PROCJENA GOVORA I GLASA KOD BOLESNICE OBOLJELE OD PARKINSONOVE BOLESTI

Headnote

Sazetak: Cilj je ovoga rada bio ispitati teenost govora i kvalitetu glasa kod 55 godisnje bolesnice s ekstrapiramidnim sindromom. U tu svrhu analizirali su se spontani govor, citanje, pisanje i akusticka analiza glasa. U svrhu procjene kvalitete govora i glasa, bolesnica je testirana u dva navrata u razmaku od 4 mjeseca. Promatrale su se vrste netecnosti, mjesto netecnosti, duljina produiavanja vokala, duljina stanki i postotak netecnih rijeCi u spontanom govoru i citanju. Kvaliteta se glasa procjenjivala kroz modalitet govora (analiza snimke Citanja) te na temelju perceptivne analize. Za akusticku obradu koristen je Multidimensional Voice Program (MDVP, Kay Pentax). Rezultati su pokazali daje kod ispitanice doslo do pogorsanja opce motorike, ali i govora, glasa, Citanja i pisanja. Tecnost govora se pogorsala. U drugom ispitivanju ispitanica je mucala na 10% vise rijeCi nego u prvom. K valiteta glasaje losija. U drugom ispitivanju sniiene su vrijednosti (u odnosu na prvo ispitivanje) kod parameatra sPPQ (Smoothed Pitch Perturbation Quotient) i vFo (Fundamental Frequency Variation) sto ukazuje na osiromasenje prozodijskih karakteristika govora (monotonija). Relativno je povisena vrijednost VTI (Voice Turbulence Indeks) koja bi mogla ukazivati na nepotpune addukcije glasnica tijekom fonacije. U drugom ispitivanju povecane su vrijednosti parametara sAPQ (Smoothed Amplitude Perturbation Quotient) i APQ (Amplitude Perturbation Quotient) kao i ATRI (Amplitude Tremor Intensity Indeks) i sva tri parametra ukazuju na tendenciju povecanja tremora glasa sto je takoc1er jedna od moguCih popratnih karakteristika PB. Povisenje parametara ShdB (Shimmer in dB) i Shim (Shimmer Percent) ukazuju da se s progresijom bolestijavlja veca i varijabilnost u amplitudama, a intenzitet zracne struje oscilira. Grafomotoricke sposobnosti su losije, a najvece pogorsanje se zapaia u citanju, iako je ono i u drugom ispitivanju bolje od spontanog govora. Podaci dobiveni u ovom istraiivanju potkrepljuju tezu 0 upletenosti bazalnih ganglija u razvojnom mucanju. Rad je doprinos timskom pristupu u dijagnostici Parkinsonove bolesti. Poremecaji glasa i govora se cesto javljaju prije tjelesnih simptoma bolesti, a logopedska dijagnostika, sto je potvrc1eno i u ovom radu, moie pom°Ci u ranom otkrivanju Parkinsonove bolesti.

Kljucne rijei!i: Parkinsonova bolest, netecnost, mucanje, glas

Headnote

EVALUATION OF SPEECH AND VOICE OF A FEMALE PATIENT DIAGNOSED WITH PARKINSON'S DISEASE

Abstract: The aim of this work was to examine the fluency of speech and voice quality of a 55-year old female patient diagnosed with extra pyramidal syndrome (Parkinson s disease - PD). For this purpose, spontaneous speech, reading, writing and acoustic analysis of voice were analyzed. In order to evaluate the speech and voice quality, the patient has been tested on two occasions with an interval of four months between the tests. We observed forms of dysfluency, place of dysfluency, duration of vowel prolongation, length of pauses and percentage of dysfluent words in spontaneous speech and reading. The quality of voice was assessed through speech modules (analysis of a reading recording) and on basis of perceptive analysis. The Multidimensional Voice Program (MD Vp, Kay Pentax) was used for acoustic analysis. The results showed that there was a deterioration of general motor skills, but also a deterioration of speech, voice, reading and writing. The speech fluency deteriorated. In the second study the patient stuttered in 10% more words than in the first study. The voice quality inferiorated. In the second study the values were decreased (in comparison to the first study) with sPPQ parameters (Smoothed Pitch Perturbation Quotient) and vFo parameters (Fundamental Frequency Variation) which indicates deterioration of prosodial speech characteristics (monotony). VTI value (Voice Turbulence Index) has been relatively increased which might be an indication of incomplete adduction of vocal cords during phonation. In the second study the values were increased with parameters sAPQ (Smoothed Amplitude Perturbation Quotient) and APQ (Amplitude Perturbation Quotient) as well as the ATRI (Amplitude Tremor Intensity Index) and all three parameters indicate the tendency of increase in voice tremor which is also one of the possible accompanying characteristics of PD. Increase of parameters ShdB (Shimmer in dB) and Shim (Shimmer Percent) indicate that with progression of illness higher variability in amplitudes also occurs and that the intensity of aiiflow is oscillating. Grapho-motoric abilities have gone worse and the greatest deterioration is noticed in reading, although it was better than the spontaneous speech. Data provided by this research support the hypothesis on the involvement of basal ganglia in the developmental stuttering. This paper is a contribution to team approach in the diagnosis of PD. Voice and speech disorders often occur before any physical symptoms are evident, and the diagnosis of speech language pathologist may help in early detection of PD, which was confirmed in this study as well.

Keywords: Parkinson s disease, dis fluency, stuttering, voice

UVOD

Parkinsonova bolest (PB) je progresivno neurodegenarativno oboljenje uzrokovano gubitkom neurotransmitera dopamina u bazalnim ganglijima, prvenstveno u supstanciji nigri. Gubitak dopamina dovodi do povecanog inhibicijskog iz1aza iz globus pa1idusa uzrokujuCi hipokineticke simptome. Jav1ja u oko 1 % osoba starijih od 60 godina. Na za10st, granica se pojavnosti spusta prema nizim dobnim skupinama pa se, iako rijetko, na1azi u dobi ispod 25 godina, 5-10% bo1esnika obo1i prije 30. go dine zivota (Re1ja, 2004). Procjenjuje se da u svijetu 7 - 10 mi1ijuna 1judi bo1uje od PB. U SAD-u i Europi godisnje se jav1ja prosjecno 60.000 do 100.000 novih obo1je1ih, a prema epidemio10skim podacima u Hrvatskoj je oko 6.000 dijagnosticiranih bo1esnika (Re1ja, 2004). Muskarci su pogodeni oko 1,5 do 2 puta cesce nego zene (Carroll i sur. 2007). Bolest je prvi opisao James Parkins (1817) kao neuro10ski sindrom koji se manifestira kombinacijom bradikinezije, rigiditeta, tremora u mirovanju i gubitka refleksa.

S Parkinsonovom se bo1escu najcesce povezuju dva glavna neuropato10ska na1aza: gubitak pigmentiranih "dopaminergicnih" neurona u crnoj jezgi (substantiae nigra) i prisutnost Lewy tije1esaca u podrucjima degeneracije (promjena mozdanih stanica), ali i u cijeloj mozdanoj masi. (Carroll i sur. 2007). Duffy (1995) odgovomost za klinicke znakove bolesti vidi u disbalansu izmedu dopamina i acetilholina, zbog deplecije dopamina u strijatumu. Nevoljni se pokreti javljaju kao posljedica kemijskog deficita u dijelu mozga koji nadzire voljne pokrete. Tocan uzrok propadanja dopaminergicnih neurona nije poznat, pretpostavlja se da je posljedica interakcije deplecije (izlaganje otrovima, lijekovima traume) i genetskih Cimbenika (pozitivna obiteljska anamneza, starenje). Oko 15% oboljelih osoba od PB ima pozitivno obiteljsko opterecenje. Proucavanje obitelji s pozitivnom obiteljskom anamnezom otkriva pet gena (SNCA PARK2 PARK7., PINK1 LRRK2) za koje se smatra da su povezani s PB (Reyn, 2011). Prema misljenju nekih strucnjaka, iako se Parkinsonova bolest direktno ne nasljeduje, neki ljudi mogu naslijediti genetsku sklonost za razvoj bolesti. Istrazivanja genskih mutacija izdvajajujos i gen PARK8 koji sudjeluje u kodiranju proteina dardarin (od baskijske rijeCi dardara, sto znaCi tremor). Genje izdvojen iz 12. kromosoma kod osoba koje u obiteljskoj proslosti imaju Parkinsonovu bolest (Singleton i sur., 2004).

Parkinsonova se bolest dijeli na tri tipa: 1. Idiopatsku Parkinsonovu bolest (IPB, uzrokovana kombinacijom genetickih i okolinskih faktora); 2. Sekundami Parkinsonizam (kao posljedica traume glave iIi tumora) i 3. Parkinsonizam plus sindrom (PPS, prema Carroll i sur., 2010). Parkinsonizam plus sindrom (PPS) je poremecaj visestrukih sustava degeneracije, sadrZi klasicne znacajke Idiopatske Parkinsonove bolesti (tremor, rigiditet, akinezijal bradikinezija, posturalna nestabilnost) uz dodatne koji ukljucuju progresivnu supranukleamu paralizu (PSP), kortikobazalnu degeneraciju (KBDG), atrofiju multiplog sustava, demenciju uvjetovanu Lewy-jevim tjelescima (DLT) (Mark, 2001).

Simptomi se Parkinsonove bolesti mogu podijeliti u dvije skupine: tjelesne i komunikacijske.

Tjelesni simptomi: PB cesto zap°Cinje podmuklo, s tremorom kao prvim simptomom, cesto na krajnjim dijelovima ekstremiteta i na usnama. Zatim se javlja bradykinesa (maskirana faca, pojacana salivacija, smanjeno treptanje ocnih kapaka, izbjegavanje pogleda, problem prelaska s mjesta na mjesto, nespretnost pokreta ruku), rigiditet (otpomost na pasivni pokret) i gubitak posturalnih refleksa. U pocetku bolesti simptomi su vrlo blagi i tesko zamjetni, a kada postaju izrazeniji, bolesnici mogu imati teskoca pri izvrsenju motorickih radnji. Poteskoce se javljaju pri hodanju i pri izvrsenju cak ijednostavnijih motorickih radnji. Samje tijek bolesti nepredvidljiv.

Komunikacijski problemi: Bolesnici i njihove obitelji cesto iznose reduciranu sposobnost komunikacije kao najznacajniji pridruzeni problem. 45-89% bolesnika istice govome probleme, a vise ih od 30% govome probleme smatra najznacajnijim dijelom bolesti, iako ih sarno 3-4% polazi govomu terapiju (Meyers i Raming, 2010).

Ostali simptomi mogu ukljuCivati depresiju i druge emocionalne promjene, poteskoce u gutanju, zvakanju, poremecaje spavanja, razne vegetativne simptome, senzoricke, au kasnijoj fazi i kognitivne poteskoce.

PB ima slozeni neuropatoloski profil koji prvenstveno pogada dopaminske neuronske putove bazalnih ganglija (Bergman i Deuschl, 2002; Braak i sur., 2004), ukljucujuCi i puteve koji moduliraju senzomotome funkcije kao sto su gutanje, glas i govor. Svi oblici motorickog deficita (tremor, misicna ukocenost, bradikinezija, akinezija i po sturalna abnormalnosti) mogu nepovoljno utjecati na tri glavna anatomska podsustava za govomu produkciju. Moguca su odstupanja na razini respiracije, fonacije i artikulacije, te sustava za motoricku kontrolu govome produkcije. Kod bolesnika oboljelih od PB vrlo se cesto srece disfagija, disfonija, dizartrija i mucanje koji u znacajnoj mjeri mogu utjecati na kvalitetu zivota (Fox i sur., 2002; Ro i sur, 1998; Plowmann-Prine i sur., 2009).

Zbog teskoca u "nadgledavanju" govora, prisutnaje neodgovarajuca visina ijaCina glasa, te manja varijabilnost u glasu. Kada se povecava slozenost artikulacijskih pokreta, osobe s Parkinsonovom bolescu imaju abnormalne artikulacijske pokrete koji nalikuju onima kod misicno-skeletnih bolesti (Kegl i sur., 1999). Kinematska analiza govome produkcije pokazuju da osobe s PB imaju smanjenu amplitudu i sporiju brzinu pokreta usana, celjusti, te velamih pokreta u usporedbi s zdravim starijim osobama (Caligiuri, 1989; Forrest i sur., 1989), koja mijenja misicnu kontrolu grkljana (fonacijske podsustave).

Neprecizna artikulacija suglasnikaje cesta pojava kod osoba s Parkinsonovom bolescu. Logemann i sur. (1978) su u svom istrazivanju 200 nelijecenih osoba s Parkinsonovom bolescu pokazali da njih 45% ima poremecaj artikulacije. Sapiro i sur. (2001) prove Ii su istrazivanje na 45 lijecenih bolesnika i zakljuCili da njih 50% ima poremecaj artikulacije. Poremeceni artikulacijski pokreti zabiljezeni su pomocu kinematske analize pokreta celjusti (Caligiuri i sur., 1987; Caligiuri, 1989) kojaje pokazala da kod bolesnika postoji smanjeni vilicni kut i redukcija celjusnih pokreta tijekom govora.

Govorne su netecnosti u bolesnika s Parkinsonovom bolesti karakterizirane kao neurogene, uzrokovane stecenim ostecenjem mozga i nisu rezultat razvojnih procesa. Helm-Ekstrabooks (1999) je za neurogeno mucanje rekao: "Mucanje povezano sa stecenim neuroloskim poremecajem je steceni iIi ponovno steceni poremecaj tecnosti karakteriziran zamjetnim, nevoljnim ponavljanjima iIi produzavanjima govora koja nisu rezultat jezicne formulacije iIi psihijatrijskih problema" (s. 257). Dosadasnji radovi 0 neurogenom mucanju iznose mogucnost ostecenja svih dijelova mozga osim okcipitalnog refuja (Van Borsel i sur., 2003), cesCi su uzroci u frontalnom refuju, talamusu i bazalnim gaglijima (Kono i sur., 1998, prema Tani i Sakai, 2011; AIm, 2004). Do neurogenog mucanja mogu dovesti i ostecenja onih struktura koje potpomafu i moduliraju brzu komunikaciju izmedu mozdanih regija, kao sto su korpus kalosum, iIi podrucja koja vrse utjecaj na razliCite regije kao sto su bazalni gangliji i talamus (Ludlow i Loucks, 2003).

VeCina se autora slaze da se neurogeno od razvojnog mucanja razlikuje prema specificnosti simptoma netecnosti. Tako AIm (2004) iznosi da su blokade s naporom nespecificne za razvojno mucanje. Tani i Sakai (2011, s. 1) su, pregledom dosadasnjih studija, izdvojili osam karakteristika neurogenog mucanj a: 1. Dominantne su karakteristike ponavljanja slogova i glasova, rjede su blokade; 2. Netecnosti priblizno podjednako zap°Cinju na gramatickim i nezavisnim rijeCima; 3. Govomiku moze biti neugodno ali ne pokazuje anksioznost; 4. Ponavljanja, produzavanja i blokade ne zap°Cinju sarno na inicijalnim slogovima rijeCi i recenice; 5. Dodatni simptomi, kao sto su facijalne grimase, treptanje ocnim kapcima i stiskanje sake, nisu povezani s trenutcima netecnosti; 6. Nema adaptacije; 7. Mucanje se javlja kroz razliCite govome zadatke i 8. Osobe pokazuju dodatne znakove afazije i dizartrije.

Tani i Sakai (2011) smatraju da su studije neurogenog mucanja nedovoljno dobro razdvajale neurogeno mucanje od afazije i dizartrije. Ispitali su govome karakteristike pet osoba s ostecenjem bazalnih ganglija i pronasli da su njihove karateristike netecnosti slicnije razvojnom nego neurogenom mucanju: veCina se mucanja dogadala na inicijalnim glasovima; dominantne su bile blokade; postojao je visoki adaptacijski uCinak; mucanje se ne javlja na kraju rijeCi i tezinom varira kroz razliCite govome zadatke. ZakljuCili su da mjesto ostecenja odreduje simptomatologiju govome netecnosti.

Pojedine su studije ispitivale interakciju izmedu Parkinsonove bolesti, uCinka lijekova (levodopa) i netecnosti govora. Neke od njih iznose poboljsanje govome tecnosti s levodopa tretmanom (manje mucajuCih ponasanja), neke iznose pogorsanje, a trece smatraju da nema znacajnih razlika u govomoj tecnosti s i bez uzimanja lijeka (prema Goberman i sur., 2010).

Osobe s PB mogu imati i teskoce na laringalnoj razini pa fizioloske promjene mogu utjecati na promjenu napetosti grkljana, a time i na vrijednosti fundamentalnih frekvencija sto je rezultiralo u smanjenju FO varijabilnost govora (Duffy, 1995; Goberman i Coelho, 2002)

Vrijeme ukljucenja glasa (VUG) ukazuje na dio trajanja okluziva od eksplozije (otvaranja pregrade) do (ponovnog) pocetka foniranja slijedeceg vokala" (Bakran, 1996; str. 264) i pokazatelj je vremenske koordinacije govome produkcije. Istrazivanja pokazuju razliCite nalaza kod osoba s PB. Tako su Forrest i sur. (1989) ustanovili vece vrijednosti VUG-a kod oboljelih od PB, pripisavsi to losijoj koordinaciji laringalne muskulature. U nekim drugim istrazivanjima nailazimo na oprecne rezultate. Zbog rigidnosti laringalne muskulature smanjeno je otvaranje glasnica i vrijednosti VUG-a (Flint i sur., 1992).

Jimenez-Jimenez (1997) je usporedivao akusticka obiljeija glasa osoba s PB i skupinom osoba bez evidentiranih teskoca, izjednacenih po dobi i spolu. Mjerio je fundamentalnu frekvenciju (FO), frekvencijske perturbacije Gitter), intenzitetske perturbacije (shimmer), omjer harmonikisum (NHRnoiselharmonic ratio) vokala I AI, fonacij ski raspon, maksimalno fonacijsko vrijeme i omjer frikcije i fonacije (S/Z omjer). Svi su ispitanici podvrgnuti neizravnoj laringoskopiji i/ili fibroskopiji. U usporedbi s kontrolnom skupinom, osobe s PB pokazuju povisene vrijednosti jittera i shimmera, nizi NHR omjer, te smanjenu varijabilnost visine glasa. Kod osoba s manifestnim esencijalnim tremorom, u usporedbi s kontrolnima, uocena su ista odstupanja uz povecane varijacije intenziteta glasa, (Gamboa i sur., 1998). S progresijom PB smanjuje se varijabilnost fundamentalne frekvencije pa je govor monotoniji (Hanson, 1986)

Carroll i sur. (2010) smatraju da govome promjene u Parkinsonovoj bolesti zap°Cinju zbog nekoordinirane i reducirane aktivnosti misica koji kontroliraju govomi mehanizam, a najcesCi su problemi, uz dizartriju: gubitak intenziteta, visine i raspona glasa koji postaje hrapav i zastajkujuci (isprekidan). Govoma brzina je neujednacena uz nekontrolirano ponavljanje glasova, rijeCi iIi fraza. Prisutne su teskoce u zap°Cinjanju govora koji moze biti nepovezan. Reducirana je facijalna ekspresija i prirodnost kretnji.

CILJRADA

Cilj je rada procijeniti tecnost govora i kvalitetu glasa na temelju akusticke analize kod 55 godisnje bolesnice s ekstrapiramidnim sindromom.

METODE

Uzorak

Uzorak Cini 55 godisnja bolesnica s dijagnozorn Syndroma extrapyramidale koja je bila na obradi Dnevne bolnice Neuroloske klinike KC "Sestre milosrdnice", a ispitivanje je provedeno u Suradnji s Odsjekom za logopediju Edukacijskorehabilitacijskog fakulteta SveuCilista u Zagrebu.

N euroloski status - kod prvog dolaska:

Bolesnica je primljena na Kliniku radi obrade. Unatrag 15 godina ima problema s promukloscu, od prije cetiri godine poteskoce u govoru u obliku zamuckivanja koje je progrediralo zadnju godinu dana. Takoder ima blagi tremor donje celjusti i ruku. Zali se i na bolove u vratnoj kraljeinici, te ponekad prilikom hoda zapinje desnom nogom. Negira traume glave, epizode alteracije svijesti, mucninu, povracanje. Ponekad ima tupe kratkotrajne glavobolje. Ima poviseni krvni tlak.

Status pri dolasku: pri svijesti, orijentirana, dizartricna. Vratna kraljemica ogranicene pokretljivosti. Zjenice izokoricne, fotoreaktibilne, bulbomotorika uredna. Nema ny nistagmus niti dvoslika. Diskretno nize polozeni lijevi usni kut. BIagi tremor mandibule i ruku. Bez lateralizacije na ekstremitetima. Refleksi su simetricni, snizeni, patoloski se ne izazivaju, bez ispada senzibiliteta. Hod uredan, bez dizmetrije prst-nos.

Magnetska rezonanca mozga uredna. Ultrazvucna obrada ekstra i intrakranijske cirkulacije pokazuje urednu cirkulaciju u svim ispitanim krvnim zilama. Radioloski se verificiraju degenerativne promjene vratne kraljeznice. Dg: Syndroma extrapyramidale.

Kontrola - (nakon tri mjeseca): Subjektivno bez promjena osim govora koji se pogorsao. Depresivna.

Ultrazvuk bazalnih ganglija (10. mj. 2010): pozitivna hiperoehogenost mozdanog parenhima. Iako je dokazana Parkinsonova bolest zbog starosne dobi na Klinici je i dalje vode kao Syndrome extrapiramidale.

Logopedski status (30. 4. 2010):

Bolesnica stara 55 godina, na obradi u dnevnoj bolnici zbog problema s motorikom i govomom tecnoscu. Prije petnaest godina joj se javilo podrhtavanje glasa, koje je u pocetku pripisivala stresu, koje se u opustenim situacijama smanjivalo, ali je s godinama progrediralo. Prije oko cetiri go dine se pojavila netecnost u govoru s ponavljanjem pocetnih dijelova rijeCi. Tremor vilice i ruku primijetila je prije godinu dana. Otezano pije iz case iIi salice s debljim rubom, lakse se zagrcne nego ranije. Nema evidentiranih problema s gutanjem i zvakanjem. Teze pise sitna slova, a kod duljeg pisanja slova postaju "krumpirasta". Lagano vuce desnu nogu. Porice probleme govora u djetinjstvu kao i u obitelji.

NaNn logopedskog ispitivanja

U cilju procjene kvalitete govora i glasa, bolesnica je testirana u dva navrata. Prvi puta nakon prijema u Dnevnu bolnicu, a drugi puta, nakon 4 mjeseca, u Rehabilitacijskom centru Edukacijskorehabilitacij skog fakulteta.

Kroz spontani govor, Citanje i prepricavanje procjenjivala se tecnost i kvaliteta govora i glasa. Pisanje se procjenjivalo kroz diktat i prepisivanje teksta. Procjena glasa i govora izvrsenaje naknadnom analizom audio vizualne snimke ispitivanja.

Mjerni instrument

Procj ena karakteristika glasa i govora ispitana j e Citanjem istoga teksta u trajanju od 30 sekundi koji je pacijentica Citala tijekom prvoga i drugog dolaska (nakon 4 mjeseca). Usporedba i analiza akustickih parametara izvrsena je pomoeu racunalnog programa MDVP - Advance (Multi Dimensional Voice Program), Kay-Pentax. Iako se ovaj program prvenstveno koristi za procjenu glasa (fonacija) te njegovo odstupanje od norme, ovdje je program koristen za relativnu usporedbu dvaju mjerenja kako bi se utvrdilo kakve se promjene dogadaju s glasom kod Parkinsonove bolesti.

Uzorak varijabli

Kvaliteta i tecnost govora procjenjivanaje preslusavanjem i pregledom video snimke, a obuhvaeala je procjenu netecnosti s obzirom na vrstu i mjesto, duljinu produiavanja vokala, duljinu stanki i postotak netecnih rijeCi. Netecnosti su podijeljene u dvije vrste: mucajuee (ponavljanja glasova i slogova, ponavljanja jednosloinih rijeCi, zastoji i produzavanja vokala) i obicne (ponavljanja visesloinih rijeCi, dijelova recenice i fraza, ubacivanja).

K valiteta je glasa procjenjivana na temelju percepcije i akusticke analize glasa iz uzorka Citanja teksta. Svi izmjereni parametri glasa prikazani su u Tablici 1.

N acin obrade podataka

BuduCi da se radi 0 prikazujednog slucaja s dva vremenska mjerenja nije se mogla raditi statisticka obrada vee sarno opisna analiza i interpretacija rezultata.

REZULTATI

Prvo ispitivanje (30. 4. 2010.):

Prvo je ispitivanje napravljeno u bolnickim uvjetima. S gospodom se lako uspostavlja kontakt, slobodno prica, u pocetku jace netecna, kasnije manje. Poremeeeno govomo disanje. Tesko dozivljava stanje (rasplakala se).

a) Spontani govor: prekidi govora u sredini rijeCi; neujednacen intenzitet govora; zastoji na inicijalnim glasovima (lagani, oko 1 sec), rjede slogovima; otezanje vokala u sredini i na kraju rijeCi; povremena ponavljanja (jednostruka) jednosloine rijeCi (uglavnom veznike i pomoene glagole), prvi slog rijeCi, vrlo rijetko srednji i zadnji. Nema ponavljanja visesloinih rijeCi niti fraza, artikulacija glasova uredna. Brzina je govora neujednacena, govome stanke nesto dulje od uobicajenih. Najizrazitiji su zastoji na inicijalnom glasu. Poremeeeno je govomo disanje i postoje bezglasni pokreti artikulatora, kruzenje jezikom po usnoj supljini i podrhtavanje donje vilice i usana. Muca na oko 15% rijeCi.

b) Citanje: puno tecnije od spontanog govora, glavni simptom otezanje vokala u sredini rijeCi.

c) Prepricavanje pr°Citanog: netecnije od Citanja ali tecnije od spontanog govora, uredna interpretacija pr°Citanog, nema problema s pronalaskom rijeCi.

d) Pisanje: po diktatu dosta brzo, nakon nekog se vremena umara, javljaju se kratkotrajni ispadi motorike. Slova su uglavnom podjednake veliCine, rukopis Citak. Prepisivanje je motoricki nesto bolje. Nema gresaka.

e) Glas: podrhtavanje glasa S naglim promjenama vi sine i intenziteta kao i prekidima u fonaciji. Akusticka analiza ukazuje na varijabilnost u brzini titranja glasnica i neujednacenim amplitudama. Fundamentalnaje frekvencija u okvirima normale (202 Hz). Glasu nedostaje zvonkosti, nedovoljno se dobro prilagodava izgovomom glasu. Svi ovi pokazatelji upueuju na poremeeeni glas (Slika 1 i Tablica 1).

Dg: Neurogeno mucanje, Spasticna disfonija

Drugo ispitivanje (15.9.2010):

Napravljeno je u Rehabilitaeijsko eentru Fakulteta nakon cetiri mjeseea. Kod bolesniee je doslo do pogorsanja kako opce motorike, tako i govora, glasa, Citanja i pisanja.

U govoru su uocljiviji bezglasni pokreti artikulatora, podrhtavanje viliee i pokreti glavom kao i jace izrazen poremecaj glasa. Tecnost je govora karakterizirana cesCim i duljim zastojima na inieijalnom glasu (oko 2-3 see), duljim trajanjem otezanja vokala, cesCim ponavljanjem srednjeg sloga u rijeCi. I dalje su najizrazeniji zastoji na inieijalnom glasu rijeCi. Muea na oko 25% rijeCi.

Najvise je pogorsanja zamijeceno u Citanju. Uz ranije rijetko prisutno otezanje vokala, sada se javljaju zastoji na inieijalnom glasu, ponavljanja pocetnih slogova u rijeCi, jednosloznih rijeCi i ponavljanje srednjega sloga viseslozne rijeCi. Prepricavanje je takoder pogorsano, slicno spontanom govoru.

Pisanje (diktat i prepisivanje) pokazuju losiju motoricku izvedbu, veca i neujednacena slova uz manje Citljiv rukopis.

Rezultati su usporedbe i analize akustickih parametara prikazani u Tabliei 1, te graficki na Slici l. Tablicno su prikazani sarno oni parametri koji se znatnije razlikuju i koji bi mogli ukazivati na odredene promjene u karakteristikama glasa i govora povezane s ovim slucajem (MDVP mjeri vise parametara glasa ali nisu pogodni za analizu govora).

Na slici je prikazana usporedba rezultata prvog i drugog ispitivanja (deblja ema erta prikazuje rezultate prvog a siva ploha rezultate drugog mjerenja). Uocava se da se vrijednosti parametara sPPQ i vFo vidljivo snizavaju u drugom ispitivanju dok se vrijednosti VTI, sAPQ, APQ, Shim i ShdB povisuju. VeCina ostalih parametara nema znacaja buduCi da se ovdje radi 0 uzorku govora a ne izoliranoga glasa pa nece biti posebno komentirani.

RASPRAVA

Osnovne su karakteristike netecnosti govora bolesnice zastoji na inicijalnim glasovima i produzavanje vokala. Rjeda su ponavljanja slogova (uglavnom inicijalnih). Nisu se pojavljivala ponavljanja viseslofuih rijeCi, fraza iIi dijelova recenice. Netecnosti se cesce dogadaju na inicijalnim dijelovima rijeCi, bez obzira na vrstu rijeCi. Postojao je i lagani adaptacijski uCinak, bolesnica je bila jace netecna u pocetku ispitivanja nego kasnije. Artikulacij a j e glasova bila uredna.

Sve ove karakteristike netecnosti govora vise odgovaraju klinickoj slici razvojnog nego neurogenogmucanja. Canter (1971) iznosi da se vise netecnosti u neurogenom mucanju javlja u Citanju nego u spontanom govoru. U nase bolesnice to nije slucaj, kod nje je bilo puno vise netecnosti u spontanom govoru nego u Citanju. Slicno su pronasli i Goberman i sur. (2010) ispitujuCi 32 osobe s Parkinsonovom bolesti i usporedujuCi ih s kontrolnom skupinom.

Glavne su karakteristike neurogenog mucanja ponavljanja slogova i glasova, rjede su blokade (Tani i Sakai, 2011). Kod nase su bolesnice blokade bile dominantni simptom. Heuer i sur. (1996) iznose slicne karakteristike kod bolesnika koji je poceo mucati poslije lezije u lijevom putamenu. Andy i Bhatnagar (1992) opisuju slucaj neurogenog mucanja s blokadama na inicijalnoj poziciji rijeCi, bez dodatnih ponasanja. Tani i Sakai (2011) su kod pet bolesnika s ostecenjem bazalnih ganglija takoder pronasli da veCina mucanja zap°Cinje na inicijalnim glasovima. Neki autori, kao karakteristiku neurogenog mucanja, navode ponavljanja medijalnih i finalnih slogova rijeCi (Van Borsel i sur, 2003) ali i da razliCita ostecenja mozga mogu razlikovati vrste netecnosti. Theys i sur. (2008) smatraju da ponavljanje medijalnih i finalnih glasoya ne opisuju mjesto lezije.

Cinjenica da govome netecnosti nase bolesnice vise slice razvojnom nego neurogenom mucanju je potpora istrazivanjima koja traze identifikaciju neuroloskih korelata u razvojnom mucanju (Goberman i sur., 2010). Nadene su brojne razlike u mozdanoj funkciji izmedu osoba koje mucaju i kontrolnih, kao sto su asimetrije u kortikalnoj aktivaciji (Blomgren i sur., 2003; Foundas i sur., 2001), korelacija izmedu mucanja i nivoa dopamina u sub- kortikalnim regijama (AIm, 2004; Ciabarra i sur., 2000; Giraud i sur., 2008), kao i interakcija izmedu bazalnih ganglija i motomog korteksa (Alm, 2004). Lijekovi koji blokiraju dopamin (haloperidol, riperidone, olanzapine) su smanjivali govomu netecnost osoba koje mucaju (Brady, 1991; Maguire i sur., 2004). Nasi podaci mogu biti potpora tezi 0 utjecaju bazalnih ganglija na razvojno mucanje.

Analiza grafomotorickih sposobnosti ispitanice na razini prepisivanja i pisanja po diktatu pokazala je "atipicni" rukopis za skupinu osoba s PB. Slova su veca, nezgrapna, au drugom ispitivanju neujednacenog oblika i teze Citljiva. Problemi su u pisanomjeziku iskljuCivo na razini motoricke izvedbe dok pravopisne i gramaticke pogreske nisu uocene.

Kod nase je bolesnice bolest pocela s promjenama glasa, a on je i sada najuocljiviji simptom govomo glasovne patologije. U glasu se uocavaju hrapavost, zastajkivanje, tremor, gubitak intenziteta, visine i intonacije.

Parametar sPPQ (Smoothed Pitch Perturbation Quotient) mogli bismo opisati kao Kvocijent ujednacenosti perturbacije glasa a vFo (Fundamental Frequency Variation) kao varijacije visine fundamentalne frekvencije. Oba se parametra smanjuju u drugom ispitivanju sto u ovom konkretnom slucaju ukazuje na osiromasenje prozodijskih karakteristika govora koji postaje monotoniji a to je i jedna od karakteristicnih promjena koje nastaju kod Parkinsonove bolesti. Podaci su sukladni misljenju Metter i Hanson (1986) koji kafu da se pogorsanjem Parkinsonove bolesti smanjuju vrijednosti fundamnentalne frekvencije. Slicne su karakteristike pronasli Jaywant i Pell (2010), Jimenez - Jimenez i sur. (1997). Suzavanje intonacije govora vidljivo je i iz tablicnih vrijednosti prosjecne fundamentalne frekvencij e (F 0) te najvise (Fhi) i najnize frekvencije (Flo).

Vrij ednost VTI (Voice Turbulence Indeks) ukazuje na pojavu turbulencije zracne struje tijekom rada glasnica koju subjektivno percipiramo kao sumnost u glasu koja nastaje zbog nepotpune addukcije glasnica tijekom fonacije. U ovom slucaju to moze biti neurogenoga porijekla.

Parametri sAPQ (Smoothed Amplitude Perturbation Quotient) i APQ (Amplitude Perturbation Quotient) pokazuju amplitudne vari jacije glasa odnosno brze promjene njegova intenziteta. Ove su vrijednosti kod pacijentice vece u drugom ispitivanju kao i parametar ATRI (Amplitude Tremor Intensity Indeks) i sva tri parametra ukazuju na tendenciju povecanja tremora glasa sto je takoder j edna od moguCih popratnih karakteristika PB.

Parametri ShdB (Shimmer in dB) i Shim (Shimmer Percent) odnose se na perturbacije rada glasnica. Povecane vrijednosti ukazuju da tijekom vibriranja glasnica svaki pojedini titraj nema ujednacenu addukciju i abdukciju pa se na mikrorazini javlja veca varijabilnost u amplitudama; glotis se ne otvarajednoliko a intenzitet zracne struje oscilira.

Huber i Darling (2011) iznose da se rigiditet, tremor i drugi motoricki simptomi kod Parkinsonove bolesti javljaju kada je osteceno oko 60% zivcanih stanica u podrucju mozga koji kontrolira motoricku aktivnost. Studije slikovnog prikazivanja mozga su utvrdili da se smanjenje unosa dopamina u striatumu smanjuje po stopi od oko 6-13% godisnje u osoba s dijagnozom Parkinsonove bolesti (Marek i sur. 2002 ). Tako, pod pretpostavkom najveceg gubitka od 13% godisnje, potrebno je najmanje cetiri godine do pojave klinickih simptoma koji bi ukazivali na PB. Gubitak dopaminergicnih stanica u striatumu uzrokuje disregulaciju u bazalnim ganglijama, a time i motoricke deficite koji se protem i na anatomske podsustave za proizvodnju govora. Takve se promjene mogu i objektivno mjeriti, a upravo logopedska dijagnostika koja ukljucuje analizu govome produkcije, a osobito analiza akustickih govomih parametara, moze predstavljati izrazito osjetljivo i vazno "orude" u ranom registriranju patofizioloskih promjena i kod osoba s Parkinsonovom bolesti. Iskustvo s nasom pacijenticom govori u prilog toj tvrdnji.

Kasna dijagnoza usporava uCinkovitost terapije i rehabilitacije. Sapir (2010) smatra da glasovno govome abnormalnosti mogu prethoditi klasicnim simptomima Parkinsonove bolesti. Razvio je meto- du akusticke analize Formant Centralization Ratio (FCR) za rano otkrivanje suptilnih abnormalnosti u glasu i govoru koje jos nisu zamjetljive od slusatelja.

ZAKLJUCAK

Ispitane su govome i glasovne karakteristike bolesnice s ostecenjem ekstrapiramidnog sustava. Govoma je netecnost uglavnom karakterizirana zastojima na inicijalnom glasu i produzavanjem vokala, tjede ponavljanjem slogova ijednoslomih rijeCi. Nije bilo ponavljanja fraza niti viseslomih rijeCi. Netecnosti su se uglavnomjavljale na pocetnim dijelovima rijeCi, bez obzira na vrstu rijeCi, rijetko u sredini i na kraju. Bolesnica je bila tecnija u Citanju nego u spontanom govoru i netecnija na pocetku svakog ispitivanja nego kasnije. Ove govome karakteristike vise slice razvojnom nego neurogenom mucanju i ukazuju na motoricki bazirano ostecenje, bez utjecaja jezicnih faktora kao sto su problem pronalaska rijeCi i siromasno semanticko/sintakticko planiranje. Artikulacija je glasova bila korektna.

U govoru su se uocavale intenzitetske promjene i dulje trajanje pauza. Glas joj je bio neujednacenog intenziteta, hrapav, podrhtavajuCi, suman. Objektivna mjerenja govore u prilog patologiji. Neke su karakteristike glasa bolesnice svojstvene neurogenom mucanju (varijacije visine tona i intonacija).

Podaci dobiveni u ovom istraZivanju potkrepljuju tezu 0 upletenosti bazalnih ganglija u razvojnom mucanju kao i stay da razliCita mjesta ostecenja sredisnjeg zivcanog sustava rezultiraju razliCitom siptomatologijom poremecaja tecnosti govora.

Radje doprinos timskom pristupu u dijagnostici Parkinsonove bolesti. Poremecaji se glasa i govora cesto javljaju prije tjelesnih simptoma bolesti, a logopedska dijagnostika moze pom°Ci u ranom otkrivanju i usporavanju tijeka bolesti.

References

LITERATURA

AIm, P. (2004). Stuttering and the basal ganglia circuits: a critical review of possible relations. Journal of Communication Disorders, 37, 325-369.

Andy, O. 1., Bhatnagar, S. C. (1992). Stuttering acquired from subcortical pathologies and its alleviation from thalamic perturbation. Brain and Language, 42, 385-401.

Bergman, H., Deuschl, G. (2002). Pathophysiology of Parkinson's disease: from clinical neurology to basic neuroscience and back. Movement Disorders, 17: 28-40.

Bakran,1. (1996). Zvucna slika hrvatskoga govora. IBIS. Zagreb.

Blomgren, M., Nagarajan, S., Lee, J., Li, T., Alvord, L. (2003). Preliminary results of a functional MRI study of brain activation patterns in stuttering and nonstuttering speakers during a lexical access task. Journal of Fluency Disorders, 28, 337-356.

Braak, H., Ghebremedhin, E., Rub, u., Bratzke, H., & Del Tredici, K. (2004). Stages in the development of Parkinson's disease-related pathology. Cell Tissue Research, 318, 121-134.

Brady, J. (1991). The pharmacology of stuttering: a critical review. American Journal of Psychiatry, 148, 1309-1316.

Canter, G. (1971). Observations on neurogenic stuttering. A contribution to differential diagnosis. British Journal of Disorders of Communication, 6,139-143.

Caligiuri, M.P. (1989). The influence of speaking rate on articulatory hypokinesia in parkinsonian dysarthria. Brain Language,36,493-502.

Ciabarra, A., Elkind, M., Roberts, J., Marshall, R. (2000). Subcortical infarction resulting in acquired stuttering. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 69, 546-549.

Duffy, 1. R. (1995). Motor speech disorders: substrates, differential diagnosis, and management. New York: Mosby.

Darley F.L., Aronson A.E., Brown 1.R.(1969). Clusters of deviant speech dimensions in the ysarthrias. Journal of Speechand Hearing Research, 12,462-469.

Fischer, E., Goberman, A.M. (2010). Voice onset time in Parkinson disease. Journal of Communication Disorders, Volume 43, Issue 1,21-34.

Flint, A., Black, S., Campbell-Taylor, I., Gailey, G., Levinton, C. (1992). Acoustic analysis in the differentiation between Parkinson's Disease and major depression. Journal of Psycho linguistic Research, 21, 383-399.

Forrest, K., Weismer, G., Turner, G. (1989). Kinematic, acoustic and perceptual analyses of connected speech produced by Parkinsonian and normal geriatric males. Journal of the Acoustical Society of America, 85, 2608-2622.

Foundas, A., Bollich, A., Corey, D., Hurley, M., Heilman, K. (2001). Anomalous anatomy of speech-language areas in adults with persistent developmental stuttering. Neurology, 57,207-215.

Fox, c., Morrison, c., Ramig, L., Sapir, S. (2002). Current perspectives on the Lee Silverman Voice Treatment (LSVT) for individuals with idiopathic Parkinson disease. American Journal of Speech-Language Pathology, 11, 111-123.

Giraud, A., Neumann, K., Bachaud-Levi, A., von Gudenberg, A. W., Euler, H., Lanfermann, H., et al. (2008). Severety of dysfluency correlates with basal ganglia activity in persistent developmental stuttering. Brain in Language, 104,190-199.

Goberman, A. M., Blomgren, M., Metzger, E. (2010). Characteristics of speech dis fluency in Parkinson disease. Journal ofNeurolinguistics, 23, 470-478.

Goberman, A.M., Coelho, C. (2002). Acoustic analysis of Parkinsonian speech I: Speech characteristics and L-Dopa therapy, NeuroRehabilitation 17,237-246.

Helm-Estabrooks, N. (1999). Stuttering associated with acquired neurological disorders. In R. F. Curlee (Ed.), Stuttering and related disorders of fluency (2nd ed., s. 255-268). New York: Thieme Medical Publishers.

Heuer, R. J., Sataloff, R. T, Mandel, S., Travers, N. (1996). Neurogenic stuttering: Further corroboration of site of lesion. Ear, Nose. and Throat Journal, 75, 161-168.

Ho, AK., Iansek, R., Marigliani, C., Bradshaw, 1.L., Gates, S.(1998). Speech impairment in a large sample of people with Parkinson's disease, Behavioral Neurology 11, 131-137.

Huber, J. E., Darling, M. (2011). Effect of Parkinson's disease on the production of structured and unstructured speaking tasks: Respiratory physiologic and linguistic considerations. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 54, 33-46.

Jaywant, A, Pell, M. D. (2010). Listener impressions of speakers with Parkinson's disease. Journal of the International Neuropsychological Society, 16,49-57.

Jimenez-Jimenez, E1., Gamboa, 1., Nieto A, Guerrero 1., Orti-Pareja, M., Molina, H. A, Garcia-Albea, E., Cobeta, I. (1997). Acoustic voice analysis in untreated patients with Parkinson Disease. Parkinsonism & Related Disorders, Volume 3, Issue 2,111-116.

Logemann, J. A, Fisher, H. B., Boshes, B., Blonsky, E. R. (1978). Frequency and concurrence of vocal tract dysfunctions in the speech of a large sample of Parkinson patients. The Journal of Speech and Hearing Disorders,42, 47-57.

Kegl, 1., Cohen, H., Poizner, H. (1999). Articulatory consequences of Parkinson's Disease: Perspectives from two modalities. Brain and Cognition,40, 355-386.

Ludlow, e. L., Loucks, T (2003). Stuttering: A dynamic motor control disorder. Journal of Fluency Disorders, 28, 273-295.

Maguire, G., Riley, G., Franklin, D., Maguire, M., Nguyen, e., Brojeni, P. (2004). Olanzapine in the treatment of developmental stuttering: a doble-blind, placebo-controlled trial. Annals of Clinical Psychiatry, 16,63-67.

Mark, M. H. (2001). Lumping and splitting the Parkinson Plus syndromes: dementia with Lewy bodies, multiple system atrophy, progressive supranuclear palsy, and cortical-basal ganglionic degeneration .. Neurologic Clinics 19 (3), 607-27.

Metter, J., Hanson, W. (1986). Clinical and acoustical variability in hypokinetic dysarthria. Journal of Communication Disorders, 19,347-366.

Paisan-Ruiz, e., Jain, S., Evans, E.W., Gilks, W.P., Simon, 1. (2007). Cloning of the gene containing mutations that cause PARK8-linked Parkinson's disease. Neuron Volume: 44(4) 595-600.

Plowmann-Prine, E. K., Sapienza, C. M., Okun, M. S., Pollock, S. L., Jacobson, e., Wu, S. i dr. (2009). The relationship between quality oflife and swallowing in Parkinson's disease. Movement Disorders, 24(9), 1352-1358.

Poluha, P.e., Teulings, H-L., Brookshire, R.L. (1998). Handwriting and speech changes across the levodopa cycle in Parkinson's disease. Acta Psychologica, Volume 100 (1-2), 71-84.

Relja M. (2004). Parkinsonova bolest & etiologija, dijagnostika i lijecenje. Medix, ofujak, godina X, broj 52.

Sapir, S., Raming, L. 0., Spielman,1. L., Fox, C. (2010). Formant Centralization Ratio (FCR): A proposal for a new acoustic measure ofdysartric speech. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 53(1): 114.

Singleton AB (2004). Cloning of the gene containing mutations that cause PARK-8 linked. Parkinson's disease. Neuron. 44(4):595-600.

Tani, T, Sakai, Y. (2011). Analysis of five cases with neurogenic stuttering following brain injury in the basal ganglia. Journal of Fluency Disorders, 36, 1-16.

Teulings, H.L., Stelmach, G.E. (1991). Control of stroke size, peak acceleration, and stroke duration in Parkinsonian handwriting. Human Movement Science, 10, 315-333.

Theys, e., Van Wieringen, A., De Nil, L. F. (2008). A clinican survey of speech and non-speech characteristic of neurogenic stuttering. Journal of Fluency Disorders, 33, 1-23.

Van Borsel, J., Van Der Made, S., Santens, P. (2003). Thalamic stuttering: A distinct clinical entity? Brain and Language, 85, 185-189.

Weismer, G. (1984). Articulatory characteristics of Parkinsonian dysarthria: segmental and phrase-level timing, spirantization, and glottal-supraglottal coordination .. In M. McNeil, J. Rosenbeck, & A. Aronson (Eds.), The Dysarthrias: physiology, acoustics, perception, management. San Diego: College-Hill Press, 101-130.

Elektronicki izvori:

Carroll, T., Meyers, A., Ramig, L. (2007). Laryngeal Manifestations of Parkinson Disease. eMedicine. www.emedicine. com/entltopic797.htm, preuzeto 15.05.2011.