Solunum Monitörizasyonu

Son 20-30 yil içinde bilgisayar teknolojilerindeki geli§melere paralel olarak solunum monitörizasyonu çok geli§mi§tir. Solunum monitörizasyonu dört amaç için y a p 111 r : solunum paterni, arter kan gazi degi§iklikleri, solunum kas gücü ve solunum mekaniklerinin izlenmesi [1-6].

Solunum Paterninin Monitörizasyonu

Solunum sayisi ve solunum §ekli hastanm solunum yetersizliginin en erken bulgularindan biridir (§ekil 1). Hipoksi belirginle§tiginde hastanm solunum sayisinda artma, yardimci solunum kaslarinm kullanimi, paradoks ve iç çekme §eklinde solunumu gözlenir. Paradoks solunum, inspiryumda ve ekspiryumda kar ve gögüs kaslari arasmdaki koordinasyonun bozulmasi, e§ zamanli kasilmamalari demektir. Diyafram yorgunlugu veya paralizisine i§aret edebilir.

Arter kan gazi degifikliklerinin monitörizasyonu:

Sürekli damar içi kangazi analizi: Pahali olmalari ve sonuçlarinm rutin kan gazi cihazlari kadar güvenilir olmamasi nedenleri ile kullanimi smirlidir.

Pulse oksimetre: Non-invazif olmasi, hastalarin kolay uyumu ve sonuçlarinm güvenilirligi nedenleri ile solunum monitörizasyonunda çok sik kullamlmaktadir [1]. Ancak sonuçlarin dogrulugunu etkileyen pekçok faktör vardir. Hipokseminin erken farkedilmesi ve gereken önlemlerin alinmasi için pulse oksimetre hem çok pratik, hem de hizli sonuç verir. Bazi dezavantajlari da olmasma ragmen hastanin noninvazif takibinde degerli bilgiler vermesi nedeniyle hasta takibinde artik be§inci vital bulgu olarak kabul edilmektedir.

Çali§ma prensibi, dokuda yayilan i§igin absorbsiyonunun bir sensör araciligi ile ölçülmesidir. Oksihemoglobin ile indirgenmi§ hemoglobinin iki farkli dalga boyundaki i§igi absorbe etmeleri prensibiyle çaliçir. Spektrofotometri ve fotopletismografi gibi iki fiziksel prensibi vardir. Genel olarak %80'in üstündeki satürasyonlar için pulse oksimetrelerin dogruluk oran ±2 olarak kabul edilir. %80'in altindaki satürasyonlarda arter kan gazi ile kontrol edilmelidir. Pulse oksimetrelerin cevap zaman probun lokalizasyonuna baglidir. Örnegin parmaktan ölçümlerde, kulak kepçesine yerle§tirilene göre yaklaçik 12 sn'lik gecikme olur. En sik ölçüm yerleri el ve ayak parmaklari, kulak kepçesi ve burundur.

Pulse oksimetrelerin kullamminda bazi kisitlanmalar vardir. Elareket parazitleri, anormal hemoglobinler, boya maddeleri, tirnak cilalari, cilt pigmentasyonu, ortam i§igi, perfüzyonun azalmasi ve satürasyon dü§üklügü (%80'in altinda) durumlarinda pulse oksimetre kullamminda sorunlarla kar§ila§ilir. Ayrica pulse oksimetreler oksihemoglobin ile karboksihemoglobini ayiramaz ve y a n 11 § olarak yüksek sonuç verir. Pulse oksimetre sonuçlarinm güvenilirligi için, oksimetrede okunan kalp hizi ile e§zamanli kalp hizinin birbirine uygun olmasi gerekir.

Kapnografi: Solunum havasindaki CO .'nin ölçülmesi ve grafik (kapnogram) olarak görüntülenmesidir. En sik kullan metodlar kizil ötesi spektroskopi ve kütle spektroskopisidir. Kizil ötesi i§igi absorbe etmesi ile orantili olarak gaz içindeki CO2 konsantrasyonu tahmin edilir. Kapnografi, trakeal entübasyonun belirlenmesi, PEEP titrasyonu, mekanik ventilasyondan ayirma ve kardiyopulmoner canlandirma (CPR) sirasinda faydali olmaktadir [2].

Transkütanöz korbon dioksit ve oksijen monitörizasyonu: Noninvaziv olarak ciltten oksijen ve karbon dioksit monitörizasyonu polarografik elektrodlarla uzun süredir yapilabilmektedir [6]. Transkütanöz cihazlarda isitici elektrodlar araciligi ile ölçüm yapilmaktadir. Ölçüm sonuçlarinm güvenilirligi hastalarin hemodinamik durumu ile yakindan ilgili oldugu için, hastanm hemodinamisi yakindan takip edilmelidir. Yenidoganlarda transkütanöz ölçümler ile arteriyel ölçümler arasinda çok iyi korelasyon gösterildi yenidoganlarda kullan daha yaygin olmu§tur. Ancak yeni çali§malarda daha büyük çocuklar ve yeti§kinlerde de yeni teknolojilerin kullan ile arteriyel oksijen ve karbondioksit degerleriyle iyi korelasyo oldugu, güvenle kullamlabilecegi gösterilmiftir. Teknigin invaziv olmamasi ve kolay uygulanabilir olmasi önemli avantajlaridir. Bu özelliklerinden dolayi da hem yetiçkinler, hem de çocuklarda rutin solunum monitörizasyonunda kullanilabilir.

Solunum Mekaniklerinin Monitörizasyonu

Solunum mekaniklerinin belirlenmesine basing, volüm ve akim degerlerinin belirlenmesi ile baflamr [2, 3]. Bunlardan sonra solunum sistem kompliansi, havayolu direnci ve solunum ifi hesaplanabilir. Bunlar mekanik solunum sirasinda ventilatörlerin kendi monitörleri araciligi ile yapilabilir. Hastadaki solunum yetmezliginin nedenini belirlemede de yardimci olurlar. Bu parametreler ile hasta-ventilatör uyumu monitörize edilebilir ve ventilatöre bag II komplikasyonlar en aza indirilebilir.

En basit ölçümler olarak havayolu basinci, PEEP, intrensek PEEP ve hava akimina bakilabilir. Paralitik hastada solunum sisteminin mekanik özelliklerini yansitirken, spontan soluyan hastada solunum i§yükü hakkinda önemli bilgi verirler. Solunum sistem mekaniklerine ait veriler, ölçülen ve hesaplanan degerler olarak ikiye ayrilarak incelenir. Ölçülen degifkenler havayolu basinci, volüm ve akimidir.

Havayolu basinci: En sik tepe inspiratuar basing (PIP) ve plato basinci (statik basing; Pplato) ölçülür. PIP, akcigerler ve gögüs duvarinm direnci, kompliansi, tidal volüm ve akim hizmdan etkilenir. Ani basing yükseklikleri, tek akcigerin ventilasyonu, pnömotoraks veya tüp tikanmasi gibi durumlari akla getirmelidir. Pplato ise, gaz akiminin olmadigi zaman süresince tidal volümün devam ettirilmesi için gereken basing miktaridir. Pplato, inspirasyon sonunda ekspiryum valfinin kapatilmasi ile ölçülür. PIP - Pplato farki, tepe basing degerinin havayolu direnci ile ili§kisini gösterir.

Bazen havayolu basincinm baflangiç degeri sifirdan daha yüksektir ve ekshalasyon boyunca pozitif seyreder. Buna ekspiryum sonu pozitif basing (PEEP) denir ve ekshalasyondan sonra bir miktar hava volümünün akcigerlerde kaldigmi ifade eder. Ventilatörü kullanan tarafindan yapiliyorsa ekstrensek PEEP, pozitif basingli ventilasyonun bir komplikasyonu olarak ortaya gikiyorsa oto PEEP (intrensek PEEP, hava hapsi) denir. Ekshalasyon için yeterli süre birakilmadiysa, bronf obstrüksiyonu varsa veya sekresyonlar artmifsa oto PEEP olufumu artar. inspirasyonda hava akiminm baflayabilmesi için önce otoPEEP'e efdeger bir basincin uygulanmasi gerekir, bu da ek solunum i§yükü demektir. Oto-PEEP'i belirleyebilmek için hastanm spontan solunumunun baskilanmasi ve ekspiryum sonunda ekspiryum valfinin kapatilarak ölçüm yapilmasi gerekir.

Volüm ve akim ölçümleri: Girdapli ultrasonik akim ölçerler, pnömotakometreler ve türbin akim ölçerler ile bu ölçümler yapilabilir. Volüm, akimin zamanla garpimi ile hesaplan Elava akiminm monitörize edilmesi, solunum sistemindeki direnç ve kompliansa ili§kin degerli bilgiler verir. Örnegin, inspiratuar akim trasesindeki sik çentiklenmeler havayolunda sekresyon veya ventilatör devresinde biriken su varligim gösterir.

Solunum sistem kompliansi, havayolu direnci ve solunum i5 yükü ise hesaplanan degerlerdir.

Komplians: Birim basingta ulafilan akciger volümü olarak tammlanabilir. Akcigerlerin havalanmasina elastik güçler ve sürtünme olmak üzere iki kuvvet direnç gösterir. Akciger parankim elastikiyetinin azaldigi fibrozis, atelektazi, ARDS, gögüs duvari hastallklari ve pulmoner vasküler tikamklik gibi durumlarda komplians düfer ve hem PIP, hem Pplato basinci yükselir. Amfizem gibi durumlarda ise düfük havayolu basinglari ile kolaylikla fifen bir balon gibi daha yüksek tidal volüm elde edilebilir (komplians yükselir). Statik komplians akcigerler ve gögüs duvari patolojilerinden etkilenirken, dinamik komplians havayolu direncinin arttigi durumlardan etkilenir. Statik komplians ölçümünde Pplato kullan dinamik komplians ölçümünde PIP kullan

Havayolu direnci: Elavayolu çap ile ters orantilidir. Sekresyon birikmesi, bronf obstrüksiyonu, peribronfiyal ödem ve havayollarimn basisinda direnç artar. Direnç (R.J=PTA/akim (cmhl O/lt/sn) formülü ile hesaplan Burada PTA, havayolu geçi basincim (agiz ile alveol basinglari arasindaki fark) ifade etmektedir. Mekanik ventilasyon uygulanan bir hastada bu basing PTA=PIP-Pplato formülü ile hesaplanabilir. Endotrakeal tüp boyutu küçüldükçe direnç artar. Örnegin 30 lt/dk akim hizi ile ventile edilen bir hastada PIP 35 cmhl ,0 ve Pplato 30 cmhl O ise R =PT,/ akim formülünde R =35-30/0,5=10 cmhl-O/lt/sn olarak hesaplan

Solunum if yükü: Bir soluk almak için gereken enerji ile ilgilidir. Belli bir gaz volümünün hareket ettirilmesi için gereken basing miktaridir (kilogram metre veya joule). Saglikli bir kifide solunum ifi yaklafik 0,1 kg.m veya 1 joule'dür. Günümüzde bazi ventilatörler ile ve özofagus basing monitörizasyonu ile solunum if yükü izlenebilmektedir. Basing/volüm egrisi kullamlarak da solunum if yükü tahmin edilebilir, örnegin daha büyük bir halka, daha büyük bir if yükü demektir.

Solunum kaslarinin degerlendirilmesi: Kas gücü ve dayamkliligi ölçülerek degerlendirilir. Kas gücünü degerlendirmek için maksimum inspiratuar (P J ve ekspiratuvar (Pc ) havayolu basinglari kullan P, ve Pc 'in -80 ve 100 cmH2O'dan daha yüksek olmalari solunum kas yorgunlugu düfüncesini ortadan kaldirabilir. Weaning'de de P, jn -30 cmH2O'dan daha nagatif olmasi inspiratuar kas fonksiyonlarinm yeterli oldugunu gösterir. En önemli inspiryum kasi diyafram oldugu için, diyaframin fonksiyonlarim ayrica degerlendirmek gerekir. Transdiyafragmatik basing (Pdi) ölçülmesi bu konuda önemli bilgiler verir. Pdi ölçümü için, hem mide, hem de özofagusa bir balon yerleftirilmesi gerekir. invaziv bir yöntemdir, ancak hastanm paralize edilmesine gerek olmamasi önemli avantajidir.

Solunumun noninvazif monitörizasyonu ile hastalarin durumundaki degifiklikleri yakindan izleme ve erken müdahale imkanlari geli§mi§tir. Yatak ba§inda kolayca uygulanabilen bu testlerin yararlarmin daha iyi anla§ilmasi ve yorumlanmasindaki geli§melere paralel olarak kulla-n mmlari daha da artacak ve yayginla§acaktir [2].

References

KAYNAKLAR

1. Tremper KK, Barker SJ. Pulse oximetry. Anesthesiology 1. Tremper KK, Barker SJ. Pulse oximetry. Anesthesiology 1989; 70: 98-108.

2. Curley FJ, Smyrnios NA. Routine monitoring of critically III patients.In: Rippe MJ, Irwin RS, Fink MP, Cerra FB (eds). Intensive Care Medicine. Fifth Edition, LWW; 2003; 226-46.

3. Tobin MJ. Monitoring respiratory mechanics In ventilator-dependent patients. ImTobln MJ (ed). Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. New York: Mc Graw Hill, 1998; 553-96.

4. Pilbeam SP. Mechanical Ventilation. Physiological and Clinical Applications. 3rd ed. Mosby; 1998.

5. Tobin MJ, Laghi F. Monitoring of respiratory musle function. ImTobln MJ (ed). Principles and Practice of Intensive Care Monitoring. New York: Mc Graw Hill, 1998; 497-544.

6. Parker SM, Gibson GJ. Evaluation of a transcutaneous carbon dioxide monitor ("TOSCA") In adult patients In routine practice. Respir Med 2007; 101: 261-4.