Periferik arter bypass cerrahisinde greft seçimi ve bu seçimin greft açikligina katkisi/Graft selection for the peripheral vascular by-pass surgery and its contribution to patency

Headnote

ÖZET

Amaç: Bu çalismada, periferik bypass cerrahisinde seçilen greftlerle ilgili klinik sonuçlarimizi sunmayi amaçladik.

Gereç ve yöntem: Çalismaya Agustos 2007- Ocak 2009 tarihleri arasinda Kalp ve Damar Cerrahisi kliniginde periferik arter bypass cerrahisi uygulanan 68 hasta alinmistir. Hastalarin % 81'i erkek (n=55), %19'u kadindi (n=13) ve yaslari ortalama 57±10 idi. Hastalardan 16 tanesine aorto-bifemoral bypass, 36 hastaya femoro-popliteal bypass, 7'sine femoro-femoral kros over bypass, 4'üne iliofemoro- popliteal bypass, 4'üne axillo-bifemoral bypass ve 1 hastaya aorto- femoral bypass yapildi. Aterosklerotik alana ve yapilacak cerrahi teknige göre Safen ven, ringli politetrafloroetilen (PTFE) ve Dacron, ringsiz PTFE ve Dacron veya kompozit greftkullanildi ve bir yillik açiklik oranlari karsilastirildi.

Bulgular: Hastalar bir yil boyunca klinik olarak ve doppler ultrasonografiile degerlendirmeye alindi. Ringli PTFE ile axillo-femoral yapilan 1 hastada 3. ayda, femoro-popliteal bypass yapilan 1 hastada 6. ayda total oklüzyon görüldü. Ringli PTFE femoro-femorol cross over yapilan bir vakada, ringsiz PTFE kullanilan dört femoro-popliteal vakasinda ve otojen safenven kullanilan bir femoropopliteal vakasinda asemptomatik %20-50 stenoza yol açan daralmalar tespit edildi. Hastalarin 31'ine diz üstü, 37'sine de diz ve diz alti bölgelere cerrahi girisim uygulandi. Diz üstü bölgede kullanilan sentetik greftler arasinda ve sentetik greftlerle safen ven greftleri arasinda açiklik orani bakimindan önemli bir fark görülmezken, diz ve diz alti bölgesinde safen ven greftinin diger sentetik greftlere gör daha üstün oldugu görülmüstür.

Sonuç: Sonuç olarak, otolog safen ven greftleri özellikle diz ve diz alti yaklasimlarda en avantajli grefttir.

Anahtar kelimeler: Periferik bypass, greftseçimi

ABSTRACT

Objectives: In this study, we aimed to present clinical results associated with graftselection in peripheral bypass surgery.

Materials and methods: Between August 2007 and January 2009, 68 patients who underwent peripheral arterial bypass surgery in our cardiovascular department were included in this study. Eighty-one percent (n=55) of them were male and 19 % (n=13) of them were female, patients' mean age was 57±10 years. We have performed aorto-bifemoral bypass to 16 patients, femoro-politeal bypass to 36 patients, femoro-femoral cross over bypass to 7 patients, ilio-femoro-politeal bypass to 4 patients, aorto- femoral bypass to1 patient and axillo-bifemoral bypass in 4 patients, respectively. Saphenous vein, stented or stentless polytetrafluoroethylene (PTFE) and Dacron grafts and composite grafts were used according to atherosclerotic area and surgical technique.

Results: Above knee bypass procedure was performed in 31 patients and the remaining 7 patients required knee level or below knee bypass procedure. Comparing synthetic grafts and composit vein grafts above knee and below knee regions, revealed that there was no difference in above knee region, but in the below knee region autogenous saphenous vein graftwas superior to synthetic grafts in patency rate.

Conclusions: In this study, according to patency rate, there was no difference in above knee bypass procedures; but in the below knee bypass procedures, autogenous saphenous vein graftwas found superior to synthetic grafts.

Key words: Peripheral by-pass, graftselection

GIRIS

Periferik arter hastaligi (PAH) özellikle yasam kalitesini olumsuz etkileyen önemli bir saglik sorunudur. PAH varligi tek basina bir kötü prognoz göstergesi olup sag kalim açisindan artik birçok kötü huylu kanser türü ile kiyaslanmaktadir. Yapilan genis çapli bir meta-analizde, bu hastalarin on yillik kardiyovasküler mortalitelerinin ayak bilegikol indeksi (AKI) 0.9 dan küçük olan erkek hastalar için %18,7, kadin hastalar için %12,6 oraninda oldugu görülmüstür.1 Hastaligin asemptomatik seyreden formunun toplumdaki genel prevalansinin %3-10 oldugu göz önüne alindiginda toplumlar için dahi nedenli ciddi bir saglik sorunu oldugu görülmektedir. Semptomatik PAH formunda ise hastayi doktora getiren en sik neden kisa mesafeli kladikasyo nedenli yasam kalitesindeki düsüs olurken, ikinci siklikta ise iyilesmeyen ve/veya tekrarlayan yara yeri enfeksiyonudur. Periferik arter hastaliginda alta yatan ana neden arterioskleroz olup genelde segmenter tutulum göstermektedir. Alt extremitede tutulum yeri sirasiyla femoropopliteal bölge (%50), aortailiak bölge (%24) ve tibial arter bölgesi (%17) olarak devam etmektedir.2-3 Bu hastalardaki cerrahi yöntemin ilk siralarinda yer alan femoro-popliteal bypass operasyonu ilk kez 1913 yilinda Jeger ve arkadaslarinca anevrizmali bir hastada uygulanmistir. Günümüzde çogu hastada femoro-popliteal bypass basta olmak üzere birçok anatomik ve ekstra anatomik bypass uygulamalari sentetik veya dogal materyaller kullanmak suretiyle hastalarin hayat kalitesini artirmaya yönelik olarak basari ile uygulanmaktadir. 4

Cerrahi operasyon sansi olan bu hastalardaki greftaçikliginin uzun dönem saglanabilmesi halen en önemli problem olarak karsimiza çikmaktadir. Greftaçikligini ise erken dönemde trombus olusumu, distal anastomoz bölgesinde meydana gelen stenozlar, distal yataga embolizasyon, greftte meydana gelen bükülme ile intimal katlantilarin varligi belirlerken, orta ve geç dönemde ise siklikla intimal hiperplazi olusumu belirlemektedir. Çalismamizda klinigimizde uygulanan periferik arter bypass sonuçlarimizi sunmayi ve bu hastalarda kullanilan greftseçiminin sonuçlar üzerine olan etkilerini arastirmayi amaçladik.

HASTALAR VE YÖNTEMLER

Kalp ve Damar Cerrahisi Klinigimizde Agustos 2007- Ocak 2009 tarihleri arasinda periferik arter hastaligi nedeniyle, periferik arteryel bypass cerrahisi uygulanan 68 hastaya uygulanan 40 adet diz alti, 52 adet diz üstü anastomozu kapsayan bypass operasyonu çalisma kapsamina alinmistir.

Opere edilen hastalarin tamami preoperatif dönemde medikal tedavi alan ancak semptomlari gerilemeyen hastalardi. Hastalarin tamaminda medikal tedaviye dirençli intermittan kladikasyo veya istirahat agrisi mevcuttu. Preoperatif fizik muayenelerinde hastalarin ABI ortalamasi (0.51±0,9), ortalama ayak bilegi basinci 65 mmHg idi.

Hastalarimizin ortalama yasi 57±10 yil olup, bu sayinin % 81'ini erkek (n=55), %19'unu da kadin hastalar olusturmaktadir (n=13).

Hastalarimizin 17'sinde diyabetes mellitus, 9'unda kronik obstrüktif akciger hastaligi (KOAH), 6'sinda aterosklerotik kalp hastaligi ve birinde de ek patoloji olarak kronik böbrek yetmezligi bulunmaktaydi (Tablo 1).

Femoro-popliteal arter bypass ve femoro-femoral arter kros over ameliyatlari spinal anestezi ile yapilirken bu hastalarin disindaki tüm vakalar genel anestezi altinda yapildi. Islem öncesi tüm hastalara antibiyo-proflaksi amaciyla IV olarak 1gr sefazolin sodyum uygulandi. Operasyon bölgesi iyot ile dezenfekte edilerek steril drape ile örtüldü. Ilgili bölge cilt cilt alti insizyonunu takiben arteryel yapilar vasküler tape ile dönülerek kros klemp öncesi tüm hastalara IV 5000 ünite heparin bolus olarak verildi. Anostomozlar için 5-6/0 polypropilen sütür kulanildi. Anastomozlarin tamamlanmasi sonrasinda kros klemp kaldirilarak greftiçindeki hava çikarilmasini takiben katlar usulüne uygun olarak kapatilarak operasyon sonlandirildi.

Hastalardan 16'sina distal aort ve bilateral ana iliyak arter oklüzyonu (Leriche Sendromu) nedeniyle aorto-bifemoral arter bypass, 36 hastaya yüzeyel femoral arterin çesitli düzeydeki darliklari nedeniyle femoro-popliteal arter bypass, 7 hastaya, bir kisminda komorbid faktörlerinin varligi nedeniyle, bir kisminda da daha önce batin operasyonu öyküsü olmasi nedeniyle femoro-femoral kros over bypass, 4 hastaya ardisik eksternal iliyak arter ve ayni tarafli yüzeyel femoral arterindeki stenotik lezyonlari nedeniyle ilio-femoro-popliteal bypass, 4 hastaya bilateral iliyak arter darligi için bir kismina re-operasyon öyküsü nedeniyle,bir kismina da komorbid faktörlerin varligi ve bilateral ana iliyak arterlerine daha önce stent yerlestirilmesi gibi nedenlerden ötürü axillo-bifemoral bypass operasyonu, 1 hastaya da ana iliyak arterdeki darligi nedeniyle aorto-femoral bypass ameliyati uygulandi (Tablo 2).

Aorto-bifemoral arter bypass operasyonlarinin tamaminda (dacron) Y greftkullanilirken, Femoral arteri ileri derecede plakli olan 7 hastanin 4'ünde bilateral femoral arterlere; dacron greftin ucuna safen ven grefti dikilerek hazirlanan kompozit gerftanostomoz yapilirken, diger 3 hastada ise distal anostomozlar, büyük safen ven greftinin uzunlugu boyunca kesilip grefte dikilmesi suretiyle hazirlanan kompozit greftile yapilmistir.

Aorto-femoral arter by-pass ameliyati yapilan 1 hastada yine dacron grefti kullanildi.

Femoro-femoral arter kros-over bypass ameliyati yapilan 7 hastanin 3'ünde ringli politetrafloroetilen (PTFE) grefti kullanilirken, 4'ünde revers pozisyonda büyük safen ven grefti kullanildi.

Femoro-popliteal arter bypass yapilan vakalarin 19'unda PTFE graftkullanilirken diger 17 hastada büyük safen veni greftolarak kullanildi. Bu safen greftlerinin de14'ü revers olarak 3' ü insitu safen ven grefti olarak kullanildi.

Ilio-femoral, femoro-popliteal arter bypass operasyon yapilan 4 hastada ilio-femoral arter bypass için PTFE grefti, distaldeki femoro-popliteal arter bypass ameliyati grefti içinse; 3 hastada büyük safen ven grefti revers olarak kullanilirken,1 hastada yine PTFE grefti kullanildi.

Axillo-bifemoral bypass ameliyati yapilan hastalardan 1'sinde ringli dacron grefti, 3'ünde de ringli PTFE grefti kullanildi (Tablo 3).

Tüm hastalara operasyon sonrasi asetil salislat 1x100mg + klopidogrel 1x75mg ve LDL kolesterol düzeyi 100 mg/dl üzerinde olanlara atorvastatin 1x40mg dozunda rutin olarak baslandi.

Tüm hastalar postoperatif 1. 3. ve 12. aylarinda doppler ultrosonografiile greftaçikligi açisindan degerlendirildiler.

Guruplar arasindaki sonuçlar karsilastirilirken Kaplan Maier yasam analizi testi kullanildi ve gruplar arasindaki anlamli fark Logrank testi kullanilarak belirlendi. Istatistiksel analiz yapilirken Statistical Package for Social Sciences Software (SPSS 12, Chicago, IL, USA) paket programi kullanildi. Anlamlilik düzeyi, p<0,05 olarak belirlendi.

Bu çalisma Helsinki Deklerasyonu (2008) prensiplerine uygun olarak yapilmistir.

BULGULAR

Çalismaya alinan hastalardan PTFE greftle axillobifemoral bypass yapilan bir vakada 3. ayda, PTFE greftle femoro-popliteal bypass yapilan bir vaka da ise 6. ayda greftoklüzyonu tespit edildi. Postoperatif 7 hastada semptomatik olmayan yaptigimiz rutin doppler ultrason kontrollerimizde tespit ettigimiz hemodinamik degisiklik yapmayan, %20 -50 oraninda greftstenozu saptandi. Bu hastalardan 1'i axillo-bifemoral bypass ameliyati yapilan, 5'i femoro-popliteal bypass ameliyati yapilan, 1'i de femoro-femoral kros over bypass ameliyati yapilan hastalardi.

Asemptomatik non kritik darlik saptanan bu 7 hastada; axillo-femoral bypass ameliyati yapilan hastada, hazir ringli dacron grefti (10mm gövde- 8mm bacaklar) kullanilirken, femoro-popliteal arter bypass ameliyati yapilan 5 hastanin; 4'ünde (8mm,6mm) PTFE grefti,1'inde de insitu büyük safen ven grefti kullanildi. Femoro-femoral arter kros-over bypass ameliyati yapilan hastada da; greftolarak ringli (10 mm) PTFE kullanilanmisti.

Hastalarda günlük aktiviteyi kisitlayan bulgu ve trofik bozukluk yoktu.

PTFE greftile femoro-popliteal by-pass yaptigimiz 2 hastada post-operatif 1.ayda gelisen erken greftenfeksiyonunda her iki vakada da ajan olarak stafilokok (epidermitis) üredi. Her iki vakada da plastik cerrahi ile multi-disipliner ortamda debridman ve antibiyo-terapi tedavisine yanit alindi.

Yapilan çalismda 16 aorto-bifemoral bypass, 4 axillo-bifemoral arter bypass,1 aorto-femoral arter bypass, 4 ilio-femoral arter bypass ve 7 adet femoro- femoral arter bypass ameliyatinda uygulanan toplam 52 diz üstü bypass anostomozunun 1 yillik takiplerinin analizinde sentetik grefttipleri arasinda 14 PTFE ve 21 Dacron greftile anostomozun karsilastirilmasinda toplamda 2 PTFE greftstenoz ve oklüzyonuna karsin,1 adet Dacron greftstenozu tespit edildi. Bu verilerin istatistiksel degerlendirmesinde anlamlilik saptanmadi. (p>0,05) Sentetik greftler (PTFE veya Dacron) ile sentetik Dacron greftinin safen veni ile kompozit kullanimi açisindan yapilan degerlendirmede de istatistiksel anlamlilik saptanmazken (p>0,05) diz alti bypass uygulanan 20 PTFE ile 20 ven greftini kapsayan toplam 40 femoro-popliteal arter bypass anostomozunu kapsayan analizde, safen ven greftindeki 1 stenoza karsin ,sentetik (PTFE) greftte 1 oklüzyon ve 4 stenoz gözlendi. Safen ven grefti kullaniminin patens açisindan sentetik greftkullanimindan daha iyi sonuçlar verdigi ve bu sonuçlarin istatistiksel olarak anlamli oldugu gözlendi. (p<0,05) (Tablo 2).

TARTISMA

Günümüzde yapilan çalismalar ve ilerleyen teknolojiye ragmen dogalin yerini tutabilen greftmateryali ne yazik ki üretilememistir. Bu konuda halen çalismalar sürmekle birlikte son dönemlerde fleksiyon kabiliyeti, esneme özelligi, yüzey trombojenitesi ve enfeksiyona direnç açisindan eskilere göre daha iyi materyaller ile çalisilmaktadir.2-5 Mevcut greftmateryalleri içerisinde halen en ideal greftler otolog ven greftleridir.6-8

Uzun süre canliligini korumasi, rejeksiyon görülmemesi difüzyonla beslenmesi önemli özelliklerinden olup patensini etkileyen en önemli faktörün cerrahi sirasinda olusan endotel hasari oldugu iyi bilinmektedir.2-6-9 Yapisinin variköz olmasi ve fibrotik kapak varligi da açikligi önemli ölçüde etkileyebilmektedir. 10

Otolog greftler sonrasi en çok kullanilan gretler ise fleksibile tekstil greftlerdir. Sentetik greftler ile yapilan bir çalismada bes yillik sonuçlarda diz üstü by-pass greftlerde Dacron greftlerin, PTFE greftlere göre açiklik oraninin bir miktar daha iyi oldugu gösterilmis.11 Bizim çalismamizda diz üstü bypass ameliyatlarinda kullandigimiz sentetik greftmateryalleri olan dacron greftler ile PTFE greftler arasinda greftaçiklik oranlari arasinda istatistiksel olarak anlamli bir fark bulunmadi.

Çalismamizda gözlemledigimiz PTFE greftkullanilanilarak femoro-popliteal ve axillo-bifemoral by-pass yapilan iki vakada da tikanikligin vasküler distal yatagin iyi olmamasi nedeniyle olustugunu düsünmekteyiz. Bu nedenle her iki hastaya da distal yatak hastaligi nedeniyle reoperasyon düsünülmedi ve tibbi tedavi karari alindi.

Daenens ve arkadaslarinin12 yaptiklari 350 hastayi kapsayan alt ekstremitede safen ven grefti ve heparin kapli PTFE greftleriyle yapilan diz alti ve diz üstü bypass ameliyatlarinin primer açiklik oranlarinin ve bacak kurtarma oranlarinin karsilastirildigi çalismada 1 ve 2 yillik takiplerin sonucunda anlamli fark saptanmamis. Bizim çalismamizda safen ven greftlerin açiklik oranlarinin PTFE greftlerden daha iyi sonuçlar verdigi görülmekle birlikte yapilan bazi çalismalarda heparin kapli PTFE greftlerinin izole PTFE greftlerden daha iyi açikliga sahip oldugu görülmüstür. Bu anlamda heparin kapli PTFE greftleri de safen ven greftinin kullanilamadigi hastalarda bir seçenek olarak ilk planda düsünülebilir.

Hirsch ve arkadaslarinin13 yaptiklari çalismada bes (5) yillik takip sonuçlarinda diz üstü bypasslarda ven grefti kullaniminda %66, sentetik greftkullaniminda (PTFE) %47 lik açiklik oranlari bulunmustur. Bizim çalismamizda bir (1) yillik sonuçlarimizin degerlendirilmesi sonucunda diz üstü bypass ameliyatlari için safen veni kullanilan hastalar ile sentetik greft(dacron veya PTFE) kullanilan hastalar arasinda greftaçiklik oranlari açisindan anlamli fark saptamadik. Ayni çalismada diz alti femoropopliteal bypasslarda bes(5) yillik açiklik orani safen ven grefti ile %66, sentetik PTFE greftile %33 oraninda bulunmus. Bizim çalismamizda da diz alti femoro-popliteal bypasslarda bir (1) yillik sonuçlarimizin degerlendirilmesi sonucunda elde ettigimiz greftaçiklik oranlarinin safen ven grefti için sentetik PTFE greftlerine göre istatistiksel olarak anlamli oldugunu gözlemledik.

Yine ayni çalismada; aorto-bifemoral arter bypass greftlerinde bes yillik patens %87,5, aorta- iliyak ve/veya femoral arter bypasslarinda bes yillik patens %85-90, femoro-femoral arter kros-over bypass ameliyatlarinda %71, aksillo-femoral arter bypasslarda %71 ve axillo-bifemoral arter bypasslarda %65 oraninda patens gözlenmistir.

Bizim çalismamizdaki bir (1) yillik sonuçlarimizin degerlendirmesinde de her ne kadar sonuçlarimiz bu kadar uzun vadeli olmasa da veya bu vaka türleri için sayimiz yeterince fazla olmasa da bu açiklik oranlariyla uyumlu olan siklik ve oranda greftaçikligi gözlemledik.

Twine ve arkaslarinin14 yaptigi, 1955 diz üstü ve 358 diz alti bypass ameliyatini kapsayan 13 randomize kontrollü çalismada yedi (7) grefttipi (safen ven greftinin revers ve in situ kullanimi, dacron ve heparin kapli dacron greftler, ven grefti ile hazirlanan komposit PTFE greftve yalniz PTFE greftkullanimi ile insan umblikal ven greftleri )analiz edilmistir. Bu greftlerin bes(5) yillik sonuçlari karsilastirilmis ve bunun sonucunda diz üstü bypass greftlerde en iyi primer açiklik oranlarinin safen ven greftlerinde elde edildigi, dacron greftlerin ise primer açiklik yönünden PTFE greftlerden daha iyi sonuçlar verdigi görülmüstür. Baska bir çalismada da insan umblikal ven greftinin PTFE greftten daha iyi açiklik oranlarina sahip oldugu sonucuna varilmistir. Ayni çalismanin diz alti bypass sonuçlarinda ven greftinin kuf olarak hazirlandigi komposit PTFE greftlerdeki bes (5) yillik açiklik oranlarinin izole PTFE greftkullanilan vakalardan daha iyi oldugu belirtilmistir.

Biz de çalismamizda her ne kadar diz üstü bypass bölgesi kapsaminda olsa da özellikle ileri derecede plakli femoral arteri olan aorto-bifemoral arter bypass ameliyati yaptigimiz hastalardaki basarili sonuçlarimiza en çok katkiyi kompozit safen grefti kullanmamizin sagladigina inaniyoruz. Normal femoral artere yapilan aorto-bifemoral anostomozla plakli femoral artere yapilan anostomoz arasinda 1 yillik takiplerde istatistiksel olarak fark olmamasini da bu teknigin basarisi olarak düsünüyoruz. Bu nedenle kompozit greftin hazirlanmasinda sikinti olan durumlarda safen ven greftini kullanabilmek için ven greftini uzunlugu boyunca keserek dacron greftin bacagina sirküler olarak diktik ve miller yaka seklinde kuf olusturarak profundoplasti seklinde anastomoz yaptik.

Sonuç olarak, otolog safen ven greftleri özellikle diz üstü ve diz alti yaklasimlarda en avantajli greftolup, yapilan çalismalarin da isiginda, mümkün olan tüm periferik bypasslarda ilk planda safen ven grefti kullanimini önermekteyiz.15

Safen venin greftolarak kullanilamadigi durumlarda ise PTFE greftlerin kullaniminin daha uzun dönem açikligi saglayacagi kanaatindeyiz.

Diz üstü plakli arteryel yatak varliginda, diz altinda ise ven greftinin kullanilamadigi mümkün olan her vakada komposit greftkullanimi iyi bir seçenek olabilir.

References

KAYNAKLAR

1. Fowkes FG, Murray GD, Butcher I,et al.Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovasculer events and mortality: a meta-analysis.Ankle Brachial Index Collaboration. JAMA 2008;300(2):197-208.

2. Haimovici H: Vascular Surgey, Principles and Technics.Montefiore Hospital and Medical Center Brox. New York,1996; 605-31.

3. Kunlin J: Le traitment de l'arterite obliterante par la greffeveniuse. Arch Mal Coeur 1949; 42(4):371-4.

4. Wesolewski Salvage L.R, et al: Rationale for the Development of the Gossamer small arterial prosthesis, Arch Surg1968; 97(7): 864-6.

5. Falco E, Celoria G, Nardini A: Femoro-popliteal bypass with reversed saphenous vein. Minerva-Chir 1999;50(8):883-8.

6. Macamley E.M, Samy AK, Cooper GG: Infrageniculate vein bypass greftfor critical limb ischaemia. JR Coll Surg Edinb1996; 41(1):391-4.

7. Plecha EJ, Freischlag J.A, Seabrook GR. Femoropopliteal bypass revisted an analysis of 138 cases. Cardiovasc Surg 1996;12(2): 195-9.

8. Mc Collum C, kenchington G; PTFE or HUV for femoropopliteal bypass: a multicentre trial. Eur J Vasc Surgery 1991;5(4):435-43.

9. Samuel E.Wilson, Frank J. Robert W. Hoson II, et al: Vascular surgery principles and practice New York 1999.

10. Edwards WS. Progress in synthetic grafts development: An improved crimped graftof teflon surg. Surgery 1959;45(2):298-309.

11. Edwards WS: Arterial grafts of teflon in sawyer PN; Kaplitt( eds ):Vascular grafts. New York. Appleton, Crofts 1999.

12. Daenens K, Schepers S, Fourneau I, Houthoofd S, Nevelsteen A. Heparin-bonded ePTFE grafts compared with vein grafts in femoropopliteal and femorocrural bypasses: 1- and 2-year results. J Vasc Surg 2009; 49(5):1210-6.

13. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, ACC/AHA Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Vasc Interv Radiol 2006; 17(9):1383-97.

14. Twine CP, McLain AD. Grafttype for femoro-popliteal bypass surgery. Cohrane Database Sys Rev.2010 May 12 ;( 5):CD001487.

15. Conte MS. Challenges of distal bypass surgery in patients with diabetes: patient selection, techniques, and outcomes. J Vasc Surg 2010; 52(3):96-103.