Panniculitis of the Mesentery/Mezenterik Pannikülit

Headnote

ABSTRACT

The mesentery is the double layer of peritoneum that suspends the small intestine (jejunum and ileum) from the posterior wall of the abdomen. The superior mesenteric artery and its branches, accompanying veins, lymphatic, lymph nodes, the autonomic nerve plexuses, with a larger amount of connective tissue and varying amounts of fat tissue around the root of the mesentery, are located between two layers of peritoneum. Mesenteric panniculitis is a benign disorder that characterised by fat necrosis, chronic inflammation, and fibrosis. Although the aetiology is not clear, it is associated with many diseases, such as previous abdominal surgery, and malignancies. Mesenteric panniculitis may be asymptomatic or accompanied by symptoms such as abdominal pain, abdominal distention, palpable mass, and fever. Laboratory tests are non-specific in diagnosis. Although diagnosis of the disease is usually with ultrasound and abdominal CT is definitive, diagnosis is made by histopathological examination. Usually, symptomatic treatments are administered in mesenteric panniculitis; however, immunosuppressive agents or steroids have also been reported to be effective. In this study, we report three cases admitted to the emergency room with abdominal pain and diagnosed as mesenteric panniculitis, to draw attention to the cause of this rare abdominal pain.

Keywords: Mesentery, panniculitis, abdominal pain

Received: 07.04.2012 Accepted: 28.04.2012

ÖZET

Peritonun çiftkatli tabakasi olan mezenterium ince bagirsaklari (jejunum ve ileum) karin arka duvarina asar. Mezenterin her iki yüzünde peritonun çiftkatmani arasinda a.mesenterica superior ve dallari, bunlara eslik eden venler, lenfatikler, lenf dügümleri, otonom sinir pleksuslari, bag dokusu ve kök civarinda daha büyük miktarda bulunan degisik miktarlarda yag dokusu vardir. Mezenterik pannikülit; yag nekrozu, kronik inflamasyon ve fibrozis ile karakterize iyi huylu bir hastaliktir. Etiyolojisi net olmamakla birlikte geçirilmis abdominal cerrahi, malignensiler gibi iliskilendirildigi pek çok hastalik mevcuttur. Mezenterik pannikülit, semptomsuz seyredebilecegi gibi karin agrisi, abdominal distansiyon, ele gelen kitle, ates gibi semptomlarla da seyredebilir. Tanisinda Laboratuvar tetkikleri non spesifiktir. Tanisi genelde USG ve batin BT ile konulsa da kesin taniya histopatolojik incelemeler neticesinde ulasilir. Mezenterik pannikülit de genellikle semptomatik tedaviler uygulanmakla birlikte immünsüpresif ajanlar yada steroidlerin etkili oldugu da bildirilmistir. Bu çalismada biz acil servise karin agrisi sikayeti ile basvuran ve mezenterik pannikülit tanisi konulan üç olguyu sunduk, böylelikle karin agrisinin bu nadir sebebine dikkat çekmek istedik.

Anahtar Kelimeler: Mezenter, pannikülit, karin agrisi

Gelis Tarihi: 07.04.2012 Kabul Tarihi: 28.04.2012

Giris

Karin agrisi acil servise basvurularin yaklasik %5-10'luk önemli bir kismini olusturan bir durumdur (1). Hastalarin %20-25'inde basvuru sonrasi hastaneye yatis gerekirken, %35-40'inda ise yapilan tetkiklere ragmen hiçbir patolojinin saptanmadigi, agrinin genellikle kendiliginden sonlandigi ve nonspesifik karin agrisi olarak degerlendirildigi bildirilmektedir (2-4). Bu oranin fazla olusu acil servis hekimini karin agrisi nedeniyle basvurmus olan hastalar hususunda çok daha dikkatli olmaya zorlar. Karin agrisi yapabilecek olan tüm nedenleri bilmek nonspesifik karin agrisi tanili hastalarin sayisini azaltarak dogru tedavi yaklasimlari uygulamak açisindan faydali olacaktir.

1924 yilinda Jura tarafindan tanimlanmis olan mezenterik pannikülit; yag nekrozu, kronik inflamasyon ve fibrozis ile karakterize iyi huylu bir hastaliktir (5). Sklerozan mezenterit, liposklerotik mezenterit, mezenterik lipodistrofiya da mezenterik Weber-Christian hastaligi olarak da isimlendirilir (5-8).

Biz bu çalisma ile acil serviste nadir olarak gördügümüz mezenterik pannikülit'li 3 olguyu sunmak ve böylelikle konuya dikkat çekip, kisa bir hatirlatma yaparak acil servis hekimlerine karin agrisi ile gelen, daha önceden abdominal operasyon yada romatizmal hastalik öyküsü olan hastalarda ayirici tanida nadir görülen mezenterik panniküliti de düsünmelerinin önemini belirtmek istedik.

Olgu Sunumlari

Acil servise karin agrisi ile basvuran ve mezenterik pannikülit tanisi konulan üç hasta, yazili onamlari alindiktan sonra klinik, laboratuar ve görüntüleme tetkiklerinin sonuçlari ile degerlendirilerek sunuldu.

Olgu 1

Elli yasinda erkek hasta acil servise karin agrisi ve istahsizlik nedeniyle basvurdu. Dört gündür hafif siddette devam eden agrinin yaklasik 6 saattir arttigi ve sag alt kadranda özellikle fazla oldugu ögrenildi. Özgeçmisinde FMF (Ailevi Akdeniz Atesi) hastaligi olan ve düzenli olarak kolsisin tedavisi alan hastanin 6 yil önce appendektomi geçirdigi ögrenildi. Fizik muayenesinde, TA: 130/80 mm/Hg, Nb: 80/dk. sag alt kadranda yaygin hassasiyet ve defans mevcuttu. Laboratuvar degerlerinde; lökosit degeri: 12200/mm3 iken diger parametreler normaldi. Çekilen abdominal BT'de mezenterik pannikülit ile uyumlu olan bu bulgular neticesinde hasta genel cerrahi servisine yatirildi (Resim 1). Hasta 3 gün yatirilip semptomatik tedavi yapildiktan sonra taburcu edildi.

Olgu 2

Altmis üç yasinda bayan hasta acil servise karin agrisi ve ates sikayetleri ile basvurdu. Agrinin yaklasik 4 saat önce basladigi ve özellikle sol tarafta yaygin oldugu ögrenildi. Özgeçmisinde hipertansiyon mevcuttu. Fizik muayenesinde, TA: 150/70 mm/Hg, Nb: 78/dk. ve ates: 37,8°C idi. Fizik muayenede batinda yaygin hassasiyet ve sol alt kadranda defans mevcuttu. Laboratuar degerleri normaldi. Çekilen batin USG'de herhangi bir özellik saptanmadi. Takiplerinde agrisi düzelmeyen hastaya abdominal BT çekildi. Radyoloji tarafindan mezenterik yapilari çevreleyen yag dokusunda pannikülit ile uyumlu yumusak doku degisiklikleri oldugu raporlandi (Resim 2). Hasta 5 gün yatirilip semptomatik tedavi yapildiktan sonra taburcu edildi.

Olgu 3

Altmis dokuz yasinda bayan hasta acil servise yaklasik 2-3 saat önce baslayan, sol tarafta daha fazla olmak üzere kolik vasifli karin agrisi sikayeti ile basvurdu. Özgeçmisinde 8 yil önce umblikal herni operasyonu geçirme öyküsü vardi. Gelisinde vital bulgulari normal sinirlarda olan hastanin fizik muayenesinde sol alt kadranda ve suprapubik bölgede hassasiyeti mevcuttu. Laboratuvar degerlerinde; lökosit: 11800/mm3 olmasi disinda tam kan sayimi ve biyokimyasal parametreler normaldi. Hastanin çekilen abdominal BT'si radyoloji tarafindan mezenterik pannikülit olarak degerlendirildi (Resim 3). Hasta 3 gün yatirilip semptomatik tedavi yapildiktan sonra taburcu edildi.

Tartisma

Peritonun çiftkatli tabakasi olan mezenterim ince bagirsaklari (jejunum ve ileum) karin arka duvarina asar. Mezenterin her iki yüzünde peritonun çiftkatmani arasinda A. mesenterica superior ve dallari, bunlara eslik eden venler, lenfatikler, 100-200 adet lenf dügümü, otonom sinir pleksuslari, bag dokusu ve kök civarinda daha büyük miktarda bulunan degisik miktarlarda yag dokusu vardir (9). Özellikle mezenterin yagli dokusunun inflamasyonu ile karakterize bir durum olan mezenterik pannikülit; ender görülen, isimlendirilmesi ve siniflandirilmasi konusunda hala tam bir netlik olmayan iyi seyirli bir hastaliktir. Mezenterik dokuda yag nekrozu, kronik inflamasyon ve fibrozisin birlikteligi ile karakterize bu hastalikta, bu üç komponentten hastaligin dönemine göre herhangi biri baskin olarak yer alabilir ve buna bagli olarak hastaligin isimlendirilmesi degisiklik gösterir (8). Mezenterin yagli dokusunun inflamasyonu ve nekroz tabloya hakim ise mezenterik pannikülit olarak adlandirilirken, fibrozisin dominant komponent olmasi halinde hastaligin "retraktil mezenterit" olarak adlandirildigi bildirilmistir (10-13). Mezenterik pannikülitin etyolojisi net olmamakla beraber iliskilendirildigi pek çok hastalik vardir. Vaskülitler, granülomatöz hastaliklar, romatolojik hastaliklar, malignensiler, pankreatit, geçirilmis abdominal cerrahi veya travma, iskemik injuri ve enfeksiyonlar altta yatan veya iliskili olabilecek durumlar olarak siralanir (6, 8, 14). Olgularimizin ikisinin de özgeçmislerinde geçirilmis abdominal cerrahi mevcuttu ki geçirilmis abdominal cerrahinin mezenterik pannikülit ile iliskili olabilecegi birçok çalismada belirtilmistir (6, 14). Ilk olgumuzun geçirilmis cerrahiyle birlikte, FMF (Ailevi Akdeniz atesi) hastaligi da mevcuttu fakat genetik oto-inflamatuar bir hastalik olan FMF'in, mezeneterik pannikülitle birlikteligine dair literatürde herhangi bir olguya veya sunulan ortak bir mekanizmaya rastlamadigimizdan mezenterik pannikülit ile bir iliskisi olup olmadigini bilmemekteyiz.

Görülme sikligi nadir olan mezenterik pannikülit, post-mortem 700 vakanin incelendigi bir çalismada %1 oraninda tespit edilmis, bir diger çalismada ise %0,6 olarak bildirilmistir (6, 8). Genellikle orta ve geç yastaki popülasyonda görülen bir hastaliktir. Bir çalismada 50-70 yaslar arasinda sik görüldügü ve ortalama yasin 65 oldugu bildirilmistir (15). Yapilan bir diger çalismada da ortalama yas 62 olarak belirtilmistir (8). Bizim olgularimizdan biri 5. diger ikisi ise 6. dekad da oldugundan literatürle uyum tasimaktaydi.

Cinsiyet açisindan bakildiginda Durst ve ark. (16) yaptigi literatür taramasi seklindeki çalismalarinda erkek/kadin orani 1,8 olarak saptanmistir. Daskalogiannaki ve ark. (8) yaptigi 49 vakalik çalismalarinda ise %65,3 ile mezenterik pannikülitin kadinlarda daha fazla görüldügü bildirilmistir. Bildirilen vakalarin azligi göz önüne alinirsa bizce cinsiyet konusunda net bir sey söylemek dogru olmaz.

Klinik açidan degerlendirildiginde hastalarin çogunda taninin tesadüfiolarak konuldugu düsünülecek olursa, çogunda semptom gözlenmiyor olusu sasirtici degildir (8). Semptomatik olanlarda ise en fazla karin agrisi (genellikle santralde veya üst kadranlarda) ve batinda kitle gözlenir (14). Bunlarin yani sira; abdominal distansiyon, istahsizlik, kilo kaybi, ates, halsizlik, bulanti, kusma, diyare, konstipasyon veya bagirsak aliskanliklarinin degismesi, asit, plevral veya perikardial effüzyon da görülebilir (14, 17, 18). Gözlenen semptomlar progresif veya aralikli olabilecegi gibi kendini sinirlayip kisa sürede de sonlanici nitelikte de olabilir (14). Fizik muayenede lokalize abdominal hassasiyet, varsa kitlenin palpasyonu ve yüksek derecelerde olmayan atese sikça rastlanir (17). En sik görülen fizik muayene bulgusu ise karinda ele gelen kitledir (18). Acil servis olarak semptomsuz olarak degerlendirilen hiçbir hasta bize basvurmayacagindan zaten semptomsuz vakalarla karsilasma olasiligimiz oldukça düsüktür. Kaldi ki her üç olgumuzda; karin agrisi sikayetleri olan, fizik muayeneleri bunu destekleyen, acil serviste kaldiklari müddetçe semptomlarinda gerileme olmayan olgulardi. Ikinci olgumuzda ates degerinin yüksek olusu da mezenterik pannikülitle örtüsmekteydi.

Laboratuvar tetkikleri genellikle normal ve tanida yardimci degildir (6, 14). Bir çalismada mezenterik pannikülitli olgularin %60'indan fazlasinda eritrosit sedimantasyon hizi (ESR) yüksek saptanmistir (19). Literatürde anemi ve lökosit yüksekliginin görüldügü olgular da raporlanmistir (14). Bizim olgularimiz laboratuar degerleri açisindan degerlendirildiginde ilk ve üçüncü olguda lökosit sayisi yüksekken, diger olguda tüm degerler normal araliklardaydi. Mezenterik pannikülit inflamatuar bir süreçle basladigindan lökosit degerinin yüksek olmasi beklenebilir.

Görüntüleme tetkikleri tanida non-invaziv yöntemler içerisinde en degerli olanidir. Düz batin grafisi veya baryumlu grafinin tanisal özelligi bulunmasa da USG ve BT ile degerlendirme tanida çok degerlidir (20). Yapilan farkli çalismalarda BT'nin, bulgularinin oldukça spesifik olmasindan dolayi tek basina tani koydurucu olabilecegi belirtilmistir (6, 8). Mezenterik pannikülite özgü BT bulgulari olarak; süperior mezenterik damarlari saran iyi sinirli yagli kitle, komsu bagirsak anslarinin yer degistirmesi, 5 mm'den küçük iyi sinirli yumusak doku nodülleri, nodül veya damarlarin etrafini saran hipodens'fatty halo' ve 'psödotümoral strip' olarak isimlendirilen, kasi çevreleyen çok ince bir serit görünümü olarak bildirilmistir. Bizim olgularimizda da tani bu patognomik BT bulgulari ile konuldu.

Mezenterik pannikülitin kesin tanisi histopatolojik incelemeler neticesinde konulur (6). Taniyi kesinlestirip, olasi bir malignite durumunu da dislamak için cerrahi uygulamak gerektigini savunan kaynaklar mevcut olsa da Daskalogiannaki ve ark. (8) yaptigi 49 vakalik bir çalismada sadece semptomatik olan olgularda biyopsi ve cerrahi girisim uygulanmis; diger vakalar aralikli çekilen BT'lerle takip edilmistir (7). Mezenterik pannikülitin kendi kendini sinirlayan bir hastalik oldugu ve 3 ay sonra kendiliginden geriledigini belirten çalismalar mevcuttur (20). Tedavide steroid ve immünsüpresif ajanlarin basarisi bildirilse de yapilmis kontrollü, randomize çalismalar mevcut degildir (6). Ilk atak ile hastanemize gelen bizim olgularimizin üçüne de cerrahi tedavi uygulanmamis olup, semptomatik tedavi neticesinde rahatlama saglanmis ve bunun neticesinde hastalar taburcu edilmislerdi.

Sonuç

Karin agrisi ile acil servise basvuran hastalarda taniyi netlestirmek hem hastaya dogru tedavinin uygulanmasini saglayacagi, hem de non-spesifik karin agrisi tanisi ile taburcu edilen yüksek orandaki hasta sayisini azaltacagindan mezenterik pannikülit ayirici tanida mutlaka düsünülmesi gereken bir hastaliktir. Bulgularinin spesifik olmayisi, semptomlarin genellikle hafif seyirli olusu gibi sebeplerle atlanma veya iyi huylu olmasi nedeniyle göz ardi edilme olasiliginin mümkün oldugunu düsünerek bu konuya dikkat çekmek istedik. Literatür degerlendirildiginde, hem bu konuda çalisma sayisinin azligi hem de özellikle etiyolojisinin hala bilinmezligini korudugu göz önüne alindiginda bu konuda daha fazla ve daha ayrintili çalismalarin yapilmasi gerekmektedir.

Conflict of Interest

No conflict of interest was declared by the authors.

Peer-review: Externally peer-reviewed.

Author Contributions

Concept - N.B., M.A.; Design - N.B., U.T., M.A.; Supervision - M.A., M.E.; Funding - N.B.; Data Collection and/or Processing - I.K., B.A., E.I.; Analysis and/or Interpretation - N.B., M.Ar.; Literature Review - N.B., U.T., M.A.; Writer - N.B.; Critical Review - M.A., U.T.

Çikar Çatismasi

Yazarlar herhangi bir çikar çatismasi bildirmemislerdir.

Hakem degerlendirmesi: Dis bagimsiz.

Yazar Katkilari

Fikir - N.B., M.A.; Tasarim - N.B., U.T., M.A.; Denetleme - M.A., M.E.; Kaynaklar - N.B.; Veri toplanmasi ve/veya islemesi - I.K., B.A., E.I.; Analiz ve/veya yorum - N.B., M.Ar.; Literatür taramasi - N.B., U.T., M.A.; Yaziyi yazan - N.B.; Elestirel Inceleme - M.A., U.T.

References

Kaynaklar

1. Esses D, Birnbaum A, Bijur P, Shah S, Gleyzer A, Gallagher EJ. Ability of CT to alter decision making in elderly patients with acute abdominal pain. Am J Emerg Med 2004; 22: 270-2. [CrossRef ]

2. GraffLG, Robinson D. Abdominal pain and emergency department evaluation. Emerg Med Clin North Am 2001; 19: 123-36. [CrossRef ]

3. Lameris W, Randen A, Dijkdraaf M, Bossuyt P, Stoker J, Boermeester M. Optimization of diagnostic imaging use in patients with acute abdominal pain (OPTIMA): Design and raionale. BMC Emerg Med 2007; 7: 9. [CrossRef]

4. Emet M, Eroglu M, Aslan S, Öztürk G. Approach to Patient with Abdominal Pain. EAJM 2007; 39: 136-41.

5. Pokharitov A, Chomov G. Mesenteric panniculitis of the sigmoid colon: a case report and review of the literature. J Med Case Reports 2007; 1: 108. [CrossRef ]

6. Nicholson JA, Smith D, Diab M, Scott MH, Ann R. Mesenteric panniculitis in Merseyside: a case series and a review of the literature. Coll Surg Engl 2010; 92: 31-4. [CrossRef ]

7. Belland Neal E, Seymour Schwartz. Schwartz. Principles of Surgery. Robert L.'s 8th editioneds: F.Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R. Billiar, David L. Dunn, John G. Hunter, Raphael E. Pollock McGraw-Hill. pp: 1367-8.

8. Daskalogiannaki M, Voloudaki A, Prassopoulos P, Magkanas E, Stefanaki K, Apostolaki E, et al. CT evaluation of mesenteric panniculitis: prevalance and associated diseases. Am J Roentgenol 2000; 174: 427-31. [CrossRef]

9. Netter FH. The netter collection of medical illustrations. Sindirim sistemi, kisim II. Günes Tip Kitabevi. Basim Tarihi 2010; 3: 27.

10. Emory TS, Monihan JM, Carr NJ, Sobin LH. Sclerosing mesenteritis, mesenteric panniculitis and mesenteric lipodystrophy: a singleentity? Am J Surg Pathol 1997; 21: 392-8. [CrossRef ]

11. Aach RD, Kahn LI, French RS. Obstruction of the small intestine dueto retractile mesenteritis. Gastroenterology 1968; 54: 594-8.

12. Fujiyoshi F, Ichinari N, Kajiya Y, Nishida H, Shimura T, Nakajo M, et al. Retractile mesenteritis: small-bowel radiography, CT, and MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1997; 169: 791-3. [CrossRef ]

13. Mata JM, Inaraja L, Martin J, Olazabal A, Castilla MT. CT features of mesenteric panniculitis. J Comput Assist Tomogr 1987; 11: 1021-3. [CrossRef]

14. Rosón N, Garriga V, Cuadrado M, Pruna X, Carbó S, Vizcaya S, et al. Sonographic findings of mesenteric panniculitis: correlation with CT and literature review. J Clin Ultrasound 2006; 34: 169-76. [CrossRef ]

15. Amor F, Farsad M, Polato R, Pernter P, Widmann J, Mazzoleni G, et al. Mesenteric panniculitis presenting with acute non-occlusive colonic ischemia. Int Arch Med 2011; 4: 22. [CrossRef ]

16. Durst AL, Freund H, Rosenmann E, Birnbaum D. Mesenteric panniculitis: review of the literature and presentation of cases. Surgery 1977; 81: 203-11.

17. Ogden WW, Bradburn DM, Rives JD. Mesenteric panniculitis: review of 27 cases. AnnSurg 1965; 161: 864-73. [CrossRef ]

18. Khachaturian T, Hughes J. Mesenteric panniculitis. Western J Med 1988; 148: 700-1.

19. Shah DM, Patel SB, Shah SR, Goswami KG. Mesenteric panniculitis a case report and review of the literature. Indian J RadiolImaging 2005; 15: 191-2. [CrossRef ]

20. Sabaté JM, Torrubia S, Maideu J, Franquet T, Monill JM, Pérez C. Sclerosing mesenteritis: imaging findings in 17 patients. AJR Am J Roentgenol 1999; 172: 625-9. [CrossRef ]