullanilan materyallerden,

- Aktarma kaçiginin tipinden ve ka§ik yapimi sirasinda kullanilan materyallerden (tek kat termoplastik, çift kat termoplastik, polivinilsiloksan, polivinilsiloksan + termoplastik, §effaf silikon + termoplastik),

- Klinikte kullanilan rezinin tipinden ve yapi§tirmanin bölümlü ya da tam (tüm ark, bölümlü ark ya da tek di§ §eklinde) yapilmasindan kaynaklanmaktadir.

Braketlerin alçi modele yapiftirilmasinda kullanilan materyaller

indirekt yapi§tirma tekniginin laboratuvar a§amasinda braketleri alçi modeldeki di§lere yapi§tirirken ilk zamanlarda karamel,89 yapi§kan mum ve yapi§tirici tutkal kullanilmiçtir.11 Bu materyallerin yarari, aktarma kaçigi yapimindan sonra model suda bekletildiginde çôzünmeleri ve diger pek çok indirekt yapi§tirma tekniginden farkli olarak braket tabanina herhangi bir i§lem uygulamasi gerektirmemeleridir. Ancak, bu materyaller ile alçi modele yapi§tirilan braketler hasta agzina aktarilirken suda erimi§ olan karamelin ya da tutkalin yerine konan kompozit rezin di§lere bula§mi§ ve hem rezin miktarinin azalmasina hem de meydana gelen çapaklanmanin artmasina neden olmu§tur.917 Azalan rezin miktarina bagli olarak braketler di§lere daha az kuvvetle baglanmi§,17 yapi§tirma sonrasinda braketlerin çevresinde kalan a§iri rezin artiklarini temizlemek de daha fazla zaman gerektirmi^tir.1917 Bunun için Thomas,9 karamel yerine kimyasal sertle§en kompozit rezin kullanimini önermiçtir. Ancak, günümüzde laboratuvar rezini olarak genellikle isiyla14 ya da i§ikla118 sertle§en rezinler tercih edilmektedir. Isiyla sertle§en rezin, braketleri yerle§tirme sirasinda sinirsiz çali§ma süresi tanir ancak isi uygulandiginda braketlerin alçi di§ üzerinde kayarak yer degi§tirme riski söz konusudur.119 I§ikla sertle§en kompozit rezin kullanildiginda ise braketler alçi model üzerine hizli ve etkili bir biçimde yerleçtirilebilmektedir. Bu amaçla tabani adeziv kaplanmi§ 'APC (Adhesive Precoated Brackets)' braketler kullanildiginda ise rezinin kontaminasyonu engellenebilir ve laboratuvar süresi minimuma indirilebilir.1 Bunun nedeni; braketleri alçi di§ler üzerine yerle§tirirken braket tabanlarina kompozit rezin uygulama gerekmemesi ve böylece laboratuvarda harcanan zamanin azalmasidir.

Aktarma kafigi yapiminda kullanilan materyaller

Bu teknikte kullanilan aktarma ka§iklari iki ana gruba ayrilabilir:20

Tüm-ark ka§iklan

- Opak silikon aktarma ka§iklari (Reprosil LD Caulk Division; Dentsplay International, Milford, DE, ABD, Exaflex; GC America, Alsip, IL, ABD)

- Çeffaf silikon aktarma ka§iklari (Memosil; Heraeus Kulzer, Hanau, Hessen, Almanya, Emiluma; Opal Orthodontics, South Jordan, UT, ABD)

- Termoplastik aktarma kaçiklari (Biocryl; Great Lakes Orthodontics, Tonowanda, NY, ABD, Bioplast; Great Lakes Orthodontics, Essix; Raintree Essix Inc, New Orleans, LA, ABD)

Tek-di§ kaçiklari

- 'Hiro' Sistemi21

- 'Hybrid Core' Sistemi22

- Kyung'un indirekt yapi§tirma için geliçtirdigi bireysel ka^iklar23

- Kim'in geliçtirdigi 'Convertible Resin Core (CRC)' ka§iklar2425

Aktarma ka§iklari bir çenedeki tüm diçleri içeren ka§iklar ve tek bir di§i içeren ka§iklar olarak ayrilabilir. Aktarma kaçigi yapiminda genellikle opak silikon ôlçü maddeleri, feffaf silikon ôlçü maddeleri ve termoplastik materyallerden yararlanilmaktadir.20

Opak silikon ölgü maddesinden yapilmif kaçiklari, yapiftirma içlemi tamamlandiktan sonra hasta agzindan uzaklaftirmak zordur. Çünkü bu materyal braket kulakçiklarimn ve slotunun olufturdugu girintilerden kolayca çikabilecek kadar elastik degildir. Ayrica, opak silikon ôlçü maddesinden hazirlanan kafiklar ile birlikte ifikla sertlefen rezin kullanilamaz ve kafik difler üzerine yerleftirildikten sonra braketlerin difler üzerindeki konumunun dogrulugu kontrol edilemez.20,26

Opak silikondan hazirlanan kafiklarda karfilafilan problemler feffaf silikon ôlçü materyali kullanilarak elimine edilebilir. Koga ve ark.27 çift kat feffaf silikon aktarma kaçigini tanitmiflardir. Kafigin alt tabakasinda; braketlerin olufturdugu girintilerden kolaylikla çikabilecek esneklige sahip yumufak kivamli feffaf silikon kullanilirken, üst tabakasi kafigin formunun bozulmasini engelleyen sert feffaf silikondan hazirlanmaktadir.

Aktarma kafigi yapiminda kullanilan bir diger materyal de termoplastiklerdir. Daha ince ve esnek yapiya sahip 'Bioplast', 'Biocryl' gibi termoplastik materyallerden tek tabakadan olufan aktarma kafiklari hazirlanabilmektedir. Ancak sadece bu materyallerden yapilan kafiklar deformasyona karfi dayaniksiz olup braket transferinde hatalara, dif ve braket arasi baglantinin zayiflamasina neden olabilir. Daha sert yapiya sahip olan 'Essix' plaklari ise çift tabakali kafiklarin dif kisminin yapiminda kullanilmaktadir.28

Indirekt yapiftirma tekniginde rutin olarak kullanilan bu kafiklardan farkli olarak 2006 yilinda, hizli prototiplenmif aktarma kaçiklari (RPT) tanitilmiçtir.29 Bu kafiklarin hazirlanmasinda CAD/CAM sisteminden faydalanilmaktadir. Öncelikle alçi modeller üç boyutlu tarayicilar ile taranir ve görüntüleri bilgisayar ortamina aktarilir. Bu görüntü üzerinde her dif için uygun braketler seçilir ve dif üzerine ideal konumu ayarlanarak yerleçtirilir. Bütün braketler yerleftirildikten sonra hizli prototiplenmif kafik yapimina geçilir. Bu kafiklar tek dif, bir grup dif veya tüm ark için yapilabilir. Kafiklar yari-elastik plastik feffaf materyalden yapilir. Böylece, braketler difler üzerine yapiçtirilirken ifikla sertlefen rezin kullanilabilir.29

Günümüzde aktarma kafigi yapiminda kullanilan çogu teknik temelini; Hickham10 tarafindan geliçtirilen, 'Dual Clear Tray System'den almaktadir. Bu sistemde transfer kaçigi iki tabakadan olufmaktadir. iç tabaka yumufak feffaf silikon ôlçü maddesinden hazirlanmakta, dif tabaka ise sert termoplastik materyalden hazirlanmaktadir (Resim 5).

Castilla ve ark.30 2014 yilinda yapmif olduklari çalifmalarinda, bahsedilen bu kafiklarin braketleri dialer üzerine dogru bir fekilde aktarip aktarmadigini araftirmiflardir. Çalifmada, bef farkli aktarma kaçiginin kullanildigi indirekt yapiftirma teknikleri, braket transferi dogrulugu açisindan karfilafilaftinlmiftir. Çift kat feffaf silikon, çift kat termoplastik, light body opak silikon + termoplastik, tek kat opak silikon ve tek kat termoplastikten hazirlanan 5 ayri kafik karfilaftirilmiftir. Sonuç olarak, tek kat veya çift kat termoplastik materyallerden hazirlanan kafiklarda, braketlerin diflere transferi esnasinda özellikle okluzogingival yônde daha çok hatayla karfilafildigi gôsterilmiçtir.30

Klinik afamada kullanilan rezinler

Indirekt yapiftirma tekniginde 2000'lerin baflarina kadar klinik rezin olarak, direkt yapiftirma teknigi için geliftirilmif, kimyasal10121431 veya ifikla1 121832 sertlefen rezinler kullanilmiftir. Bu rezinler indirekt yapiftirma tekniginin gereksinimlerini tam anlamiyla karfilayamadigi için hep teknige uygun hale getirilmeye çalifilmiftir. Sondhi,1 bu eksigi fark etmif ve 3M Unitek (3M Dental Products, St. Paul, MN, ABD) firmasinin yardimiyla indirekt yapiftirma teknigi için kimyasal sertlefen bir klinik rezin geliftirmiftir. Bu rezinin özelligi, içerigine silika parçaciklari eklenerek yogunlugunun yaklafik %5 arttirilmif olmasidir. Böylece, braket tabaninda meydana gelebilecek hava bofluklarini dolduracak, rezin tabakada olufabilecek eksiklikleri tamamlayacak ve braket tabani üzerinden akmayacak kadar akifkan bir rezin üretilmiftir.15 Günümüzde indirekt yapiftirma teknigi için geliftirilmif iki sistem mevcuttur.9 Birincisinde braketler alçi model üzerindeki diflere isi ile sertlefen kompozit rezinle (Therma Cure; Reliance Orthodontics, Itasca, IL, ABD) yapiftirilmakta, hazirlanan transfer kafik içindeki braketler hastanin diflerine yapiftirilirken kimyasal sertlefen rezinle (Custom IQ; Reliance Orthodontics) birlikte yapifmayi arttirmak amaciyla Enhance (Reliance Orthodontics) kullanilmaktadir. Diger sistemde ise braketler alçi model üzerindeki diflere ifikla sertlefen kompozit rezinle (Transbond XT; 3M Unitek) yapiftirilmakta, hazirlanan aktarma kafigi içindeki braketler hastanin diflerine yapiftirilirken kimyasal sertlefen rezin ya da ifikla sertlefen akici kompozit (Transbond Supreme LV Low Viscosity Light Cure Adhesive, 3M Unitek) kullanilmaktadir.

Indirekt ve direkt yapiftirma tekniklerinin karsilastirilmasi

Baglanma dayanimlari ve braket kopma oranlari

Bu konuda yapilmif birçok in vitro ve in vivo çalifma vardir. 2003 yilin yapilan bir in vitro çalifmada indirekt yapiftirma teknigi için önerilen çeçitli adezivler ile direkt yapiftirma teknigi için kullanilan 'Transbond XT'nin baglanma dayanimlari karfilaftirilmiftir. Bunun için 100 adet kesici dif her bir grupta 20'fer dif olacak fekilde 5 gruba ayrilmiçtir. ilk dört grupta indirekt yapiftirma teknigi uygulanmiftir. Grup 1 ve 4'te modifiye Thomas teknigi kullanilirken, grup 2 ve 3'te Thomas teknigi kullanilmiçtir. Grup 5'te ise direkt yapiftirma teknigi uygulanmiftir (Grup 4'te kullanilan yapiftiricilar kimsayal sertlefen kompozit ve sealanttir.). Sonuç olarak grup 3, 4 ve 5 diger gruplara göre daha yüksek ve birbirleriyle benzer baglanma dayanimi göstermiftir. Grup 1 ve 2'de kullanilan isi ile sertlefen rezinler ile baglanmada daha yüksek oranlarda bafarisizlikla karfilafilabilecegi gözlenmiftir.33

Ifikla sertlefen 'Transbond XT' rezinle direkt yapiftirilan braketlerin baglanma dayanikliligini, iki farkli indirekt yapiftirma yöntemi kullanilarak yapiftirilan braketlerinki ile karfilaftiran bir bafka çalifma mevcuttur. Çalifmada kullanilan indirekt yapiftirma yöntemlerinin birinde; laboratuvar afamasinda ifikla sertlefen 'Transbond XT' rezin, transfer sirasinda kimyasal sertlefen 'Sondhi Rapid Set' (3M Unitek) kullanilmiftir. Bir digerinde ise laboratuvar afamasinda ifikla sertlefen 'Enlight LV' (Ormco Corporation, Glendora, CA, ABD) rezin, transfer sirasinda yine ifikla sertlefen 'Orthosolo' (Ormco Corporation) primer ile birlikte 'Enlight' LV rezin kullanilmiçtir. Bu çalifmada genel olarak ifikla sertlefen rezinle direkt yapiçtirilan braketlerin baglanma dayanikliligi ile bu 2 farkli indirekt yapiftirma yöntemiyle yapiçtirilan braketlerin baglanma dayanikliligi arasinda istatistiksel olarak anlamli bir fark bulunamamiftir.34

Yukarida bahsedilen çalifmalarda tek difi içeren aktarma kaçiklari kullanilmiçtir. 2004 yilinda Polat ve arkadaflarinin15 yapmif oldugu çalifmada ise tüm arki içeren aktarma kafiklari kullanilmif ve laboratuvar afamasinda isi ile sertlefen 'Therma Cure' rezin + klinik acamada 'Custom IQ' ile laboratuvar afamasinda ifik ile sertlefen Transbond XT + klinik acamada 'Sondhi Rapid' Set kullanilan indirek yapiftirma teknikleri in vitro olarak braket baglanma dayanikliligi yönünden karfilaftirilmiftir. Sonuç olarak isi ile sertlefen 'Therma Cure' rezin + 'Custom IQ' kullanilan indirekt yapiftirma tekniginde baglanma dayanimi daha yüksek bulunmuftur. Bu çalifmada ayrica karfilaftirilan bu iki indirekt yapiftirma yöntemi ile braketlenen 15 hasta 9 ay boyunca klinik olarak braket kopmasi yönünden degerlendirilmif ve iki teknik arasinda anlamli bir fark bulunamamiftir.15

Direkt ve indirekt yapiftirma tekniklerini baglanma dayanimlari açisindan karfilaftiran çalifmalarin çogunda braket-adeziv-mine ara yüzünde meydana gelen kopmanin yeri ve baglanma dayanimi ile arasindaki ilifki belirlenmeye çaliçilmiçtir. Braket kopmasi sonrasinda dif üzerinde kalan adeziv miktari Ârtun ve Bergland35 tarafindan geliçtirilen ARI (Adhesive Remnant Index [Artik Adeziv indeksi]) skorlamasina göre degerlendirilmiçtir. Bu skorlamada 0, dif üzerinde hiç adeziv artigi kalmadigini; 1, dif üzerinde kalan adeziv artiginin %50'den az oldugunu; 2, dif üzerinde kalan adeziv artiginin %50'den fazla oldugunu; 3 ise tüm adezivin dif üzerinde kaldigini ifade etmektedir. Genel olarak çalifmalar incelendiginde hem direkt hem de indirekt yapiftirma yöntemlerinde skorlarin 1 ve 2 arasinda yogunlaftigi yani kopmanin koheziv oldugu dikkat çekmektedir.35-37 Ancak bu çalifmalarda kullanilan yapiftirma materyallerinin, uygulanan kuvvet degerlerinin ve rezin braket tabanini bekletme sürelerinin farkli olmasi kopma bölgesi açisindan kesin bir yargiya varmayi zorlaftirmaktadir. Baglanma dayanimi ile kopma bölgesi arasindaki iliçkiyi inceleyen çalifmalarin sonucunda da bu iki degifken arasinda bir ilifki olmadigi ortaya çikarilmiçtir.37-39

Braket kopmasi ve baglanma dayanimini inceleyen in vivo çalifmalarda genel olarak, braketlemeyi takiben 6 aylik süre içinde braket kopma oranlari degerlendirilmi§tir.13'40'41 indirekt yapiftirma tekniginin henüz yeni kullanilmaya baflandigi 1978 yilinda yapilan bir çalifmada kimyasal sertlefen Concise (3M Unitek) ve Endur (Ormco Corporation) rezinle direkt yapiçtirilan braketlerin kopma orani %2.5, laboratuvarda karamel, klinikte kimyasal sertlefen Auto-Tach (LD Caulk Company, Milford, DE, ABD) ve Endur rezin kullanilarak indirekt yapiftirilan braketlerin kopma orani ise %13.9 bulunmuftur.13 indirekt yapiftirma teknigindeki bu yüksek kopma oranlari laboratuar ve klinik acamada kimyasal sertlefen rezin kullanildiginda %4.5'e,42 laboratuvar ve klinik acamada ifikla sertlefen Opalux (ICI Dental, Macclesfield, ingiltere) rezin kullanildiginda %6.5'e kadar gerilemiftir.43 indirekt yöntemle yapiftirilan braketlerde erken okluzal temaslarin varliginda okluzyon yükseltici kullanilan iki çalifmadan birincisinde laboratuvar afamasinda ifikla sertlefen 'Light Bond' (Reliance Orthodontics) rezin, klinik acamada kimyasal sertlefen 'Maximum Cure' (Reliance Orthodontics) rezin kullanilarak yapiftirilan braketlerin kopma orani %1.4 olarak kaydedilmiftir.40 Laboratuvarda APC braketlerle hazirlanan rezin braket tabanlarinin klinik acamada ifikla sertlefen 'Filtek Flow' (3M, Unitek) rezinle yapiftirildigi ikinci çalifmada ise braket kopma orani %1.3 bulunmuftur.41 Bu çalifmalardan farkli olarak plastik ve metal braketlerdeki kopma oranlarinin karfilaftirildigi bir çalifmada ise özellikle plastik braketlerde, ifikla sertlefen rezinle hazirlanan rezin braket tabanlarinin, isiyla sertlefen rezinle hazirlanan rezin braket tabanlarindan daha kuvvetli bir baglanma sagladigi ortaya çikarilmiftir.44 Read ve arkadaflarinin43 üst ve alt çenede ve ön ve arka dif gruplarinda kopma oranlarindaki farki araftiran çalifmasinda ne üst ve alt çeneler arasinda ne de ön ve arka dif gruplari arasinda istatistiksel olarak önemli bir fark bulunamamiftir. Yine ayni çalifmada braket kopma zamani incelendiginde geldigi bulunmu§tur.

Direkt ve indirekt yapistirma tekniklerinin uygulama süreleri ve braket kopma oranlarini karsilastiran 17 hastanin katildigi bir klinik çalismada braketlerin 151'i direkt, 153'ü indirekt yöntemle yapistirilmistir. 24 haftalik takip süresi sonucunda iki teknik arasinda braket kopmasi yönünden anlamli fark gözlenmemistir.45

Indirekt ve direkt teknik ile yapistirilan braketlerin kopmasi yönünden degerlendirilen bir diger klinik çalismada ise her iki yöntemde de braketler dislere isikla sertlesen 'Transbond XT' rezin kullanilarak yapistirilmis ve hastalar 1 yil süre ile takip edilmistir. Sonuç olarak yapistirilan 553 braketten 14' ünde kopma gözlenmis ve braket kopma orani %2.5 olarak bulunmustur. Iki yöntem arasinda braket kopmasi açisindan anlamli fark bulunamamistir.46

Çalisma süreleri ve toplam tedavi süreleri

Aguirre ve arkadaslarinin42 yapmis oldugu çalismada indirekt ve direkt yapistirma teknikleri için harcanan süreler de karsilastirilmis ve direkt yapistirma teknigi için gereken ortalama klinik sürenin 42.18 dk, indirekt teknikte laboratuvar asamasi için gereken ortalama sürenin 53.73 dk, ortalama klinik sürenin ise 23.91 dk oldugu belirtilmistir.

Bozelli ve arkadaslarinin45 yapmis oldugu bir baska çalismada ise indirekt yapistirma tekniginin klinik asamasinin direkt yapistirma teknigine göre daha kisa sürdügü ancak laboratuvar asamasi da dahil edildiginde daha fazla vakit aldigi belirtilmistir. Ayrica bu çalismada indirekt yapistirma tekniginde braketlerin laboratuvarda modeller üzerine konumlandirilmasi için gereken süre ve klinik asama için gereken süreler toplaminin direkt yapistirma için gerekli klinik süre ile benzer oldugu belirtilmistir.45

Indirekt ve direkt yapistirma tekniklerini pratik açidan karsilastiran bir retrospektif çalismada 772'sinde direkt braketleme, 596'sinda indirekt braketleme yapilan 1368 hastanin randevu sayilari ve toplam tedavi süreleri karsilastirilmistir. Toplam tedavi süreleri ve randevu sayilarinin indirekt teknikle braketlenen hastalarda sirasiyla 745 gün ve 22 adet randevu oldugu bulunurken, indirekt hastalarda sirasiyla 745 gün ve 22 adet randevu oldugu bulunmustur. Sonuç olarak toplam tedavi süreleri yönünden bu iki teknik arasi anlamli bir fark bulunamamistir.47

Braket konumunun dogrulugu

Indirekt yapistirma teknigiyle braketlerin daha ideal konumlandirilacagina iliskin genel bir görüs olmasina ragmen bu konuyu degerlendiren çok az çalisma mevcuttur. Yapilan çalismalarda da direkt yapistirilan ve yerlestirilmesinde zorlugun yasandigi arka grup dislerin braketlerinin konumlari degerlendirmeye alinmamistir.

Koo ve ark.48 braket konumunun dogrulugu yönünden direkt ve indirekt yapistirma tekniklerini karsilastiran laboratuvar çalismalarinda; alt ve üst çeneden olusan bir set dental modelden dublike ettikleri 19 set modeli üç gruba ayirmislardir. Birinci grup ideal braket konumunu belirlemede kullanilan bir set modeli içermekte iken, ikinci grupta direkt braketleme için 9 set model ve üçüncü grupta indirekt braketleme için 9 set model bulunmaktadir. Dokuz farkli ortodontist 2. ve 3. gruptan birer set modelde molar disler haricindeki dislere braketleme yapmistir. Daha sonra her bir braketleme grubu birbiriyle ve ideal braketleme grubu ile braket yüksekligi, angulasyon ve meziodistal pozisyon açisindan karsilastirilmistir. Sonuç olarak; angulasyon ve meziodistal pozisyon açisindan iki yapistirma yöntemi arasinda istatistiksel olarak anlamli bir fark bulunamamis ancak, indirekt yöntemle braketlerin dikey yönde ideale daha yakin bir biçimde konumlandirilabildigi ortaya çikarilmistir.48

Aguirre ve ark42 direkt ve indirekt teknigi braket konumunun dogrulugu yönünden karsilastirdiklari klinik çalismalarina alt ve üst ikinci premolarlar arasi disleri dahil etmistir. Sonuç olarak her iki yapistirma yöntemiyle de braketlerin %100 dogru yapistirilamadigi ortaya konmustur. Braketlerin dik yön konumu degerlendirildiginde her iki yapistirma yöntemi arasinda istatistiksel olarak önemli bir fark bulunamamis, ancak indirekt yerlestirilen üst kanin ve direkt yerlestirilen alt ikinci küçük azi braketlerinin dik yön konumunun ideale daha yakin oldugu belirlenmistir. Braketlerin angulasyonlari degerlendirildiginde indirekt yapistirilan alt ve üst kanin braketlerinin ideale daha yakin oldugu bulunmustur.42

Hodge ve arkadaslarinin49 yapmis oldugu braket konumlarinin dogrulugunu arastiran bir baska klinik çalismada sadece alt ve üst ön 6 dis (kesici disler ve kanin disleri) degerlendirilmistir. Çalismaya 26 hasta dahil edilmis ve ayni hastanin iki yarim çenesinde direkt braketleme, diger iki yarim çenesinde ise indirekt braketleme yapilmistir. Braketleme öncesi ve sonrasi alinan fotograflar üzerinde yapilan çizimler kullanilarak ideal pozisyondan sapma miktarlari hesaplanmis ve sonuç olarak; braketlerin meziodistal, dik yön konumlari ve angulasyonlari açisindan iki yapistirma teknigi arasinda istatistiksel olarak önemli bir fark olmadigi bulunmustur. Ancak, üst çenede alt çeneden daha fazla ve braketlerin dik yön konumlarinda, meziodistal konumlarindan daha fazla hata yapildigi görülmüstür.49

Periodontal dokular üzerine etkileri

Indirekt yapistirma tekniginde klinik asama sonrasinda braketlerin kenarlarindan tasan kompozit rezin nedeniyle periodontal dokularda inflamasyon ve plak birikimi gibi durumlarla karsilasilabilir. Ancak bu durum; braket tabanlarina az miktarda kompozit uygulanmasi ve tasan kompozitlerin frez yardimiyla temizlenmesi ile giderilebilir. Yapilan çalismalar teknik uygun sekilde gerçeklestirildiginde periodontal dokular üzerinde direkt teknik ile benzer etkiler gelistigini ortaya koymaktadir.

Indirekt ve direkt yapistirma tekniklerinin periodontal dokular üzerine etkilerini inceleyen bir çalismada direkt yapistirma tekniginde kimyasal sertlesen 'Concise' ve 'Endur' rezin, indirekt yapýþtýrma tekniðinin laboratuvar aþamasýnda karamel, klinik aþamasýnda ise kimyasal sertleþen 'Auto-Tach' ve 'Endur' rezin kullanýlmýþtýr. Altý aylýk inceleme süresi boyunca diþ etlerinde meydana gelen deðiþiklikler deðerlendirilmiþtir. Genel olarak hastalarda gingivitis meydana gelmiþ ancak küçük boyutlu doldurucu parçacýklar içeren kimyasal sertleþen 'Endur' rezin kullanýldýðýnda iki yapýþtýrma yöntemi arasýnda istatistiksel açýdan önemli bir fark olmadýðý bulunmuþtur.10

Ýndirekt ve direkt yapýþtýrma tekniklerinin diþ eti dokularý üzerine etkilerini karþýlaþtýran 2007 yýlýnda yapýlmýþ bir baþka çalýþmada da her iki yöntemde de braketlenen segmentlerde 'Diþ eti indeksi' skorlarýnda 6 ay boyunca genel olarak bir artýþ gözlemlenmiþtir. Her iki yöntemde de 6. ayýn sonunda diþ etlerinde hafif bir renk deðiþikliði ve ödemle karakterize hafif bir inflamasyon meydana gelmiþtir. Bu iki yapýþtýrma yönteminin 'Diþ eti indeksi' skorlarý arasýndaki fark istatistiksel olarak anlamlý bulunmamýþtýr. Ýndirekt ve direkt braketlenen segmentlerde 'Plak indeksi' skorlarýnda 6 ay boyunca genel olarak bir artýþ gözlemlenmiþtir. Hem indirekt hem de direkt braketlenen diþlerde genel olarak plak birikimi interdental bölgelerde olmuþtur. 'Plak indeksi' skorlarý açýsýndan karþýlaþtýrýlan iki yapýþtýrma yöntemi arasýndaki fark istatistiksel olarak anlamlý bulunmamýþtýr.50

SONUÇ

Indirekt yapi§tirma tekniginin en büyük avantaji olarak daha dogru braket pozisyonu saglamasi ve hasta ba§i çali§ma süresinin daha kisa olmasi gösterilmektedir. Yapilan çali§malar her iki teknikle de braketlerin %100 dogru konumlandirilamadigini gösterse de braketlerin laboratuvar ortaminda hastadan alinan dental modeller üzerinde konumlandirilmasi, direkt braketleme yöntemine göre daha az hataya sebep olabilir. Bu toplam tedavi süresi ve randevu sayisini anlamli ö^üde azaltmasa da özellikle tedavinin bitim a§amasinda gerekebilecek ek büküm ve braket pozisyonu degiçikligi ihtiyacini azaltabilir. Ancak indirekt yapi§tirma teknigi, hem laboratuvar hem de klinik a§amalarinda daha fazla özen ve hassasiyet gerektirmektedir ve maliyeti daha yüksektir. Hekimin bu iki yapi§tirma yönteminden hangisini seçecegi; laboratuvar süresi, klinik süresi, maliyet, hasta konforu gibi etkenlere ve kendi ki§isel tercihine bagli olarak degiçebilir.

Çikar çatiçmasi: Yazarlar bu çaliçmayla ilgili herhangi bir çikar çatiçmalarinin bulunmadigini bildirmiçlerdir.

Sidebar

Kaynak Göstermek Için: Yildirim K, Saglam Aydinatay B. Ortodontide indirekt yapiftirma teknigi. Acta Odontol Turc 2016;33(3):153-60

EdItöR: Nilüfer Darendeliler, Gazi Üniversitesi, Ankara, Türkiye

YAYIN HAKKI: © 2016 Yýldýrým ve Saðlam Aydýnatay. Bu eserin yayýn hakký Creative Commons Attribution License ile ruhsatlandýrýlmýþtýr. Sýnýrsýz kullaným, daðýtým ve her türlü ortamda çoðaltým, yazarlar ve kaynaðýn belirtilmesi kaydýyla serbesttir.

References

Kaynaklar

1. Sondhi A. Precise bracket placement: effective and efficient indirect bonding. Graber TM, Vanarsdall RL Jr, Vig KWL, eds. Orthodontics: Current Principles and Techniques. 4th edn. St Louis, MO: Elsevier; 2005. p. 661-73.

2. Buonocore MG. A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces. J Dent Res 1955;34:849-53.

3. Silverman E, Cohen M, Gianelly AA, Dietz VS. A universal direct bonding system for both metal and plastic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1972;62:236-44.

4. Buonocore MG. Adhesive sealing of pits and fissures for caries prevention with the use of ultraviolet light. J Am Dent Assoc 1970;80:32430.

5. Weisser JI. A successful method for bonding stainless steel brackets and auxiliaries. J Clin Orthod 1973;7:637-45.

6. Newman GV. Adhesive and orthodontic plastic attachments. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1969;56:573-8.

7. Harari D, Aunni E, Gillis I, Redlich M. A new multipurpose dental adhesive for orthodontic use: in vitro bond-strength study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000;118:307-10.

8. Silverman E, Cohen M. A report on a major improvement in the indirect bonding technique. J Clin Orthod 1975;9:270-6.

9. Thomas RG. Indirect bonding: simplicity in action. J Clin Orthod 1979;13:93-105.

10. Hickham JH. Predictable indirect bonding. J Clin Orthod 1993;27:215-7.

11. White L. A new and improved indirect bonding technique. J Clin Orthod 1999;33:17-23.

12. Zachrisson BU, Büyükyilmaz T. Bonding in orthodontics. Graber TM, Vanarsdall RL Jr, Vig KW, eds. Orthodontics, Current Principles and Techniques, 4th edn. St Louis, MO: Elsevier; 2005. p. 579-659.

13. Zachrisson BU, Brobakken BO. Clinical comparison of direct versus indirect bonding with different bracket types and adhesives. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1978;74:62-78.

14. Moskowitz EM, Knight LD, Sheridan JJ, Esmay T, Tovilo K. A new look at indirect bonding. J Clin Orthod 1996 ;30:277-81.

15. Polat O, Karaman AI, Buyukyilmaz T. In vitro evaluation of shear bond strengths and in vivo analysis of bond survival of indirect-bonding resins. Angle Orthod 2004;74:405-9.

16. Keim RG, Gottlieb EL, Nelson AH. 2002 JCO study of orthodontic diagnosis and treatment procedures. Part 1 Results and trends. J Clin Orhod 2002;36:553-68.

17. Milne JW, Andreasen GF, Jakobsen JR. Bond strength comparison: a simplified indirect technique versus direct placement of brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989;96:8-15.

18. McCrostie HS. Indirect bonding simplified. J Clin Orthod 2003;37:248-51.

19. Collins J. A precise and predictable laboratory procedure for indirect bonding. J Clin Orthod 2000;34:702-5.

20. Echarri P, Kim T. Double transfer trays for indirect bonding. J Clin Orthod 2004;38:8-13

21. Hiro T, Takemoto K. Resin core indirect bonding system: improvement of lingual orthodontic treatment. J Jpn Orthod Soc 1998;57:8391.

22. Matsuna I, Okuda S, Nodera Y. The hybrid core system for indirect bonding. J Clin Orthod 2003;37:160-1.

23. Kyung HM, Park HS, Sung JH. The mushroom bracket positioner for lingual orthodontics. J Clin Orthod 2002;36:320-8.

24. Kim TW. Indirect bonding system in lingual orthodontics. Korean J Orthod 2002;32:38-45.

25. Kim TW, Bae GS, Cho J. New indirect bonding method for lingual orthodontics. J Clin Orthod 2000;34:348-50.

26. Kasrovi P, Timmins S, Shen A. A new approach to indirect bonding using light-cure composites. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997;6:652-6.

27. Koga M, Watanabe K, Koga T. Quick indirect bonding system (Quick IDBS): an indirect bonding technique using a double-silicone bracket transfer tray. Semin Orthod 2007;13:11-8.

28. Moskowitz EM. Indirect bonding with a thermal cured composite. Semin Orthod 2007;13:69-74

29. Ciuffolo F, Epifania E, Duranti G, De Luca V, Raviglia D, Rezza S, et al. Rapid prototyping: a new method of preparing trays for indirect bonding. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;129:75-7.

30. Castilla AE, Crowe JJ, Moses JR, Wang M, Ferracane JL, Covell DA. Measurement and comparison of bracket transfer accuracy of five indirect bonding techniques. Angle Orthod 2014;84:607-14.

31. Sinha PK, Nanda RS, Ghosh J. A thermal-cured, flouride-releasing indirect bonding system. J Clin Orthod 1995;29:97-100.

32. Read MJF, Pearson AI. A method for light-cured indirect bonding. J Clin Orthod 1998;32:502-3.

33. Klocke A, Shi J, Kahl-Nieke B, Bismayer U. Bond strength with custom base indirect bonding techniques. Angle Orthod 2003;73:176-80.

34. Daub J, Berzins DW, Linn BJ, Bradley TG. Bond strength of direct and indirect bonded brackets after thermocycling. Angle Orthod 2006;76:295-300.

35. Àrtun J, Bergland S. Clinical trials with crystal growth conditioning as an alternative to acid-etch enamel pretreatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1984;85:333-40.

36. Klocke A, Tadic D, Vaziri F, Kahl-Nieke B. Custom base preaging in indirect bonding. Angle Orthod 2004;74:106-11.

37. Hocevar RA, Vincent HF. Indirect versus direct bonding: bond strength and failure location. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988;94:367-71.

38. Yi GK, Dunn WJ, Taloumise LJ. Shear bond strength comparison between direct and indirect bonded orthodontic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;124:577-81.

39. Linn BJ, Berzins DW, Dhuru VB, Bradley TG. A comparison of bond strength between direct and indirect bonding methods. Angle Orthod 2006;76:289-94.

40. Miles PG, Weyant RJ. A clinical comparison of two chemically-cured adhesives used for indirect bonding. J Orthod 2003;30:331-6.

41. Miles PG, Weyant RJ. A comparison of two indirect bonding adhesives. Angle Orthod 2005;75:1019-23.

42. Aguirre MJ, King GJ, Waldron JM. Assessment of bracket placement and bond strength when comparing direct bonding to indirect bonding techniques. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1982;82:269-76.

43. Read MJF, O'Brien KD. A clinical trial of an indirect bonding technique with a visible light- cured adhesive. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990;98:259-62.

44. Miles PG. A comparison of retention rates of brackets with thermally-cured and light-cured custom bases in indirect bonding procedures. Aust Orthod J 2000;16:115-7.

45. Bozelli JV, Bigliazzi R, Barbosa HA, Ortolani CL, Bertoz FA, Faltin Junior K. Comparative study on direct and indirect bracket bonding techniques regarding time length and bracket detachment. Dental Press J Orthod 2013;18:51-7.

46. Thiyagarajah S, Spary DJ, Rock WP. A clinical comparison of bracket bond failures in association with direct and indirect bonding. J Orthod 2006;33:198-204.

47. Deahl ST, Salome N, Hatch JP, Rugh JD. Practice-based comparison of direct and indirect bonding. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;132:738-42.

48. Koo BC, Chung GH, Vanarsdall RL. Comparison of the accuracy of bracket placement between direct and indirect bonding techniques. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;116:346-51.

49. Hodge TM, Spary DJ. A randomized clinical trial comparing the accuracy of direct versus indirect bracket placement. J Orthod 2000;31:132-7.

50. Demir D. indirekt bonding ile yapiçtmlan braketlerin baglanma kuvvetleri üzerine farkli i§ik kaynaklarinin etkisi: laboratuar ve klinik çaliçmasi [tez]. Adana: Çukurova Üniversitesi; 2007.