Semptomatik perikardiyal efüzyonlarin cerrahi tedavisinde VATS, subksifoid ve minitorakotomi perikardiyal pencerenin etkinligi/The efficacy of VATS, subxiphoid and minithoracotomy pericardial window for surgical management of symptomatic pericardial effusions

Headnote

ÖZET

Amaç: Perikardiyal efüzyon potansiyel olarak ciddi mor- bidite ve mortalite nedenidir. Video-yardimli torakoskopik cerrahi (VATS), subksifoid ve minitorakotomi perikardiyal pencere siklikla kullanilan cerrahi tedavi seçenekleridir. Bu çalismanin amaci, semptomatik perikardiyal efüzyo- nun tedavisinde bu üç yöntemin sonuçlarini ve etkinligini arastirmaktir.

Yöntemler: Ekim 2007 ile Aralik 2011 tarihleri arasinda Dr. Siyami Ersek Hastanesi'nde perikardiyal efüzyon ne- deniyle ameliyat edilen 88 hasta cerrahi tedavi yöntemle- rine göre [Grup 1 (VATS,n=24), Grup 2 (Subksifoid, n=28), Grup 3 (Minitorakotomi, n=36)] üç grup olarak çalismaya alindi. Gruplar demografik bilgiler, etiyoloji, ameliyat sira- si ve sonrasina ait veriler ve sonuçlar, nüks, takip bilgileri, morbidite, mortalite ve sagkalim yönünden incelendi ve mukayese edildi.

Bulgular: 88 hasta (37 kadin, 51 erkek, ortalama yaslari 54,47±16,81) çalismaya alindi. Gruplar cinsiyet dagilimi ve etiyoloji hariç benzer perioperatif özelliklere sahipti. Her üç cerrahi yöntem hastalar tarafindan genel olarak iyi tolere edildi. Gruplar ameliyat mortalitesi, 30 günlük mortalite, tüm ameliyat sonrasi komplikasyonlar, nüks ve sagkalim oranlari yönünden benzer sonuçlara sahip- ti. Grup 3'teki hastalarin ameliyat süreleri belirgin olarak daha kisa idi (p<0.001). Ameliyatta drene edilen sivi mik- tari ve perikardiyal biyopsi tani degeri en yüksek grup 3'te tespit edildi (p<0.05, p<0.05). VATS ile perikardiyal pen- cere açilan hastalar en düsük yogun bakim ve hastane kalis süresi ile gögüs tüpü kalis süresine sahipti ancak bu parametreler istatistiksel anlamliliga ulasmadi (p>0.05). Subksifoid yaklasimla perikardiyal pencere açilan hasta- lar ise en uzun hastane kalis süresine sahiptiler (p<0.05).

Sonuç: Minitorakotomi perikardiyal pencere, perikardiyal efüzyon cerrahisinde bütün etiyolojilerde kabul edilebi- lir morbidite ile hizli ve kesin tani ve tedavi imkani verir. VATS ve subksifoid perikardiyal pencere ise seçilmis ol- gularda uygulanmalidir.

Anahtar kelimeler: Perikardiyal efüzyon, VATS, subksi- foid, minitorakotomi, perikardiyal pencere.

ABSTRACT

Objective: Pericardial effusion potentially cause signifi- cant morbidity and mortality. Pericardial window by video- assisted thoracic surgery (VATS), subxiphoid and mini- thoracotomy is available surgical treatment options. The aim of this study is to determine the efficacy and outcome of the three different methods for surgical management of symptomatic pericardial effusions.

Methods: A retrospective study of patients operated for pericardial effusion between October 2007 to December 2011 at Dr. Siyami Ersek Hospital were divided into three groups according to surgical treatment d: Group 1 (VATS, n=24), Group 2 (Subxiphoid, n=28) Group 3 (Minithora- cotomy, n=36). The groups were analyzed and compared using demographic information, operative and postopera- tive details and course, recurrence, follow-up data, mor- bidity, mortality and survival.

Results: A total of 88 patients (37 women, 51 men, with mean age 54.47±16.81) underwent pericardial window were included in the study. The groups had similar peri- operative characteristics except sex distribution and etiol- ogy. VATS, Subxiphoid and minithoracotomy pericardial window were well tolerated by patients, resulted in similar rates of mortality, 30-day mortality, overall postoperative complications, recurrence rates and survival. Operative time was significantly shorter in group 3 (p<0.01). Drained volume at operation and diagnostic value of pericardial biopsy significantly higher in group 3 (p<0.05, p<0.05). Patients undergoing Group 1 had a lower length of chest tube stay, intensive care unit stay and hospital stay but they did not reach to statistical significance (p>0.05). Group 2 had a significantly higher lenght of hospital stay (p<0.05).

Conclusion: Minithoracotomy pericardial window pro- vides rapid and definitive diagnosis and treatment for pericardial effusions of all causes acceptable morbidity rates. On the other hand, VATS and subxiphoid pericar- dial window should be performed in selected cases.

Key words: pericardial effusion, VATS, subxiphoid, mini- thoracotomy, pericardial window.

GIRIS

Perikard; enfeksiyon, enflamasyon, kanser gibi direkt nedenlerden etkilendigi gibi metabolik ve sistemik hastaliklardan da etkilenebilir. Etiyoloji- nin ciddiyetine bagli olarak da perikardin iç ve dis yapraklari arasindaki sivi miktarinda artis olur. Bu durum semptomatik perikardiyal efüzyon veya ba- zen de perikardiyal tamponadla sonuçlanabilir. Pe- rikardiyal efüzyonun tedavisinde ilk yaklasim genis kabulle birlikte perikardiyosentezdir. Ancak tekrar- layan efüzyonlarda, loküle efüzyonlarda, etiyolo- jisi aydinlatilamamis efüzyonlarda ve perikardiyal tamponadda cerrahi yaklasima gerek vardir. Böyle durumlarda cerrahi yöntemle perikardiyal pencere açilmasi esas olarak benimsenmis olmakla beraber hangi cerrahi yöntemle tedavinin en etkili oldugu konusunda halen bir yaklasim birligi olusmamistir. Bu çalisma, üç temel cerrahi yaklasim olan VATS (video-yardimli torakoskopik cerrahi), subksifoid ve minitorakotomi ile perikardiyal pencere yöntem- lerinden hangisinin daha etkin oldugunu ve sagka- lim sonuçlarini arastirmak için yapilmistir.

YÖNTEMLER

Bu retrospektif çalismada; Ekim 2007-Aralik 2011 tarihleri arasinda Siyami Ersek Egitim ve Arastir- ma Hastanesinde orta-ciddi veya ciddi perikardiyal efüzyon veya tamponad nedeniyle cerrahi islem uy- gulanan (efüzyonlu konstrüktif perikardit nedeniyle sternotomi yapilanlar, VATS islemi sirasinda de- gisik nedenlerden dolayi torakotomiye dönülenler ve kalbe nafiz yaralanmalar nedeniyle perikardiyal cerrahi yapilan hastalar hariç) toplamda 95 olgu in- celemeye alindi. 4 hasta dosyalarindaki eksik bil- gilerinden, 3 hasta ise takipleri yapilamadigindan dolayi çalismadan çikarildi ve çalisma 88 hasta üze- rinden tamamlandi. Olgularin yaslari 12 yil ile 82 yil arasinda olup ortalamasi 54,47±16,81 yildi ve %42'si (n=37) kadin, %58'si (n=51) erkekti. Bütün hastalar kardiyoloji bölümündeki ilk tani ve tedavi- lerinden sonra servisimize alinmisti ve bütün olgu- larin gögüs radyografisi, ekokardiografisi ve %78' ininde gögüs tomografisi vardi. Ekokardiyografi de kalbin etrafinda 1,5-2,5 cm arasi sivi varsa orta-cid- di, >2,5cm'in üstünde varsa ciddi perikardiyal efüz- yon olarak tanimlandi. Diger taraftan sag atriyum veya sag ventrikülde diyastol sirasinda kompresyon veya kollaps saptanmasi kardiyak tamponad olarak degerlendirildi.

Cerrahi endikasyonlarin nedenleri ise perikar- diyosenteze ragmen perikardiyal tamponad, lokü- le özellikle posterior efüzyon, perikardiyosenteze ragmen tekrarlayan kronik efüzyon, tibbi tedaviye dirençli efüzyon, mediyastinal lenfadenopatilerin veya plevral patolojilerin eslik ettigi perikardiyal efüzyon, tanisi konulamamis efüzyondu. Hastalar yapilan cerrahi isleme göre üç gruba ayrildi: Grup 1 (VATS), Grup 2 (Subksifoid), Grup 3 (Minitora - kotomi) ve yas, cinsiyet, etiyoloji, ameliyat süresi, yogun bakim kalis süresi, hastanede kalis süresi, cerrahi islem sirasinda drene edilen sivi miktari, postoperatif drenaj miktari,dren kalis süresi, alinan perikard biyopsilerinin malignite ile iliskili tanisal degeri, nüks, komplikasyon, mortalite ve sagkalim analizleri yönünden incelendi ve mukayese edildi.

Cerrahi teknikler

Video yardimli torakoskopik cerrahi uygulanan hastalar genel anestezi altinda, çift lümenli tüp ile entübe edildi ve tek akciger ventilasyonu ile tüm ol- gularda sol hemitorakstan ameliyata baslandi. Has- talar 45 derece açili pozisyonda yatirildi. Arka ak- siller hat 5. interkostal araliktan 2 cm cilt kesisi ile plevral alana ulasildi. Videotorakoskopik eksplo- rasyonu takiben port orta aksiller hatta yerlestirildi. Frenik sinir gözlenip, iki adet endoklemple perikard tutularak endomakas veya koter kullanarak açildi. Perikard sivisi tamamen aspire edilip tanisal amaçli örnekler toplandiktan sonra frenik sinir korunarak önünden bir adet 4x4 cm2'lik perikard dokusu koter yardimi ile rezeke edildi. Torakoskop ve aspiratör araciligiyla perikard kavitesi yapisikliklar açisindan eksplore edildi. Gereginde plevra ve mediyastenden biyopsi alindi. Bir adet toraks tüpü yerlestirilerek kapali sualti drenajina baglandi, diger insizyonlar anatomisine uygun sekilde kapatilarak ameliyatlar sonlandirildi.

Minitorakotomi perikardiyal pencere ise genel anestezi altinda 4. interkostal araliktan 4-5 cm'lik submammaryan insizyonla toraksa girilerek yapildi. Perikarda frenik sinir gözetilerek anterior yüzden 4x4 cm veya 5x5 cm ebadinda veya sivi posteriorda ise arka yüzden ayni ebatta pencere açildi. Perikard sivisi bütünüyle aspire edildi ve örnekleme yapil- di. Eger plevral sivi varsa aspire edildi ve süpheli patoloji varsa akcigerden biyopsi alindi. Kanama kontrolünü takiben toraksa bir adet toraks tüpü yer- lestirilerek kapali sualti drenajina baglandi, katlar anatomisine uygun sekilde kapatildi.

Subksifoid perikardiyal pencere uygulanan hastalarin 5'inde (%17,8) lokal anestezi ve intra- venöz sedasyon uygulanirken 23 hastada (%82,1) genel anestezi uygulandi. Üst abdomen 8-10 cm'lik vertikal olarak insize edildi, kisifoid uzaklastirildi veya rezeksiyon yapildi. Anterior perikarda ulasildi ve perikardin 3x2 cm2 veya 3x3 cm2'lik bölümü çikarilarak pencere açildi. Perikardiyal sivi aspire edilerek örnekleme yapildi. Kanama kontrolünü takiben bir adet dren yerlestirilerek katlar anatomi- sine uygun kapatildi. Hastalarin tamami en az 24 saat yogun bakim ünitesinde tutuldu. Durumu sta- bil olanlar 24 saat sonunda yogun bakimdan servise alindi. Ameliyat sürelerine anestezi süreleri dahil edilmedi. Nüks perikardiyal efüzyon; cerrahi islem sonrasi hemodinamik olarak önemli veya yeniden müdahale gerektiren semptomatik efüzyon olarak tanimlandi. Hastalarin takibi son klinik muayene veya ölüm zamanina göre tamamlandi.

Istatistiksel analiz

Istatistiksel analizler için NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007&PASS (Power Analysis and Sample Size) 2008 Statistical Software (Utah, USA) programi kullanildi. Çalisma verileri deger- lendirilirken tanimlayici istatistiksel metodlarin (ortalama, standart sapma, medyan, frekans, oran) yanisira normal dagilim gösteren parametrelerin gruplar arasi karsilastirmalarinda Oneway Ano- va test ve farkliliga neden çikan grubun tespitin- de Tukey HDS test; normal dagilim göstermeyen parametrelerin gruplar arasi karsilastirmalarinda Kruskal Wallis test ve farkliliga neden çikan grubun tespitinde Mann Whitney U test kullanildi. Nitelik- sel verilerin karsilastirilmasinda ise Ki-Kare test kullanildi. Sagkalim degerlendirmelerinde Kaplan Meier Sagkalim analizi ve Log Rank test kullanil- di. Sonuçlar % 95'lik güven araliginda, anlamlilik p<0,05 düzeyinde degerlendirildi.

BULGULAR

Gruplara göre olgularin yas ortalamalari arasinda istatistiksel olarak anlamli farklilik saptanmazken (p>0,05); cinsiyet dagilimlari arasinda istatistiksel olarak anlamli farklilik saptanmistir (p<0,05). Grup 1'de kadinlarin orani yüksek iken, Grup 2'de ve Grup 3'te erkeklerin orani yüksekti.

Grup 1 ve 3'te efüzyonun en sik nedeni malig- nite iken Grup 2'de ise kalp cerrahisi sonrasi olusan perikardiyal efüzyon en sik nedendi. Gruplara göre etiyolojiler karsilastirildiginda ise kalp cerrahisi nedeniyle perikardiyal efüzyon görülme oranlari arasinda istatistiksel olarak anlamli farklilik saptan- mistir (p<0,05). Olgularda saptanan etiyolojik fak- törler Tablo 1'de gösterilmistir.

Gruplara göre olgularda cerrahiden önce ya- pilan perikardiyosentez sayilari açisindan, ame- liyat mortalitesi ve 30 günlük hastane mortalitesi, semptomatik nüks ve sagkalim süreleri yönünden istatistiksel olarak anlamli farklilik saptanmamis- tir (sirasiyla p>0.05, p>0.05, p>0.05, p>0.05 ve p>0.05). Gruplara göre malignite yönünden biyop- si duyarliligi görülme oranlari arasinda istatistiksel olarak anlamli farklilik saptanmistir (p<0,01). Grup 3 'ün biyopsi duyarlilik orani Grup 1 ve 2'den an - lamli düzeyde yüksek olarak saptanmistir (p=0,013; p=0,02). Grup 1 'de 2 (%22) kanser hastasinda, Grup 2 'de 2 (%28,5) kanser hastasinda ve Grup 3'te 9 (%69,9) kanser hastasinda önceden perikar- diyosentez yapilmis ancak sitopatolojik inceleme- lerde maligniteye rastlanmamis ve biyopsi ile ma- lignite tanisi konmustu. Maligniteler içinde en sik görüleni akciger tümörüydü. Tüm gruplarin genel özellikleri ve saptanan etiyolojik faktörleri Tablo 1'de gösterilmistir.

Gruplara göre olgularin ameliyat süreleri ara- sinda istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamli fark- lilik saptanmistir (p<0,01). Farkliligi yaratan grubu belirlemek amaciyla yapilan ikili karsilastirmalara göre; grup 3'ün ameliyat süreleri ortalamasi grup 1 ve grup 2'ye göre anlamli düzeyde düsük sapta - nirken (p=0,001; p=0,001; p<0,01); grup 1 ve grup 2'nin ameliyat süreleri arasinda istatistiksel olarak anlamli farklilik saptanmamistir (p>0,05).

Gruplara göre olgularin yogun bakimda kalis süreleri arasinda istatistiksel olarak anlamli farkli- lik saptanmazken (p>0,05); hastanede kalis süreleri arasinda istatistiksel olarak anlamli farklilik sap- tanmistir(p<0,05). Grup 2'deki olgularin hastanede kalis süreleri ortalamasi grup 3'e göre anlamli dü- zeyde yüksek saptanirken (p=0,022; p<0,05); diger gruplar arasinda istatistiksel olarak anlamli farkli- lik saptanmamistir (p>0,05). Diger taraftan gruplar arasinda dren alma süreleri açisindan da istatistiksel olarak anlamli bir fark bulunmamistir(p>0,05).

Gruplara göre cerrahi islem sirasinda drene edilen miktarlar arasinda istatistiksel olarak anlam- li farklilik saptanmistir (p<0,05). Farkliligi yaratan grubu belirlemek amaciyla yapilan ikili karsilastir- malara göre; grup 3'te islemde drene edilen miktar- lar grup 1 ve grup 2'ye göre anlamli düzeyde yük- sek saptanirken (p=0,006; p=0,042; p<0,05); grup 1 ve grup 2'nin islemde drene edilen miktarlari arasinda istatistiksel olarak anlamli farklilik saptan- mamistir (p>0,05). Gruplar ameliyat sonrasi drenaj miktarlari, drenaj ortalamalari ve dren alma süre- leri yönünden istatistiksel olarak anlamli farklilik göstermemektedir (p>0,05). Ameliyat sirasinda ve sonrasindaki parametrelerin karsilastirilmasi Tablo 2' de sunulmustur.

Gruplara göre ameliyat mortalitesi ve 30 günlük hastane mortalitesi ile kalp ve solunum komplikas- yonlari ve toplam komplikasyon görülme oranlari istatistiksel olarak anlamli farklilik göstermemekte- dir.(p>0,05). Komplikasyon cinsi ve mortalite oran- lari Tablo 3' te, sagkalim analizleri ise Tablo 4'te sunulmustur.

Sagkalim analizi

Toplam 88 ameliyatta 66 olgu yasarken (%75,0); 22 ölüm gözlenmistir. Ortalama sagkalim süresi 61,01±3,10 aydir. En son ölüm 67. ayda görülmüs olup; bu aydaki kümülatif sagkalim orani %60,6, standart hatasi %10,6'dir.

Gruplarin sagkalim oranlari Log Rank test ile degerlendirildiginde 5 yillik sag kalim oranlari ara- sinda istatistiksel olarak anlamli farklilik bulunma- maktadir (p:0,868; p>0.05). (Sekil 1)

TARTISMA

Perikardiyal efüzyon etiyolojisinde literatürde en sik rastlanan faktörler; malignite, idiyopatik peri- kardiyal efüzyonlar ve geçirilmis kalp ameliyatlari- dir. Bununla beraber etiyolojik faktörler merkezden merkeze farklilik göstermektedir. Onkoloji hastala- rinin yogun oldugu merkezlerde malignitelere bagli semptomatik perikardiyal efüzyon sikligi daha fazla iken, baska bir merkezde benign patolojiler ön pla- na çikabilmektedir. Yüksel ve ark.nin 148 olgudan olusan çalismasinda üremiye bagli perikardiyal efüzyon orani %63,5, maligniteye bagli efüzyon orani ise %32 olarak saptanmistir [1]. Bizim hasta grubumuzda ise malignite, olgularin %32,9'u ile en sik neden iken, kalp cerrahisi sonrasi perikardiyal efüzyon %18,8 ile ikinci sirada yer almistir.

Medikal tedavilerle ve girisimsel islemlerle kontrol altina alinamayan veya efüzyonun nedeni- nin tespit edilmedigi durumlarda cerrahi yöntemle- re basvurulmasi çogunlukla kaçinilmazdir. Bununla birlikte perikardiyosentez, perkütan kateter ile dre- naj ve balon perikardiotomi de efüzyonun tedavi- sinde kullanilan ilk basamak islemler olarak kabul edilmektedir [2].

Perikardiyosentez, hastalarin klinik durumunu düzeltmekle birlikte kalici ve uzun süreli tedaviyi saglayamamaktadir. Markiewicz ve ark.nin çalis- masinda, igne ile basarili perikardiyosentez yapilan hastalarin %83'ünde semptomatik efüzyonun tek- rarladigi görülmüstür [3].

Toraks cerrahlari, genellikle sivi perikard arka yüzde toplanmissa ve özellikle de loküle ise torako- tomiyi, hasta klinik stabil ise ve tek akciger venti- lasyonu için engel yoksa video-yardimli cerrahiyi, hastanin genel durumu bozuk ise lokal anestezi ile subksifoid yaklasimi veya hemodinamik olarak sta- bil olmayan hastaya önce perikardiyosentez yapip arkasindan genel anestezi altinda VATS ve/veya minitorakotomiyi tercih etmektedirler. Literatürde konvansiyonel ve minimal invaziv tekniklerin hib- rit kullanimi da savunulmustur. Okhtsuka ve ark., perikard rezeksiyonunu minitorakotomi altinda video-yardimli torakoskopik gözlemle yapmanin daha yararli oldugunu bildirmistir [4].

Bu üç cerrahi yöntemi ayni çalismada deger- lendiren oldukça sinirli sayida çalisma vardir [5-9].

Video yardimli torakoskopik perikardiyal pen- cere açilmasi, sonuçlari iyi olmasina ragmen genel anestezi, çift lümenli tüp ile entübasyon gerektirir, maliyeti yüksektir ve acil girisim gerektiren durum- larda kullanimi sinirlidir [10,11]. Yanisira, müdaha- le gerektiren nüks oraninin fazla oldugunu bildiren çalismalarda vardir. O'brien ve ark., subksifoid yak- lasimi VATS ile mukayese ettikleri çalismada VATS perikardiyal pencereden sonra %8 nüks bildirmistir [12]. Bizim çalismamizda VATS perikardiyal pence- reden sonra nüks 3(%12,5) hastada görülmüs ancak gruplar arasinda nüks açisindan bir fark görülme- mistir. Diger taraftan video yardimli torakoskopik cerrahi ile girisimin; daha az agri, daha az hastanede kalis süresi, solunum fonksiyonlarinda sinirli azal- ma, hastanin normal aktivitesine daha hizli dönmesi gibi parametrelerden dolayi torakotomiye göre daha üstün oldugu rapor edilmistir [13-15].

Bizim çalismamizda VATS grubu en az hastane kalis süresine (ortalama 5 gün), en az yogun bakim- da kalma süresine (ortalama 1,33+0,56 gün) ve en az dren kalis süresine sahip olan grup olmakla bera- ber bu degerler istatistiksel olarak anlamli farkliliga yol açmamistir.

Subksifoid yaklasimla perikardiyal pencere uy- gulanan hastalarda mortalite, komplikasyon oranlari genellikle düsüktür ve lokal anestezi ile uygulanabi- lirligi de önemli bir avantajdir [15,16] .Ancak, peri- kardin görülebilirligi sinirlidir ve yapilacak rezeksi- yonu da sinirlar. Bu nedenle birçok çalismada nüks oranlari yüksek rapor edilmistir [17,18]. Muller ve ark. bu yöntemi kullandiklari 64 hastayi ortalama 4 yil takip ettiler ve %18 nüks oldugunu bunlarin yarisina da yeniden operasyon yaptiklarini rapor ettiler [17]. Becit ve ark. 368 hastada uyguladikla- ri subksifoid perikardiyal yaklasimda nüks oranini islemden bir ay sonra %10 olarak bildirmistir [19]. Duke üniversitesinde yapilan prospektif bir çalis- mada degisik nedenlerle subksifoid perikardiyal pencere açilan hastalarin %16'sinda bir yil içinde nüks olustugu rapor edildi [18]. Bizim çalismamiz- da bu yöntemin nüks orani üç ay içinde %17,9 bu- lunmus ancak gruplar arasinda anlamli bir farklilik saptanmamistir. Bununla birlikte bu grupta maligni- te yönünden biyopsi duyarliligi daha azdi ve istatis- tiksel olarak anlamli bulunmustur. Yöntemin görüs alaninin kisitli olmasi; daha genis biyopsi alinma- sini ve diger süpheli alanlardan örnekleme yapil- masini güçlestirmektedir. Çalismamizda bu grupta yer alan hastalarin yatis süreleri digerlerine göre istatiksel olarak anlamli uzun bulunmustur. Ancak bu grupta olgularin yaklasik yarisi kapak ameliya- ti geçirdigi için warfarin kullanma öyküsü vardi ve dolayisiyla dren alindiktan sonra INR degerlerinin düzenlenmesi gibi nedenlerden daha uzun yattikla- rini düsünmekteyiz. Kapak cerrahisi sonrasi warfa- rin kullanimina bagli perikardiyal efüzyon gelisen hastalarda öncelikle perikardiyosentez yapilmasi tercih edilmektedir [20]. Serimizde kapak cerra- hisi sonrasi perikardiyal efüzyon nedeniyle tedavi edilen toplam 10 hasta vardi. Bu hastalarin 7'sinde hemodinamik olarak stabil olmayan tamponad var- ligi nedeniyle önce perikardiyosentez yapilmistir. Ancak INR degerleri normallestirilmeye çalisan bu hastalarda nüks olmasi nedeniyle ve baska neden- lerde tam olarak ekarte edilemediginden perikardi- yal pencere açilmistir.

Minitorakotomi ile perikardiyal pencere yön- temi; önceki çalismamizda da rapor ettigimiz üze- re, 25-30 dk gibi kisa sürelerde yapilabilmesi, tek akciger ventilasyonuna ihtiyaç olmamasi, daha ge- nis perikardiyal biyopsi ve beraberinde intratorasik gögüs içi lezyonlarindan örnekleme imkani verme- si gibi avantajlara sahiptir [21]. Çalismamizda; bu grupta ameliyat süresi en kisa, ameliyat sirasinda drene edilen sivi miktari en fazla ve malignite yö- nünden biyopsi duyarliligi en yüksek bulunmus- tur ve bu farkliliklar istatistiksel olarak anlamlidir. Youn ve ark. çesitli etiyolojilere bagli perikardiyal efüzyon nedeniyle torakotomi ve VATS ile perikar- diyal pencere açtiklari hastalari karsilastirdiklari ça- lismalarinda ortalama ameliyat süresini VATS gru- bunda 61,2 dakika, torakotomi grubunda ise 58,4 dakika olarak bildirmistir [13]. Ortalama ameliyat süresi bizim çalismamizda minitorakotomi grubun- da 28,33±3,16 dakika olarak tespit edilmis ve diger gruplara göre istatistiksel olarak ileri düzeyde an- lamli fark bulunmustur (p<0.001). Bu durum ciltten cilde cerrahi isleme ait zamandir ve toraksa kolay- likla girilip perikarda direkt görüs altinda emniyetli bir sekilde pencere açilmasina kisa sürede imkan vermektedir. Diger taraftan önceki çalismamizda minitorakotomiyi obezlerde, memesi büyük olan kadinlarda, önceden mastektomi geçirmis veya gö- güs radyoterapisi almis olanlarda yapmamak gerek- tigi tecrübesine sahip oldugumuzdan dogru vaka se- çimininde ameliyat süresinin anlamli kisa olmasin- da etkili oldugunu düsünmekteyiz. Ayni çalismada, nüks oraninin düsük oldugunu(%2.08) ve islemle ilgili mortalite olmadigini, ancak bu metodu obez- lerde, iri gögüslü kadinlarda uygulamanin morbidi- te ve hastane mortalitesini artirdigini tespit etmistik [20]. Postoperatif fazla agri sorununu ise günümü- zün modern agri önleme yöntemleri artik çözmek- tedir. Olsen ve ark. minitorakotomi ile perikardiyal pencere açtiklari 28 malign perikardiyal tamponadli hastalarda isleme dair mortalitenin olmadigini ve yalnizca bir hastada nüks oldugunu bildirdiler [22]. Bugünkü çalismamizda; bu grup hastalarin malig- nite açisindan biyopsi duyarliligi istatistiksel olarak anlamli bulunmustur. Cullinane ve ark. 63 kanserli hastaya cerrahi perikardiyal pencere açtilar ve ara- larinda sitolojisi pozitif olan olgularin hiçbirinde histopatolojik incelemede malignite tespit edilme- digini rapor ettiler [5]. Piehler ve ark. ise, biyopsi de elde edilen perikard dokusu ile tani ve nüks arasinda dogru oranti oldugunu, bu nedenle perikardiektomi yapilmasini önermistir [7]. Çalismamizda grup 3'te 9 (%69,9) kanser hastasinda önceden perikardiyo - sentez yapilmis ancak sitopatolojik incelemelerde maligniteye rastlanmamis ve biyopsi ile malignite tanisi konmustu. Maligniteler içinde en sik görülen- leri akcigerin adenokanseri ve lenfoma idi.

Sagkalim

Çalismamizda mortalite ve komplikasyonlar yö- nünden gruplar arasinda anlamli farkliliklar olus- mamistir. Bununla beraber cerrahi isleme bagli tek mortalite grup 2'de genel anestezi altinda ameliyat edilen hastada gerçeklesmistir. Etiyolojisi aydin- latilamamis olan olguda genel anestezi altinda ya- pisikliklar parmak diseksiyonu ile ayristirilirken myokard rüptürü olmus ve hasta ölmüstür. Ancak bu grupta lokalanestezi ile tedavi edilen hastalar- da mortalite yoktu. 30 günlük hastane mortalitesi: Grup 1'de bir hasta beyinde genis enfarkt, bir hasta kalp krizi, bir hasta ise uzamis entübasyon ve sep- sis nedeniyle öldü. Grup 2'de iki hasta ventriküler tasikardi, bir hasta mediastinit ve sepsis nedeniyle öldü. Grup 3'te bir hasta KOAH'a bagli uzamis en- tübasyon,pnomoni ve solunum yetmezliginden, bir hasta böbrek yetmezliginden ve iki hasta ise metas- tatik kanser nedeniyle öldü. Liberman ve arkadasla- ri; torakotomi (113 hasta) ve subksifoid yaklasimi (78 hasta) karsilastirdiklari çalismalarinda kardiyak komplikasyonlarin subksifoid grupta anlamli ola- rak yüksek oldugunu bildirdi [8]. Cullinane ve ark. ise perikardiyal pencere ile tedavi ettikleri kanserli hastalarini (30 VATS,14 subksifoid,13 klasik to- rakotomi ve 6 minitorakotomi) retrospektif olarak inceleyerek bu yöntemlerin %95 etkili oldugunu ve morbidite ve mortalitenin yöntemlerle iliskili ol- madigini bildirdiler. Ancak bu çalismada yöntemler arasinda diger parametreler açisindan ayrica bir mu- kayese yapilmamistir [5].

Çalismayi sinirlayan faktörler

Çalismamizin retrospektif seri olmasi, gruplardaki olgu sayilarinin nispeten az olmasi, olgularin nis- peten heterojen olmasi, birden fazla cerrahin kendi tercihlerini ön plana çikararak cerrahi islemlerin ya- pilmis olmasi çalismamizda elde edilen bulgularin genele uygulanmasini kisitlayabilir.

SONUÇ

Perikardiyal efüzyon cerrahisinde halen altin stan- dart yöntem tanimlanmamistir. En sik kulanilan bu üç yöntemin kendine özgü avantaj ve dezavantajlari vardir. Bu çalisma, bu üç yöntemi bir arada deger- lendiren ve sagkalim neticelerini de veren ender arastirmalardan biridir.

Sonuç olarak; minitorakotomi perikardiyal pencere, kisa ameliyat süresi ile hizli ve belirleyici tani koyma ve düsük nüks orani ile tedavi imkani vermesi nedeniyle, islem sonrasi nüks ihtimalinin yüksek oldugu olgularda ve malignite süphesi olup tani konulmasinda sikinti yasanan olgularda minito- rakotomi ile perikardiyal pencere açilmasini; lokal anestezi ile uygulanabilirligi ve düsük diagnostik degeri nedeniyle; altta yatan hastaliktan dolayi kötü prognoz beklentisi olanlara, kalp ameliyati geçirmis olgularda oldugu gibi tani problemi olmayanlarda subksifoid perikardiyal pencere açilmasini; daha az yogun bakim ve hastane kalis süresi nedeniyle; pe- rikardiyosenteze ragmen tekrarlayan, hemodinamik olarak stabil olupta beraberinde mediyastinal veya plevral patolojilerin eslik ettigi efüzyonlarda VATS perikardiyal pencere açilmasini önermekteyiz.

References

KAYNAKLAR

1. Yüksel C, Hüseyin S, Okyay A, et al. Eriskinlerde subksifoi- dal perikardiyostomi yöntemi ile perikardiyal efüzyon teda- visi. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2012;20:492-496.

2. Tsang SM, Seward BJ, Barnes EM, et al. Outcomes of pri- mary and secondary treatment of pericardial effusion in pa- tients with malignancy. Mayo Clin Proc 2000;75:248-253.

3. Markiewicz W , Borovik R, Ecker S. Cardiac tamponade in medical patients: treatment and prognosis in the echocar- diographic era. Am Heart J 1986;111:1138-1142.

4. Ohtsuka T, Takamoto S, Nakajima J, Miyairi T, Kotsuka Y. Minimally invasive limited pericardiectomy: hybrid ap- proach. Ann Thorac Surg 2000;70:1429-1430.

5. Piehler JM, Pluth JR, Schaff HV, et al .Surgical manage- ment of effusive disease. Influence of extent of pericar- dial resection on clinical course. J Thorac Cardiovac Surg 1985;90:506-516.

6. Campione A, Cacchiarelli M, Ghiribelli C, et al. Which treat- ment in pericardial effusion? J Cardiovasc Surg (Torino) 2002;43:735-739.

7. Cullinane AC, Benjamin PI, Smith D, et al. Prognostic factors in the surgical management of pericardial effusion in the patient with concurrent malignancy. Chest 2004;125:1328- 1334.

8. Liberman M, Labos C, Sampalis JS, et al. Ten-year surgi- cal experience with nontraumatic pericardial effusions: a comparison between the subxyphoid and transthoracic ap- proaches to pericardial window. Arch Surg 2005;140:191- 195.

9. Ahmed Muhammed MI. The pericardial window: is a better than a surgical approach? Interact CardioVasc Thorac Surg 2011;12:174-178.

10. Georghiou GP, Stamler A, Sharoni E, et al. Video-assist- ed thoracoscopic pericardial window for diagnosis and management of pericardial effusions. Ann Thorac Surg 2005;80:607-610.

11. Fibla JJ, Molins L, Mier JM, Vidal G: Pericardial window by videothoracoscope in the treatment of pericardial effu- sion and tamponade. Cir Esp 2008;83:145-148.

12. O'Brien PK, Kucharczuk JC, Marshall MB, et al. Compara- tive study of subxiphoid versus video-thoracoscopic peri- cardial window. Ann Thorac Surg 2005;80:2013-2019.

13. Youn SW, Kim DK, Kim JW, et al. Video assisted thoracic surgery of pericardial window operation. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2002;35:812-816.

14. Landreneau RJ, Hazelrigg SR, Mack MJ, et al. Postopera- tive pain-related morbidity: video-assisted thoracic surgery versus thoracotomy. Ann Thorac Surg 1993;56:1285-1289.

15. Bitran JD, Evans R, Brown C. The management of cardiac tamponade in patients with breast cancer. J Surg Oncol 1984;27:42-44.

16. Kopecky SL, Callahan JA, Tajik AJ, Seward JB. Percutane- ous pericardial catheter drainage: report of 42 consecutive cases. Am J Cardiol 1986;58:633-635.

17. Mueller XM, Tevaearai HT, Hurni M, et al. von Segesser LK. Long-term results of surgical subxiphoid pericardial drainage. Thorac Cardiovasc Surg 1997;45:65-69.

18. Van Trigt P, Douglas J, Smith PK, et al. A prospective trial of subxiphoid pericardiotomy in the diagnosis and treat- ment of large pericardial effusion. A follow-up report. Ann Surg 1993;218:772-778.

19. Becit N, Unlü Y, Ceviz M, et al. Subxiphoid pericardiosto - my in the management of pericardial effusions: case series analysis of 368 patients. Heart 2005;91:785-790.

20. Ertas F, Polat N, Yildiz A, et al. Anticoagulant-induced he- mopericardium with tamponade: A case report and review of the literature. J Clin Exp Invest 2013;4:229-233.

21. Celik S, Celik M, Aydemir B, et al. Surgical properties and survival of a pericardial window via left minithoracotomy for benign and malignant pericardial tamponade in cancer patients. World J Surg Oncol 2012;10:123.

22. Olsen PS, Sørensen C, Andersen HO. Surgical treatment of large pericardial effusions. Etiology and long-term sur- vival. Eur J Cardiothorac Surg 1991;5:430-432.