Stereotipik Davranislarin Azaltilmasinda Kullanilan Yöntemlerin Etkililigi: Betimsel ve Meta Analizi

Headnote

Öz

Yineleyici, tekrarlanan davranis olarak tanimlanan stereotipi, farkli gelisimsel yetersizlik türlerinde görülmekle beraber, yaygin olarak otistik bozukluk (otizm) gösteren bireylerde de gözlenmekte ve otistik bozuklugun ayirici tani ölçütlerinden birini olusturmaktadir. Geçmisten günümüze çesitli yöntemlerin stereotipik davranislarin azaltilmasinda kullanildigi görülmektedir. Bu çalismada da stereotipik davranislarin azaltilmasinda kullanilan yöntemlerin etkililiklerini incelemek amaçlanmistir. Bu amaçla 1996 ile 2010 yillari arasinda tarama yapilarak otistik bozukluk gösteren bireylerde vokal ya da motor stereotipi veya her ikisinin birden azaltilmasinin amaçlandigi toplam 18 arastirma betimsel ve meta analizi yapilarak incelenmistir. Arastirmanin betimsel analiz sonuçlari stereotipik davranislarin azaltilmasinda kullanilan yöntemlerin etkili oldugunu gösterirken, meta analizi sonuçlari yöntemlerin "süpheli" oldugu sonucunu göstermistir.

Anahtar Sözcükler: Stereotipik davranis, otistik bozukluk, meta- analizi, alanyazin taramasi

Abstract

Stereotypic behavior is defined repetitive behaviors observed various types of developmental disorders, especially in autism and is also a discriminative criterion to diagnose the autism. Various procedures have been used to reduce the stereotypic behaviors in individuals with these behaviors. The purpose of this study is to investigate the procedures' effectiveness about reducing the stereotypic behaviors. A total of 18 studies were examined published in between 1996 and 2010 about reducing vocal stereotypy, motor stereotypy or both of them. Descriptive and meta-analysis were carried out on these studies. Whereas results of descriptive analysis revealed that the examined procedures are effective to reduce the stereotypic behaviors, results of meta-analysis showed that these procedures are "uncertain".

Key Words: Stereotypic behaviors, autism, meta-analysis, literature review.

GIRIS

"Otistik spektrum bozuklugu" ya da ayni anlamda kullanilan diger adiyla "yaygin gelisimsel bozukluk", ileri düzeyde ve karmasik bir yetersizlik çesididir (Kircaali-Iftar, 2003). Bu semsiye kavram içerisinde yer alan otistik bozukluk (otizm), bireyin sözel ve sözel olmayan iletisim becerilerini, sosyal etkilesimini ve egitim performansini önemli derecede etkileyen, dogustan olabilecegi gibi genellikle 3 yasindan önce ortaya çikan gelisimsel bir yetersizliktir. En belirgin özellikleri dil gelisiminde yetersizlik, sosyal gelisimde yetersizlik, problem davranislar, duyusal ve hareket bozukluklari, zihinsel islevlerde yetersizlik ve sinirli ve tekrarlayici davranislardir (Turnbull, Turnbull, Shank ve Smith, 2004).

Otistik bozuklugun (otizm) ayirici tani özelliklerinden birini olusturan sinirli ve tekrarlayici davranislar, stereotipik davranislari tanimlarken kullanilmaktadir ve bu davranislar ayni zamanda kendini uyarici davranislar olarak da kabul edilmektedir (Koegel ve Koegel, 1995). Otistik bozukluk gösteren bireylerde yaygin olarak görüldügü kabul görse de otistik bozukluk disinda zihinsel yetersizlik, psikiyatrik bozukluk ve nörolojik bozukluk gibi farkli durumlarda da görülmektedir (Bodfish, Symos, Parker ve Lewis, 2000). Stereotipik davranislari vokal stereotipi (sarki söylemek, mirildanmak, hirlamak, bagirmak, islevsel olmayan konusma, cümle kullanimi vb), motor stereotipi (el çirpma, sallanma, yürüme vb.), görsel stereotipi (isiga bakmak, parmagini gözlerinin önünde hareket ettirmek vb.), isitsel stereotipi (kulaklari tikamak, parmaklarini siklatmak vb.), dokunsal stereotipi (cildini ovalama, kasima, tirmalama, cildini kemirmek vb.) ve bunlara ek olarak nesneleri yalama ve insanlari koklamak seklinde siniflandirmak mümkündür ve bu davranislar genel olarak sosyal bir amaca hizmet etmezler. Kaçma-kaçinma, dikkat çekme, ses gibi çesitli çevresel durumlardan kaçma seklindeki farkli nedenlerden sergilenmekle beraber (Cunningham ve Schreibmen, 2008) daha çok duyusal uyaran elde etmek amaciyla yapilan otomatik pekistirmeyle sonuçlanan kendini uyarici davranislardir (Hanley, Iwata ve McCord, 2003).

Degistirmesi güç olan stereotipik davranislar (LeBlanc, Patel ve Carr, 2000), geçmisten beri üzerinde çalisilan bir konu olmustur ve 70'li yillara bakildiginda sok (Baumeister ve Forehand, 1972), hata düzeltmesi (Foxx ve Azrin, 1973), mola (Sachs, 1973), fiziksel egzersiz (Kern, Koegel ve Dunlap, 1984) gibi cezalandirmaya dayali yöntemlerin, stereotipik davranislari azaltmak amaciyla kullanildigi görülmektedir. Bunun yaninda diger davranislarin ayrimli pekistirmesi gibi (Harris ve Wolchick, 1979) pekistirmeye dayali yöntemlerde kullanilmistir. Rapp ve Vollmer (2005) stereotipik davranislarin azaltilmasinda kullanilan yöntemlere yönelik bir alanyazin çalismasi yürütmüsler ve bu çalismada, stereotipik davranislarin islevlerine ve stereotipik davranislarin azaltilmasinda kullanilan yöntemlere genel olarak deginmislerdir.

Bu çalismada ise, otistik bozukluk gösteren bireylerin sergiledigi stereotipik davranislarin azaltilmasinda kullanilan yöntemleri ve bu yöntemlerin etkililiklerini incelemek amaçlanmistir. Stereoitipik davranislarin, bireylerin sosyal ortamlarda kabul görmeme, dislanma; egitim imkânlarindan yüksek düzeyde yararlanamama; aile bireylerinin yasantisini olumsuz yönde etkileme gibi hem bireyin hem de çevresindekilerin yasantilari üzerinde çesitli olumsuz etkileri mevcuttur. Dolayisiyla bu davranislarin azaltilmasinda kullanilan yöntemlerin etkililiklerinin incelendigi bu çalismanin sonuçlarinin, özel egitim alanina katki saglayabilecegi düsünülmektedir.

YÖNTEM

Bu çalismada stereotipik davranislarin azaltilmasinda kullanilan yöntemlerin etkililigini arastiran makaleleri inceleyerek betimsel olarak özetlemek ve kullanilan yöntemlerin etkililigine yönelik etki büyüklüklerini hesaplamak amaçlanmistir. Bu amaçla incelenecek olan arastirmalarda su ölçütler aranmistir: (a) makalelerin 1996-2010 yillari arasini kapsamasi, (b) uluslararasi hakemli bir dergide yayinlanmis olmasi, (c) kullanilan yöntemin duyusal uyaran elde etmek amaciyla sergilenen (otomatik pekistirme ile sonuçlanan) vokal ya da motor stereotipiyi ya da her ikisini azaltmayi amaçliyor olmasi, (d) çalismaya katilan deneklerin otistik bozukluk (otizm) ile tanilanmis olmasi, (e) çalismaya katilmis olan deneklerden en az birinin 1-18 yas araliginda olmasi (f) arastirmada kullanillmis olan meta analiz yönteminin (sifir veri yüzdesi) tek denekli arastirmalarda kullanilan bir yöntem olmasindan dolayi, arastirmanin tek denekli arastirma modellerinden biri kullanilarak desenlenmis olmasi, (g) verilerin grafik üzerinde gösterilmis olmasi. Bu kriterleri tasiyan arastirmalara ulasmak amaciyla üç sekilde kaynak taramasi yapilmistir. Öncelikle EBSCO veri tabani üzerinde "autism", "reduce stereotypic behaviors", "decrease stereotypic behaviors", "vocal stereotypy" ve "motor stereotypy" sözcük gruplari girilerek elektronik tarama gerçeklestirilmistir. Bu tarama sonucunda belirtilen kriterleri tasiyan 11 makaleye ulasilmistir. Ikinci olarak "Behavioral Intervention", "Journal of Behavioral Applied Analysis", "Journal of Autism and Developmental Disorders" ve "Focus on Autism and Other Developmental Disabilities" edergileri üzerinde tarama islemi yapilarak 1 makaleye daha ulasilmistir. Son olarak elektronik tarama sirasinda ulasilan makalelerin kaynakçalarina bakilarak taramaya devam edilmistir ve bu yolla 6 adet makaleye daha ulasilmistir. Ulasilan 18 makalenin dergilere göre dagilimi Tablo 1'de gösterilmektedir.

Betimsel Analiz Süreci

Çalismaya dâhil edilen 18 makale, demografik özellikleri bakimindan okunarak betimsel olarak analiz edilmistir. Demografik özellikler kapsaminda her bir makalenin, denek özellikleri (katilimci sayisi, yasi, cinsiyeti, tanisi), azaltilmak istenen stereotipik davranis ve kullanilan yöntemi Tablo 2'de gösterilmistir. Makaleler ayrica etkili olduklari katilimci sayisi açisindan da incelenmistir.

Meta Analiz Süreci

Bu çalismada stereotipik davranislarin azaltilmasinda kullanilan yöntemlerin etkililigine yönelik etki büyüklügü hesaplamasini yapmak için meta analizi türlerinden sifir veri yüzdesi (SVY) yöntemi kullanilmistir. Bu yöntem daha çok bagimli degiskende azalma ya da içinde bulundugu seviyenin korunmasinin amaçlandigi çalismalarin etki büyüklüklerinin hesaplanmasinda kullanilan bir yöntemdir (Karasu, 2009). Bu çalismada incelenen tüm makalelerde, bagimli degisken azaltilmasi amaçlanan stereotipik davranislardir. Dolayisiyla etki büyüklügünü hesaplamak amaciyla SVY kullanilmistir. SVY hesaplamasi, uygulama evresindeki 0 düzeyindeki veri sayisi toplaminin, uygulama evresindeki toplam veri noktasi sayisina bölünüp, çikan sayinin 100 ile çarpilmasi seklinde yapilir ve sonuç yüzdelik olarak hesaplanmis olur. SVY ile elde edilen sonuçlar, %0 ile %18 arasinda ise uygulamanin "etkisiz", %18 ile %54 arasinda ise "süpheli", %55 ve %80 arasinda ise "biraz etkili" ve %80'in üzerinde ise "yüksek derecede etkili" olarak yorumlanmaktadir (Scotti, Evans, Meyer ve Walker, 1991).

Ayni zamanda (Bu çalismada makalelerin grafikleri incelenmis ve her bir denek için ayri ayri olmak üzere toplam 32 denek için SVY hesaplamasi yapilmistir. Makalelerin bazilarinda tek bir yöntemin etkililigi incelenirken bazilarinda iki farkli yöntemin etkililikleri karsilastirilmistir. Karsilastirmali arastirmalarda daha etkili olan yöntemin verileri analiz edilmistir. Her bir denek için SVY hesaplamasi yapildiktan sonra, bu sonuçlarin her bir yöntem için ortalamasi alinmistir ve daha sonra bu veriler MicrosoftOffice Excel 2007 kullanilarak programa yazilmis ve tüm yöntemler için ortalama ve standart sapma hesaplanmistir.

Degerlendirmeciler Arasi Güvenirlik Süreci

Çalismanin degerlendirmeciler arasi güvenirligini (DAG) hesaplamak için, makalelerin %25'i yansiz atama yolu ile seçilmistir. Daha sonra zihin engelliler ögretmenligi programinda doktora yapmakta olan ve sifir veri yüzdesi yöntemi hakkinda bilgi sahibi olan ikinci bir okuyucu (puanlayici) tarafindan etki büyüklügü hesaplamasi yapilarak birinci okur ile ikinci okurun elde ettigi bulgular karsilastirilarak DAG hesaplamasi yapilmistir. Bu amaçla [görüs birligi / (görüs birligi + görüs ayriligi) x 100] DAG formülü kullanilmistir.

BULGULAR

Betimsel Analiz Bulgulari

Yas: Incelenen çalismalara toplam 32 ögrenci katilmistir ve katilimcilarin yas araligi 3-18'dir. Yas dönemleri 0-6, 7-11 ve 12-18 yas dönemleri olmak üzere üç kategori altinda incelenmistir. Bu durumda katilimcilarin 6'si 0-6 yas grubunda yer almakta ve tüm katilimcilarin %18'ini (ranj:3-6) olusturmakta, 20'si 7-11 yas araliginda yer almakta ve tüm katilimcilarin %62,5'ini olusturmakta (ranj:7-11) ve 6'si 12-18 yas araliginda yer almakta ve katilimcilarin %18'ni (ranj:12-18) olusturmaktadir.

Cinsiyet: Katilimcilarin 19'u erkek ve 9'u kizdan olusmaktadir. Iki çalismada katilimcilarin cinsiyeti belirtilmemistir.

Tani: Arastirma katilimcilari otistik bozukluk tanisi almis çocuklardir. Bununla birlikte katilimcilarin 7'sinin otistik bozuklukla beraber ek tanilari bulunmaktadir. 7 ögrencinin 5'i zihinsel yetersizlik tanisi 1'i zihinsel yetersizlik ve hiperaktivite bozuklugu ve 1'i down sendromu ile tanilanmistir.

Azaltilmak Istenen Davranis: Çalismada motor ve vokal stereotipinin azaltilmasinin amaçlandigi çalismalar incelenmistir. Toplam 18 çalismanin 8 tanesinde vokal stereotipinin azaltilmasi hedeflenirken; 7 tanesinde motor stereotipinin azaltilmasi hedeflenmistir. 3 arastirmada ise hem vokal hem de motor stereotipinin azaltilmasi hedeflenmistir. Çalismalara katilmis olan tüm denekler açisindan analiz edildiginde 15 katilimcinin vokal stereopisi, 10 katilimcinin motor stereotipisi ve 7 katilimcinin ise hem vokal hem de motor stereotipisinin azaltilmasi hedeflenmistir.

Yöntem: Incelenen çalismalarda vokal ve motor stereotipik davranislarin azaltilmasinda farkli yöntemlerin kullanildigi görülmektedir. Bazi çalismalarda tek bir yöntemin etkiligi incelenirken, bazilarinda paket programlar uygulanmis, bazilarinda ise karsilastirma yapilmistir. Karsilastirma yapilan arastirmalarda etkili olan yöntemin verileri degerlendirilerek çalismaya dahil edilmistir. Çalismalarin 3 tanesinde "tepkiyi yarida kesme ve yönlendirme (response interruption and redirection)" yöntemi (Liu-Gitz ve Banda, 2010, Ahearn,Clark, McDonald ve Chung, 2007, Meany- Daboul, Roscoe, Bourret ve Ahearn, 2007) vokal ve motor stereotipinin azaltilmasinda kullanilmistir. Baska bir çalismada ise "tepkiyi bloke etme (response blocking)" yöntemi "yarisan uyaran" (competing stimuli)" ile birlikte kullanilarak (Hagopian ve Toole, 2009) ögrencinin motor stereotipik davranisini azaltilmaya çalisilmistir. Bir çalismada "diger davranislarin ayrimli pekistirmesi (differential reinforcement of other behaviors)" yöntemi ile (Rozenbalt, Brown, Brown, Reeve ve Reeve, 2009) vokal stereotipik davranisin azaltilmasi hedeflenirken; baska bir çalismada (Taylor, Hoch ve Weissman, 2005) vokal stereotipiyi azaltmak amaciyla "diger davranislarin ayrimli pekistirmesi" ile "sabit zamanli pekistirme (fixed time reinforcement)" yöntemlerinin etkililikleri karsilastirilmistir. Üçüncü bir çalismada ise (Shabai, Wilder ve Flood, 2001) motor stereotipiyi azaltmak için "diger davranislarin ayrimli pekistirmesi" ile birlikte "kendi kendini yönetme (self-management)" ve "ayrimli ögretim (discriminative teaching)" yöntemlerinden olusan bir paket program uygulanmistir. Arastirmada incelenmis olan 3 çalismada farkli teknik isimlerle ifade edilmis olunsa da genel olarak uyaran kontrolü saglamanin stereotipik davranislar üzerindeki etkisi incelenmistir. Bunlarin bir tanesinde vokal stereotipinin azaltilmasi amaçli (Rapp, Patel, Ghezzi, O'Flaherty ve Titterington 2009) "olumlu ceza ile uyaran kontrolü" ile stereotipik davranisin azaltilmasinda kirmizi kart ve yesil kart kullanilmis ve kirmizi kartin sunulmasi durumunda stereotipik davranisin azalmasi incelenmistir. Ayni arastirmada "olumsuz ceza ile uyaran kontrolü" ile de ikinci bir uygulama yapilmis ancak grafikte yer alan veriler analiz edilmesi açisindan net görülemedigi için bu çalismaya dahil edilmemistir. Baska bir çalismada (Brusa ve Richman, 2008) motor stereotipinin azaltilmasi için stereotipiye izin verilerek yine uyaran kontrolü saglamanin davranis üzerindeki etkisi incelenmistir ve bu amaçla yine kirmizi ve yesil renkli, stereotipiye izin veren ve vermeyen kartlar kullanilmistir. Üçüncü bir çalismada (Conroy, Asmus, Sellers ve Ladwig, 2005) motor stereotipiyi azaltmak için yine görsel renkli kartlar kullanilarak uyaran kontrolünün stereotipik davranis üzerindeki etkisi incelenmistir ve bu çalismada yöntem "öncül temelli yöntem (antecedent based intervention)" kategorisinde alinmistir. Incelenen bir çalismada (Athens, Vallmer ve Sloman,2008) "bagimsiz dikkat + bagimli talep + tepkinin bedeli (noncontingent attention + contingent + response cost) " yöntemleri bir paket program olarak sunularak, vokal stereotipinin azaltilmasi amaçlanirken, baska bir çalismada ise (Falcomata, Roane, Hovanetz ve Kettering, 2004) yine vokal stereotipiyi azaltmak amaçli "bagimsiz pekistirme (noncontingent reinforcement)" ile "bagimsiz pekistirme + tepkinin bedeli" yöntemlerinin birlikte kullaniminin etkililikleri karsilastirilmistir. Incelenmis olan 3 arastirmada (Rapp, 2007, Ahearn, Clark, Debar ve Florentino, 2005, Morrison ve Rosales, 1997) "eslesmis uyaran (matched stimulation)" kullanilarak sesli oyuncaklar, sesli nesneler, sessiz nesneler, tercih edilen nesneler vb kullanilmis ve bunlarin vokal ve motor stereotipik davranislar ile iliskisi incelenmistir. Bir çalismada (Loftin, Odom ve Lantz, 2008) kendi kendini yönetme stratejisi ile akran etkilesimi saglamanin motor stereotipi üzerindeki etkileri incelenmis; bir çalismada da (Dib ve Sturmay, 2007), "ayrik denemelerle ögretim (discreate trial teaching) " kullanilarak gerçeklestirilen ögretimin vokal ve motor stereotipinin üzerindeki etkileri degerlendirilmistir. Baska bir çalismada ise (Sidener, Carr ve Firth, 2005) "üstüne ekleme ve çikarma (superimposition and withholding)" yöntemlerinin motor stereotipi üzerindeki etkilerini incelenmistir.

Etkililik: Çalismada analiz edilmis olan 18 arastirmanin görsel grafikleri ve yazili bulgulari kullanilan tüm yöntemlerin stereotipik davranislarin azaltilmasinda, çalismaya katilan tüm otistik bozuklukli çocuklarda etkili oldugu yönündedir. Tüm yöntemlerde stereotipik davranislar, baslangiç düzeyi evresinde sergilenen orana göre, uygulama evresinde azalma göstermistir. Hiçbir çalismada davranisin tamamen ortadan kalkmasi amaçlanmadigi için uygulama evresinde, baslangiç düzeyine göre görülen azalmalar yöntemin etkili olmasi olarak degerlendirilmistir. Sonuç olarak çalismaya katilan 32 ögrencinin tümünde stereotipik davranislarda azalma kaydedilmistir.

Yayin Yili: Çalisma kapsaminda 1996 yili ile 2010 yili Mayis ayi arasinda yayinlanmis olan arastirmalar incelemeye alinmistir. Yayin yillari açisindan degerlendirildiginde bu çalismalardan 1 tanesinin 2010, 3 tanesinin 2009, 3 tanesinin 2008, 4 tanesinin 2007, 4 tanesinin 2005 ve birer tanesinin 2004, 2001 ve 1997 yillarinda yayinlandigi görülmektedir. 1996-2000; 2001-2005 ve 2006-2010 yillari beser yillik zaman dilimlerine bölündügünde bu çalismalarin %61'inin son 5 yillik zaman diliminde (n:11), %33'ünün 2001- 2005 yillari arasinda ve %6'sinin 1996-2000 yillari arasinda yayinlanmis oldugu görülmektedir.

Meta Analiz Bulgulari

Bu çalismada incelenen tüm makalelerde bagimli degisken, azaltilmasi amaçlanan stereotipik davranislardir. Dolayisiyla etki büyüklügünü hesaplamak amaciyla SVY kullanilmistir. On sekiz çalismadaki her denek için SVY ayri ayri hesaplanmis, ayni çalismaya katilmis birden fazla katilimcinin oldugu çalismalarda, her biri için SVY ayri hesaplanarak, ortalamasi alinmistir. Çalismalar için yapilmis olan SVY ve etki büyüklügü hesaplari Tablo 3'de yer almaktadir.

On sekiz çalismanin SVY hesaplari tek tek incelendiginde, yöntemlerden 11 tanesinin "etkisiz", 3 tanesinin "süpheli" ve 4 tanesinin "biraz etkili" olarak yorumlanabildigi görülmektedir. Genel ortalamaya bakildiginda, %24,23'lük bir yüzdelik yöntemlerin "süpheli" oldugu sonucunu çikarmaktadir.

Degerlendirmeciler Arasi Güvenirlik Bulgulari

Makalelerin %25'inde birinci okur ile ikinci okurun elde ettigi veriler karsilastirilarak degerlendirmeciler arasi güvenirlik hesaplamasi yapilmistir. Çalismanin degerlendirmeciler arasi güvenirlik verisi %76, 92 olarak hesaplanmistir.

SONUÇLAR VE TARTISMA

Bu çalismada 1996-2010 Mayis ayi arasinda yayinlanmis olan ve otistik bozuklukli bireylerde stereotipik davranislarin azaltilmasinin amaçlandigi arastirmalarin betimsel analizleri ve meta analizlerinin yapilmasi amaçlanmistir. Betimsel analize yönelik bulgular ile meta analizine yönelik bulgular ayri basliklar altinda tartisilmistir.

Betimsel Analiz Sonuçlarinin Degerlendirilmesi

Analizi yapilan arastirmalarda 1-18 yas ölçüt olarak alinmistir ve incelenen arastirmalara toplam 32 ögrenci katilmistir. Katilimcilarin yas gruplari 0-6, 7-11, 12-18 seklinde üç grup altinda incelendiginde, en fazla ögrenci sayisini %62,5'lik bir yüzdeyle (n:20) 7-11 yas grubunun olusturdugu görülmektedir. Bu durum okul dönemi çocuklarina ulasarak, problem davranislarin azaltilmasina yönelik sistemli bir çalisma planlamanin daha elverisli oldugunu düsündürmektedir.

Katilimcilarin cinsiyetlerine bakildiginda 19'unun erkek, 9'unun kiz oldugu görülmektedir. Bu sayilar, cinsiyete göre otistik bozuklukli olma sikligina yönelik verilen "erkeklerde görülme sikligi kizlara oranla dört kat fazladir" (KircaaliIftar, 2003) bilgisini dogrular niteliktedir. Katilimcilarin 25'i sadece otistik bozukluk tanisi almis ögrencilerdir. 32 ögrenciden 7'sinin ise otistik bozukluke eslik eden farkli bir tanisi bulunmaktadir. Bu durum incelenmis arastirmalarda aranmis olan otistik bozuklukli olma ölçütü ile ilgilidir.

Incelenen arastirmalarin 9 tanesinde vokal stereotipinin, 7 tanesinde motor stereotipinin ve 3 tanesinde ise hem vokal hem de motor stereotipinin azaltilmasi hedeflenmistir. Bu çalisma kapsaminda incelendiginde, katilimcilarda vokal ya da motor stereotipinin görülme sikligi neredeyse ayni orandadir. Stereotipik davranislarin azaltilmasinda farkli yöntemlerin kullanildigi görülmektedir. Bununla birlikte yöntemler farkli olsa da genel olarak, ya stereotipiyi yarida keserek baska bir etkinlige yönlendirme yoluyla azaltilmaya çalisildigi, ya uyaran kontrolü saglayarak belli durumlarda stereotipiye izin verildigi, ya da belli nesnelerin stereotipik davranislarla iliskisinin incelenerek davranisin azaltilmasinin amaçlanmis oldugu görülmektedir.

Çalismada incelenen 18 arastirmada kullanilan yöntemlerin hepsi, 32 katilimcida da stereotipik davranislarin azaltilmasini saglamis dolayisiyla tüm çalismalarda yöntemlerin etkili oldugu ifade edilmistir. Ancak hiçbir çalismada stereotipik davranislarin tamamen ortadan kaldirilmasi gibi bir amaç benimsenmemistir, Bu durumun, otomatik pekistirmeyle sonuçlanan davranislarin azaltilmasinin güç olmasindan dolayi kaynaklandigi düsünülmektedir.

Çalismalar yayin yili açisindan degerlendirildiginde, en fazla yayin sayisinin 2006- 2010 yillari arasinda oldugu görülmektedir. Geçmisten beri, stereotipik davranislarin azaltilmasi otistik bozuklukli çocuklarda hedef davranis özelligi tasimis olmakla birlikte; son yillarda da bu konuya verilen önemin arttigi düsünülebilir.

Meta Analiz Sonuçlarinin Degerlendirilmesi

18 çalisma için ayri ayri yapilan SVY hesaplari incelendiginde, genel olarak kullanilan yöntemlerin "süpheli" oldugu sonucu çikmaktadir. Tüm yöntemlerin grafikleri incelendiginde, azaltilmak istenen stereotipik davranislarda, baslangiç evresine göre azalma oldugu görülmektedir ve dolayisiyla yöntemler arastirmalarda etkili olarak ifade edilmislerdir. Ancak betimsel analiz sonuçlari ile meta analizi sonuçlari tutarlilik göstermemektedir. Bu çalismada kullanilan "sifir veri yüzdesi" yöntemi, tek denekli arastirmalarda ve azaltilmak istenen davranislar söz konusu oldugunda kullanilan bir meta analiz yöntemidir. Ancak Karasu (2009) tarafindan belirtildigi gibi SVY hesaplamasi 0 veri yüzdesinin olusumunu gerektirmektedir ve 0 veri yüzdesinin az olmasi, küçük ilerlemeleri bile basarisiz gibi göstermektedir ki bu da yöntemin bir sinirliligi olarak belirtilmektedir. Dolaysiyla, bu çalismadaki SVY ile hesaplanmis olan meta analiz sonuçlari bu sinirliligi dogrular niteliktedir. Azaltilmak istenen problem davranislarda 0 veri noktasi elde etmek genellikle zor bir durumdur çünkü bu problem davranisin tamamen ortadan kalkmasini gerektirir. Bunun saglanmasinin zor oldugundan arastirmalarda davranisin ortadan kalkmasi degil azaltilmasi incelenmektedir. Incelen çalismalarda da ayni durum söz konusu oldugundan, yöntemler meta analiz sonucuna göre "süpheli" olarak yorumlanmaktadir. Ayrica stereotipik davranislarin azaltilmasinda kullanilan yöntemlerin, davranisi genel olarak 0 oraninda hiç azaltmadigi ya da çok az sayida oturumda 0 veri noktasina ulasildigi görülmektedir. Bu durum otomatik pekistirmeyle sonuçlanan stereotipik davranislarin tamamen ortadan kaldirilmasi mümkün degildir seklinde bir sonuç ta çikarmamiza neden olabilir ve bu davranislarin en fazla 0 düzeyinde gerçeklestirme yollari nelerdir seklinde ayri bir tartisma konusu olarak ele alinabilir.

Sinirliliklar ve öneriler

Bu çalismada otistik bozukluk gösteren çocuklarda görülen vokal ve motor stereotipik davranislarin azaltilmasinda kullanilan yöntemlerin betimsel analiz ve meta analizinin yapilmasi amaçlanmistir. Bu amaçla çalismaya 1996-2010 yillari arasinda, 1-18 yas araliginda bulunan otistik bozukluk gösteren çocuklarla gerçeklestirilmis olan çalismalar dahil edilmistir. Stereotipik davranislarin azaltilmasina yönelik çalismalarin 1970'lerden beri çalisildigi göz önünde bulundurulursa, bu çalismanin 1996-2010 yil araligindaki 15 yillik süreyi kapsamasi açisindan sinirli oldugu düsünülebilir. Dolayisiyla ileri arastirmalarda, daha genis yil araliklarinda betimsel/meta analiz yapilmasi önerilebilir. Bu durum ayrica geçmisten günümüze stereotipik davranislarin azaltilmasinda kullanilan yöntemleri degerlendirme olanagi saglar.

Çalismada 1-18 yas araligi ölçüt olarak alindigindan, yetiskinlerle yapilan çalismalar inceleme disinda tutulmustur. Bu ölçütler, daha az sayida çalismayi incelemeye neden olmustur. Ölçütler genis tutularak daha fazla sayida çalisma ve katilimci ile betimsel ve meta analiz çalismasi ileri arastirmalara önerilebilir.

Çalismalara katilmis olan 32 ögrencide en fazla ögrenci sayisini %62,5'lik bir yüzdeyle (n:20), 7-11 yas grubunun olusturdugu görülmektedir. Bu durum okul dönemi çocuklarina ulasarak, problem davranislarin azaltilmasina yönelik sistemli bir çalisma planlamanin daha elverisli oldugunu düsündürmektedir. Bununla brilikte farkli yas gruplarindan bireylerle özellikle de erken dönemde problem davranislari azaltabilmek için, okul öncesi dönem katilimcilarla stereotipik davranislarin azaltilmasina yönelik çalismalarin yürütülmesi ileri çalismalar için önerilebilir.

Incelenen arastirmalarin 9 tanesinde vokal stereotipinin, 7 tanesinde motor stereotipinin ve 3 tanesinde ise hem vokal hem de motor stereotipinin azaltilmasi hedeflenmistir. Bu çalisma kapsaminda incelendiginde, katilimcilarda vokal ya da motor stereotipinin görülme sikligi neredeyse ayni orandadir. Aycica çalismada bu davranislarin otomatik pekistirme ile sonuçlaniyor olmasi ölçüt olarak belirlenmistir. Ancak ileri arastirmalarda farkli nedenlerden dolayi sergilenen stereotipik davranislar üzerinde çalisilan yöntemlerde arastirmaya dahil edilebilir.

Çalismanin betimsel analizinde makalelerin yöntemsel özellikler, yöntemsel gerekler ve sonuçlar açisindan daha ayrintili olarak incelenmemis olmasi çalismanin bir sinirliligi olarak düsünülmektedir. Dolayisiyla ileri arastirmalar için, kullanilan veri kayit yöntemlerine, arastirma modellerine, uygulamalarin yürütüldügü ortam, zaman ve uygulamacilar hakkinda bilgilere, yöntemlerin genelleme ve kalicilik üzerindeki etkilerine, güvenirlik verilerine göre daha ayrintili bir betimsel analiz çalismasinin yapilmasi önerilebilir.

Bu çalismada kullanilan SVY meta analiz yöntemi 0 veri noktasinin olusumunu gerektirmektedir. Dolayisiyla çalismada incelenen arastirmalarda 0 veri noktasinin az olmasi bir sinirlilik olarak görülmektedir çünkü SVY sonuçlari gerçek sonuçlari karsilayamamaktadir. Dolaysiyla ileriki arastirmalarda, 0 veri noktasinin az oldugu ancak problem davranisin azaltilmasinin hedeflendigi bu ve benzer çalismalarin farkli meta analiz yöntemi ile yapilmasi önerilebilir. Azaltilmak istenen davranislarda 0 veri yüzdesi elde etmek zor olacagindan, belli meta analiz yöntemlerinde uyarlama yapilmasi da çözüm olarak düsünülebilir.

Çalismada sadece "reduce stereotypic behaviors", "decrease stereotypic behaviors" vocal stereotypy" ve "motor stereotypy" sözcük gruplarinin kullanilarak tarama yapilmis olmasinin sinirli sayida makaleye ulasilmasina neden oldugu düsünülebilir. Ileri arastirmalar için bu sinirliligi ortadan kaldirmak amaciyla daha genis anahtar szöcükleri tercih edilerek tarama yapilmasi önerilebilir.

Çalisma sadece EBSCO veri tabani ile beraber Behavioral Intervention, Journal of Behavioral Applied Analysis, Journal of Autism and Developmental Disorders ve Focus on Autism and Other Developmental Disabilities dergileri kullanilarak yapilan taramalar sonucu ulasilan çalismalar ile sinirlidir. Ileri arastirmalar için ProQuest Digital Dissertations eletronik veri tabaninin taranmasi ve yayinlanmamis bilimsel çalismalarin dahil edilmesi önerilebilir.

Sidebar

Summary

Effectiveness of the approaches used in reducing the stereotypical behaviors: A descriptive meta-analysis

Özlem Toper Korkmaz*

Uludag University

Ibrahim H. Diken **

Anadolu University

* Lecturer. Uludag University Faculty of Education, Department of Special Education, Bursa, E-mail: [email protected]

** Assoc. Prof. Dr. Anadolu University Faculty of Education, Department of Special Education, Eskisehir, E-mail: [email protected]

The restricted repetitive behaviors, which are the common diagnostic features of individuals with autistic disorder (used as the diagnostic criteria for individuals with autistic disorder) and generally known as self-stimulatory behaviors, used in identification of the stereotypic behavior disorders (Koegel & Koegel, 1995). Although this behavior is common seen in individuals with autistic symptoms (autism), it also appears in many individuals with developmental disabilities such as mental disorders, psychiatric disorders and neurologic disorders (Bodfish, Symos, Parker & Lewis, 2000).

The Stereotypic behaviors which do not serve any social purposes can be classified as vocal stereotypy (grunting, humming, yelling, and repeating phrases out of context, etc), motor stereotypy (Hand or arm flapping, twirling, walking etc), visual stereotypy (staring at lights, repetitive blinking, moving fingers in front of the eyes, handflapping, etc), Auditory stereotypy (tapping ears, snapping fingers, making vocal sounds), Tactile stereotypy (rubbing the skin with one's hands or with another object, scratching, etc) and other behavior disorders such as placing body parts or objects in one's mouth, licking objects, smelling objects or sniffing people. The reason of exhibiting such stereotypic behaviors are generally escapeavoidance, attention grabbing, avoidance of environmental issues such as sound, etc (Cunningham & Schreibmen, 2008).

The stereotypic behaviors have various negative effects either on the individuals or on their close environment through being alienated in the society, marginalized, unable to make the use of educational opportunities, and negatively affecting the lives of their family members. Thus, the examination of the effect-size calculation of the approaches used in reducing stereotypic behaviors in autistic individuals might contribute to fill in the gap in the field of Special Education literature.

The purpose of the present study is scrutinize and descriptively summarize the articles which used different approaches in reducing stereotypic behaviors in individuals with autistic disorder as well as to make the effect-size calculation of those approaches through conducting a meta-analysis. Bearing this purpose in mind, the articles that will be used in the present study were selected concerning following criteria; (a) the articles should be published within the last fourteen years (1996- 2010), (b) they should be published in peerreviewed, scholarly journals, (c) the approach used in the article should cover either vocal or motor stereotypy or both of them, (d) stereotypic behaviors should be ended up with automatic reinforcement (e) the participants in the articles should be diagnosed as autistic disorder (autism), (f) at least one of the participants in those article should be aged between 1 to 18, (g) the article should be based on single subject research model, and (h) the data should be illustrated through graphics. A total 18 articles were accessed through reviewing online data bases and e-journals.

The accessed articles were summarized descriptively concerning the characteristics of their participants (age, gender, diagnosis and number of subjects), problem behavior, used approach and effectiveness of the approach and their impact factor was computed through examining the graphs by using "Percentage of Zero Data (PZD)" technique. This technique is commonly used in effect-size calculations of studies in which it is attempted to stabilize the statuesque of the conditions or in which the dependent variable is in decreasing tendency (Karasu, 2009). PZD calculation is held through dividing the total the zero level data obtained in the treatment phase into the points recorded in the treatment phase and multiplying the obtained result with 100, so as to illustrate the result as percentage. If the calculated PZD results are between 0% and 18%, they indicate that the treatment was "ineffective", if they were calculated between 18% and 54%, the treatment was interpreted as "suspicious", if they were calculated between 55% and 80%, the treatment was interpreted as "effective to some extent", and if they were calculated over 80%, then the treatment was accepted as "highly effective" (Scotti, Evans, Meyer & Walker, 1991).

The approaches employed in the reducing of vocal and motor stereotypy in the available articles are as follows; "response interruption and redirection" (Ahearn, Clark, McDonald & Chung, 2007; Liu-Gitz & Banda, 2010; Meany-Daboul, Roscoe, Bourret & Ahearn, 2007), "matched stimulation" (Ahearn, Clark, Debar & Florentino, 2005; Morrison & Rosales, 1997; Rapp, 2007), "noncontingent attention + contingent demands + response cost" (Athens, Vallmer & Sloman, 2008), "stimulus control" (Brusa & Richman, 2008); "antecedent based intervention" (Conroy, Asmus, Sellers & Ladwig, 2005), "discrete trial teaching" (Dib & Sturmay, 2007), "noncontingent reinforcement & noncontingent reinforcement + response cost" (Falcomata, Roane, Hovanetz & Kettering, 2004), "response blocking" + competing stimuli" (Hagopian & Toole, 2009), "peer training & self -monitoring" (Loftin, Odom & Lantz, 2008), "stimulus control with positive punishment (Rapp, Patel, Ghezzi, O'Flaherty & Titterington, 2009) "differential reinforcement of other behaviors" (Rozenbalt, Brown, Brown, Reeve & Reeve, 2009), "differential reinforcement of other behaviors + self-monitoring + discrimination training (Shabai, Wilder & Flood, 2001), "superimposition & withholding" (Sidener, Carr & Firth, 2005), comparison of "differential reinforcement of other behaviors" and "fixed time schedule (Taylor, Hoch & Weissman, 2005).

Total 32 students, whose ages ranged from 3- 18, were participated to the studies under investigation. Six of the participants were 0-6 years old (18%), twenty of them were 7-11 years old (62%), and the other six of them were 12-18 years old. Two of the studies did not mention the genders of its participants, thus, 19 of the participants were male and 9 of them were female students. All of the participants were the students who diagnosed with autism (autistic disorder). Furthermore, seven of the participants were diagnosed with additional disorders (such as, mental deficiency, hyperactivity disorder, down syndrome). Eight out of eighteen studies focused on reducing vocal stereotypy, whereas, seven of them focused on reducing motor stereotypy. Three of the studies, on the other hand, focused on reducing both vocal and motor stereotypy. When the studies were scrutinized concerning the characteristics of their participants, it is found that 15 participants had vocal stereotypy, 10 of them had motor stereotypy and 7 of them had both vocal and motor stereotypy. Visual (graphical illustrations) and written findings of the studies revealed that the approaches used in these studies were effective in reducing the focused stereotypic behavior. In all of the approaches, the stereotypic behaviors at the treatment phase show reduce from their levels at the initial phases. When the studies were examined with reference to the year of their publication through grouping them into three categories so as to include five years in each group, such as 1996-2000; 2001-2005 and 2006-2010, it was found that most of the studies (61%) were published within the last five years, 33% of them were published between 2001 and 2005, and 6% of them were published between the years 1996 and 2001.

The dependent variables of all of the studies that were examined within the frame of the present study were the stereotypic behaviors that were intended to reduce, thus, PZD calculations were employed in order to calculate their effect-size. PZD calculations were handled for every participant in each of 18 studies independently, however, if there were more than one participant in a study, PZD calculations were handled for the participants in those studies and their mean score was used as PZD value of that study. Out of 18 studies, 61% of PZD values were calculated as "ineffective" (n: 11, range: %0 - %12, 5), 16% of them were calculated as "suspicious" (n: 3, range: %22,7 - %50) and 22% of them calculated as "effective to some extent" (n: 4, range: %55- %78,5). The mean of PZD levels of all of the studies were calculated as 24, 23% which was interpreted as "suspicious". Concerning the interrater reliability issue, 25% of the studies, which were selected through unbiased assignment, were reexamined by another rater in terms of their effectsize calculation and the second rater's findings were compared with the findings of the first rater by using [agreements/(agreements + disagreements) x 100] formula. Statistical evaluation of inter-rater reliability revealed that the effect size calculation of the studies was 79,92 % reliable.

Among 32 students, who participated to the studies, the most crowded participants (62,5%) were aged between 7 to 11 years old (n:20). This fact revealed that the participants should be selected among school aged children in order to conduct well organized and effective studies, which focus on reducing problem behaviors. However, for further studies which aim at reducing stereotypic behaviors of participants in early childhood education environments, especially the studies which focus on reducing problem behaviors in early periods should select their participants among a range of different aged participants. In terms of the genders of the participants, it was found that 19 of the participants were male and 9 of them were female. This ratio confirms the previous findings related to gender frequency of autistic disorders that was "the frequency of autistic disorders of the males is four times bigger than that of females. Twenty-five of the participants were diagnosed with autistic disorders and the rest seven of the participants were diagnosed with additional disorders. One of the criteria of the present study was that the participants should be diagnosed with autistic disorders. However, further descriptive Meta-analysis studies might include other studies which conducted with other participant groups with different deficiencies.

Nine of the examined studies focused on reducing vocal stereotypy, seven of them focused on reducing motor stereotypy and three of them focused on reducing both vocal and motor stereotypy. When the studies that examined in the present study taken into consideration, it can be claimed that the frequency of the appearance of the vocal and motor stereotypy is almost equal.

Another criterion of the present study was that behaviors in those studies should be ended up with automatic reinforcement. However, further studies might include other approaches which focus on reducing various stereotypic behaviors originated from different reasons.

It was observed that various approaches were employed in reducing the stereotypic behaviors. However, although the studies employed different approaches, it was found that generally the studies attempted to reduce the stereotypic behaviors through breaking down the stereotypic behavior and leading to another activity, or allowing the stereotypic behavior through using stimulus, or else, attempted to reduce the stereotypic behavior through examining the relationship of some objects with stereotypic behaviors.

All of the approaches that were used in 18 studies, lead reduce in the stereotypic behaviors of all of the participants, thus, it can be claimed that all of the approaches in these studies can be regarded as effective. Nevertheless, none of the studies aim at completely removal of the stereotypic behaviors. Therefore, it is supposed that the reason of not aiming at completely removal of the stereotypic behaviors might be originated from the fact that it is rather difficult to reduce the behaviors ended up with automatic reinforcement.

When the studies were examined with reference to their publication years, it was found that the studies dealing with reducing stereotypic behaviors were conducted between 2006 and 2010. Although the issue of reducing stereotypic behaviors of individuals with autistic disorder was the concern of the researchers, it can be claimed that this issue was gained momentum in recent years.

When the PZD calculations held for each of the 18 study were examined, it was found that 24,23% of the studies revealed that the effectiveness of the approaches used these studies were "suspicious" in general. When the graphical illustrations of these studies were examined in detail, it was found that there is a decrease in the stereotypic behaviors when they were compared to their initial phases, thus, the approaches used in these studies were regarded and interpreted as effective in reducing the stereotypic behaviors in autistic individuals. However, the comparison of descriptive results and results of meta-analysis revealed that there is an inconsistency in these results. The Meta analysis calculation technique that employed in the present study was "Percentage of Zero Data (PZD)" technique, which is commonly used in effect-size calculations of single-subject studies dealt with reducing target behavior. As Karasu (2009) stated, there should be zero percentage level in PZD calculations, however, if the zero level percentage is very limited or beyond the expectations, it causes a misconception such as regarding the approach as unsuccessful (ineffective), thus, such a situations usually cited as the limitation of these studies. Therefore, the PZD calculations held in the present study as well as the Meta analysis confirm such a limitation. Obtaining the zero level in the target problem behaviors which was intended to reduce is rather difficult, since, it requires completely removal of that problem behavior. Therefore, since it is rather difficult to remove the target behavior, the studies generally attempted to reduce it. In a similar vein, since the case is the same in the studies that were examined within the frame of present study, the Meta analysis results interpreted as "suspicious". This finding also indicated that the approaches employed in reducing stereotypic behaviors generally did not reduce the behavior in zero level, or even if they reduce it, it was regarded that studies did not go into the zero level frequently. Such circumstances might cause the researchers to interpret the results as it is impossible to remove the stereotypic behavior ended up with automatic reinforcement. Thus, further studies can be conducted to seek the ways of reducing the stereotypic behavior at zero level.

The present study might be regarded as a small scale study since it covers only the 15 years between 1996 and 2010. Thus, it can be suggested that further descriptive Meta-analysis studies might be conducted focusing on a wide range of publication years. Such a descriptive Meta-analysis study, which includes a wide range of publication years, might shed light on the issue of reducing stereotypic behavior from a historical perspective.

Since the present study focused on the 1-18 year old age groups, the studies dealing with reducing stereotypic behavior in adults were excluded from the concern of the study. The current criteria of the present study caused to examine a limited number of studies in this field. Thus, a further descriptive Meta analysis study which covers more studies with a wealthy of participants might be conducted through extending the study selection criteria. The fact that the methodological characteristics, methodological needs and the results of the focused studies were not examined thoroughly in the descriptive analysis part of the present study, might be regarded as the limitations of the present study. Thus it can be suggested for further studies to deal with wide-ranging descriptive studies which systematically examine data recording approaches, research designs, contexts, detailed information about the time and practitioners (researchers), the effects of approaches on the generalizability and retention, as well as the reliability issues.

PZD meta-analysis approach that was used in the present study requires the formation of 0 level data point. Thus, having inconsiderable number of 0 level data points in the examined studies appears as another limitation of the present study, since the PZD results could not meet the actual results. Therefore, it can be suggested that through utilizing different approaches further Meta-analysis studies might examine similar studies which deals with reducing problem behaviors although they have inconsiderable number of 0 level data points. Additionally, as it might be difficult to get 0 level data point in the behaviors that were intended to be reduced, an adaptation of specific Meta-analysis approaches might serve to the purpose.

References

KAYNAKLAR

Ahearn, W. H., Clark, K. M., Debar, R. & Florentino, C. (2005).On the role of preference in response competition. Journal of Applied Behavior Analysis, 38, 247-250. Ahearn, W. H., Clark, K. M., MacDonald, R. P. F.

& Chung, B. I. (2007). Assesing and treating vocal stereotypy in children with autism. Journal of Applied Behavior Analysis, 40, 263-275.

Athens, E. S., Vollmer, T. R., & Sloman, K. N. (2008). An analysis of vocal stereotypy and therapist fading. Journal of Applied Behavior Analysis, 41 (2), 291-297.

Baumeister, A.A. & Forehand, R. (1972). Effects of contingent shock and verbal command on body rocking of retardates. Journal of Clinical Psychology, 28, 586-590.

Bodfish, J.W., Symons, F.J., Parker, D.E. & Lewis, M.H. (2000). Varieties of repetitive behavior in autism: Comparisons to mental retardation. Journal of Autism and Developmental Disorders, 30, 237-243.

Brusa, E. & Richman, D. (2008). Developing stimulus control for occurrences of stereotypy exhibited by a child with autism. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy, 4 (3), 264-269.

Conroy, M.A., Asmus, J.M.; Sellers, J.A. & Ladwig, C.N. (2005). The use of an antecedent-based intervention to decrease stereotypic behavior in a general education classroom: A case study. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities. 20(4), 223- 230.

Cunningham, A.B. & Schreibman, L. (2008). Stereotypy in autism: The importance of function. Res Autism Spectrum Disorders. 2 (3), 469-479.

Dib, N. & Sturmey, P.(2007). Reducing student stereotypy by improving teachers' implementation of discrete-trial teaching. Journal of Behavior Analysis, 40, 339-343

Falcomata, T.S., Roane, H.S., Hovanetz, A.N., Kettering, T.L. & Keeney, K.M. (2004). An evaluation of response cost in the treatment of inappropriate vocalizations maintained by automatic reinforcement. Journal of Behavior Analysis, 37, 83-87.

Foxx, R.M. & Azrin, N.H. (1973). The elimination of autistic self-stimulatory behavior by overcorrection. Journal of Applied Behavior Analysis, 6, 1-14.

Gartland, B. (2009). The effects of response interruption/redirection and differential reinforcement of other behaviors on vocal stereotypy in children with autism. Unpublished Mater Thesis. The USA: The Ohio State University.

Hagopian, L.P. & Toole, L.M. (2009). Effects of response blocking and competing stimuli on steretypic behavior. Behavioral Intervention 24, 117-125

Hanley, G.P., Iwata, B.A. & McCord, B.E. (2003). Functional analysis of problem behavior: A review. Journal of Applied Behavior Analysis, 36 (2), 147-185.

Harris, S.L. & Wolchik, S.A. (1979). Suppression of self-stimulation: Three alternative strategies. Journal of Applied Behavior Analysis, 12, 185-198.

Karasu, N. (2009). Özel egitimde delile dayali yöntemlerin belirlenmesi: Tek denekli çalisma analizleri ve karsilastirmalari. Türk Egitim Bilimleri Dergisi, 7 (1), 143-163.

Kern, L., Koegel, R.L & Dunlap, G. (1984). The influence of vigorous versus mild exercise on autistic stereotyped behaviors. Journal of Autism and Devolopmental Disorders, 14, 57- 67.

Kircaali-Iftar, G. (2003). Otistik özellik gösteren çocuklara iletisim becerilerinin kazandirilmasi. Istanbul: YA-PA

Koegel, R.L. & Koegel, L.K. (1995). Teaching children with autism: Strategies for initiatin positive interactions and improving learning opportunities. Baltimore: Paul H. Brookes Publishing Co.

LeBlanc, L.A Patel, M.R & Carr, J.E. (2000). Recent advances in the assessment of aberrant behavior maintained by automatic reinforcement in individuals with developmental disabilities. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry.31, 137-154.

Liu-Gitz, L. & Banda, D.R. (2010). A replication of the RIRD strategy to decrease vocal stereotypy in a student with autism. Behavioral Interventions. 25, 77-87

Loftin, R.L., Odom, S.L. & Lantz, J.F. (2008). Social interaction and repetitive motor behaviors. Journal of Autism and Developmental Disorders, 38, 1124-1135.

Meany-Daboul, M.G., Roscoe, E.M., Bourret, J.C. & Ahearn, W.H. (2007). A comparison of momentary time sampling and partial-interval recording for evaluating functional relations. Journal of Behavior Analysis, 40, 501-514.

Morrison, K. & Rosales-Ruiz, J. (1997) The effect of object preferences on task performance and steretypy in a child with autism. Research in Developmental Disabilities, 18(2), 127-137.

Rapp, J.T.(2007). Further evaluation of methods to identify matched stimulation. Journal of Behavioral Analysis, 40, 73-88.

Rapp, J.T., Patel, M.R., Ghezzi, P.M., O'Flahaerty, C.H. & Titterington, C.J. (2009). Establishing stimulus control of vocal stereotypy displayed by young children with autism. Behavioral Intervention 24, 85-105.

Rapp, J.T. & Vollmer, T.R. (2005). Stereotypy 1: A review of behavipral assessment and treatment. Research in Developmental Disabilities. 26, 527-547

Rozenblat, E., Brown, J.L.; Brown, A.K.; Reeve, S.A. & Reeve, K.F. (2009). Effects of adjusting DRO schedules on the reduction of stereotypic vocalization in children with autism.Behavioral Intervention, 24, 1-15.

Sachs, D.A. (1973). The efficacy of time out procedures in a variety of behavior problems. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 4, 237-242

Scotti, J. R., Evans, I. M., Meyer, L. H., Walker, P. (1991). A meta-analysis of intervention research with problem behavior: Treatment validity and standards of practice. American Journal on Mental Retardation, 96, 233-256.

Shabani, D.B.; Wilder, D.A. & Flood, W.A. (2001) Reducing stereotypic behavior through discrimination training, differential reinforcement of other behavior, and selfmonitoring. Behavioral Intervention, 16, 279- 286.

Sidener, T.M.; Carr, J.E. & Firtf, A.M. (2005) Superimposition and withholding of edible consequences as treatments for automatically reinforced stereotypy. Journal of Applied Behavior Analysis. 38, 121-124.

Taylor, B.A.; Hoch,H. & Weissman, M. (2005). The analysis and treatment of vocal stereotypy in a child with autism. Behavioral Intervention, 20, 239-253.

Turnbull, R., Turnbull, A., Shank, M. & Smith, S.J. (2004). Exceptional lives: Special education in today's schools. USA: Pearson