Proksimal hipospadyasli olgularda TIP üretroplasti sonuçlari/Tubularized incised plate urethroplasty results in patients with proximal hypospadias

Headnote

ÖZET

Amaç: Proksimal hipospadyasli primer vakalarda uygulanan "tubularized incised plate" üretroplasti (TIPU) tekniginin klinik sonuçlarinin degerlendirilmesini amaçladik.

Yöntemler: Klinigimizde 2003-2011 tarihleri arasinda, eksternal üretral meatusu proksimal penil veya penoskrotal seviyede olan ve TIPU teknigiyle onarim yapilan 33 primer hipospadyasli vaka geriye dönük olarak degerlendirildi. Ameliyat sonrasi fistülsüz iseme basari olarak degerlendirildi.

Bulgular: Hastalarin ortalama yasi 6,82±3,07 (1-13) idi. Hastalarin 15'inde (%45,4) penoskrotal, 18'inde (%54,6) proksimal penil seviyede izlenen üretral meatus bulunmaktaydi. Hastalar üretral kateter çekildikten hemen sonra, taburcu edildikten 2 hafta ve 6 ay sonra idrar yaparken gözlemlenerek degerlendirildiler. Ilk operasyon sonrasi penoskrotal seviyede 5/15, proksimal penil seviyede 10/18 oranlarinda fistülsüz iseme saglandi; ilk operasyonlar sonrasi genel basari %45,5'ti. Fistüllü iseyen hastalara yapilan ikinci operasyon ile bu oranlar penoskrotal seviyede 9/15, proksimal penil seviyede ise 16/18'e yükselmis; total basari orani ise %75,8 bulunmustur.

Sonuç: Günümüzde ileri derecede kordisi olmayan proksimal hipospadyas olgularinda üretral plate gelisiminde önemli bir bozukluk yoksa TIPU teknigi, deneyimli merkezlerde güvenle tercih edilebilecek bir yöntemdir.

Anahtar kelimeler: Proksimal, hipospadyas, tübülarize insize plate üretroplasti

ABSTRACT

Objective: To evaluate the results of the patients with primary proximal hypospadias repaired by "tubularized incised plate" urethroplasty (TIPU).

Methods: Thirty-three patients who were operated with TIPU technique in our clinic between 2003-2011 for primary hypospadias with proximal penile and penoscrotal meatus were retrospectively evaluated. Evaluation of the success in this study was, "voiding without fistula".

Results: Mean age was 6.82±3.07 (1-13). Fifteen patients (45.4%) had penoscrotal and 18 patients (54.6%) had proximal penil meatus. Postoperative success was evaluated with direct vision of voiding at the time of un-catheterization, 2 weeks and 6 months after un-catheterization. Success rates were 5/15 and 10/18 after the first repair in the level penoscrotal and proximal penil, respectively. Overall success rate was 45.5% after the first repair. Patients with urethral fistula after first repair were undergone second repair, success rates were increased to 9/15 and 16/18 in the levels of penoscrotal and proximal penil, respectively. Overall success rate after second repair was 75.8%.

Conclusion: TIPU may be confidently applied for the patients with proximal hypopadias in experienced clinics, if there is not an uretral cordi or/and abnormality in the development of urethral plate.

Key words: Proximal, hypospadias, tubularize incised plate urethroplasty

GIRIS

Hipospadyas, yaklasik 1/300 canli erkek dogumunda görülme insidansi ile çocuk ürolojisinin sik görülen dogumsal anomalilerinden biridir. Hipospadyas onariminda temelde birbirine benzeyen ancak birbirinin modifikasyonu seklinde olan çok sayida cerrahi teknik mevcuttur. Bunlarin içinde, kolay uygulanabilirligi nedeni ile en çabuk kabul edilen tedavi yaklasimlarindan biri "tubularized incised plate" üretroplastidir (TIPU) [1]. TIPU, uygulanmasinin kolay olmasi ve sonuçlarinin tatmin edici bulunmasi nedeni ile günümüzde her seviyedeki hipospadyas onarimi için birçok merkezde uygulanmaya baslanmistir [2-4]. Çalismamizda, TIPU ile onarimi yapilmis olan proksimal hipospadyasli primer vakalarin ameliyat basarilarinin geriye dönük olarak degerlendirilmesini amaçladik.

YÖNTEMLER

Saglik Bakanligi Ankara Egitim ve Arastirma Hastanesi Üroloji Klinigi'nde 2003-2011 yillari arasinda, eksternal üretral meatusu proksimal penil ve penoskrotal seviyelerde olan, kordi gibi ek onarim gereken patolojileri olmayan ve onarim teknigi olarak TIPU kullanilmis, primer hipospadyasli 33 vakanin dosyalari geriye dönük olarak degerlendirildi.

Çalismada proksimal hipospadyas tanisi ile TIPU uygulanan hastalarin dosyalarindan yaslari, operasyon öncesindeki eksternal meatus lokalizasyonu, neoüretra uzunlugu, kullanilan diversiyon tipi, operasyon süresi, postoperatif erken dönemde gelisen komplikasyonlar ve operasyon sonuçlari degerlendirildi.

Tüm hastalara operasyon öncesinde intravenöz yolla tek doz ampisilin 100 mg/kg verilmis ve operasyon sonrasi yedi gün oral antibiyotik tedavisiyle devam edilmisti. Üretroplasti, meatal tabandan baslayarak kontinu sütür teknigiyle 6/0 polidioksanone sütür materyali kullanilarak yapildi. Tüm hastalarda dartos tabakasindan flep olusturularak tüp üzerine tespit edildi. Cilt onariminda 5/0 poliglikolik asit sütür materyali kullanildi. Operasyon esnasinda tüm hastalara üriner diversiyon amaciyla, hastanin üretral plate'ine uygun olacak sekilde 6,8 veya 10 Fr feeding kateter konuldu ve neoüretra kateter üzerinde olusturuldu. Ameliyat sonrasi 4.gün koban bandaji açildi. Hastalarin üretral kateterleri yedinci veya onuncu gün çekilerek isemeleri gözlendi.

Fonksiyonel ve kozmetik açidan problemsiz olanlar basarili olarak kabul edilirken, üretrokütanöz fistül, meatus darligi, olusturulan tüpün açilmasi, doku nekrozu gibi reoperasyon gerektiren olgularda cerrahi sonucun basarisiz oldugu kabul edildi. Hastalar üretral kateter çekildikten hemen sonra, taburcu edildikten 2 hafta sonra ve operasyondan 6 ay sonra idrar yaparken gözlemlenerek degerlendirildiler.

Ilk operasyon sonrasi fistüllü iseyen hastalara operasyon sonrasi altinci ayda tekrar cerrahi tedavi uygulandi. Bu hastalarin bir bölümüne primer fistül onarimi yapilirken tekrar onarim yapilmasi gereken hastalara ise TIPU teknigi ile cerrahi uygulandi. Ikinci operasyon sonrasi fistüllü iseyen hastalara tekrar operasyon planlandi. Ancak üçüncü operasyonlarin sonuçlari çalismada belirtilmedi.

Çalismamizda basari, hastanin operasyon sonrasi fistülsüz isemesi olarak kabul edilmistir. Diger komplikasyonlar basariyla tedavi edilmistir.

Çalismanin etik onayi T.C. Saglik Bakanligi Ankara Ili Kamu Hastaneleri Birligi 1.Bölge Sekreterligi Ankara Egitim ve Arastirma Hastanesi "Egitim, Planlama Kurulu"'ndan 06.05.2015 tarih ve 592 toplanti numarasiyla alinmistir.

BULGULAR

Hastalarin ortalama yasi 6,82±3.07 (1-13) idi. Hastalarin 15'inde (%45,4) penoskrotal, 18'inde (%54,6) proksimal penil seviyede eksternal üretral meatus bulunmaktaydi.

Ortalama operasyon süresi 117,88±22,72 (90- 180) dakika olarak hesaplandi.

Hastalarin hiçbirinde defektli prepisyuma daha önce herhangi bir müdahalede bulunulmamisti.

Hastalarin hiçbirinde intraoperatif komplikasyon izlenmedi. Hiçbir hastanin takibinde ates, yara yeri enfeksiyonu, ameliyat sonrasi geç kanama gibi komplikasyonlara rastlanmadi.

Kateter çekimi sonrasi fistülsüz iseyen hastalarin tümü ikinci hafta ve altinci ay kontrollerinde de normal isedi. Kateter çekimi sonrasi fistülsüz iseyen iki hastada, kateter çekilmesinden bir hafta sonra meatal stenoz izlendi ve mea dilatasyonu ile basariyla tedavi edilerek meatus dilatatörü ile self dilatasyon önerildi. Bu hastalarin altinci ay kontrollerinde meatal stenoz olmadigi görüldü.

Kateter çekimi sonrasi fistüllü iseyen hastalarla ilgili veriler Tablo 1'de belirtilmistir. Ilk operasyon sonrasinda gelisen fistüllerin tümü mid- ve distalpenil seviyelerinde izlendi. Bu hastalarda fistülün büyüklügü, kalibrasyonu ve glandüler meatusun durumuna göre fistül onarimi veya TIPU teknigi ile tekrar onarim yapildi.

Proksimal hipospadyasli primer vakalarda TIPU sonrasi basari oranlarimiz ilk operasyon sonrasi penoskrotal seviyede %33,3, proksimal penil seviyede %55,6 olmustur; ilk operasyonlar sonrasi genel basari %45,5'tir. Fistül izlenen hastalarda yapilan ikinci operasyon ile basari oranlari penoskrotal seviyede %60, proksimal penil seviyede ise %88,9'a yükseldi; total basari orani ise %75,8 olarak bulundu. Üçüncü defa operasyon planlanan hastalar degerlendirmeye alinmamislardir.

TARTISMA

Uzun yillar boyunca hipospadyas onariminda fonksiyonel bir üretra olusturabilmek için rekonstrüktif cerrahlarin çabalari ile yüzden fazla yöntem gelistirilmistir. Bu yöntemlerin bir çogu kismen fonksiyonellik saglasa da, bugünkü degerlendirmemize göre kozmetik açidan oldukça yetersiz kalmaktadirlar [5- 8] Üretroplastide daha iyiyi arayan bu üretral tübülarizasyon çabalarina, glandüloplastinin eklenmesiyle bugünkü modern hipospadyas kozmetiginin temelleri atilmis oldu [9-10].

Snodgrass'in tanimladigi TIPU teknigi, distal hipospadyas onariminda tanimlanmis ve yayginlasmis daha sonra da proksimal hipospadyas vakalari da dahil her lokalizasyondaki hipospadyas vakalarinda kullanilan bir teknik haline gelmistir. Üretral plate'e insizyon yapilan bu teknik ile hipospadyas cerrahisinde yeni bir döneme girilmistir denilebilir. Üretral plate'in dorsal insizyon sonrasi üretradaki iyilesme çesitli hayvan deneyleri ile incelenmis ve bu üretral yarigin iyilesmesinin ürotelyum re-epitelizasyonu ile oldugu, skar ve kontraksiyon gelismedigi, insizyon bölgesinin doku ilerlemesi ile iyilestigi saptanmistir [11-12].

Proksimal hipospadyas olgularinda TIPU tekniginin yaygin olarak uygulanmasiyla birlikte en siklikla fistül ve meatal stenozis olmak üzere striktür, tekrar açilma, divertikül ve rekürren kordi gibi komplikasyonlar bildirilmeye baslanmistir [13]. Snodgrass ve ark., 27 proksimal hipospadyas olgusunda %11 istenmeyen yan etki ve mükemmel kozmetik sonuç bildirmesi üzerine; Chen ve ark, skrotal ve perineal olgulari da içeren 40 proksimal hipospadyas olgusunda yalnizca 4 meatal darlik saptamis ve üçünü dilatasyonlar ile düzeltebilmislerdir. Bu olgulardan ikisinde olusan üretrokutanöz fistül ise cerrahi olarak onarilmistir. Hastalardan 17'sine neoüretra kalibrasyonu yapilmis, tümü 8 Fr'ten büyük iken 13'ü 10 Fr'ten büyük bulunmustur [3-14]. Çalisma grubumuzda meatal stenoz, iki hastada gözlenmis olup erken dönemde basariyla tedavi edilmistir. Bu iki hasta erken dönemde basariyla tedavi edildigi için komplikasyon oranlarina eklenmemistir.

Borer ve ark. 2001 de yaptiklari çalismada TIPU yapilan proksimal hipospadyasli 9 olguyu 6-38 ay takip etmisler ve 2 hastada (%22) fistül izlemislerdir [15]. Mustafa ve ark.'nin yaptigi çalisma sonucunda 13 proksimal hipospadyasli TIPU tapilan hastanin 4'ünde (%31) komplikasyon gelismistir. Komplikasyonlar 3 olguda fistül, bir olguda meatal stenoz olarak bildirilmistir [16-17]. Braga ve ark. "onlay" ada flebi ile karsilastirmali olarak yaptiklari çalismada 35 hastada proksimal TIPU yapmislar ortalama 30 ay takip etmisler ve 21 hastada (%60) komplikasyon gelistigini; 15 olguda fistül, 1 olguda meatal stenoz, 3 olguda ayrilma tekrar açilma, 2 olguda da rekürren ventral kurvatür oldugunu bildirmislerdir [18]. Yücel ve Snodgrass'in 2007 deki 35 hastalik çalismasinda ise ortalama 19 ay takip edilen hastalardan 13'ünde (%37) komplikasyon gelistigi görülmüstür. Bu komplikasyonlar 7 olguda fistül, 1 olguda meatal stenoz, 3 olguda ayrilma (tekrar açilma) ve 3 olguda da rekürren ventral kurvatür olarak bildirilmistir [19]. Literatürde farkli çalismalarda proksimal hipospadyas nedeniyle TIPU yapilan toplam 237 hastanin 53'ünde (%22) komplikasyon gelistigi belirtilmistir [13]. Hastalarimizda üretral fistül ve meatal stenoz disinda belirtilen komplikasyonlar ortaya çikmamistir.

Tüp olusturulduktan sonra üzerine cilt alti doku kapatilmasinin operasyon basarisini olumlu etkiledigi çesitli çalismalarla ortaya konmustur [20]. Operasyonlarimizda hastalarin tümüne cilt alti flep getirilmis olmasi, TIPU tekniginin proksimal hipospadyas olgularinda da cerrahi basariyi artirdigini göstermektedir.

Çalismamizda iki adet basarili tedavi edilen meatal stenoz komplikasyonlara dahil edilmemistir. Fistülsüz iseme oranlarimiz ilk operasyon sonrasi %45,5; ikinci operasyon sonrasi %75,8 olarak tespit edilmistir.

Sonuç olarak, TIPU teknigi, deneyimli merkezlerde, penis anatomisinin uygun oldugu vakalarda eksternal meatusun proksimal penis düzeyine kadar oldugu hastalarda da yüksek basariyla uygulanmaktadir ancak penoskrotal seviyelerde basari oranlari daha distal seviyelere göre azalmaktadir. Günümüzde siddetli kordisi olmayan proksimal hipospadyas olgularinda da üretral plate gelisiminde önemli bir bozukluk yoksa TIPU güvenle tercih edilebilecek bir yöntemdir.

References

KAYNAKLAR

1. Snodgrass W. Tubularized, incised plate urethroplasty for distal hypospadias. J Urol 1994;151:464-465.

2. Guralnick L, al-Shammari A, Williot PE, et al. Outcome of hypospadias repair using the tubularized, incised plate urethroplasty. Can J Urol 2000;7:986-991.

3. Snodgrass W, Koyle M, Manzoni G, et al. Tubularized incised plate hypospadias repair: results of a multicenter experience. J Urol 1996;156:839-841.

4. Yang SS, Chen SC, Hsieh CH, et al. Reoperative Snodgrass procedure. J Urol 2001;166:2342-2345.

5. Backus LH, Defelice CA. Hypospadias-then and now. Plast Reconstr Surg Transplant Bull 1960;25:146-160.

6. King L.R. Hypospadias-a one-stage repair without skin graft based on a new principle: chordee is sometimes produced by the skin alone. J Urol 1970;103:660-662.

7. Nesbit RM. Operation for correction of distal penile ventral curvature with or without hypospadias. J Urol 1967;97:720- 722.

8. Sadlowski RW, Belman AB, King LR. Further experience with one-stage hypospadias repair. J Urol 1974;112:677- 680.

9. Kass EJ, Chung K. Glanuloplasty and in situ tubularization of the urethral plate: long-term followup. J Urol 2000;164:991-993.

10. van Horn AC, Kass EJ. Glanuloplasty and in situ tubularization of the urethral plate: a simple reliable technique for the majority of boys with hypospadias. J Urol 1995;154:1505- 1507.

11. Bleustein CB., Esposito MP., Soslow, R. A. et al. Mechanism of healing following the Snodgrass repair. J Urol 2001;165:277-279.

12. Genc A, Taneli C, Gunsar C, et al. Histopathological evaluation of the urethra after the Snodgrass operation: an experimental study in rabbits. BJU Int 2002;90:950-952.

13. Snodgrass WT. Hypospadias. In: McDougal, W. S, Wein A. J, Kavoussi L. R. et al. Campbell-Walsh Urology 10th Edition Review: Elsevier Health Sciences, 2011:3503-3536.

14. Chen SC, Yang SS, Hsieh CH, et al. Tubularized incised plate urethroplasty for proximal hypospadias. BJU Int 2000;86:1050-1053.

15. Borer J. G, Bauer S. B, Peters C. A. et al. Tubularized incised plate urethroplasty: expanded use in primary and repeat surgery for hypospadias. J Urol 2001;165:581-585.

16. Mustafa M, Wadie BS, Abol-Enein H. Dorsal dartos flap in Snodgrass hypospadias repair: how to use it? Urol Int 2008;81:215-217.

17. Mustafa M, Wadie B.S, Abol-Enein H. Standard Snodgrass technique in conjunction with double-layer covering of the neourethra with dorsal dartos flap is the therapy of first choice for hypospadias. Int Urol Nephrol 2008;40:573-576.

18. Braga L H, Pippi Salle, J L Lorenzo A. J. et al. Comparative analysis of tubularized incised plate versus onlay island flap urethroplasty for penoscrotal hypospadias. J Urol 2007;178:1451-1456.

19. Snodgrass W, Yucel S. Tubularized incised plate for mid shaft and proximal hypospadias repair. J Urol 2007;177:698-702.

20. Zeytun H, Yigiter M, Salman AB. The comparison of results of our surgical techniques in the hypospadias treatment; a retrospective study. Dicle Med J 2013;40:269-274.