Piyoderma Gangrenosum ve Nörolojik Tutulum: Olgu Sunumu/Pyoderma Gangrenosum and Neurologic Involvement: A Case Report

Headnote

Özet

Piyoderma gangrenosum miyelodisplastik sendrom ile iliskili olabilen agrili, ülserovejetatif lezyonlarla karakterize bir deri hastaligidir. Nötrofilik dermatozlardan biri olan piyoderma gangrenosumun deri lezyonlari genellikle keskin kenarli, lividi renkli eritem ile çevrili olan ülserler seklindedir. Nötrofilik dermatozlar multisistemik bir hastalik olarak tanimlanmakta ve deri tutulumunun yaninda kemik, kas, akciger, kalp ve göz gibi organlar da tutulabilmektedir. Piyoderma gangrenosum ile birlikte nekrotizan trakeit, steril osteomyelit, poliartrit, kardiak tutulum ve göz tutulumu bildirilmistir. Literatürde menenjit, hipofiz tutulumu dahil olmak üzere santral sinir sistemi tutulumu olan vakalar da bulunmaktadir. Burada myelodisplastik sendrom ve piyoderma gangrenosumun yani sira santral sinir sistemi tutulumu olan 76 yasinda bir bayan hasta sunulmaktadir. (Türk Dermatoloji Dergisi 2009; 3: 40-2)

Anahtar kelimeler: Nötrofilik dermatoz, piyoderma gangrenosum, nörolojik tutulum

Gelis Tarihi: 14. 02. 2008 Kabul Tarihi: 09. 03. 2009

Abstract

Pyoderma gangrenosum is a skin disease that may be associated with myelodisplastic syndrome characterized by painful, ulcerovegetative lesions. The skin lesions of pyoderma gangrenosum, which is a neutrophilic dermatose, are well-defined ulcers surrounded with violeceous erythema. Neutrophilic dermatoses are defined as a multisystem disease and may also affect different organs such as bones, muscle, lung, heart and eyes besides skin involvement. Necrotizing tracheitis, sterile osteomyelitis, polyarthritis, cardiac involvement and eye involvement have been reported in association with pyoderma gangrenosum. In the literature, patients with central nervous system involvement including meningitis, pituitary involvement has also been existed. Here in, a 76 year-old woman with central nervous system involvement besides myelodysplastic syndrome and pyoderma gangrenosum has been reported.

(Turkish Journal of Dermatology 2009; 3: 40-2)

Key words: Neutrophilic dermatoses, pyoderma gangrenosum, neurologic involvement

Received: 14. 02. 2008 Accepted: 09. 03. 2009

Nötrofilik dermatozlar ciltte aseptik, nötrofilik infiltrasyon ile karakterize, inflamatuar barsak hastaligi, romatoid artrit, paraproteinemi ve myelodisplastik sendrom gibi hematolojik malinitelerle iliskili olabilen bir grup hastaliktir (1, 2). Piyoderma gangrenosum, Sweet sendromu, subkorneal püstüler dermatoz, eritema elevatum diutinum ve Behçet hastaligi bu grupta en sik görülen hastaliklardir (3, 4).

Piyoderma gangrenosum ve diger nötrofilik dermatozlarin ortak özelligi ciltte oldugu kadar kemikte, akcigerlerde, sindirim ve santral sinir sisteminde nötrofilik infiltrasyon yapabilmeleridir (1, 3, 4). Piyoderma gangrenosum ile birlikte nekrotizan trakeit, steril osteomyelit, poliartrit, kardiak tutulum ve göz tutulumu bildirilmistir. Ayrica menenjit, hipofiz tutulumu dahil olmak üzere santral sinir sistemi tutulumu olan olgularda literatürde mevcuttur (3, 4). Cilt tutulumu olmadan aseptik sistemik apseler ile basvuran hastalarda bulunmaktadir (4).

Burada myelodisplastik sendrom ve piyoderma gangrenozumu olan ve piyoderma gangrenozuma bagli santral sinir sistemi tutulumu olabilecegini de düsündügümüz 76 yasinda bir bayan hasta sunulmaktadir. Literatürde piyoderma gangrenosuma bagli santral sinir sistemi tutulumu nadir bildirildigi için ve bu olgularin özellikle altta yatan hematolojik bir malinite açisindan arastirilmasi gerektigini vurgulamak için olgumuzu sunmayi uygun bulduk.

Olgu

Yetmis alti yasinda bayan hasta, 10 aydir bacaklarindan baslayip kollarinda da ortaya çikan, gittikçe büyüyen ve iyilesmeyen yaralar nedeniyle poliklinigimize basvurdu. Dokuz yildir miyelodisplastik sendrom nedeniyle takip edilen hastanin sistemik muayenesinde solunum sistemine ait dinlemekle inspiratuvar ralleri ve kalpte ritim bozuklugu mevcuttu. Dermatolojik muayenesinde sag ayak bilegi arkasinda bir adet, sol ayak bilegi çevresinde üç adet üzeri hemorajik kurutlu, mor-kirmizi renkli, çaplari 7-14 cm arasinda degisen, deriden kabarik ülserovejetatif lezyonlar saptandi (Sekil 1). Lezyonlardan alinan deri biyopsisinin histopatolojik incelemesinde tüm dermiste yogun polimorf nüveli lökosit infiltrasyonu tespit edildi ve piyoderma gangrenosum ile uyumlu bulundu (Sekil 2). Hastanin laboratuar tetkiklerinde; tam kan sayiminda beyaz kan hücreleri 4500/mm3, hemoglobin 8.6 g/dl, trombositler 66900/mm3 olarak tespit edildi. Karaciger ve böbrek fonksiyon testleri normal olan hastanin eritrosit sedimentasyon hizi 96 mm/saat ve C-reaktif protein düzeyi 4 mg/dl olarak saptandi. Dermatolojik muayene ve deri biyopsisinin histopatolojik inceleme sonucuna göre piyoderma gangrenosum tanisi konulan hastada 2005 yilinda 48 mg/gün dozunda metilprednisolon bir ay süreyle kullanildi. Daha sonra doz düsürülerek tedavi üç aya tamamlandi. Lezyonlarin kisa sürede nüks etmesi nedeniyle sistemik fluokortolon 80 mg/gün ve ayda bir intralezyonel steroid enjeksiyonuna baslandi. Doz azaltilarak iki ay süreyle tedaviye devam edilen hastaya kan sekerinin regüle olmamasi ve lezyonlarin kortikosteroid tedavisine ragmen devam etmesi nedeniyle siklosporin 400 mg/gün baslandi. Iki ay süreyle bu tedaviye devam edilen, ancak lezyonlari tekrarlayan hastaya intravenöz immunglobülin (30 gr/gün, haftada 5 gün) ve bir kere 240 mg pulse kortikosteroid tedavisi uygulandi. Tedavi süresi içinde yürüyememe sikayeti gelisen hastanin yapilan beyin manyetik rezonans (MR) görüntülemesinde sag lateral ventrikül komsulugunda 2 cm çapli apse ile uyumlu nodüler lezyon tespit edildi. Bunun üzerine, yara kültüründe metisiline dirençli Staphylococcus aureus üremesiyle baslanan ve on gündür devam edilen teikoplanin 400 mg/gün tedavisi kesilerek intravenöz vankomisin 4x500 mg, sefotaksim 4x2 gr, metronidazol 4x500 mg tedavisi baslandi. Bu yogun antibiyotik tedavisine ragmen çekilen kontrol beyin MR incelemesinde lezyonda belirgin degisiklik izlenmedi. Genel durumu iyi olmadigi için önerilen sterotaksik biyopsi yapilamadi. Yogun antibiyotik tedavisine ragmen belirgin degisiklik olmayan beyin lezyonunun piyoderma gangrenosumun santral sinir tutulumuna bagli oldugu düsünüldü. Ileri inceleme yapilamadan hasta diger sistemik problemleri nedeniyle kaybedildi.

Tartisma

Nötrofilik dermatozlar multisistem hastaligi olarak tanimlanmakta olup, deri tutulumunun yaninda kemik, kas, akciger, kalp ve göz gibi organ tutulumlari da görülebilmektedir (1, 4). Deri tutulumu olmadan aseptik sistemik apseler ile basvuran hastalarda bulunmaktadir (4). Literatürde santral sinir sistemi dahil olmak üzere pulmoner tutulum, osteomiyelit, dalak apsesi ve periferal ülseratif keratiti olan piyoderma gangrenosumlu hastalar bildirilmistir (1). Santral sinir sistemi tutulumu en sik aseptik menenjit, beyin apsesi ve hipofiz tutulumu ile kendini göstermektedir (4). Deri disinda baska organ veya sistem tutulumu olan piyoderma gangrenozumlu hastalarda özellikle altta yatan hematolojik bir malinite açisindan da dikkatli olmak gerekir (1, 4).

Chanson ve ark. (5), piyoderma gangrenosum ve hipofiz tutulumu olan bir olgu bildirmislerdir. Beyin tomografisinde hipofizde kitle tespit edilen hastada vücudunda iz birakarak iyilesen yara öyküsü, cerrahi eksizyon sonrasi tekrarlayan hipofiz tümörü, görme bozuklugu ve hipofiz yetmezligi de varmis. Deri lezyonlarindan alinan biyopsinin histopatolojik incelemesi piyoderma gangrenosum ile; hipofiz kitlesinden yapilan biyopsinin histopatolojik incelemesi ise nonspesifik granülomatöz hipofizit ile uyumlu bulunmus. Yapilan incelemelerde sifiliz, tüberküloz, histiyositoz ve sarkoidozu düsündürecek herhangi bir bulgu saptanmamis. Hipofizdeki kitlenin sistemik kortikosteroid tedavisi ile hizla düzelmis olmasi, deri lezyonlarindan alinan biyopsinin histopatolojik incelemesinin piyoderma gangrenozum ile uyumlu olmasi ve cerrahi operasyon seklinde travmayi takip hipofizdeki lezyonun tekrarlamasi nedeniyle hipofizdeki kitlenin piyoderma gangrenozum ile uyumlu oldugu düsünülmüstür (5).

Urano ve ark. (6), enfeksiyon ile iliskili olmayan akcigerlerde infiltrasyonu ve aseptik menenjiti olan piyoderma gangrenozumlu bir hasta bildirmislerdir. Ates, bas agrisi ve ense sertligi olan hastanin beyin omurilik sivisinin (BOS) incelemesinde nötrofil ve protein miktarinda artis saptanmistir. BOS ve kan kültüründe üreme olmayan hasta antibiotik ve antiviral tedaviden fayda görmemistir. Enfeksiyöz nedenler tam olarak dislandiktan sonra hastaya sistemik kortikosteroid baslanmis, hastanin atesi, nörolojik semptomlari hizla düzelmis ve BOS incelemesi normal olarak tespit edilmistir (6).

Myelodisplastik sendrom ve piyoderma gangrenosum tanisiyla takip ettigimiz kas güçsüzlügü gelisen hastamizda ise yapilan beyin MR görüntülemesinde sag lateral ventrikül komsulugunda 2 cm çapli apse ile uyumlu nodüler lezyon tespit edildi. Yogun ve çoklu antibiyotik tedavisine ragmen beyin apsesinde kontrol beyin MR incelmesinde degisiklik izlenmedi. Kesin tani için sterotaksik biyopsi planlanan hasta biyopsi yapilamadan ve tedavi baslanmadan diger sistemik problemleri nedeniyle kaybedildi.

Pyoderma gangrenozumun santral sinir sistemi tutulumu sikligi kesin olarak bilinmemektedir. Tanida kesin kriterler bulunmadigi için santral sinir sistemi tutulumu gösteren olgular literatürde bildirilenden daha fazla olabilir. Bu nedenlerle piyoderma gangrenozumlu hastalarda nörolojik semptomlar olustugunda ve ampirik olarak baslanan antibiyotik, antiviral ve antifungal tedaviye ragmen düzelmeyen ama kortikosteroid tedavisi ile hizla düzelen apse varliginda bu açidan hastayi degerlendirmede fayda vardir (4). Ancak deri lezyonlarinin tedavisinde sistemik kortikosteroid uyguladigimiz hastamizda deri lezyonlari tedaviye yanit vermemis ve yeni tedavi süresinin 2.-3. günü nörolojik bulgular ortaya çikmistir.

Piyoderma gangrenozum derinin yani sira diger sistem ve organlari da tutabilir. Enfeksiyonlarin ve malinitelerin dislanmasi ve altta yatan ayrica bir hematolojik malinitenin atlanmamasi için bu hastalarin ayrintili olarak arastirilmasi gerekir. Santral sinir sistemi tutulumu literatürde nadiren bildirildigi için ve bu konuya dikkat çekmek için biz de olgumuzu sunmayi uygun bulduk.

References

Kaynaklar

1. Ahmadi S, Powell FC. Pyoderma gangrenosum: uncommon presentations. Clin Dermatol 2005; 23: 612-20.

2. Koca E, Duman A, Çetiner D, et al. Successful treatment of myelodysplastic syndrome-induced pyoderma gangrenosum. Neth J Med 2006; 11: 422-4.

3. Timothy SB, Marshall GS, Callen JP, et al. Cavitating pulmonary infiltrate in an adolescent with pyoderma gangrenosum: a rarely recognized extracutaneous manifestation of a neutrophilic dermatosis. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 108-12.

4. Vignon-Pennamen MD. The extracutaneous involvement in the neutrophilic dermatoses. Clin Dermatol 2000; 18: 339-47.

5. Chanson P, Timsit J, Kujas M, et al. Pituitary granuloma and pyoderma gangrenosum. J Endocrinol Invest 1990; 13: 677-81.

6. Urano S, Kodama H, Kato K, et al. Pyoderma gangrenosum with systemic involvement. J Dermatol 1995; 22: 515-9.