Sexual and reproductive abnormalities in patients with spinal cord injuries/Spinal kord yaralanmali olgularda cinsel islev ve üreme bozukluklari

Headnote

ABSTRACT

Spinal cord injuries (SCIs) may cause predictable abnormalities in genital sexual arousal and changes in the ability to achieve orgasm. In this review, sexual dysfunction and reproductive abnormalities and their treatment possibilities in male and female patients with SCI were reviewed. Literature from 1982-2011 examining the neuroanatomy of sexual functions, sexual dysfunction and reproductive abnormalities and their treatment alternatives both in male and female patients with SCI was reviewed with PubMed. In both genders, the sympathetic, parasympathetic and motor-sensory innervations of genitals are localized at the T11-L2, and S2-4 and S2-3 spinal cord levels, respectively. Patients with lesions above or at level of T11- L2 have reflex erections but no psychogenic erections. Patients with lesions in between levels of L2 and S2 spinal segments have reflex and psychogenic erections. Patients with lesions at level of S2-3 or below can have psychogenic erections but no reflex erections. Patients with lesions above the T10 level have autonomic, somatic, vibration and electroejaculations but no nocturnal ejaculation. Patients with lesions at the level of the thoracolumbar (T11-L2) region can have electroejaculation but no autonomic, somatic, vibration and nocturnal ejaculations. Patients with lesions below the L2 levels can produce emissions and electroejaculation but no other type of ejaculation. Reproductive dysfunction in men with SCI is due to a combination of ED, ejaculatory failure, and abnormal semen parameters. Women with no lesions at the T11-L2 levels may have psychogenic genital vasocongestion, while reflex lubrication and orgasm is more prevalent in women who have preserved the sacral reflex arc (S2-S5). A better knowledge of neuroanatomy and neurophysiology in SCI patients provides a more predictable understanding of sexual and reproductive dysfunctions.

Key words: Male sexual function, female sexual function, neuroanatomy; reproduction; spinal cord injury

ÖZET

Spinal kord yaralanmalari (SKY) genital cinsel uyarimlarda öngörülebilir bozukluklara ve orgazma ulasma yeteneginde degisikliklere neden olabilir. Bu derlemede SKY'li erkek ve kadin olgularda cinsel islev ve üreme bozukluklari ile tedavi olanaklari gözden geçirilmistir. PubMed taramasi ile 1982-2011 yillari arasinda yayimlanmis literatür esliginde cinsel islevlerin nöroanatomisi, spinal kord yaralanmalarinda ortaya çikan cinsel islev ve üreme bozukluklari ile tedavi olanaklari gözden geçirilmistir. Her iki cinste genital sistemin sempatik, parasempatik ve motor-duyu inervasyonlari sirasiyla T11-L2, S2-5, S2-3 spinal kord seviyelerinde lokalizedir. T11-L2 veya üzerindeki SKY'de refleks ereksiyonlar sürdürülürken, psikojenik (nokturnal) ereksiyonlar kaybolabilir. L2-S2 spinal segmentler arasindaki lezyonlarda ise her iki ereksiyon tipi sürdürülürken, S2 seviyesi altinda ve komplet konus medullaris lezyonlarinda sadece psikojenik ereksiyonlar sürdürülür. T10 ve üzeri lezyonlarda otonomik, somatik, vibro- ve elektro-ejakulasyonlar sürdürülürken, nokturnal ejakulasyon görülmez. T10 altindaki tüm lezyonlarda somatik ve vibroejakulasyon kaybolurken, elektroejakulasyon sürüdürülür. SKY'li erkeklerde üreme bozuklugu erektil disfonksiyon, ejakulasyon yetersizligi ve anormal semen parametrelerinin kombinasyonuna baglidir. Sakral refleks arki (S2-5) korunmus kadinlarda daha çok refleks lubrikasyon ve orgazm öne çikarken, T11-L2 segmentlerinde lezyon olmayan kadinlarda psikojenik genital vazokonjesyon olabililir. Spinal kord yaralanmali olgularda nöroanatomi ve nörofizyolojinin daha iyi bilinmesi cinsel ve üreme sorunlarinin anlasilmasini ve önceden tahmin edilmesini saglar.

Anahtar sözcükler: Erkek cinsel fonksiyonu; kadin cinsel islevi; nöroanatomi; spinal kord yaralanmasi; üreme

Giris

Alt üriner ve genital sistemin otonomik ve somatik innervasyonlari ayni oldugu için spinal kord yaralanmalarinda (SKY) iseme disfonksiyonu yaninda cinsel islev bozukluklari da sik görülmektedir.

Alabama Üniversitesi'nin 2007 yilinda hazirladigi rapora göre ABD'de omurilik yaralanmali olgu sayisi 227.080-300.938 arasinda degismektedir.[1] Türkiye'de ise 2000 yilinda yapilan bir arastirmada yillik SKY'li olgu orani milyonda 12.7 olarak rapor edilmistir.[2]

Spinal kord yaralanmali 489 olguyu kapsayan bir çalismada etiyoloji olgularin %58'inde travma, %15'inde miyelomeningosel, %11'inde spinal stenoz, %8'inde tümör, %1'inde sakral agenezis olarak saptanmistir.[3] Travmaya bagli SKY en sik cinsel aktif ve optimal üreme yetenegi olan 15-29 yaslar arasindaki genç eriskinlerde saptanirken, travmaya bagli olmayan SKY daha çok 65 yas üstü olgularda görülmektedir.[4]

Sinir sistemindeki hasarin veya bozuklugun yerine ve boyutuna göre nörojenik mesane semptomlari detrisör (mesane kasi) hipoaktivitesinden asiri aktivitesine kadar degisebilir. Sfinkter etkilenerek hipoaktif, overaktif veya mesane islevi ile koordinasyonsuz olarak çalisabilir. Travmatik SKY'de lezyonun süresine bagli olarak klinik bulgular degismektedir. Erken dönemde spinal sok evresi adi verilen lezyon seviyesinin altinda otonomik ve somatik paralizi ortaya çikarken, geç dönemde lezyonun boyutu ve yerine göre mesane ve sfinkter aktivitesi degiskenlik gösterebilir. Ayni seviyede SKY olan kisilerde nörojenik mesane bulgulari farklilik gösterebilir. SKY'de nörojenik mesane semptomlarina erkekte ereksiyon, ejakulasyon ve orgazm; kadinda klitoral-vajinal uyarilma ve orgazm bozukluklari gibi cinsel islev bozukluklari ile her iki cinste üreme bozukluklari eslik edebilir.

Geçmiste SKY'li olgularda nöropatik mesaneye bagli böbrek yetmezliginin yol açtigi mortalite orani çok yüksek iken, günümüzde SKY'e bagli ürolojik disfonksiyonlarin uygun tedavisi ile mortalite orani düsürülmüs ve daha uzun yasam süreleri saglanmistir.[4] Dolayisi ile bu olgulara cinsel islevler ve üreme sagliginin korunmasi ve gelistirilmesi yasam kalitesini artiracaktir.

Spinal kord yaralanmali hastalarin tedavisinde temel amaç kontinansi saglayarak üst ve alt üriner sistem bozulmalarini ve tekrarlayan üriner enfeksiyonu önlemek, cinsel ve üreme sorunlarini düzeltmektir. Bu derlemede SKY'li erkek ve kadin olgularda cinsel islev ve üreme bozukluklari ve tedavi olanaklari gözden geçirilmistir.

Cinsel islevlerin nöroanatomisi

Istek, uyarilma (erkekte penil ereksiyon ve ejakulasyon; kadinda klitoral tümesans, vajinal genisleme ve lubrikasyon) ve orgazm cinsel döngü elemanlaridir.[5-8] Her iki cinste görme, isitme, koklama, dokunma ve hayal etme gibi uyarilar beyinde korteksten paraventriküler nükleus, medial preoptik alan, lokus coeruleus ve paragigantoselüler nükleus gibi hipotalamik nükleuslara gelir.[6,7] Dopamin aracilikli bu uyarilar beyin sapi ve omurilik yoluyla efferent parasempatik veya sempatikler ile genital organlara ulastirilir. Genital organ uyarimlari da periferik sinirler ile spinal korda ve spinal kord araciligi ile serebral kortekse ulastirilir. Serebral korteks kontrolünde spinal kord refleksleri ile yeniden genitallere iletilir.

Efferent inervasyon: Alt üriner ve genital sistemin (erkekte penis, testis, epididim, vaz deferens, seminal keseler ve prostat; kadinda klitoris, vajen, Skene ve Bartholin bezleri) otonomik ve somatik innervasyonu ortaktir.[9]

Sempatik efferentler torakal 10 ile lomber 2 (T10-L2) spinal segmentlerden çikarak paravertebral sempatik zincire ve oradan da hipogastrik ve pelvik pleksuslara gelir. Buradan çikan nor-adrenerjik lifler mesane tabani, iç sfinkter, proksimal üretra, erkekte prostat, penis ve seminal trakt düz kaslarini; kadinda klitoris ve vajinayi besler (Sekil 1). Sempatik efferent uyari alfa 1 adrenerjik reseptörler araciligi ile mesane çikimi, prostat ve seminal trakt düz kaslarini kasarken, mesane çatisi ve gövdesinde bulunan beta 2 ve 3 adrenerjik reseptörler araciligi ile mesanenin genislemesine-idrar depolamasina-yardim eder.[9,10] Peniste kavernozal doku ve vasküler düz kaslar ile epididim, vaz defrens, seminal kese ve prostat'ta yogun olarak bulunan alfa 1A adrenerjik reseptörler üzerinden düz kaslari kasar.

Dolayisi ile sempatik inervasyon ereksiyonu baskilarken, idrar depolanmasi ve ejakulasyonun emisyon fazinin olusmasinda önemli rol oynar.[11,12]

Parasempatik efferentlerin pregangliyonik nöronlari sakral parasempatik çekirdek olarak bilinen spinal kordun sakral 2-4 (S2-4) segmentleri seviyesindeki intermediolateral bölgeden çikarak pelvik pleksusa gelir. Pelvik pleksustan çikan postgangliyonik parasempatik (kolinerjik) lifler alt üriner sistem ve genital sistemi besler (Sekil 1). Parasempatik efferent uyari muskarinik reseptörler (özellikle M3 reseptör) araciligi ile detrüsörü kasarak ve nitrik oksit (NO) araciligi ile düz kas sfinkterin açilmasina yardim ederek idrarin bosaltilmasini saglar.[9,10] Peniste korpus kavernozum ve vasküler (kavernozal arter) düz kaslari NO aracilikli cGMP yolagi üzerinden gevseterek penise kan dolmasini (ereksiyonu) saglar. Ayni zamanda seminal kese ve prostat sekresyonlarinin olusumunda görev alir.

Somatik efferentler spinal kordun sakral 2-3 (S2-3) seviyesinde lokalize Onuf nükleustan köken alarak pudendal sinir içinde eksternal üretral sfinkter ile levator ani, bulboüretral ve iskiyokavernozal kaslar gibi pelvik taban kaslarini inerve eder (Sekil 1). Pudendal sinir uyarimi dis sfinkter çizgili kaslarini nikotinik reseptörler araciligi ile kasarken, ejakulasyonun ekspulsiyon fazinda bulboüretral ve iskiyokavernoz kaslari kasmaktadir.[9,10]

Afferent inervasyon: Mesane ve üretradan kalkan somatik ve visseral afferent sinirler vardir. Somatik afferentler (penis, klitoris, labialar ve üretra) pudendal sinir içinde tasinirken, visseral afferentler parasempatik ve sempatik lifler içinden spinal korda tasinirlar. Penis ve klitorise uygulanan takdil uyari pudendal ve sempatik afferentlerle spinal korda tasinarak cinsel istegi ve cinsel genital uyarilmayi artirmaktadir.

Normal erkek cinsel islevi

Ereksiyon: Peniste korpus kavernozum ve kavernozal arter düz kaslari parasempatik ve nonadrenerjik-nonkolinerjik (NANK) uyari ile gevser.[5,6] Daha çok NO/cGMP yolagi ile olmak üzere; prostoglandin E1/cAMP, potasyum kanallarinin açilmasi ve Rho-kinaz inaktivasyonu gibi yolaklarla kavernozal düz kaslar gevsemektedir.[5,6] Penise gelen kan akiminin artmasi ve kavernozal bosluklara kan dolmasi ereksiyonun gelismesini saglar. Ereksiyonun baslatilabilmesi için kolinerjik ve NA-NK sinir uçlarindan salgilanan ve L-argininden NO üreten nöronal kaynakli nitrik oksit sentaz (NOS) enzimine, sürdürülebilmesi için endotel kaynakli NOS'a gerek vardir.[5,6] NO, düz kas hücresi içinde guanilat siklazi aktive ederek GTP'den cGMP olusturur. Artmis cGMP, kalsiyumun hücre disina çikmasini ve endoplazmik retikulum içinde depolanmasini saglayarak hücre içi kalsiyum konsantrasyonunu düsürür. Hücre içi kalsiyum konsantrasyonun düsmesi kalsiyum-calmodulin sistemini inaktive ederek düz kaslarin gevsemesini saglar.[6] Kavernozal dokuda cGMP'yi yikan fosfodiasteraz tip 5 enzimi (PDE5) (sildenafil, vardenafil, tadalafil, udenafil gibi ilaçlar ile) inhibe edilirse ereksiyon süresi ve kalitesi artar.[9,10] Diger taraftan prostanoid reseptörler ve cAMP yolaginin aktive edilmesi ile de düz kas gevsetilir. Prostatoid resptörleri uyararak cAMP'yi artiran prostoglandin E1 ve cAMP'yi yikan fosfodiesteraz enziminin non-spesifik inhibitörü olan papaverinin intrakavernozal enjeksiyonu ile ereksiyon olusturulur.[6] Intrakavernozal basincin artmasi tunika albuginea altinda bulunan subtunikal emisser venleri komprese eder ve sonuçta rijid ereksiyon gelisir. Adrenerjik aktivite (noradrenalin ve α1 reseptörler) ve endotelin-1 (ET-1) düz kaslarda kontraksiyon yaparak detümesansa yol açar.[6]

Sonuç olarak normal ereksiyon; santral sinir sisteminin aktivasyonu, nöral uyari, kavernozal arteriyel dilatasyon, kavernozal relaksasyon, penis kan akiminda artis, sinüzoidlerin dolmasi ve venöz oklüzyon sonucu gelismektedir.[6]

Ejakulasyon refleksi, temel olarak santral dopaminerjik ve serotoninerjik nöronlarin karsilikli etkilesimi ile kontrol edilir.[7] Kolinerjik, adrenerjik, nitrerjik, oksitosinerjik ve GABAerjik nöronlarin etkisi ikincildir. Ejakulasyonun santral kontrolünde medial preoptik alan (MPOA) ve paragigantoselüler nükleusun (nPGi) belirleyici rolü vardir. nPGi'den lumbosakral motor nükleuslara inen serotoninerjik yol ejakulasyonu tonik olarak inhibe eder. MPOA tarafindan nPGi'nin dezinhibisyonu ejakulasyonla sonuçlanir.[7] Ejakulasyonun emisyon fazi epididim, seminal keseler ve prostat salgilarinin arka üretrada toplanmasini, ekspulsiyon fazi ise biriken seminal salginin üretradan disariya atilmasini tanimlamaktadir.[7] Ejakulasyonu saglayan parasempatik (emisyonu-sekresyonu baslatir) ve sempatik (kasilma) tonusun her ikisi genital duyusal ve/veya serebral erotik uyarilarin omurilik seviyesinde entegre edilmesi ile saglanir.[7,13] Torakolomber sempatik, sakral parasempatik (sakral parasempatik nükleus) ve somatik (Onuf nükleusu) spinal ejakulatuvar nükleuslar, perifer ve beyinden gelen uyarilari birlestirir ve pelvi-perineal anatomik yapilari esgüdümsel olarak uyararak ejakulasyonun gerçeklesmesini saglarlar[7] (Sekil 2).

Orgazm, ejakulasyonun sonunda beyinde amigdala ve hipokampusun aktivasyonu ile ortaya çikan subjektif zevk alma, haz, kendinden geçme ve rahatlama ile kendini gösteren spinal kord reflekslerinin eslik ettigi cinsel döngü evresidir.[8]

Normal kadin cinsel islevi

Istek, uyarilma, orgazm ve rezolüsyon kadin cinsel islev döngüsü elemanlaridir. Erkekten farkli olarak kadinlar bir cinsel döngü sirasinda birden fazla orgazm olabilirler.[14] Görme, isitme ve hayal etme ile olusan cinsel istegin beyinde olusturdugu santral cinsel uyarilar omurilik araciligi ile genital organlara, genital organlarin uyarilmasi ile ortaya çikan cinsel uyarilar omurilik araciligi ile beyine iletilir. Paralimbik alan ve erkekte oldugu gibi hipotalamik nükleuslar kadinlarda da santral cinsel uyari merkezleridir.[14,15] Buradan kalkan uyarilar omuriligin torakospinal (T10-L2) ve sakrospinal (S2-4) segmentlerinden çikarak genitallerde fizyolojik degisiklikler olusturur.[15] Genitallerden kalkan uyarilar da beyinde cinsel istegi ve uyariyi daha da artirir. Kadinlarda cinsel uyarilma sirasinda klitoriste tümesans (klitoris tunika albugineasi ince ve tek kat oldugu için rijid ereksiyon gerçeklesemez), labia minorada 2-3 kat çap artisi, vajende genisleme ve uzama ile eksudasyon (lubrikasyon) olur.[14] Klitoral tümesansin saglanmasinda vazointestinal polipeptit (VIP) ve NO bas rol oynarken, vajen dilatasyonu ve lubrikasyonunda NO, VIP ve kalsitonin genine bagli peptid (CGRP) aracilik etmektedir.[14] Dolayisi ile kadinlarda (PDE5I gibi) tek bir ilaç ile genital cinsel uyari optimal olarak artirilamamaktadir. Cinsel uyari ile meme baslari diklesir ve kan akimi artisina bagli areolalar koyulasir. Cinsel uyarinin sürdürülmesi zevk alma, haz, kendinden geçme ve rahatlama ile kendini gösteren spinal kord reflekslerinin eslik ettigi orgazma yol açar.[16] Orgazm sirasinda spinal kord reflekslerinin yol açtigi vajen, uterus ve anal sfinkterde kontraksiyonlar olusur. Skene bezlerinden salgi (kadin ejakulati) salgilanir ve serum prolaktin seviyesi artar.[14]

SKY'li erkeklerde cinsel islev bozukluklari

Spinal veya periferik sinir lezyonlu olgularda ortaya çikan cinsel islev bozuklugu (ereksiyon, ejakulasyon ve orgazm) lezyondan önceki duruma göre belirlenmelidir.[17] Nörolojik hasara bagli cinsel islev bozuklugu tanimlamasi yapilirken cinsel islev bozukluguna yol açabilecek diger nedenlerin de göz önünde bulundurulmasi gerekmektedir.[17-21] Uluslararasi Spinal Kord Dernegi (International Spinal Cord Society, ISCoS) ve Amerikan Spinal Yaralanma Dernegi (American Spinal Injury Association, ASIA)'nin ortaklasa hazirladigi Uluslararasi Spinal Kord Yaralanmasi Erkek Cinsel Islevi Temel Veri Seti'nde spinal kord lezyonlarinin travmatik veya non-travmatik olabilecegi, konus medullaris ve kauda equina dahil tüm spinal kord lezyonlarinin omurilik lezyonu olarak tanimlanmasi gerektigi kabul edilmistir.[19] Travma, tümör, vasküler hastaliklar, disk hernisi, miyelitler ve multiple skleroz gibi nedenlerle olusan spinal kord lezyonlarinda cinsel islevler, lezyonun lokalizasyonu ve genisligine göre etkilenmektedir.[ 19,21-28] Spinal kord lezyonlari genital cinsel uyarilmada gösterilebilir degisikliklere yol açarak orgazma ulasmayi güçlestirebilir.[27,29,30]

Psikojenik ereksiyon isitme, görme, koklama, hissetme ve fantezi sonucu sadece beyinde olusan uyarilmalarin olusturdugu ereksiyon olarak kabul edilir.[5,6] Nokturnal ereksiyon psikojenik ereksiyon içinde degerlendirilir. Refleksojenik (refleks) ereksiyon, genital uyarimlar sonrasi vajinal penetrasyona olanak saglayan sertlikte penil ereksiyonu tanimlamaktadir.[5,6] Saglikli kisilerde ereksiyon psikojen ve refleks ereksiyonlarin kombinasyonu seklindedir ve SKY'li olgularda çesitli tipte ereksiyon islevi korunabilir.[6,28,31] SKY'li olgularda psikojenik ereksiyon potansiyeli torakolomber (T11-L2) dermatomlarda duyu islevinin korunma derecesi ile yakin korelasyon göstermektedir.[ 20] Refleks ereksiyon için spinal sakral kord (S2-4) segmentinin normal olmasi gerekmektedir.[6,20] Uzun süreli ereksiyon kaybi penis morfolojisinde geri dönüsümü olmayan fibrotik degisikliklere yol açmaktadir. Sinirsel uyarimin kayboldugu/ azaldigi spinal kord ve periferik sinir lezyonlu erektil disfonksiyonlu olgularda süregen fibrozise yol açan kavernozal transforming growth faktör beta-1 (TGF-β1) yogunlugu artmis bulunmustur.[32]

Spinal kord yaralanmalarinda ejakulasyon islevi de etkilenir.[ 12,33] Ejakulasyonun otonomik komponenti emisyon, somatik komponenti ekspulsiyondur (Sekil 2). Nokturnal ejakulasyon psikojenik ejakulasyon olarak da bilinmektedir. [19,20,34] Elektroejakulasyon, prostat ve seminal keselere rektal prob yardimi ile düsük miktarlarda elektrik akimi verilerek motor sinir uyarimi ile olusturulan ejakulasyondur.[19-21] Vibroejakulasyon ise penise uygulanan vibrasyon ile ejakulasyonun torakolomber refleks arkinin uyarilmasi ile olusan ejakulasyondur.[19,34]

Orgazm, perifer ve santral uyarimlar sonucu beyinde ortaya çikan kompleks bir islevdir. Erkekte orgazm çogunlukla ejakulasyon ile birliktedir. Dolayisi ile lezyonun seviyesine bakilmaksizin SKY'li olgularin %40-50'sinde orgazm görülebilmektedir.[ 27]

Erkeklerde spinal kord lezyonlarinda ortaya çikan cinsel sorunlar Sekil 3 ve Tablo 1'de gösterilmistir. Buna göre torakolomber bölgede veya üzerinde bir lezyonda refleks ereksiyonlar sürerken, psikojenik ereksiyon olusmaz. Otonomik ejakulasyon olanakli iken, nokturnal ejakulasyon olusmaz. Gangliyonlardaki motor nöronlar ve postgangliyonik fibriller intakt oldugu için somatik, vibroejakulasyon ve elektroejakulasyon olanaklidir.[20-34]

Torakolomber bölge ile sakral merkezler arasindaki spinal kord lezyonlarinda refleks ereksiyonlar görülürken psikojenik ereksiyon olusmaz.[20-34] Ancak bu seviyede lezyonu olan olgularda psikojenik ereksiyonlarin da görülebildigi rapor edilmistir. Bu durum torakolomber bölgenin altinda paravertebral gongliyonlardaki parasempatiklerin normal kalmasi ve azalmis hipogastrik (sempatik) tonusa bagli nöroplastite ile açiklanmistir.[20] Torakolomber bölge altindaki spinal kord lezyonlarinda otonomik, somatik, gece ve vibro ejakulasyonlar kaybolmakta, ancak postsinaptik fibriller saglam kaldigi için elektroejekulasyon görülebilmektedir.[20]

Sakral merkez ve bu merkezin altinda kalan spinal kord lezyonlarinda psikojenik ereksiyonlar sürerken, refleks ereksiyonlar kaybolur.[20] Psikojenik ereksiyonlarin sürmesi paravertebral parasempatik gangliyonlarin intakt olmasi ve NANK fibriller ile hipogastrik sempatik fibrillerin sinaps yapmasi sonucu hipogastrik tonusun azaltilmasi ile açiklanmistir. Bu seviyedeki lezyonlarda otonomik, somatik ve vibro ejakulasyon görülmezken, gece ve elektro-ejakulasyonlari görülebilir.[20]

SKY'li olgularda Erektil Disfonksiyonun (ED) tedavisi

Bir çalismada SKY'e bagli ED'si olan olgularin %23.1'inin hiçbir tedavi almadigi, %60'inin ise sildenafil (%20.6), intrakavernozal enjeksiyon (%7.5), tadalafil (%5.5), penis köküne turnike (%3.5), vakum cihazi (%3) ve vardenafil (%2.5) gibi ilaç ve yöntemlerle ereksiyonlarini destekledikleri saptanmistir.[ 35] Öncelikle glans penis ve perine kaslarinin uyarimi ile refleks ereksiyon saglama konusunda olgular egitilmelidir.[36]

Birinci Basamak Tedavi: ED'nin ilk basamak tedavisinde PDE5I ilaçlar kullanilir.[5,6] SKY'e bagli ED'li olgularda 10 yili askin süre ile kullanilan PDE5I'lerin etkinligi %75-85 arasinda bulunmustur.[37] Refleks ereksiyonlar sürdügü için üst motor nöron (spinal kordun S1 seviyesi ve üzerindeki) lezyonlu olgular PDE5I'lere alt motor nöron lezyonlulara göre daha iyi yanit vermektedir.[22] Alt motor nöron lezyonlu olgularda parasempatik ve NA-NK sinir uçlarindan NO salgilanmasi düsüktür ve buna bagli refleks ereksiyonlar zayiftir. [17,22] PDE5I'ler, inkomplet üst motor nöron lezyonlu olgularda komplet lezyonlulara göre daha etkilidir.[18,36] PDE5I tedavisi alan erkeklerde ilacin etkili oldugu sürede cinsel olmayan uyarilarda spontan ereksiyon sikligi ve kalitesi daha yüksek bulunmustur.[22] ASIA, nörolojik lezyonun yeri ve boyutundan bagimsiz olarak psikojenik ve refleks ereksiyonlari olmayan olgularda PDE5I'lerinin çok az etkili ya da etkisiz kaldiklarini bildirmistir.[19] Uzun etkili tadalafil, SKY'li olgularda ilaç dozundan 24 saat sonra bile sildenafile göre daha etkilidir. PDE5I'lerinin SKY'li olgulardaki yan etkileri diger olgulardan farkli degildir. Farkli olarak daha yukari seviye lezyonlu (tetraplejik) olgularda ilaç dozundan 4-6 saat sonra hipotansiyon görülebilir.[22] Birinci basamak tedavide vakum cihazi kullanilabilir, ancak hasta memnuniyeti azdir.

Ikinci Basamak Tedavi: Intrakavernozal papaverin, prostoglandin E1, fentolamin gibi vazoaktif ilaç enjeksiyonlari kavernozal arter ve kavernozal düz kaslarini gevseterek ereksiyonu saglar.[5,6] PDE5I'lere göre daha etkindirler. Uygulamanin sistemik yan etkileri az olmasina ragmen agri, ekimoz, priapizm ve penil fibrozis gibi lokal yan etkileri vardir. SKY'li olgularda daha düsük dozlarda etkili olabilir ve priapizm gibi komplikasyonlardan kaçinmak için doz titrasyonu mutlaka yapilmalidir.[36] PDE5I'lerin kontrendike oldugu nitrat kullanan olgularda ilk basamak tedavi olarak kullanilabilirler.

Spinal kord yaralanmali olgularda penis düz kas gevseticisi topikal prostoglandin veya intrauretral prostoglandin E1'in etkinlikleri düsüktür.[36]

Üçüncü Basamak Tedavi: Tüm ilaç ve konservatif tedavilerin basarisiz kaldigi SKY'li olgularda ED, penil protez implantasyonu ile tedavi edilebilir. Protez tipine bagli olarak enfeksiyon ve perforasyon gibi ciddi komplikasyonlar %10 oraninda, nörojenik olmayan popülasyona göre daha sik, görülebilir.[36,38] SKY'li olgularda perforasyon komplikasyonunu azaltmak için sisirilebilir penil protezlerin uygulanmasi önerilmektedir.[38]

SKY'li erkeklerde üreme

Spinal kord yaralanmali erkeklerde üreme disfonksiyonu, ED ve ejakulatuvar disfonksiyon (EjD) ile birlikte görülen nedensel düzenekleri tam açiklanmamis yaygin bir durumdur. [39] Tedavide yardimci üreme teknolojileri (YÜT) gerekebilir. Genel nüfusa göre gebelik orani düsük olmasina ragmen, intrastoplazmik sperm enjeksiyonu ile biyolojik baba olabilirler. [39-41] Retrograd ejakulasyonu olan SKY'li olgularda mesane boynunun bir balon kateter ile tikanmasi antegrad ejakulasyonu saglayabilir. T10 üzerinde lezyonu olanlarda sperm elde etmek için prostatik masaj kullanilabilir, ancak bu olgularda vibrostimülasyon çok etkilidir.[33] Vibrostimülasyona yanit vermeyen olgularda midodrine eklenebilir.[42] T10 alti lezyonlularda ve vibrostimülasyona yanit alinamayan olgularda elektroejakulasyon ikinci basamak seçim olmalidir.[39] Vibrove elektroejakulasyonun basarisiz kaldigi olgularda mikroskopik epididimal sperm aspirasyonu (MESA) ve mikroskopik testiküler sperm ekstraksiyonu sperm elde etmede kullanilan cerrahi yöntemlerdir.[39] SKY'li erkeklerde sperm kalitesi ve motilitesi Tablo 2'de özetlenmistir.[36,43]

SKY'li kadinlarda cinsel islev bozukluklari ve tedavisi

Kadinlarda hipoaktif cinsel istek/ilgi bozuklugu, uyarilma bozukluklari (subjektif cinsel uyarilma bozuklugu, genital cinsel uyari bozuklugu, kombine genital ve subjektif uyari bozuklugu ve persistan cinsel uyari bozuklugu), orgazm bozukluklari (orgazm olamama veya yetersiz orgazm) ve cinsel agri bozukluklari sik görülür.[16] Ülkemizde üreme çagindaki kadinlarda en sik istek-ilgi, orgazm ve cinsel agri bozukluklari görülmektedir.[44]

Spinal kord yaralanmalarindan sonra kadinlarin %65-80'i cinsel aktivitelerini sürdürebilmektedir, ancak %25'i cinsel yasamlarini yeterli bulmamaktadir.[45]

ISCoS ve ASIA, kadinlarda SKY'e bagli cinsel islev bozuklugunun lezyonun yerine, boyutuna ve süresine göre degisiklik gösterdigini açiklamistir.[46,47] ISCoS ve ASIA, kadinlarda genital cinsel uyariyi psikojenik ve refleks olarak iki grupta incelemistir.[46] Görme, isitme, hissetme ve fantezilerle beyinde olusan cinsel uyarilar genital vazokonjesyon ile klitoral tümesans, vajinal genisleme, uzama ve lubrikasyona yol açarak psikojenik genital cinsel uyarilmayi olusturur. Psikojenik genital uyarilma T11-L2 dermatomlarindaki duyu islevinin korunmasi ile yakindan ilgilidir. Refleks genital uyari ise genitallerden çikan takdil uyarilarin S2-5 spinal segmentlerdeki refleks yolla yeniden genitallere ulasarak genital vazokonjesyon olusturmasidir.

Spinal kord yaralanmasi sonucu psikojenik ve refleks genital uyarilma bozukluklari genital siskinlik (klitoral tümesans, labia minoralarda çap artisi) ve lubrikasyonun saglanabilmesi, lubrikasyon miktari veya SKY'den sonra genital siskinlik ve lubrikasyon süresindeki degisimlerle normal, azalmis, kaybolmus veya bilinmiyor (özellikle SKY öncesinde cinsel aktif olmayan kadinlar için) seklinde siniflandirilir.[46]

Elekrofizyolojik çalismalar T11-L2 seviyesinde yüzeyel agri (pinprick) duyusu intakt kadinlarin psikojenik genital vazokonjesyon saglayabildiklerini gösterirken, sakral refleks (S2- 4) aksi saglam kadinlarin refleks lubrikasyon ve orgazm olabildiklerini göstermistir.[27,47] Sakral refleksleri tam kaybolmus SKY'li kadinlarda uyarilma ve orgazm, lezyon seviyesinin üstündeki erojen bölgelerin uyarilmasi ile saglanabilir.[27]

Özellikle S2-4 spinal kord segmentlerini tutan lezyonlarda refleks genital uyari kaybolur ve olgular cinsel aktivite sirasinda nörolojik agrilardan yakinabilirler.[47] Komplet kauda equina veya konus lezyonlarinda klitoral tümesans, labia minorlarda çap artisi ve vajinal lubrikasyon kaybolur. Üst motor nöron lezyonlarinda ise refleks çalisacagi için asiri uyarilmalar ortaya çikabilir.[47] Özellikle T6 üzerinde SKY'li kadinlarda genital uyarilma ve cinsel iliski sirasinda otonomik disrefleksi ve urge tip idrar kaçirma gelisebilir ve yasam kalitesi çok olumsuz etkilenir.[48]

Idrar kaçirma en önemli fiziksel engel olarak cinsel islev bozukluguna yol açmaktadir.[47] Cinsel pozisyon ve spastite özellikle tetraplejikleri etkilemektedir. SKY'li kadinlarin kendilerini iyi hissetmeleri, imajlarini düzeltmeleri ve daha atraktif olabilmeleri için cinsel yasamlarina destek olmak gerekmektedir.[45,47]

Yetersiz lubrikasyonu olanlara lubrikan jeller verilebilir. Klitorisin el ve vibratör ile uyarilmasi genital cinsel yaniti artirabilir. PDE5I, cinsel uyarilma güçlüklerini düzeltebilir.[14,36]

SKY'li kadinlarda üreme

Spinal kord yaralanmalari, kadinlarda yaklasik alti ay süre ile geçici menstürasyon kesilmesi olusturdugu için üremeyi de geçici olarak etkilemektedir.[49] Yaralanmadan sonra cinsel aktif kadinlarin %70'i kontrasepsiyon uygularken, kadinlarin çok azi yaralanmadan önceki durumuna göre daha az oranda kontrasepsiyon uygulamaktadir.[50] Normal kadinlara göre SKY'li kadinlarda da gebelik genellikle normal olmasina ragmen, gebelik ve dogum komplikasyonlari daha siktir.[51] Dogum sirasinda otonomik disrefleksi, mesane komplikasyonlari ve spastite sik gelisir.[51] Sezeryan ve düsük dogum agirlikli bebek orani yüksektir. Dogum sirasinda otonomik disfonksiyondan kaçinmak için epidural anestezi gerekebilir.[51]

Sonuç olarak, spinal kord yaralanmali olgularda lezyonun yeri ve büyüklügüne bagli olarak cinsel ve üreme islev bozukluklari gelismektedir. Erkek ve kadinda cinsel islevlerin nöroanatomisinin iyi bilinmesi bu olgular için uygun tedavilerin seçilmesine olanak saglar. Spinal kord yaralanmali olgularin uzun erimli sagaltiminda beyin cerrahisi, fizyoterapi ve rehabilitasyon ile üroloji uzmanlarinin ortak çalismasi hastalarin yasam kalitelerinin düzeltilmesine ve toplumsal yasama katilmalarina önemli katkilar saglar.

Çikar çatismasi

Yazarlar herhangi bir çikar çatismasi bildirmemislerdir.

References

Kaynaklar

1. Spinal cord injury facts and figures at a glance. J Spinal Cord Med 2008;31:357-58.

2. Karacan I, Koyuncu H, Pekel O, et al. Traumatic spinal cord injuries in Turkey: a nationwide epidemiological study. Spinal Cord 2000;38:697-701. [CrossRef]

3. Kaplan SA, Chancellor MB, Blaivas JG. Bladder and sphincter behavior in patients with spinal cord lesions. J Urol 1991;146:113-7.

4. van den Berg ME, Castellote JM, Mahillo-Fernandez I, de Pedro- Cuesta J. Incidence of spinal cord injury worldwide: a systematic review. Neuroepidemiology 2010;34:184-92. [CrossRef]

5. Lue TF. Erectile dysfunction. N Engl J Med 2000;342:1802-13 [CrossRef]

6. Gratzke C, Angulo J, Chitaley K, Dai YT, Kim NN, Paick JS, et al. Anatomy, physiology, and pathophysiology of erectile dysfunction. J Sex Med 2010;7:445-75. [CrossRef]

7. Giuliano F, Clement P. Neuroanatomy and physiology of ejaculation. Annu Rev Sex Res 2005;16:190-216

8. Gelez H, Clement P, Giuliano F. Physiology of normal sexual function. Corcos J, Schick E (ed), Textbook of the Neurogenic Bladder, Second Ed., London: Informa Healthcare UK; 2008. p.116-45

9. Wein AJ. Lower urinary tract dysfunction in neurologic injury and disease. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, et al, editors. Campbell-walsh urology. 9th edition. Philadelphia, Saunders; 2007. p.2011-45.

10. Yoshimura N, Jeong JY, Kim DK and Chancellor MB. Integrated physiology of the lower urinary tract. Corcos J, Schick E (ed), Textbook of the Neurogenic Bladder, Second Ed., London: Informa Healthcare UK; 2008. p.101-15.

11. Hubscher CH. Ascending spinal pathways from sexual organs: effects of chronic spinal lesions. Prog Brain Res 2006;152: 401-14.

12. Johnson RD. Descending pathways modulating the spinal circuitry for ejaculation: effects of chronic spinal cord injury. Prog Brain Res 2006;152:415-26. [CrossRef]

13. Ertekin C, Uysal H, Bademkiran F, Altay B. Sacrolumbar intersegmental reflex circuit in men and its relation to the ejaculatory process. Clin Neurophysiol 2007;118:2368-74. [CrossRef]

14. Giraldi A, Salonia A, Levin R, Chivers M, Georgiadis J, Maravilla K, et al. Physiology of Women's Sexual Function. Montorsi F, Basson R, Adaikan G, Becher E, Clayton A, Giuliano F, Sharplin I (eds), Sexual Medicine: Sexual dysfunction in men and women. Paris: Health Publication; 2010. p.1067-121.

15. Giraldi A, Marson L, Nappi R, Pfaus J, Traish AM, Vardi Y, et al. Physiology of female sexual function: animal models. J Sex Med 2004;1:237-53. [CrossRef]

16. Brotto LA, Bitzer J, Laan E, Leiblum S, Luria M. Women's sexual desire and arousal disorders. J Sex Med 2010;7:586-614. [CrossRef]

17. Alexander MS, Biering-Sørensen F, Elliott S, Kreuter M, Sønksen J. International Spinal Cord Injury Male Sexual Function Basic Data Set. Spinal Cord 2011; 49:795-8. [CrossRef]

18. Alexander MS, Biering-Sorensen F, Bodner D, Brackett NL, Cardenas D, Charlifue S, et al. International standards to document remaining autonomic function after spinal cord injury. Spinal Cord 2009;47:36-43. [CrossRef]

19. Consortium for Spinal Cord Medicine. Sexuality and reproductive health in adults with spinal cord injury: a clinical practice guideline for health-care professionals. J Spinal Cord Med 2010; 33:281-336.

20. Everaert K, de Waard WI, Van Hoof T, Kiekens C, Mulliez T, D'herde C. Neuroanatomy and neurophysiology related to sexual dysfunction in male neurogenic patients with lesions to the spinal cord or peripheral nerves. Spinal Cord 2010;48:182-91. [CrossRef]

21. Anderson KD, BorisoffJF, Johnson RD, Stiens SA, Elliott SL. The impact of spinal cord injury on sexual function: concerns of the general population. Spinal Cord 2007;45:328-37.

22. Elliott S. Case study: Erectile dysfunction following spinal cord injury. J Sex Med 2010;7:3808-14. [CrossRef]

23. Dimitriadis F, Karakitsios K, Tsounapi P, Tsambalas S, Loutradis D, Kanakas N, et al. Erectile function and male reproduction in men with spinal cord injury: a review. Andrologia 2010;42:139-65. [CrossRef]

24. Yilmaz U, Vicars B, Yang CC. Evoked cavernous activity: neuroanatomic implications. Int J Impot Res 2009;21:301-5. [CrossRef]

25. Tas I, Yagiz On A, Altay B, Ozdedeli K. Electrophysiological assessment of sexual dysfunction in spinal cord injured patients. Spinal Cord 2007;45:298-303.

26. Sorensen MD, Wessells H, Rivara FP, Zonies DH, Jurkovich GJ, Wang J, et al. Prevalence and predictors of sexual dysfunction 12 months after major trauma: a national study. J Trauma 2008;65:1045-52. [CrossRef]

27. Alexander M, Rosen RC. Spinal cord injuries and orgasm: a review. J Sex Marital Ther 2008;34:308-24. [CrossRef]

28. Abramson CE, McBride KE, Konnyu KJ, Elliott SL; SCIRE Research Team. Sexual health outcome measures for individuals with a spinal cord injury: a systematic review. Spinal Cord 2008;46:320-4 [CrossRef]

29. Courtois F, Charvier K, Leriche A, Vézina JG, Côté I, Raymond D, et al. Perceived physiological and orgasmic sensations at ejaculation in spinal cord injured men. J Sex Med 2008;5:2419-30.

30. Sipski M, Alexander CJ, Gómez-Marín O. Effects of level and degree of spinal cord injury on male orgasm. Spinal Cord 2006;44:798-804 [CrossRef]

31. Sipski M, Alexander C, Gómez-Marín O, Spalding J. The effects of spinal cord injury on psychogenic sexual arousal in males. J Urol 2007;177:247-51. [CrossRef]

32. Shin TY, Ryu JK, Jin HR, Piao S, Tumurbaatar M, Yin GN, et al. Increased cavernous expression of transforming growth factor-β1 and activation of the Smad signaling pathway affects erectile dysfunction in men with spinal cord injury. J Sex Med 2011;8:1454-62. [CrossRef]

33. Sønksen J, Ohl DA. Penile vibratory stimulation and electroejaculation in the treatment of ejaculatory dysfunction. Int J Androl 2002;25:324-32. [CrossRef]

34. Wyndaele JJ. Neuroanatomy and neurophysiology of sexual function after spinal cord lesion. Spinal Cord 2010;48:182-91. [CrossRef]

35. Anderson KD, BorisoffJF, Johnson RD, Stiens SA, Elliott SL. Long-term effects of spinal cord injury on sexual function in men: implications for neuroplasticity. Spinal Cord 2007;45:338-48.

36. Pannek J, Stöhrer M, Blok B, Castro-Diaz D, Del Popolo G, Kramer G, et al. Guidelines on Neurogenic lower urinary tract dysfunction. Uroweb 2011. Available at: http://www.uroweb.org/ gls/pdf/17_Neurogenic%20LUTS.pdf Accessed August 21, 2011

37. Lombardi G, Macchiarella A, Cecconi F, Del Popolo G. Ten-year follow-up of sildenafil use in spinal cord-injured patients with erectile dysfunction. J Sex Med 2009;6:3449-57. [CrossRef]

38. Hellstrom WJ, Montague DK, Moncada I, Carson C, Minhas S, Faria G, et al. Implants, mechanical devices, and vascular surgery for erectile dysfunction. J Sex Med 2010;7:501-23. [CrossRef]

39. Brackett NL, Lynne CM, Ibrahim E, Ohl DA, Sønksen J. Treatment of infertility in men with spinal cord injury. Nat Rev Urol 2010;7:162-72. [CrossRef]

40. Kathiresan AS, Ibrahim E, Aballa TC, Attia GR, Ory SJ, Hoffman DI, et al Comparison of in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection outcomes in male factor infertility patients with and without spinal cord injuries. Fertil Steril 2011;96:562-6. [CrossRef]

41. Kathiresan AS, Ibrahim E, Aballa TC, Attia GR, Lynne CM, Brackett NL. Pregnancy outcomes by intravaginal and intrauterine insemination in 82 couples with male factor infertility due to spinal cord injuries. Fertil Steril 2011;96:328-31. [CrossRef]

42. Soler JM, Previnaire JG, Plante P, Denys P, Chartier-Kastler E. Midodrine improves orgasm in spinal cord-injured men: the effects of autonomic stimulation. J Sex Med 2008;5:2935-41. [CrossRef]

43. Iremashvili V, Brackett NL, Ibrahim E, Aballa TC, Lynne CM. Semen quality remains stable during the chronic phase of spinal cord injury: a longitudinal study. J Urol 2010;184:2073-7. [CrossRef]

44. Oksuz E, Malhan S. Prevalence and risk factors for female sexual dysfunction in Turkish women. J Urol 2006;175:654-8. [CrossRef]

45. Kreuter M, Siösteen A, Biering-Sörensen F. Sexuality and sexual life in women with spinal cord injury:a controlled study. J Rehabil Med 2008;40:61-9. [CrossRef]

46. Alexander MS, Biering-Sørensen F, Elliott S, Kreuter M, Sønksen J. International Spinal Cord Injury Female Sexual and Reproductive Function Basic Data Set. Spinal Cord 2011;49:787-90. [CrossRef]

47. Lombardi G, Del Popolo G, Macchiarella A, Mencarini M, Celso M. Sexual rehabilitation in women with spinal cord injury: a critical review of the literature. Spinal Cord 2010;48:842-9. [CrossRef]

48. Forsythe E, Horsewell JE. Sexual rehabilitation of women with a spinal cord injury. Spinal Cord 2006;44:234-41. [CrossRef]

49. Axel SJ. Spinal cord injured women's concerns: Menstruation and pregnancy. Rehabil Nurs 1982;7:10-5.

50. Jackson AB, Wadley V. A multicenter study of women's selfreported reproductive health after spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:1420-8. [CrossRef]

51. Baker ER, Cardenas DD, Benedetti TJ. Risks associated with pregnancy in spinal cord-injured women. Obstet Gynecol 1992;80:425-8.