Sosyal Anksiyete Bozuklugu ve Dikkat Eksikligi Hiperaktivite Bozuklugu Birlikteligi/Comorbidity of Social Anxiety Disorder and Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Headnote

Özet

Sosyal anksiyete bozuklugu hastalarinda yüksek oranlarda estani varligi bildirilmesine ragmen, bu çalismalarda dikkat eksikligi hiperaktivite bozuklugu (DEHB) estanisi çok arastirilmamistir. Sosyal anksiyete bozuklugu hastalarinda eriskin DEHB estani sikligini arastiran özgül çalismalar kisitlidir ve çok az sey bilinmektedir. Bunun nedeni ise uzun dönem boyunca DEHB'nin bir çocukluk dönemi hastaligi olarak görülmesi olabilir. Yapilan ileriye yönelik çalismalarda DEHB'nin siklikla eriskinliktede sürdügü, etkilerini devam ettirdigi gözlenmistir. Diger yandan bakildiginda ise, DEHB çalismalarinda, sosyal anksiyete bozuklugu yüksek oranlarda görülen bir anksiyete bozuklugu estanisi olarak bildirilmektedir. Anksiyete bozuklugu estanisi, DEHB'nin dürtüsel özelligini arttirir, islevselligin daha çok bozulmasina ve tedavi uyumunu bozarak direnç olusmasina neden olabilir. Bu yazinin amaci sosyal anksiyete bozuklugu ve DEHB estani durumunu kapsamli olarak incelemek ve sosyal anksiyete bozuklugu hastalarinda tedavi esnasinda ortaya çikan antidepresana bagli hipomanik kayma ile ilgili bir hipotezimizi tartismaktir.

Anahtar sözcükler: Sosyal anksiyete bozuklugu, dikkat eksikligi hiperaktivite bozuklugu, bipolar bozukluk.

Abstract

Despite high rates of reported comorbidity in patients with social anxiety disorder, attention deficit hyperactivity disorder comorbidity was not evaluated in these studies. Studies, investigating the prevalence of adult attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) comorbidity in social anxiety disorder are limited and little is known about it. The reason for this may be the fact that, ADHD have been seen as a childhood disease over a period of time. In the prospective studies ,it is reported that ADHD is often observed in the adulthood and effects persist . On the other hand, studies on attention deficit hyperactivity disorder, higher rates of social anxiety disorder comorbidity have been reported. The presence of comorbid anxiety disorder increases the risk of impulsive feature in ADHD, causes problems in functionality, impaired compliance and resistance to the treatment. The aim of this article is to investigate the the status of social anxiety disorder and ADHD comorbidity and to discuss the hypothesis of antidepressant-associated hypomanic shift due to antidepressant treatment in social anxiety disorder patients.

Key words: Social anxiety disorder, attention deficit hyperactivity disorder, bipolar disorder.

SOSYAL ANKSIYETE BOZUKLUGU (SAB), kisinin tanimadigi insanlarla karsilastigi, baskalarinin gözünün üzerinde olabilecegi bir ya da birden fazla toplumsal durumdan belirgin ve sürekli bir korku duymasi, küçük duruma düsecegi ya da utanç duyacagi bir biçimde davranacagindan korkmasi ve anksiyete belirtileri göstermesidir. Korkulan toplumsal durumlardan kaçinilmasi ya da yogun anksiyete ile buna katlanilmasi katlanilmasi söz konusudur.[1] SAB' nin genel populasyonda yillik prevalansinin yaklasik %5-10, yasamboyu prevalansinin ise yaklasik %10-15 arasinda oldugu bildirilmektedir.[2-7]

Dikkat eksikligi hiperaktivite bozuklugu da (DEHB) oldukça sik görülen bir bozukluktur. DEHB'nda dikkat eksikligi, hiperaktivite, dürtüsellik olmak üzere 3 temel belirti kümesi vardir. DSM-IV tani ölçütlerine göre çocuk ve ergenlerdeki sikligi %5- 10, yetiskinlerde ise %4 kadardir.[8] Ülkemizde DEHB yayginligi toplum örneklemlerinde %8.6 ile %8.1; klinik örneklemlerde ise %8.6 ile %29.4 arasinda bildirilmistir.[9,10]

Gerek SAB, gerekse DEHB toplumda yaygin olarak görülen bozukluklar olmasina ragmen, bu her iki hastaligin estani durumu yeterince incelenmemistir. SAB hastalarinda eriskin DEHB estani sikligini arastiran özgül çalismalar kisitlidir ve çok az sey bilinmektedir. Ama DEHB çalismalarinda, SAB yüksek oranlarda görülen bir anksiyete bozuklugu estanisi olarak bildirilmektedir. Bu yazinin amaci SAB ve DEHB estani durumunu kapsamli olarak incelemek ve SAB hastalarinda tedavi esnasinda ortaya çikan antidepresana bagli hipomanik kayma ile ilgili hipotezimizi tartismaktir.

SAB ve DEHB Iliskisi

SAB genel populasyonda oldukça yaygindir ve yapilan çalismalarda özellikle duygudurum bozukluklari ve alkolizm basta olmak üzere psikiyatrik estani sik olarak bulunmustur.[27,1116] SAB hastalarinda yüksek oranlarda estani varligi bildirilmesine ragmen, bu çalismalarda DEHB estanisina bakilmamistir. Bunun nedeni ise uzun dönem boyunca DEHB'nin bir çocukluk çagi hastaligi olarak görülmesi olabilir. Ayrica DSM-IV SCID I gibi tarama testlerinde DEHB ilgili bölümün olmamasi da, bu gözden kaçma durumunu kolaylastirmis olabilir.

Sadece genel toplum degil hekimlerin bile çogu DEHB denilince asiri yaramaz ve yerinde duramayan çocuklari bilirler ve hiperaktivitenin ergenlikte sona erdigi seklinde düsünceye sahiptirler. Ama yapilan ileriye yönelik çalismalarda DEHB'nin siklikla eriskinliktede sürdügü, etkilerini devam ettirdigi gözlenmistir.[17-24] Lara ve arkadaslarinin çalismasinda DEHB'li çocuklarin yaklasik olarak %50'si eriskinlikte de DSM-IV tani ölçütlerine göre eriskin DEHB tani ölçütlerini karsiladiklari bulunmustur.[17] Biederman ve arkadaslari iki ayri çalismalarinda DEHB'li çocuklari 10 ve 11 yil boyunca takip etmislerdirs. Onbir yil sonunda DEHB'li çocuklarin %78'inde eriskinlikte de belirtilerin devam ettigi (%35 tamamen, %22 hastada ise kismen DEHB'nin devam ettigi, %15'inde islevsel bozuklugun devam ettigi, %6 hastada ise tedavi almalari nedeniyle remisyonda olduklari) bulunmustur. Eriskinlikte de devam etme belirteci olarak ise DEHB'nin islevsellikteki yaptigi bozuklugun siddeti (yani egitim ve kisilerarasi iliskilerde bozulmalar), özellikle mizaç bozuklugu olmak üzere ailesel psikiyatrik bozukluga maruziyet ve çocukta gelisen psikiyatrik estani varligi bulunmustur.[21,22]

Hatta eriskinlerde yapilan epidemiyolojik çalismalarda ise, genel populasyonda DEHB prevalansi ise %4.4, baska bir çalismada ise 6 aylik prevalansi ise %1.1 olarak bulunmustur.[25,26]

SAB hastalarinda eriskin DEHB estani sikligini arastiran az sayida özgül çalisma mevcuttur ve konu ile ilgili çok az sey bilinmektedir. Bu konuda Safren ve arkadaslarinin çalismasinda 33 SAB hastasinda çocukluk DEHB sikligi % 3, 22 yaygin anksiyete bozuklugu hastasinda ise %32 olarak bulunmustur.[27] Van Ameringen ve arkadaslarinin çalismasinda ise 129 anksiyete bozuklugu hastasinda eriskin DEHB sikligi %27.9 olarak bulunmustur.[28] Mancini ve arkadaslari ise 149 anksiyete bozuklugu hastasinda çocukluk DEHB sikligini %19.5 olarak bildirmisler ve bu hastalarin %45'inde DEHB'nin eriskinlikte de devam ettigi gözlenmistir. Bu çalismada 34 SAB hastasinin 12'sinde (%35.2) çocukluk DEHB varligi saptanmistir.[18] Bu çalismada çocukluk DEHB varligi ile anksiyete bozuklugu baslangiç yasinin daha erken olmasi, daha fazla sayida psikiyatrik estani varligi, daha yüksek anksiyete ve depresyon siddeti iliskili bulunmustur.[18]

Adler ve arkadaslari çalismalarinda 442 kisilik eriskin DEHB ve SAB estanili grupta atomoksetin'in etkinligi ile plasebo karsilastirilmistir. Bu çalismada eriskin DEHB ve SAB estanili hastalarda atomoksetin tedavisinin, hem SAB'nin, hem de DEHB'in düzelmesinde plasebodan daha etkili oldugu ve iyi tolere edildigi bulunmustur.[29] Bir çocukluk dönemi çalismasinda ise, 7-18 yas pediatrik hastalarda yaygin tip SAB ile DEHB iliskili bulunmustur. Bu çalismada DEHB'i olan SAB hastalarinda major depresyon riskinde artma bulunmustur[30]

Diger yandan bakildiginda ise; eriskin DEHB hastalarinda SAB estanisi sikligini arastiran çalismalar daha fazladir. Yapilan genel toplum çalismalarinda eriskin DEHB ile anksiyete bozukluklari estanisi varligi iliskili bulunmustur.[25,26] Park ve arkadaslarinin çalismasinda eriskin DEHB ile SAB estanisi varligi iliskili bulunmustur (odds orani=7.57). Bu çalismada DEHB'li eriskinlerin %29.3'ü eszamanli olarak SAB estanisini almislardir.[26] Eriskin DEHB hastalarinda yapilan çalismalarda ise %40-60 anksiyete bozuklugu estanisi saptanmistir. Anksiyete bozuklugu birlikteliginin, DEHB'de görülen dürtüselligi arttirdigi, islevselligin daha çok bozulmasina neden olmanin yani sira tedaviye uyumu bozdugu ve direnç olusmasina neden oldugu bildirilmektedir. [31]

Edel ve arkadaslarinin çalismasinda 73 eriskin DEHB hastasinin %40'i SAB tani ölçütlerini karsilamistir.[32] Biederman ve arkadaslari çalismasinda eriskin DEHB'li grubun SAB estani orani %32 olarak bulunmustur ve eriskin DEHB'li grubun SAB estani orani, kontrol grubunun SAB estani oranindan daha yüksek oldugu belirlenmistir.[33] Sobanski ve arkadaslari ise 70 eriskin DEHB hastasi ve 70 kisilik kontrol grubunu karslastirmislardir. Eriskin DEHB'li grubun SAB estani orani %18.6, kontrol grubunun % 10 olarak bulunmus, ancak aradaki farkin istatistiksel olarak anlamli olmadigi belirlenmistir. Bu çalismada eriskin DEHB' li grubun yasam boyu estani oranlari (%77.1) olarak bulunmustur.[34] Millstein ve arkadaslari ise eriskin DEHB dikkat eksikligi baskin grubunun SAB estani orani %31, eriskin DEHB kombine alt grubunun SAB estani orani %24 bulunmustur.[35] Bir diger çalismada, 6-18 yas arasi gençlerde DEHB dikkat eksikligi baskin grubunun (hiperaktif belirtisi olmayan) SAB estani orani %23.9, eriskin DEHB dikkat eksikligi baskin grubunun (1-3 hiperaktif belirtisi olan) SAB estani orani %15.2, DEHB'siz kontrol grubunun SAB estani orani %5 olarak bulunmustur. DEHB dikkat eksikligi baskin grubunun SAB estani oraninin DEHBsi olmayan kontrol grubunun SAB estani oranindan anlamli olarak daha yüksek bulunmustur.[36]

Fisher ve arkadaslarinin çalismasinda ise major depresif bozukluk (MDB) estanisi alan ve almayan DEHB'li gruplar karsilastirilmistir. Eriskin DEHB+MDB estanisi olan grubun SAB estanisi orani %33.3, eriskin DEHB (MDB estanisi almayan) grubun SAB estanisi orani %11.7 olarak bulunmustur.[37] Bu çalismada MDB estanisi varsa SAB estanisinindaha yüksek oldugu bildirilmistir. McIntyre ve arkadaslari ise MDB+DEHB grubunun son bir aydaki SAB estani oranini MDB estanisi olmayan DEHB grubundan daha fazla oldugunu saptamislardir.[38] Nierenberg ve arkadaslari ise DEHB estanisi olan bipolar hastalarda olmayanlara göre, SAB estanisini daha yüksek olarak bulmuslardir.[39] Bu bulgular DEHB genel olarak duygudurum bozuklugu ve SAB arasinda bir iliski olabilecegini akla getirmektedir.

Koyuncu ve arkadaslarinin 2012 çalismasinda birincil tanisi SAB olan hastalarda eriskin DEHB estani sikligini ve bu estani varliginin SAB klinigine ve seyrine etkileri arastirilmistir.[40] Bu çalismada 108 SAB hastasina eriskin DEHB kendini degerlendirme ölçegi verilmis ve bu ölçege göre 4 ve üzerinde maddesini karsilayan 85 hastaya (%78.7) KSADS-PL'in DEHB modülü uygulanmistir.[41-43] Bu hastalarin 65'i (%60.2) DSM-IV tani ölçütlerine göre eriskin DEHB tani ölçütlerini karsilamistir. Bu hastalardan 31'i dikkat eksikligi baskin tip DEHB, 3'ü hiperaktif baskin tip DEHB, 7'si ise kombi ne tip DEHB, 24 hasta ise baska türlü adlandirilmayan (BTA) DEHB tanisini almistir. Bu çalismada SAB hastalarinda eriskin DEHB orani yüksek bir oranda bulunmustur. Çocukluktan bu yana DEHB klinigi ayni siddette devam eden 41 hasta (%37.9), çocuklukta DEHB tanisi alirken, su an subklinik BTA- DEHB tani ölçütlerini karsilayan 24 hasta (%22.2) bulunmustur. Özellikle dikkat eksikligi baskin tip DEHB sikliginin yüksek oranlarda olmasi (31 hastada aktif düzeyde, 14 hastada ise çocukluk yillarinda aktif düzeyde iken, eriskinlikte subklinik BTA DEHB düzeyinde) dikkat çekicidir. Genel olarak bakildiginda toplumda, DEHB daha çok hiperaktif tip ve asiri yaramaz çocuklari ilk olarak akla getirir. Dikkat eksikligi baskin tip DEHB daha çok gözden kaçmaya elverisli bir subgruptur. Dikkat eksikliginin baskinligi ve hiperaktif tipin daha az görülmesi hastalarimizdaki yüksek depresyon estanisinin altta yatan bir neden oldugunu akla getirebilir. Oysa SAB- DEHB grubunun ilk depresif atak yasi ortalamasi 17.07 yil olmasi nedeniyle dikkat eksikligi baskin tip DEHB ile SAB arasinda yüksek depresyon estanisindan bagimsiz özgül bir iliski oldugunu düsündürmektedir.[40] Bu çalismada DEHB estanisi olan SAB grubunda, DEHB olmayan grubu göre Liebowitz sosyal anksiyete ölçegi kaygi, kaçinma ve toplam skor ortalamalari daha yüksek bulunmustur. Bu sonuç SAB ana belirtilerinin etkilendigini, DEHB estanisi varliginda daha siddetli bir SAB kliniginin ortaya çiktigini göstermistir.[40]

Sosyal kaygi ve sosyal kaçinma siddetinin DEHB varliginda artmis olmasi, SAB tedavi yaklasiminda önemli olabilir. DEHB olan ve olmayan SAB hastalarinda antidepresan ilaç yanitlarini ya da SAB tedavi edilirken eszamanli olarak DEHB tedavisinin katkilarini gösteren yeni çalismalar konuyu aydinlatacaktir. Bu konuda Adler ve arkadaslarinin 442 eriskin DEHB ve SAB estanili grupta yaptigi çalismada, atomoksetinin etkinligi plasebodan daha üstün bulunmustur. Bu çalismada eriskin DEHB ve SAB estanili hastalarda atomoksetin tedavisinin, hem SAB'nin, hem de DEHB'nin düzelmesinde plasebodan daha etkili oldugu ve iyi tolere edildigi saptanmistir.[29]

Koyuncu ve arkadaslarinin çalismasinda DEHB estanisi olan SAB hastalarinda, DEHB estanisi olmayanlara göre yas, ilk basvuru yasi ve SAB baslangiç yasi, ilk major depresyon yasi, toplam egitim yili ortalamasi daha düsük, yasamboyu toplam estani sayisi, toplam depresif atak sayisi, depresyonda kronisite ve atipik özellik daha fazla bulunmustur.[40] Ayrica DEHB estanisi olan SAB hastalarinda Beck Depresyon Ölçegi skor ortalamasi daha yüksek, basvuru aninda ve geçen yil Islevselligin Genel Degerlendirilmesi ölçegi ortalamalari daha düsük, Sheehan Yetiyitimi ölçegi ev, sosyal yasam ve is skor ortalamalari daha yüksek bulunmustur.[40]

DEHB estanisi olan SAB hastalarinda DEHB estanisi olmayanlara göre daha fazla atipik özellik görülmüstür.[40] Alpert ve arkadaslarida depresyon tanisi almis eriskinlerde SAB+çekingen kisilik bozuklugu olan grupta, her ikisini de karsilamayan gruba göre depresyonda atipik özelligin daha fazla oranda oldugunu bildirmistir.[44] Bunun yanisira,129 SAB hastasinda yapilan bir çalismada ise, yaygin tip SAB hastalarinda, yaygin olmayan tipe göre atipik depresyon daha yüksek oranda görülmüstür.[45] Kisilerarasi iliskilerde elestirilme ve reddedilme duyarliligi ise hem SAB,[46] hem de atipik özellikli depresyonun [1] ortak özelligi olarak görülmektedir. Diger yandan atipik özellikli depresyonun SAB ile iliskili oldugunu bildiren çalismalar vardir.[4-51] Bunlara destek olarak, Posternak ve Zimmerman çalismalarinda atipik depresyon grubunda, atipik olmayan gruba göre SAB estanisini anlamli olarak daha yüksek bulmuslardir.[52]. Mevcut çalismalar degerlendirildiginde, SAB, DEHB ve depresyonda atipiklik arasinda bir iliski olabilir. Bu iliskinin kapsamli biçimde incelenmesi gerekir.

SAB, DEHB ve Bipolar Bozukluk Estanisi

Koyuncu ve arkadaslarinin 2012 yilinda yaptiklari çalismada DEHB estanisi olan SAB hastalarinda, olmayanlara göre bipolar bozukluk estanisi daha fazla bulunmustur (%31.7'e karsilik %0).[40] ?u ana kadar bildigimiz kadariyla SAB hastalarinda DEHB estanisi olan ve olmayan gruplarda bipolar bozukluk estanisini karsilastiran baska bir çalisma mevcut degildir. Ama SAB hastalarinda bipolar bozukluk estanisi %3-21 arasinda, diger yandan bipolar hastalarda da SAB estanisi %5 ile %47.2 arasinda bildirilmistir.[12,53- 65] Öte yandan DEHB ve bipolar bozukluk arasindaki iliskiyi arastiran çalismalar mevcuttur. Bir epidemiyolojik çalismada eriskin DEHB ile bipolar bozukluk ile iliskili bulunmustur (odds orani=29.95).[26] Diger yönden bakildiginda, bipolar bozukluk hastalarinda yapilan çalismalarda da, eriskin DEHB prevalansi yaklasik olarak %9.5 ile %35 arasinda bulunmustur.[38,39,66-69]

Genel olarak bakildiginda DEHB and bipolar bozukluk benzer klinik özellikleri ve tani ölçütleri olan bozukluklardir. Dahasi, iki hastalik arasinda daha karmasik iliskilerin oldugu düsünülen yüksek bir estani durumu vardir. Her iki hastaligin örtüsen belirtilerinin olmasi, ayirici taniyi zorlarlastirmaktadir.[66] Bu iki hastaligin eszamanli görülmesi oldukça yaygindir ve DEHB+bipolar bozukluk tanisi alan kisilerde, daha siddetli hastalik seyri, daha siddetli duygudurum bozuklugu belirtileri ve daha düsük islevsellik iliskili bulunmustur[66,70,71]

Sachs ve arkadaslari DEHB ve bipolar bozukluk birlikteligine yönelik 4 olasi hipotez ortaya atmislardir.[72] Bunlar;

1. Estani durumu tesadüfen olusmustur..

2. Estani durumu örtüsen tani olçütleri nedeniyle olusmus bir artefakttir.

3. Estani durumu farkli hastaliklara kisiyi duyarli hale getiren altta yatan ortak nedenlerin sonucudur.

4. DEHB belirtileri, bipolar bozuklugun baslangicindan önce ortaya çikan, tam bir duygudurum atagi ölçütlerini karsilamasindan önceki ergenlik öncesi bir görünüsü olabilir.

Koyuncu ve arkadaslarinin çalismasinda bipolar bozukluk estanisi alan 16 SAB hastasinin tamami ayni zamanda eriskin DEHB estanisi almisti.[40] Bu hastalarin 13'ünde DEHB kliniginin çocukluk çagindaki siddeti aynen devam etmekte iken (8'i dikkat eksikligi baskin tip, 3 hasta kombine tip, 2 hasta hiperaktif tip), 3 hastada BTA DEHB düzeyindeydi. Ama bu hastalara karsilik DEHB olmayan SAB hastalarinda bipolar bozukluk estanisi alan hasta saptanmamistir. Yani bu bipolar estanisi alan SAB hastalari, çocukluk yillarinda sadece DEHB tanisi alirken, sonrasinda DEHB+bipolar bozukluk özelligi kazanmislardi. Bipolar bozukluk sonradan gelismisti. Bu hastalarin DEHB baslangiç yasi 7 yasindan önce oldugunu düsünürsek, 16 hastanin bipolar bozukluk baslangiç yasi ortalamasi 15.56 yildi. Bu hastalarin hepsinde ilk atak depresif atakti.[40] Bu sonuçla uyumlu çalismalar mevcuttur. Bir çalismada, DEHB tanisi alan çocuklarin %11'inin bipolar bozukluk tanisi aldigi, 4 yillik takip sonucunda %12 DEHB'li çocugun daha bipolar bozukluk tanisi aldigi; ama kontrol grubunda bipolar bozukluk tani sikliginin %0, takipte ise hiçbir hastanin bipolar bozukluk tanisi almadigi bulunmustur.[73] Diger bir takip çalismasinda ise DEHB'li erkek çocuklar genç eriskinlige kadar takip edilmis ve bu hastalarin %17' si bipolar bozukluk tanisi almislardir.[74] Ayrica DEHB'li çocuk ve ergenlerde 10 kata kadar artmis bipolar bozukluk riski ve hem DEHB, hem de bipolar bozukluk arasinda kuvvetli ailesel baglantinin bildirilmistir.[66,73] Ama bu çalisma SAB çalismasi olmasina ragmen, sadece DEHB'li hastalarda bipolar özellik görülmesi ise, arastirilmasi gereken önemli nokta olarak dikkati çekmistir.[40] SAB hastalarinda DEHB estanisinin bulunmasi klinisyenleri ileride gelismesi muhtemel bipolar bozukluk açisindan uyarmalidir.

Antidepresan, Hipomani ve DEHB Iliskisi

Antidepresanlara bagli hipomani, geçerliligi tartisilan bir kavramdir. Ortaya çikan tablonun antidepresana mi bagli, yoksa hastaligin dogasindan mi oldugu kesin degildir.[75,76] Aslinda antidepresanlar bagli hipomani kavramini kullanma amacimiz bu kavramin geçerliligini tartismaya açmak ve bu konu ile ilgili hipotezimizi tartismaktir.

Koyuncu ve arkadaslarinin çalismasinda bipolar bozukluk estanisini alan 16 hastanin 14'ünde bipolar bozukluk antidepresan ilaç kullanilirken ortaya çikmisti.[40] DEHB estanisi alan SAB hastalarinda, almayanlara göre antidepresana bagli hipomanik kayma daha fazla (%26.5' e karsilik %0) bulunmustur. Çalismaya katilan 108 SAB hastasinin 56'sinda (%51.8) en az 1 aylik bir antidepresan kullanimi mevcuttu. Bu 56 hastanin 14'ünde (%25.0) ise hipomanik kayma saptanmisti. Bu durumun daha ilginç yani ise, kayma sadece DEHB'li SAB grubunda ortaya çikmistir.

SAB hastalarinda hipomanik kayma gelisimi ile ilgili çalismalar mevcuttur. Yapilan bir çalismada, benzer biçimde monoamin oksidaz inhibitörü verilmis 32 SAB hastasindan tedaviden fayda gören 18'nin on dördünde hipomanik belirtilerin ortaya çikmasi, bir grup SAB hastasinin bipolar spektruma ait olabilecegi ve antidepresan tedavi ile bipolar özelligin açiga çikabilecegi seklinde yorumlanmistir.[77] Ayrica MDB hastalarinda yapilan bir çalismada ise antidepresan kullanimi ile hipomanik kaymanin SAB estanisi olanlarda arttigi belirlenmistir.[78] Bu çalismalar SAB ile bipolar bozukluk arasindaki iliski konusunda dikkat çeken çalismalardi. Koyuncu ve arkadaslarinin saptadigi manik kayma orani Himmelhoch çalismasindan daha düsük oranda bulunmasina ragmen, hipomanik kaymanin sadece DEHB'li SAB grubunda görülmesi ilgi çekicidir.[40,77]

Antidepresana bagli hipomanik kayma DSM-IV'te bipolar bozukluk siniflandirmasinda yer almamistir. Bugün antidepresan kullanimina bagli kaymanin tani ölçütleri hala tartisilir durumdadir. Bu durumu destekleyen ve desteklemeyen çalismalar mevcuttur. Aslinda antidepresan bagli hipomanik kayma, ilk antidepresan olan imipramin'den beri tariflenmektedir. Bütün antidepresan siniflari için bu tariflenmistir.[76] Antidepresanlar klinik taniya bakilmaksizin, bazi hassas hastalarda mizaç yükselmesinin ortaya çikisini artiriyor olabilir.[76,79,80] Bazi çalismalar da antidepresana bagli hipomani gelisen hastalarin nerdeyse tümünde, aylar ya da yillar içerisinde kendiliginden mani ya da hipomani seklinde bipolar bozukluk ataklari gelistigi görülmüstür.[81,82] Akiskal ve Malya, 1987' de antidepresana bagli hipomaniye soft bipolar spektrumu içerisinde yer vermistir.[83] Daha sonra ise Akiskal ve Pinto, 1999'da soft bipolar spektrumunu daha da genisletmistir.[84] Akiskal bu hastalardaki bipolar tanisinin mesrulugunun DSM-IV'ün gözardi ettigini ifade etmistir.[85]

Tondo ve arkadaslarinin meta-analizinde, antidepresan kullanan tüm hastalardaki hipomanik kayma riski %12.5, antidepresan kullanmayanlarda %7.5 olarak bulunmustur. Bu çalismada bipolar bozukluk hastalarinda (antidepresan alanlarda risk 15.3% ve almayanlarda % 13.8, oran=1.1), major depresyon hastalarindan (antidepresan alanlarda risk %5.97 ve almayanlarda %1.24, oran=4.8) daha yüksek oranda bulunmustur.[76]

Bipolar bozukluk hastalarinda da kayma ile ilgili literatürde bir kesinlik yoktur. Wehr ve Goodwin, trisiklik antidepresanlarin mani, hipomani ve hizli döngülülüge yol açarak bipolar bozuklugun seyrini daha kötü hale getirebilecegini bildirmistir.[79] Goldberg ve Truman, bipolar bozukluk hastalarinin yaklasik olarak 1/4 ile 1/3'ünün antidepresanlarin yol açtigi hipomaniye dogustan duyarli olabilecegini bildirmistir. Bipolar bozukluk hastalarinin yaklasik olarak %20-%40'inda antidepresana bagli hipomani bütün antidepresan siniflarinda bildirilmistir. Kanitlar hastaligin erken yaslarda basladigi, bipolar aile öyküsünün oldugu, birden çok antidepresan tedaviye maruz kalan ve geçmiste antidepresana bagli hipomani öyküsü olan hastalarda artmis riski göstermektedir.[86] Chun ve Dunner antidepresana bagli hipomaninin bipolar bozuklugun seyrine ait oldugu için, farkli bir kategoride siniflandirilmamasi gerektigini iddia etmistir.[87]

Bu çalismalarin aksine zit sonuçlar veren çalismalarda mevcuttur. Angst, farkli tedavi ajanlari ile tedavi edilmis ve tedavi edilmemis hastalarda kayma riskini benzer (%29) olarak bulmustur.[88] Coryell ve arkadaslari ileriye dönük 345 hastalik çalismasinda, antidepresan kullanimi ile depresyondan maniye kayma arasinda bir iliski saptayamamislardir.[89] Bir sistematik gözden geçirme ve metaanaliz çalismasinda ise, antidepresan tedavi esnasinda bipolar hastalarda, depresyondan manik ataga kayma açisindan artmis bir risk bulunamamistir.[90] Carslon ve arkadaslarinin çalismasinda da siddetli bipolar bozukluk hastalarinda, depresyondan maniye kayma ile antidepresanlar arasinda bir iliski olmadigi bildirilmistir.[91] Bu çalismalara ragmen, son dönemdekitedavi kilavuzlarinda, bipolar depresyonda antidepresanlarin kisitlanmasi önerilmistir. Son dönemde yapilan bir çalismada ise, bipolar depresyonda eszamanli duygudurum dengeleyicisi ile birlikte antidepresan kullanimi, antidepresan etkinligin artmasi ya da kayma riskinin artisi ile iliskili bulunmamistir [92] Bu konuda tartismalar olsa da, Akiskal ve Malya, antidepresana bagli hipomaniyi soft bipolar spektrumu içerisinde yer vermistir.[83] Himmelhoch, kayma gösteren bir grup SAB hastasinin bipolar spektruma ait olabilecegi ve antidepresan tedavi ile bipolar özelligin açiga çikabilecegini öne sürmüstür.[77]

Koyuncu ve arkadaslari ise sadece DEHB estanisi olan SAB hastalarinda antidepresana bagli hipomanik kaymanin ortaya çiktigini bildirmislerdir.[40] Antidepresanlar klinik taniya bakilmaksizin, bazi hassas hastalarda mizaç yükselmesinin ortaya çikisini artiriyor olabilir[76,79,80] Koyuncu ve arkadaslari ise bipolar bozukluk ile benzer belirtileri olan DEHB'li hastalarin, mevcut yayinlarda bahsedilen kayma için hassas hasta gruplarindan birisi olabilecegini iddia etmektedirler. SAB hastalarinda DEHB estanisinin bulunmasi klinisyenleri ileride gelismesi muhtemel hipomanik kayma açisindan uyarmalidir. Bunlara ek olarak Koyuncu hastalar hangi birincil taniyi alirsa alsin, DEHB estanisi olanlarin, antidepresan alirken DEHB'den bipolar spektruma kayabileceklerini ileri sürmüstür.[94] Koyuncu' ya göre, antidepresanlar DEHB'yi alevlendirerek bipolar spektruma kaydiriyor olabilirler.[94] Her nekadar, antidepresana bagli hipomaninin bipolar bozuklugun seyrine ait oldugu için, farkli bir kategoride siniflandirilmamasi gerektigi iddia edilse de,[87] Koyuncu antidepresana bagli hipomaninin DEHB ve bipolar bozukluk arasindaki sinir bölgede yer aliyor olabilecegini öne sürmüstür. Koyuncu antidepresana bagli hipomaninin, antidepresanin yol açtigi DEHB alevlenmesinin bir belirtisi olabilecegini ileri sürmüstür.[94] Yine ayni hipotezde DEHB+Atipik Depresyon+Antidepresana bagli hipomaninin birbirleriyle iliskili bir triad olabilecegi de kurgulanmistir.[94] Bu konulari açiklayici yeni çalismalara ihtiyaç oldugu açiktir.

Anksiyete Bozuklugu ve DEHB Birlikteliginde Tedavi

Anksiyete bozukluklari her yas dilimindeki DEHB'lilerde görülen en sik es tani durumlarindan biridir. Bu grup ilaç tedavisi disinda psikoterapötik destege ihtiyac duyan gruplardan birisidir. Bu yaklasimin ilaç tedavisi ile birlikte bireyin islevselligine katki sagladigi bildirilmektedir. Bu grupta dogrudan atomoksetin ile tedaviye baslamanin her iki bozukluk grubunda da anlamli iyilesmelere yol açtigi öne sürülmektedir ve buna bagli olarak yeni kilavuzlarda bu gibi durumlarda atomoksetinin dogrudan ilk tercih olarak kullanilabilecegini belirtmektedir.[93]

Agir anksiyete ile basvuran olgularda ise, tedaviye ilk olarak bir seçici serotonin geri alim engelleyicisi (SSRI) ile baslayip, anksiyete belirtilerini kontrol altina aldiktan sonra stimulan/atomoksetin eklemek daha akilci olabilir. Anksiyete belirtileri, dikkat eksikligine ikincil yetersizlik ile iliskili oldugunda ve bozukluk tanisi almayi gerektirecek islevsellik kaybi yapmadiginda tedaviye dogrudan stimulan bir ilaç ile baslanilabilir. Stimulan tedavisine baslanilmasinin ardindan anksiyete belirtileri tekrar degerlendirilmelidir. Çünkü bazi durumlarda yalnizca stimulan tedavisi DEHB ile iliskili anksiyete belirtilerinde azalmaya neden olabilir. Eger hala bozukluk tanisi koymayi gerektirmeyecek düzeydeyse veya tamamen ortadan kaybolmussa yalniz stimulanla devam etmek uygun olacaktir.[93]

Sonuç

SAB hastalarinda eriskin DEHB estani sikligini arastiran az sayida çalisma vardir ve çok az sey bilinmektedir. DEHB çalismalarinda ise, SAB yüksek oranlarda görülen bir anksiyete bozuklugu estanisi olarak bildirilmektedir. Bir çalismada SAB hastalarinda DEHB estanisi orani gözardi edilmeyecek kadar yüksek oranlarda bulunmustur (özellikle dikkat eksikligi baskin tip DEHB).[40] Bu çalismada DEHB estanisi varliginda SAB siddetinin arttigi, klinik seyrin etkilendigi ve islevselligin düstügü bulunmustur.[40] Antidepresana bagli hipomanik kayma sadece DEHB estanisi alan hastalarda ortaya çiktigi saptanmistir. SAB hastalarinda DEHB estanisinin bulunmasi klinisyenleri ileride gelismesi muhtemel hipomanik kayma ve bipolar bozukluk açisindan uyarmalidir. DEHB olan ve olmayan SAB hastalarinda antidepresan ilaç yanitlarini ya da SAB tedavi edilirken eszamanli olarak DEHB tedavisinin katkilarini gösteren yeni çalismalara ihtiyaç vardir

References

Kaynaklar

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition. Washington, DC , American Psychiatric Press, 1994.

2. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Hughes M, Eshleman S et al. Lifetime and 12- month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Arch Gen Psychiatry 1994; 51:8-19.

3. Koyuncu A, Binbay Z, Özyildirim I, Ertekin E. Sosyal anksiyete bozuklugunda baslangiç yasinin klinik gidis üzerine etkisi. Klinik Psikiyatri Dergisi 2012; 15:111-120.

4. Stein MB. An epidemiologic perspective on social anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2006; 67 suppl(12): 3-8.

5. Acarturk C, de Graaf R, van Straten A, Have MT, Cuijpers P. Social phobia and number of social fears, and their association with comorbidity, health-related quality of life and help seeking: a population-based study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2008; 43:273-279.

6. Ohayon MM, Schatzberg AF. Social phobia and depression: prevalence and comorbidity. J Psychosom Res 2010; 68:235- 243.

7. Binbay Z, Koyuncu A. Sosyal anksiyete bozuklugu ve duygudurum bozukluklari birlikteligi. Psikiyatride Güncel Yaklasimlar 2012; 4:1-13.

8. Soykan A, Taner YI. Çocuk Ergen Ruh Sagligi ve Hastaliklari. Istanbul, Johnson&Johnson, 2007.

9. Ersan EE, Dogan O, Dogan S, Sümer H. The distribution of symptoms of attention deficit/ hyperactivity disorder and oppositional defiant disorder in school age children in Turkey. Eur Child Adolesc Psychiatry 2004; 13:354-361.

10. Akgün GM, Tufan AE, Yurteri N, Erdogan A. Dikkat eksikligi hiperaktivite bozuklugunun genetik boyutu. Psikiyatride Güncel Yaklasimlar 2011; 3:15-48.

11. Schneier FR, Johnson J, Hornig CD, Liebowitz MR, Weissman MM. Social phobia: comorbidity and morbidity in an epidemiologic sample. Arch Gen Psychiatry 1992; 49:282-288.

12. Kessler RC, Stang P, Wittchen HU, Stein M, Walters EE. Lifetime comorbidities between social phobia and mood disorders in the US national comorbidity survey. Psychol Med 1999; 29:555-567.

13. Magee WJ, EatonWW, Wittchen HU, McGonagle KA, Kessler RC. Agoraphobia, simple phobia, and social phobia in the national comorbidity survey. Arch Gen Psychiatry 1996; 53:159-168.

14. Davidson JRT, Huges DL, George LK. The epidimiological of social phobia: findings from the Duke Epidemiological Catchment Area Study. Psychol Med 1993; 23:709-718.

15. Chartier MJ, Walker JR, Stein MB. Considering comorbidity in social phobia. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2003; 38:728-734.

16. Ruscio AM, Brown TA, Chiu WT, Sareen J, Stein MB, Kessler RC. Social fears and social phobia in the USA: results from the National Comorbidity Survey Replication. Psychol Med 2008; 38:15-28.

17. Lara C, Fayyad J, de Graaf R, Kessler RC, Aguilar-Gaxiola S, Angermeyer M et al. Childhood predictors of adult attention-deficit/hyperactivity disorder: results from the World Health Organization World Mental Health Survey Initiative. Biol Psychiatry 2009; 65:46-54.

18. Mancini C, Van Ameringen M, Oakman JM, Figueiredo D. Childhood attention deficit /hyperactivity disorder in adults with anxiety disorders. Psychol Med 1999; 29:515-525.

19. Mannuzza S, Klein RG, Bessler A, Malloy P, LaPadula M. Adult outcome of hyperactive boys: educational achievement, occupational rank, and psychiatric status. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: 565-576.

20. Rasmussen P, Gillberg C. Natural outcome of ADHD with developmental coordination disorder at age 22 years: a controlled, longitudinal, community-based study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39:1424-1431.

21. Biederman J, Petty CR, Evans M, Small J, Faraone SV. How persistent is ADHD? a controlled 10-year follow-up study of boys with ADHD. Psychiatry Res 2010; 177:299-304.

22. Biederman J, Petty CR, Clarke A, Lomedico A, Faraone SV. Predictors of persistent ADHD: an 11-year follow-up study.J Psychiatr Res 2011; 45:150-155.

23. Kavakci Ö. Eriskin dikkat eksikligi/hiperaktivite bozuklugunun epidemiyolojisi. Türkiye Klinikleri Psikiyatri Özel Dergisi 2012; 5:8-13.

24. Tuglu C, ?ahin ÖÖ. Eriskin dikkat eksikligi hiperaktivite bozuklugu: nörobiyoloji, tani sorunlari ve klinik özellikler . Psikiyatride Güncel Yaklasimlar 2010; 2:75-116.

25. Kessler RC, Adler L, Barkley R, Biederman J, Conners CK, Demler O et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry 2006; 163:716-723.

26. Park S, Cho MJ, Chang MS, Jeon HJ, Cho S, Kim BS. Prevalence, correlates, and comorbidities of adult ADHD symptoms in Korea: results of the Korean epidemiologic catchment area study. Psychiatry Res 2011; 186 :378-383.

27. Safren SA, Lanka GD, Otto MW, Pollack MH. Prevalence of childhood ADHD among patients with generalized anxiety disorder and a comparison condition, social phobia. Depress Anxiety 2001; 13:190-191.

28. Van Ameringen M, Mancini C, Simpson W, Patterson B. Adult attention deficit hyperactivity disorder in an anxiety disorders population.CNS Neurosci Ther 2011; 17:221-226.

29. Adler LA, Liebowitz M, Kronenberger W, Qiao M, Rubin R, Hollandbeck M et al. Atomoxetine treatment in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder and comorbid social anxiety disorder. Depress Anxiety 2009; 26:212-221.

30. Chavira DA, Stein MB, Bailey K, Stein MT. Comorbidity of generalized social anxiety disorder and depression in a pediatric primary care sample. J Affect Disord 2004; 80:163-171.

31. Semerci B. Eriskin dikkat eksikligi/hiperaktivite bozuklugunda anksiyete ve tik bozukluklari birlikteligi. Türkiye Klinikleri Psikiyatri Özel Dergisi 2012; 5(1):54-59.

32. Edel MA, Rudel A, Hubert C, Scheele D, Brüne M, Juckel G et al. Alexithymia, emotion processing and social anxiety in adults with ADHD. Eur J Med Res 2010; 15:403-409.

33. Biederman J, Faraone SV, Spencer T, Wilens T, Norman D, Lapey KA et al. Patterns of psychiatric comorbidity, cognition, and psychosocial functioning in adults with attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 1993; 150:1792- 1798.

34. Sobanski E, Bruggemann D, Alm B, Kern S, Deschner M, Schubert T et al: Psychiatric comorbidity and functional impairment in a clinically referred sample of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2007; 257:371-377.

35. Millstein RB, Wilens TE, Biederman J, Spencer TJ. Presenting ADHD symptoms and subtypes in clinically referred adults with ADHD. J Atten Disord 1997; 2:159-166.

36. Schmitz M, Ludwig H, Rohde LA. Do hyperactive symptoms matter in ADHD-I restricted phenotype? J Clin Child Adolesc Psychol 2010; 39:741-748.

37. Fischer AG, Bau CHD, Grevet EH, Salgado CA, Victor MM, Kalil KL et al. The role of comorbid major depressive disorder in the clinical presentation of adult ADHD. J Psychiatric Res 2007; 41:991-996.

38. McIntyre RS, Kennedy SH, Soczynska JK, Nguyen HT, Bilkey TS, Woldeyohannes HO et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder in adults with bipolar disorder or major depressive disorder: results from the international mood disorders collaborative project. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2010; 12: PCC.09m00861.

39. Nierenberg AA, Miyahara S, Spencer T, Wisniewski SR, Otto MW, Simon N et al. Clinical and diagnostic implications of lifetime comorbidity of attention-deficit/hyperactivity disorder in adults with bipolar disorder. data from the first 1000 STEP-BD participants. Biol Psychiatry 2005; 57:1467-1473.

40. Koyuncu A, Tutkunkardas D, Binbay Z, Özyildirim I, Ertekin E, Tükel R. The prevalence and clinical features of adult attention deficit hiperactivity disorder in social anxiety disorder. Eur Psychiatry 2012; 27(suppl 1): P-119.

41. Kessler RC, Adler L, Ames M, Demler O, Faraone S, Hiripi E et al: The World Health Organization Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS): a short screening scale for use in the general population. Psychol Med 2005; 35:245-256.

42. Kaufman J, Birmaher B, Brent D, Rao U, Flynn C, Moreci P et al. Schedule for affective disorders and schizophrenia for school-age children-present and lifetime version (K-SADS-PL): initial reliability and validity data. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36:980-988.

43. Gökler B, Ünal F, Pehlivantürk B, Kultur EC, Akdemir D, Taner Y. Okul Çagi Çocuklari Için Duygulanim Bozukluklari ve ?izofreni Görüsme Çizelgesi ?imdi ve Yasam Boyu ?ekli- Türkçe uyarlamasinin geçerlik ve güvenirligi. Çocuk ve Gençlik Ruh Sagligi Dergisi 2004; 11:109-116.

44. Alpert KE, Uebelacker LA, McLean NE, Nierenberg AA, Pava JA, Worthington JJ et al. Social phobia, avoidant personality disorder and atypical depression: co-occurrence and clinical implications. Psychol Med 1997; 27:627-633.

45. Mannuzza S, Schneier FR, Chapman TF, Liebowitz MR, Klein DF, Fyer AJ. Generalized social phobia: reliability and validity. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 230-237.

46. Liebowitz MR, Gorman JM, Fyer AJ, Klein DF. Social phobia: review of a neglected anxiety disorder. Arch Gen Psychiatry 1985; 42:729-736.

47. Angst J, Gamma A, Sellaro R, Zhang H, Merikangas K. Toward validation of atypical depression in the community: results of the Zurich Cohort Study. J Affect Disord 2002; 72:125-138.

48. Matza LS, Revicki DA, Davidson JR, Stewart JW. Depression with atypical features in the National Comorbidity Survey: classification, descirption, and conseguences. Arch Gen Psychiatry 2003; 141:288-289.

49. Parker G, Roy K., Mitchell P, Wilhelm K, Malhi G, Hadzi-Pavlovic D. Atypical depression: a reappraisal. Am J Psychiatry 2002; 159:1470-1479.

50. Perugi G, Akiskal HS, Lattanzi L, Cecconi D, Mastrocinque C, Patronelli A et al. The high prevalence of "soft" bipolar (II) features in atypical depression. Compr Psychiatry 1998; 39:63-67.

51. Sullivan PF, Kessler RC, Kendler KS. Latent class analysis of lifetime depressive symptoms in the National Comorbidity Survey. Am J Psychiatry 1998; 155:1398-1406.

52. Posternak MA, Zimmerman M. Partial validation of the atypical features subtype of major depressive disorder. Arch Gen Psychiatry 2002; 59:70-76.

53. Van Ameringen M, Mancini C, Styan G, Donison D. Relationship of social phobia with other psychiatric illness. J Affect Disord 1991; 21:93-99.

54. Perugi G, Akiskal HS, Ramaciotti S, Nassini S, Toni C, Milanfranchi A et al. Depressive comorbidity of panic, social phobic, and obsessive-compulsive disorders re-examined: is there a bipolar II connection? Psychiatr Res 1999; 33:53-61.

55. Perugi G, Frare F, Toni C, Mata B, Akiskal HS. Bipolar II and unipolar comorbidity in 153 outpatients with social phobia. Compr Psychiatry 2001; 42:375-381.

56. Boylan KR, Bieling PJ, Marriott M, Begin H, Young LT, MacQueen GM. Impact of comorbid anxiety disorders on outcome in a cohort of patients with bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2004; 65:1106-1113.

57. Freeman MP, Freeman SA, Susan L, McElroy SL. The comorbidity of bipolar and anxiety disorders: prevalence, psychobiology, and treatment issues. J Affect Disord 2002; 68:1-23.

58. Henry C, Van den Bulke D, Bellivier F, Etain B, Rouillon F, Leboyer M. Anxiety disorders in 318 bipolar patients: prevalence and impact on illness severity and response to mood stabilizer. J Clin Psychiatry 2003; 64:331-335.

59. Keller MB. Prevalence and impact of comorbid anxiety and bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2006; 67 (suppl 1):5-7.

60. McElroy SL, Altshuler LL, Suppes T, Keck PEJ, Frye MA, Denicoff KD et al. Axis I psychiatric comorbidity and its relationship to historical illness variables in 288 patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry 2001; 158:420-426.

61. Pini S, Maser JD, Dell'Osso L, Abelli M, Muti M, Gesi C et al. Social anxiety disorder comorbidity in patients with bipolar disorder: a clinical replication.J Anxiety Disord 2006; 20:1148-1157.

62. Simon NM, Otto MW, Wisniewski SR, Fossey M, Sagduyu K, Frank E et al. Anxiety disorder comorbidity in bipolar disorder patients: data from the first 500 participants in the Systematic Treatment Enhancement Program for BD (STEP-BD). Am J Psychiatry 2004; 161:2222-2229.

63. Szadoczky E, Papp ZS, Vitrai J, Rihmer Z, Furedi J. The prevalence of major depressive and bipolar disorders in Hungary. Results from a national epidemiologic survey. J Affect Disord 1998; 50:153-162.

64. Tamam L, Ozpoyraz N. Comorbidity of anxiety disorder among patients with bipolar I disorder in remission. Psychopathology 2002; 35:203-210.

65. Tamam L. Bipolar bozukluk ile anksiyete bozuklugu birlikteligi: bir gözden geçirme. Turk Psikiyatri Derg 2007; 18:59-71

66. Klassen LJ, Katzman MA, Chokka P. Adult ADHD and its comorbidities, with a focus on bipolar disorder. J Affect Disord. 2010; 124:1-8.

67. Sentissi O, Navarro JC, Oliveira HD, Gourion D., Bourdel MC, Baylé FJ et al. Bipolar disorders and quality of life: the impact of attention deficit/hyperactivity disorder and substance abuse in euthymic patients. Psychiatry Res 2008; 161:36-42.

68. Tamam L, Tuglu C, Karatas G, Ozcan S. Adult attention-deficit hyperactivity disorder in patients with bipolar I disorder in remission: preliminary study. Psychiatry Clin Neurosci 2006; 60:480-485.

69. Tamam L, Karakus, G, Ozpoyraz N. Comorbidity of adult attention deficit hyperactivity disorder and bipolar disorder: prevalence and clinical correlates. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2008; 258:385-393.

70. Tamam L, Demirkol ME. Eriskin dikkat eksikligi/hiperaktivite bozuklugu ve duygudurum bozukluklari. Turkiye Klinikleri Psikiyatri Özel Dergisi 2012; 5(1):48-53.

71. Wingo AP, Ghaemi SN. A systematic review of rates and diagnostic validity of comorbid adult attention-deficit/hyperactivity disorder and bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2007; 68:1776-1784.

72. Sachs GS, Baldassano CF, Truman CJ, Guille C. Comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder with early-and late-onset bipolar disorder. Am J Psychiatry 2000; 157:466-468.

73. Biederman J, Faraone S, Milberger S, Gershon J, Tsuang MT et al. A prospective 4-year follow-up study of attention-deficit hyperactivity and related disorders. Arch Gen Psychiatry 1996; 53:437-446.

74. Carlson GA, Loney J, Salisbury H, Kramer JR, Arthur C. Stimulant treatment in young boys with symptoms suggesting childhood mania: a report from a longitudinal study. J Child Adolesc Psychopharmacol 2000; 10:175-184.

75. Sarisoy G, Pazvantoglu O. Antidepresan tedavi ile hipomanik/manik kayma gösteren bipolar bozukluk hastalarinda sosyodemografik ve klinik özellikler. Düsünen Adam Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi 2013; 26:122-130.

76. Tondo L, Vazquez G, Baldessarini RJ. Mania associated with antidepressant treatment: comprehensive meta-analytic review. Acta Psychiatr Scand 2010; 121:404-414.

77. Himmelhoch JM. Social anxiety, hypomania and the bipolar spectrum: data, theory and clinical issues. J Affect Disord 1998; 50:203-213.

78. Holma KM, Melartin TK, Holma IA, Isometsä ET. Predictors for switch from unipolar major depressive disorder to bipolar disorder type I or II: a 5-year prospective study. J Clin Psychiatry 2008; 69:1267-1275.

79. Wehr TA, Goodwin FK. Can antidepressants cause mania and worsen the course of affective illness? Am J Psychiatry 1987; 144:1403-1411.

80. Ghaemi SN, Rosenquist KJ, Ko JY, Baldessano CF, Kontos NJ, Baldesssarini RJ. Antidepressant treatment in bipolar vs. unipolar depression. Am J Psychiatry 2004; 161:163-165.

81. Akiskal HS, Walker P, Puzantian VR, King D, Rosenthal TL, Dranon M. Bipolar outcome in the course of depressive illness: phenomenologic, familial, and pharmacologic predictors. J Affect Disord 1983; 5:115-112.

82. Strober M, Carlson G. Bipolar illness in adolescents with major depression: Clinical, genetic, and psychopharmacologic predictors in a three-to four year prospective follow-up investigation. Arch Gen Psychiatry 1982; 39:549-555.

83. Akiskal HS, Mallya G. Criteria for the "soft" bipolar spectrum: treatment implications. Psychopharmacol Bull 1987; 23:68- 73.

84. Akiskal HS, Pinto O. The evolving bipolar spectrum: prototypes I, II, III, and IV. Psychiatr Clin North Am 1999; 22:517-534.

85. Akiskal HS. Classification, diagnosis and boundaries of bipolar disorders: a review. In Bipolar Disorder (Eds M Maj, HS Akiskal, JJ Lopez-Ibor, N Sartorius):124-129. West Sussex, Wiley, 2002.

86. Goldberg JF, Truman CJ. Antidepressant-induced mania: an overview of current controversies. Bipolar Disord 2003; 5:407- 420.

87. Chun BJDH, Dunner DL. A review of antidepressant-induced hypomania in major depression: suggestions for DSM-V. Bipolar Disord 2004; 6:32-42,

88. Angst J. Switch from depression to mania: a record study over decades between 1920 and 1982. Psychopathology 1985; 18:140-154.

89. Coryell W, Solomon D, Turvey C, Keller M, Leon AC, Endicott J et al. The long-term course of rapid-cycling bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:914-920.

90. Gijsman HJ, Geddes JR, Rendell JM, Nolen WA, Goodwin GM et al: Antidepressants for bipolar depression: a systematic review of randomized, controlled trials. Am J Psychiatry 2004; 161:1537-1547.

91. Carlson GA, Finch SJ, Fochtman LJ, Qing Y, Qing W, Naz B. Antidepressant-associated switches from depression to mania in severe bipolar disorder. Bipolar Disord 2007; 9:851-859.

92. Sachs GS, Nierenberg AA, Calabrese JR, Marangell LB, Wisniewski SR, Gyulai L et al. Effectiveness of adjunctive antidepressant treatment for bipolar depression. N Engl J Med 2007; 356:1711-1722.

93. Tutkunkardas MD, Mukaddes NM . Dikkat eksikligi hiperaktivite bozuklugunda tedavi yaklasimlari. Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci.2010; 6(2): 55-66.

94. Koyuncu A. Sosyal fobiklerde dikkat sorunlari ve hiperaktivite . Istanbul, Liman Yayinlari, 2012.