Pyelonefrit: 190 Olgunun Retrospektif Analizi/Pyelonephritis: A Retrospective Analysis of 190 Cases

Headnote

Özet

Amaç: Bu çalismada klinigimizde takip edilen toplum kökenli veya baslangiçli 190 pyelonefrit olgusunun epidemiyolojik, klinik ve mikrobiyolojik özelliklerinin sunulmasi amaçlanmistir.

Yöntemler: 1989-2008 yillari arasinda pyelonefrit tanisi ile klinigimizde izlenen 190 eriskin hasta retrospektif olarak incelenmistir.

Bulgular: Olgularin 75'i (%39.5) erkek ve 115'i (%60.5) kadindi ve yas ortalamasi 55.5 (18-93) yil olarak bulundu. Toplam 55 (%28.9) hastada son bir yil içinde üriner infeksiyon geçirme öyküsü vardi. Toplam 190 olgunun 137'sinde (%72.1) komplike edici faktör mevcuttu. 119 (%62.6) hastanin idrar kültüründe Escherichia coli üredi. Bu suslar içinde genislemis spektrumlu β-laktamaz (ESBL) pozitifl igi ise %20 idi. 44 (%23.1) olgunun kan kültürlerinde üreme de vardi. Dokuz (%4.7) pyelonefritli olgu kaybedildi.

Sonuçlar: Pyelonefritlerde uygun ampirik tedavi semalarinin belirlenmesi açisindan lokal epidemiyoloji ve antibiyotik direncinin bilinmesi büyük önem tasimaktadir. Pyelonefrit düsünülen hastalarda ve özellikle de kadin hastalarda, komplike edici faktörlerin ortaya çikarilmasi için üst üriner sistemin ultrasonografik incelemesi yapilmalidir. Klimik Dergisi 2010; 23(1): 10-4.

Anahtar Sözcükler: Pyelonefrit, üriner sistem infeksiyonu.

Abstract

Objective: In this study, we aimed to present the epidemiological, clinical and microbiological features of community acquired/onset pyelonephritis cases followed in our clinic.

Methods: One hundred ninety adult patients with pyelonephritis followed in our clinic between 1989-2008 were analysed retrospectively.

Results: Of the patients, 75 were male (39.5%) and 115 were female (60.5%) and mean age was 55.5 years (18-93). In total, 55 of the patients had had urinary tract infections within the last year. Complicated urinary tract infection was diagnosed in 137 patients. Escherichia coli was isolated in the urine culture of 119 (62.6%) patients and extended spectrum-β-lactamase production was positive in 20% of the isolates. Blood culture was also positive in 44 (23.1%) patients. Nine patients (4.7%) died.

Conclusions: The local epidemiology and antibiotic susceptibility results are very important for appropriate empiric antibiotic treatment of pyelonephritis. The upper urinary system ultrasonography should be carried out especially in female patients with pyelonephritis to diagnose complicated urinary tract infections. Klimik Dergisi 2010; 23(1): 10-4.

Key Words: Pyelonephritis, urinary tract infections.

Giris

Pyelonefritler ciddi morbidite ve mortalitesi olan ve sik karsilasilan toplum kökenli bakteriyel infeksiyonlardan biridir. Komplike olmayan üriner sistem infeksiyonlarinda (ÜSI) etken olarak basta Escherichia coli (%80- 85) ve Staphylococcus saphrophyticus (%5-10), daha az siklikla da Klebsiella pneumoniae ve Proteus mirabilis karsimiza çikmaktadir. Komplike ÜSI'de ise bu etkenlere ek olarak Pseudomonas spp. ve enterokoklar etken olarak görülebilir (1,2).

Akut pyelonefritler üst üriner sistemin, özellikle böbrek parenkimi ve pelvisinin infeksiyonudur. Klinik olarak hafi f bir tablodan sepsise kadar degisebilen bir spektrumda ortaya çikabilir. Kadinlarda daha sik görülmekte ve erkeklere göre bes kez daha sik hastaneye yatisa neden olmaktadir. Her pyelonefrit hastasinin yatirilma si gerekmez. Yatis için belirlenmis indikasyonlara uyulmasi prognoz açisindan büyük önem tasir (3).

Bu çalismada klinigimizde takip edilen 190 toplum kökenli veya baslangiçli pyelonefrit olgusunun epidemiyolojik, klinik ve mikrobiyolojik özelliklerini sunduk.

Yöntemler

1989-2008 yillari arasinda pyelonefrit tanisi ile klinigimize yatirilan 190 eriskin hasta dosya bilgilerine ulasilarak retrospektif olarak incelendi.

Sistit belirti ve bulgulari (idrar yaparken yanma, sik idrara çikma, sikisma hissi veya suprapubik hassasiyet) ile birlikte veya birlikte olmaksizin, ates (>38°C), bulanti ve kusma, bögür agrisi veya kostovertebral açi hassasiyeti olan hastalarda pyüri ve idrar kültüründe üreme olmasi (= 104 kob/ml) pyelonefrit olarak kabul edildi (3-5).

Komplike edici faktörler üç grupta gözden geçirildi. Bunlar; ürolojik (üriner sonda, rezidüel idrar, mesane çikisinda obstrüktif üropatiler, tas, vezikoüreteral refl ü ve duplike üreter gibi konjenital anomaliler, üriner diversiyon, prostatit, yabanci cisim, tani amaçli veya cerrahi ürolojik girisimler), medikal (azotemi, renal transplantasyon, diabetes mellitus, immünosüpresyon, nefropatiler, metastatik bakteriyel infeksiyonlar) ve nörojenik (nörojenik mesane) olarak tanimlandi (6).

Sepsis, agir sepsis ve septik sok tanisi için "Uzlasi Konferansi Kriterleri" kullanildi (7).

Pyelonefritli hastalarin yatis indikasyonlarinin literatürde belirtilen yatis indikasyonlarini karsilayip karsilamadiklarinin belirlenmesi amaciyla asagida belirtilen yatis indikasyonlari temel alindi. Bu indikasyonlar, sürekli kusma, sepsis süphesi, üriner sistem obstrüksiyonu, yasin 60'in üzerinde olmasi, üriner sistemde anatomik bozukluk, diabetes mellitus, malignite ve sosyoekonomik durum bozuklugu olarak belirlendi (3).

Idrar kültüründe üreyen bakterilerin identifi kasyonu ve duyarlilik testleri için 1989-1993 yillari arasinda konvansiyonel yöntemler, 1993-2003 yillari arasinda Sceptor (BD, Sparks MD, USA) sistemi, 2003 yilindan itibaren ise Phoenix (BD, Sparks MD, USA) sistemi kullanildi. Genislemis spektrumlu ß-laktamaz (ESBL) üretiminin varligi 2003 yilindan itibaren Phoenix expert system (BD, Sparks MD, USA) araciligiyla degerlendirildi.

Istatistik hesaplamalarda Fisher'in kesin ?2 testi kullanildi.

Bulgular

Pyelonefritli olgularin 75'i (%39.5) erkek ve 115'i (%60.5) kadin idi ve yas ortalamasi 55.5 (18-93) yil olarak bulundu. Toplam 55 (%28.9) hastada son bir yil içinde üriner infeksiyon geçirme öyküsü vardi. Basvuruda 161 (%84.7) olguda ates, 63 (%33.1) olguda dizüri, 56 (%29.4) olguda bulanti ve 37 (%19.4) olguda bel-bögür agrisi mevcut idi. Kostovertebral açi hassasiyeti (KVH) 81 (%42.6) olguda ve üreter traselerinde hassasiyet ise 78 (%41) olguda pozitif olarak bulundu.

Toplam 190 olgunun 137'sinde (%72.1) komplike edici faktör mevcut idi. Komplike edici faktörler arasinda en sik diyabet 37 (%27), böbrek tasi 24 (%17.5), nörojenik mesane 20 (%14.5), malignite 20 (%14.5) ve benign prostat hipertrofi si (BPH) 17 (%12.4) olguda saptandi. 18 hastada nörojenik mesane varligi veya evde sürekli bakim hastasi olmasi nedeniyle üriner sonda vardi (Tablo 1).

102 hastada renal ultrasonografi (USG) yapilmis ve bunlarin 64'ünde (%62.7) üriner sistemde patoloji tanimlanmisti. Ultrasonografi de patoloji saptanan olgularda en sik olarak; 13 (%20.3) olguda tas, 12 (%18.7) olguda evre 1-2 hidronefroz, 10 (%15.6) olguda kist, 7 (%10.9) olguda pelvik dilatasyon ve 5 (%7.8) olguda BPH tespit edildi.

Anamnezinde komplike edici faktör belirtmeyen ve rutin olarak renal USG yapilmis olan 67 hastanin 34 (%50.7)'ünde komplike edici bir faktör tespit edilmisti.

119 (%62.6) hastanin idrar kültüründe E. coli üredi. 23 (%12.1) olguda ise Klebsiella spp. etkendi. Hastalarin idrar kültüründe üreyen bakterilerin dagilimi Tablo 2'de verilmistir. 1989-1998 yillari arasindaki izolatlarin dagilimi ile 1999- 2008 yillari arasindaki izolatlarin dagilimi karsilastirildiginda, her iki dönemde de E. coli'nin (%57.8 ve %63.1) ilk sirada ve Klebsiella spp.'nin ikinci sirada (%15.7 ve %11.6) yer aldigi saptandi. Ilk dönemde üçüncü sirada %2 orani ile Pseudomonas aeruginosa yer alirken, ikinci dönemde üçüncü sirada Enterococcus spp. (%12) bulundu.

Antibiyotik duyarlilik sonuçlari 78 E. coli susu için degerlendirildi. Siprofl oksasin duyarliligi %62, trimetoprimsülfametoksazol (TMP-SMX) duyarliligi %53, nitrofurantoin %98.6 ve fosfomisin %100 olarak bulundu (Tablo 3). Bu suslar içinde ESBL pozitifl igi ise %20 idi. 1989-2003 dönemi ile 2004-2008 döneminde saptanan duyarlilik oranlari ise Tablo 4 ve 5'te verilmistir. 2004-2008 yillari arasinda izole edilen ve ESBL-pozitif olan E. coli suslarinin etken olarak saptandigi hastalara bakildiginda; 7 hastada önceden antibiyotik kullanimi, 2 hastada böbrek tasi, 3 hastada nörojenik mesane, 2 hastada BPH, 1 hastada uzun süreli steroid kullanimi ve 1 hastada nefropati oldugu saptandi.

44 (%23.1) olgunun kan kültürlerinde üreme vardi.

Tedavide seftriakson 120 (%63.1) olguda, karbapenemler 45 (%23.7) olguda ve diger antibiyotikler 25 (%13.2) olguda verilmisti. Ardisik tedavide en sik, kinolonlar 40 (%21) olguda, amoksisilin/klavulanat 8 (%4.2) olguda ve sefuroksim 8 (%4.2) olguda kullanilmisti. Toplam tedavi süresi, idame tedaviyle birlikte ortalama 14 gün (3-21) idi.

Hastalarin tümü literatürde önerilen yatis kriterlerinden en az birine sahipti. Hastalarin %13'ünde bir yatis kriteri, %36'sinda iki yatis kriteri ve %51'inde ise üç veya daha fazla yatis kriteri vardi.

Yatis sirasinda hastalarin %43.2'si sepsis, %4.4'ü agir sepsis ve %2.1'i septik sok tablosunda idi. Sepsis tablosunda olan hastalarin mortalitesi %2.4 (2/82), agir sepsis tablosu olan hastalarda %18.7 (3/16) ve septik sokta mortalite %100 (4/4) olarak saptandi. Sepsis, agir sepsis veya septik sok tablosunda olmayan pyelonefritli hastalarda mortalite saptanmadi (0/88). Pyelonefritle agir sepsis ve septik sok (p=0.003 ve p<0.0001), ürosepsis ile agir sepsis ve septik sok (p=0.03 ve p<0.0001) mortalite oranlari arasindaki fark anlamli idi. Bakteriyemik seyreden olgularda mortalite %12.5 iken, bakteriyemi ile seyretmeyen olgularda mortalite %2.6 idi (p<0.02).

9 (%4.7) pyelonefritli olgu kaybedildi. Bu hastalarin yatisi sirasinda 2'sinde sepsis, 3'ünde agir sepsis ve 4'ünde septik sok vardi. Ölen hastalarin yas ortalamasi 71 (57-87) yil olarak bulundu.

Irdeleme

Çalismamizda en sik gelis yakinmasi olarak ates (n=161, %84.7) ve dizüri (n=63, %33.1) saptandi. Kostovertebral açi hassasiyeti ise %42.6 oraninda idi. Komplike edici faktörler arasinda en sik diyabet (n=37, %27), böbrek tasi (n=24, %17.5), nörojenik mesane (n=20, %14.5) ve BPH (n=17, %12.4) bulundu.

Doyuk-Kartal ve arkadaslari (8) komplike pyelonefritli hastalari inceledikleri çalismalarinda, 131 (%65.5) olguda ates ve 71 (%35.5) olguda dizüri saptamislardir. Çalismalarinda komplike edici faktörler arasinda en sik diyabet (n=50, %41), böbrek tasi (n=14, %11), nörojenik mesane (n=6, %5) ve BPH (n=6, %5) bildirilmistir.

Tanyel ve arkadaslari (9) ise %53'ü 65 yas ve üzerinde olan 49 pyelonefritli hastayi inceledikleri çalismalarinda, atesi %53, üriner sistem yakinmalarini %35 ve bulanti-kusmayi %18 oraninda bildirmistir. Ayrica diyabet %26 oraniyla en sik komplike edici faktör olarak bildirilmis ve bunu parapleji %12, BPH %10 ve böbrek tasi %8 oraniyla takip etmistir.

Çalismamiza ve ülkemizde yapilmis olan yukaridaki diger iki çalismaya bakildiginda, pyelonefriti olan hastalarda ates (%53-84.7) en sik saptanan semptomdur. Bunu dizüri, diger üriner sistem yakinmalari (%33.1-35.5) ve bulanti takip etmektedir. Bu bulgular, pyelonefritli hastalarin çogu zaman üriner sisteme özgü sikayetlerle gelmeyebilecegini akla getirmektedir. Ates disinda çok yaygin görülen semptom veya fi zik muayene bulgulari olmamasi nedeniyle, ates sikayeti ile basvuran olgularda diger semptomlarin sorgulanmasi ve idrar incelemesi büyük önem tasimaktadir. Komplike edici faktörler içinde ise diyabet, böbrek tasi, BPH ve nörojenik mesane ilk siralarda yer almaktadir.

Çalismamizda renal USG yapilan pyelonefritli hastalarin yarisindan fazlasinda komplike edici faktör saptadik ve hastalarin çogunun öyküsünde komplike edici faktör düsündürecek bir bilgi yoktu. Özellikle pyelonefriti olan kadin hastalarda üriner obstrüksiyonun ekarte edilmesi amaciyla rutin olarak üst üriner sistemin görüntüleme yöntemiyle incelenmesi önerilmektedir. Bu konuda en sik kullanilan yöntem USG'dir (3,4). Bu nedenle pyelonefriti olan kadin hastalarda rutin olarak ultrasonografi k inceleme yapilmasini desteklemekteyiz.

Çalismamizda idrar kültürlerinde en sik %62.6 oranla E. coli üremesi saptanmistir. E. coli, Doyuk-Kartal ve arkadaslari (8)'nin çalismasinda %63 oraninda, Tanyel ve arkadaslari (9)'nin çalismasinda ise %55 oraninda etken olarak bildirilmistir. Bununla birlikte bu oranlarin literatürde bildirilen oranlarin (%80-90) altinda olmasi ve günümüzde komplike edici faktörlerin sik görülmesi, diger etkenlerle de nadir olmayarak karsilasma olasiligina isaret etmektedir (1,2,6).

Çalismamizda antibiyotik duyarliligi incelenen 78 E. coli susu için TMP-SMX duyarliligi %53, siprofl oksasin duyarliligi ise %62 olarak bulunmustur. 2004-2008 döneminde ise bu oranlar sirasiyla %55 ve %53 bulunmustur. Ülkemizde yapilan üriner sistem infeksiyonu çalismalarinda etken olarak izole edilen E. coli suslarinin antibiyotik duyarliliklari Tablo 6'da gösterilmistir (8,10-16).

Ülkemizde yapilan bu çalismalara ve çalismamiza bakildiginda üriner kaynakli E. coli suslarinda TMP-SMX duyarliliginin %46-72 arasinda, siprofl oksasin duyarliliginin ise %53-92 arasinda degistigi görülmektedir. Merkezler arasindaki duyarlilik oranlari arasindaki fark çalismaya alinan hasta gruplarinin farkli olmasindan (komplike edici faktörler, önceden antibiyotik kullanimi, çalisma protokolleri) kaynaklanabilir. Ayrica çalismalarin farkli zaman dilimlerinde yapilmasi ve merkezlerin antibiyotik politikalari da bu sonuçlari etkilemis olabilir.

Son yillarda toplum kökenli üriner sistem infeksiyonlarina neden olan E. coli suslarinda ESBL pozitifl igi artmaktadir. Calbo ve arkadaslari (17) ESBL-pozitif E. coli prevalansini 2000 yilinda %0.47 ve 2003 yilinda %1.7 olarak saptamislar ve bu yükselme anlamli olarak bulunmustur (p<0.001). Ena ve arkadaslari (18) ise 1999 yilindan 2004 yilina kadar idrar kültürlerinde ESBLpozitif E. coli oraninin %0.2'den %5.2'ye (p=0.000) yükseldigini bildirmislerdir. Özellikle ESBL-pozitif suslarda kinolon direnci çok yüksektir (15,19). Çalismamizda da bunu görmekteyiz.

ESBL-pozitif suslar ile üriner infeksiyon açisindan birçok risk faktörü tanimlanmistir. Bunlar arasinda; önceden antibiyotik kullanimi, öncesinde hastanede yatis, üriner sonda varligi, diyabet ve yaslilik en sik saptanan risk faktörleridir (18).

Çalismamizda da ESBL-pozitif E. coli'nin etken oldugu olgularda bu risk faktörlerini ve çogunlukla da önceden antibiyotik kullanimini görmekteyiz.

Çalismamizda mortalite oranini %4.7 olarak saptadik. Nieuwkoop ve arkadaslari (20) tarafindan yapilan bir çalismada hastaneye yatirilarak tedavi edilmesi gereken pyelonefritli hastalarda bakteriyemi orani %27 ve mortalite orani %5 olarak bulunmustur. Bu oran bizim mortalite oranimiza oldukça yakindir. Arastirmacilar 30. gündeki mortalite için bagimsiz risk faktörü olarak yas>75, erkek cinsiyet ve yatista sepsis tablosunun varligini saptamislardir. Pyelonefrit nedeniyle kaybedilen hastalarimiza baktigimizda da bu hastalarin daha yasli ve yatista sepsis tablosuna sahip hastalar oldugunu görmekteyiz. Doyuk-Kartal ve arkadaslari (8) ise, %23'ünün ürosepsis tablosunda oldugu ve bakteriyeminin %10 olarak saptandigi 200 komplike pyelonefritli hastada mortalite oranini %8.5 olarak bildirmisler ve kaybedilen hastalarin daha yasli oldugunu saptamislardir. Tanyel ve arkadaslari (9), 65 yas ve üzerindeki hastalarda mortalite oranini %23 olarak bulmuslar ve 64 yasin altindaki hastalarda ise mortalite olmadigini bildirmislerdir.

Sonuç olarak pyelonefritler hafi f bir tablodan ürosepsise kadar degisebilen bir spektrumda karsimiza çikmaktadir. En sik etken olarak izole edilen E. coli suslarindaki antibiyotik duyarlilik oranlari da merkezden merkeze farkliliklar gösterebilmektedir. Uygun ampirik tedavi semalarinin belirlenmesi açisindan lokal direncin bilinmesi büyük önem tasimaktadir. Pyelonefrit düsünülen hastalarda ve özellikle de kadin hastalarda üst üriner sistemin ultrasonografi k incelemesinin yapilmasi komplike edici faktörlerin ortaya çikarilmasi açisindan büyük önem tasimaktadir.

Çikar Çatismasi

Yazarlar, herhangi bir çikar çatismasinin söz konusu olmadigini bildirmislerdir.

References

Kaynaklar

1. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson JR, Schaeffer AJ, Stamm WE. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clin Infect Dis. 1999; 29(4): 745-58.

2. Ronald A. The etiology of urinary tract infection: traditional and emerging pathogens. Am J Med. 2002; 113(Suppl 1A): 14-9S.

3. Ramakrishnan K, Scheid DC. Diagnosis and management of acute pyelonephritis in adults. Am Fam Physician. 2005; 71(5): 933-42.

4. Nicolle LE. Uncomplicated urinary tract infection in adults including uncomplicated pyelonephritis. Urol Clin North Am. 2008; 35(1): 1-12.

5. Naber KG, Bergman B, Bishop MC, et al. EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Offi ce (HCO) of the European Association of Urology (EAU). Eur Urol. 2001; 40(5): 576-88.

6. Melekos MD, Naber KG. Complicated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents. 2000; 15(4): 247-56.

7. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Defi nitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992; 101(6): 1644-55.

8. Doyuk-Kartal E, Ünlü F, Nayman-Alpat S, Özgünes I, Usluer G. Klinigimizde izlenen komplike üst üriner sistem infeksiyonlari. Flora. 2006; 11(4): 181-7.

9. Tanyel E, Tasdelen-Fisgin N, Tülek N, Leblebicioglu H. Yasli hastalardaki üriner sistem infeksiyonlarinin degerlendirilmesi. Infeks Derg. 2006; 20(2): 87-91.

10. Erden S, Büyüköztürk S, Çalangu S, Yilmaz G, Palanduz S, Badur S. Poliklinik hastalarinda üriner sistem infeksiyonlarindan izole edilen Escherichia coli suslarinin çesitli antibiyotiklere in vitro duyarliliklari. Istanbul Tip Fak Derg. 2002; 65(2): 147-9.

11. Akan Ö. Ibn-i Sina Hastanesinde poliklinik idrar örneklerinden izole edilen Escherichia coli izolatlarinin ilk seçenek antibiyotiklere direnç durumu. Ankara Üniv Tip Fak Mecm. 2003; 56(3): 147-50.

12. Tasbakan M, Pullukçu H, Yamazhan T, Arda B, Ulusoy S. Toplum kökenli üriner sistem infeksiyonlarindan soyutlanan Escherichia coli suslarinda fosfomisinin in vitro etkinligin diger antibiyotiklerle karsilastirilmasi. Ankem Derg. 2004; 18(4): 216-9.

13. Guneysel O, Onur O, Erdede M, Denizbasi A. Trimethoprim/ sulfamethoxazole resistance in urinary tract infections. J Emerg Med. 2009; 36(4): 338-41.

14. Özyurt M, Haznedaroglu T, Sahiner F, et al. Istanbul'da bir arastirma hastanesinde 2004-2006 yillari arasinda izole edilen toplumdan kazanilmis üropatojen Escherichia coli izolatlarinin antibiyotik direnç profi lleri. Mikrobiyol Bül. 2008; 42(2): 231-43.

15. Arslan H, Azap Ö, Ergönül Ö, Timurkaynak F, Urinary Tract Infection Study Group. Risk factors for ciprofl oxacin resistance among Escherichia coli strains isolated from communityacquired urinary tract infections in Turkey. J Antimicrob Chemother. 2005; 56(5): 914-8.

16. Sumer Z, Coskunkan F, Vahaboglu H, Bakir M. The resistance of Escherichia coli strains isolated from community- acquired urinary tract infections. Adv Ther. 2005; 22(5): 419-23.

17. Calbo E, Romani V, Xercavins M, et al. Risk factors for communityonset urinary tract infections due to Escherichia coli harbouring extended-spectrum beta-lactamases. J Antimicrob Chemother. 2006; 57(4): 780-3.

18. Ena J, Arjona F, Martinez-Peinado C, Lopez-Perezagua Mdel M, Amador C. Epidemiology of urinary tract infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli. Urology. 2006; 68(6): 1169-74.

19. Yilmaz E, Akalin H, Ozbey S, et al. Risk factors in communityacquired/ onset urinary tract infections due to extendedspectrum b-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae. J Chemother. 2008; 20(5): 581-5.

20. van Nieuwkoop C, van't Wout JW, Spelt IC, et al. Prospective cohort study of acute pyelonephritis in adults: safety of triage towards home based oral antimicrobial treatment. J Infect. 2010; 60(2): 114-21.