Stres tip idrar kaçirma ve pelvik organ prolapsi tedavisinde "kendi kesim" polipropilen mes kullanimi/The use of "self-cut" polypropylene meshes in the management of stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse

Headnote

Özet

Amaç: Stres tip idrar kaçirma (STIK) ve pelvik organ prolapsi (POP) cerrahisinde sentetik meslerin kullanimi gün geçtikçe artmaktadir. Bu çalismada, "kendi kesim" cerrahi meslerin STIK ve POP tedavisindeki etkinlik ve güvenilirligi degerlendirildi.

Gereç ve yöntem: Çalismaya, STIK ve POP nedeniyle 30x30 cm'lik cerrahi polipropilen mes (Gal-Mesh) kullanilarak tedavi edilen 89 hasta alindi. Yirmi üç hastada (grup 1; ort. yas 52) sadece transobturator teyp (TOT), 66 hastada (grup 2; ort. yas 51) TOT ile eszamanli POP (58 sistosel, 17 rektosel, 8 uterin prolapsi) onarimi uygulandi. Her iki grupta TOT olarak 1 cm eninde kesilen polipropilen mes banti yerlestirildi. Ön onarimda serbest mes, "Y" tip veya "4 kollu" mes ile otolog vajen flepleri, arka onarimda serbest mes veya otolog vajen flepleri kullanildi. Uterin prolapsus onariminda ise transbdominal yaklasimla mesli ön-arka onarim ile birlikte sakrohisteropeksi uygulandi. Ortalama izlem süresi grup 1'de 12.8±6.9 ay, grup 2'de 13.5±7.1 ay idi.

Bul gu lar: Grup 1'de 21 hastada (%91.3), grup 2'de 59 hastada (%89.4) tam kuruluk elde edildi. Grup 1'de bir hastada (%4.4), grup 2'de bes hastada (%7.6) "de-novo" sikisma semptomlari gözlendi. Grup 2'de iki hastada mesane, bir hastada rektum perforasyonu gelisti ve primer onarildi. Hastalarin hepsinde anatomik basari saglandi ve izlemde nüks POP görülmedi. Grup 1'de bir hastada ameliyat sonrasi 25. günde tikaniklik nedeniyle mesin kesilmesi gerekti. "4 kollu" ve "Y" mes ile kombine TOT+ön onarim yapilan iki hastada ameliyat sonrasi 6 ve 18. aylarda vajinal erozyon saptandi. Hastalarin hiçbirinde yara enfeksiyonu, pelvik apse veya üretral erozyon görülmedi.

So nuç: "Kendi-kesim" polipropilen mes materyali ile STIK ve POP'nin cerrahi tedavisinde basari ve komplikasyon oranlari, ticari kitlerle bildirilen sonuçlardan farkli degildir. Ülkemiz kosullarinda bu tekniklerin kullanimi islem maliyetini önemli ölçüde azaltabilir.

Anah tar söz cük ler: Pelvis tabani/cerrahi; polipropilen; cerrahi mes; üriner inkontinans, stres; uterin prolapsi/cerrahi.

Abstract

Objective: The use of synthetic meshes has gained popularity in the surgical treatment of stress urinary incontinence (SUI) and pelvic organ prolapse (POP). The aim of this study was to assess the efficacy and safety of "self-cut" prolene meshes in the management of SUI and POP.

Materials and methods: Eighty-nine patients underwent SUI and/or POP repair with the use of a 30x30-cm surgical polypropylene mesh (Gal-Mesh). Twenty-three patients (group 1; mean age 52 years) received TOT only, and 66 patients (group 2; mean age 51 years) underwent concomitant POP surgery (58 cystocele, 17 rectocele, 8 uterine prolapse). A prolene mesh strip of 1-cm width was placed as TOT. Anterior repair was performed either with a free, Y-type, or 4-arm mesh and posterior repair with a free mesh, combined with autologous vaginal flaps. Patients with uterine prolapse underwent anterior-posterior mesh repair using the transabdominal approach combined with sacrohysteropexy. The mean follow up was 12.8±6.9 months in group 1, and 13.5±7.1 months in group 2.

Results: Dryness was achieved in 21 patients (91.3%) in group 1, and in 59 patients (89.4%) in group 2. De novo urge symptoms were seen in one patient (4.4%) and five patients (7.6%) in group 1 and 2, respectively. Bladder and rectal perforations occurred in two patients and one patient in group 2, respectively, and were repaired primarily. Anatomical cure was achieved in all the patients without any recurrence of POP. One patient in group 1 required mesh incision due to obstruction at day 25. Vaginal erosion was detected in two patients at 6 and 18 months following anterior repair using combined Y-type and 4-arm anterior meshes. None of the patients developed wound infection, pelvic abscess, or urethral erosion.

Conclusion: Surgical management of SUI and POP with "self-cut" polypropylene meshes yields similar success and complications rates to those reported for industrial kits. Considering the conditions of our country, the use of these techniques may greatly decrease the cost of the procedure.

Key words: Pelvic floor/surgery; polypropylenes; surgical mesh; urinary incontinence, stress/surgery; uterine prolapse/surgery.

Gelis tarihi (Submitted): 01.03.2009 Düzeltme sonrasi kabul tarihi (Accepted after revision): 02.04.2009

On sekiz yas üzeri kadinlarda idrar kaçirma sikligi %23 ile %57 arasinda degismektedir.[1] Bu hastalarin yaklasik yarisinda stres tip idrar kaçirma (STIK) görülmektedir. Bu duruma %80'lere ulasan siklikta pelvik organ prolapsi (POP) eslik etmektedir.[2-4] Bu birliktelik neden-sonuç iliskisinden çok ortak etyolojik faktörlere dayanmaktadir. Nitekim, POP'ya neden olan spesifik doku patolojileri ve islevsel bozukluklarin, özellikle STIK gibi alt üriner sistem semptomlarinin gelismesine önemli katkisi vardir.[5] Stres tip idrar kaçirma sikayetiyle basvuran kadinlarin en az %40-60'inda idrar kaçirma cerrahisi sirasinda POP onarimi da gerekmektedir.[5,6]

Amerika Birlesik Devletleri'nde her yil 300 bin kadin pelvik taban destek bozukluklari nedeniyle cerrahi tedavi görmektedir.[7] Ülkemiz ve dünya çapindaki durum hakkinda net bir veri bulunmamakla birlikte, kadinlarda POP nedeniyle yasam boyu cerrahi geçirme riski %11 olarak tahmin edilmektedir.[8] Öte yandan, bu kadinlarin yaklasik üçte birinde nüks nedeniyle ilk dört yil içinde tekrar cerrahi gerekmektedir.[8,9] Bu yetersiz sonuçlar, hastanin kötü kalitedeki kendi öz dokusu kullanilarak gerçeklestirilen klasik onarim yöntemlerinden kaynaklanmaktadir.[9] Basarisizlik ve nüks riskini azaltmak amaciyla sentetik mes materyallerin kullanimi gün geçtikçe artmaktadir. Günümüzde tek basina veya uygulayici enstrümanlarla birlikte piyasaya sunulmus pek çok implant materyali vardir. Ülkemiz kosullarinda bu ticari kitlerin islem maliyetini önemli derecede artirdigi ve çogu sigorta sistemi tarafindan karsilanmadigi bir gerçektir. Bu ticari kitlere bir seçenek olarak "kendi kesim" cerrahi meslerin pelvik rekonstrüktif cerrahi uygulamalarinda kullanimiyla ilgili veriler son derece sinirlidir.

Bu çalismada, deneyimlerimiz isiginda "kendi kesim" meslerin STIK ve POP cerrahisindeki etkinlik ve güvenilirligi degerlendirildi.

Gereç ve yöntem

Hastalar

Kasim 2006 ile Ocak 2009 tarihleri arasinda klinigimizde cerrahi polipropilen mes kullanilarak STIK ve POP tedavisi uygulanan ardisik 89 hastanin verileri degerlendirildi. Yirmi üç hastada sadece transobturator teyp (TOT), 66 hastada ise TOT ile birlikte POP onarimi uygulandi. Hastalarin klinik ve demografik özellikleri Tablo 1'de özetlendi. Ameliyat öncesi degerlendirme, öykü, pelvik muayene, idrara sikisma hissi dolulugundaki bir mesane ile stres/ provokasyon testi, idrar tahlili, üroflovmetri, iseme sonrasi artik idrar miktari (AIM) ölçümü ve üriner sistem ultrasonografisi ile yapildi. Stres tip idrar kaçirma için cerrahi tedavi endikasyonu, ayakta ve yatarak muayenede pozitif stres testi ile üretral hipermobilite saptanmasi olarak kabul edildi. Pelvik organ prolapsi onarim ölçütü ise, vajenden ele gelen kitle, hastanin pelvik basinç hissi, idrar veya diskilamada tutukluk tarif etmesi ve/veya pelvik muayenede POP-Q sistemine (Pelvic organ prolapse quantification system) göre evre 2'den büyük sarkma (vajen ön duvar için Aa veya Ba, arka duvar için Ap veya Bp noktalarindan birinin ve/veya apikal C noktasinin himene 1 cm'den az mesafeye inis yapmasi) saptanmasi olarak kabul edildi. Bu ölçütlere göre TOT ile birlikte 43 hastaya sistosel, iki hastaya rektosel, 15 hastaya sistosel ve rektosel onarimi, sekiz hastaya da evre 4 uterin prolapsi nedeniyle sakral promontofiksasyon uygulandi (Tablo 2).

Cerrahi teknik

Cerrahi girisim bes hastada genel anestezi, diger hastalarda spinal ve/veya epidural analjezi altinda gerçeklestirildi. Tüm hastalarda pelvik rekonstrüksiyonuna uygun bir cerrahi monofilaman poliprolen mes materyali (30x30 cm, Gal-Mesh, Gallini Medical Devices, Mantova, Italya) kullanildi. Sadece TOT uygulanan hastalarda 1 cm eninde kesilen mes, tekrar kullanilabilen bir TOT ignesi yardimiyla distan-içe teknikle orta üretral gevsek aski olarak yerlestirildi. Sistosel tamirinde, üretral meatusun 1 cm altindan baslayarak, servikse dogru vajinal mukoza ve submukozayi geçen orta hat dikey insizyon kullanildi. Iki tarafli iskiyopubik ramuslar dogrultusunda paraüretral diseksiyon yapilarak TOT ignesinin geçis alani hazirlandi. Bu diseksiyona, vajen flepleri her iki yanda arkus tendineus fasya pelvise kadar perivezikal fasyadan ayrilacak sekilde, servikse dogru devam edilerek sistosel kesesi tamamen izole edildi (Þekil 1a). Büyük sistoseller 2/0 poliglaktin dikis materyali mesane mukozasindan geçmeyecek sekilde "çuval agzi" dikisle redükte edilerek mes ile temas yüzeyi azaltilmaya çalisildi (Þekil 1b). Ardindan vajen ön tabanini kaplayacak boyuttaki mes materyali serbest yerlestirilmek üzere (Þekil 1c, d) veya ön kollari TOT görevi görecek sekilde "Y" veya "4 kollu" biçimde kesildi (Þekil 2a). "Y" mesin ön kollari, çok kullanimlik bir transobturator igne yardimiyla distan içe teknikle geçilerek, gevsek orta üretral sling olarak yerlestirildi, apeksi ise servikse 2/0 poliglaktin dikis ile tespit edilerek ön vajinal tabana oturmasi saglandi. "4 kollu" mesin ön kollari ayni sekilde yerlestirildikten sonra, arka kollari TOT girislerinin 2-3 cm asagisindan, obturator foramenin inferomedial kösesinden girip, derinde levator tabandan geçerek serviks hizasinda diseksiyon alanina ulasacak sekilde ikinci bir transobturator yolla yerlestirildi (Þekil 2b). Böylece, vajen apeksi de proksimalde desteklenmis oldu. Islem sonunda herhangi bir doku eksizyonu yapilmadan vajen flepleri primer kapatildi (Þekil 2c, d). Otolog doku kullanilarak yapilan sistosel onariminda ise orta hat insizyon ve lateral diseksiyon sonrasi olusan iki vajen flebinden biri diger tarafin obturator fasyasina 2/0 poliglaktin dikisle tespit edildi ve koter yardimiyla de-epitelize edildi (Þekil 3). Ardindan diger flep, ön duvari kapatan ilk flebin üzerini "kruvaze ceket" tarzinda örtecek sekilde kontralateral fasyaya tespit edildi.

Rektosel onarimina himen hizasinda vajen arka duvarina yapilan "U" insizyonla baslandi. Vajen mukoza ve submukozasi rektovajinal fasyadan proksimalde servikse, laterallerde levator fasyaya kadar diseke edilerek ayrildi. Uygun büyüklükte (yaklasik 9x3 cm) serbest prolen mes kesilerek proksimal ve distal uçlari erozyon gelismemesi için konkav seklinde düzeltildi. Proksimal ucu orta hatta servikse, distal ucu perineal cisme 2/0 poliglaktin dikisle tespit edilerek mes materyali vajen arka duvarina gergin olmayan biçimde yerlestirildi. Otolog vajen flepleri kullanilarak rektosel onarimi yapilan hastalarda cerrahi teknik sistosel onariminda tarif edildigi sekilde uygulandi.

Ileri apikal ve uterin prolapslarda TOT ile birlikte transabdominal girisim kullanildi. Uterus askiya alindiktan sonra, posteriyor serviks hizasinda arka peritoneal yaprak açilarak rektovajinal plan distalde levatör tabana kadar diseke edildi. Bu plana 3-4 cm eninde kesilen mes yerlestirilerek distalden servikse dogru arka vajen duvarina tespit edildi. Ardindan vajen ile mesane arasindaki plan mesane boynuna kadar diseke edildi ve ayni sekilde 3-4 cm eninde kesilen mes distalden baslanarak vajen ön duvarina tespit edildi. Böylece, uterus ön ve arka vajen duvarina tespit edilen mesler yardimiyla asilmis oldu (Þekil 4). Ön mes ortadan ikiye ayrilarak bacaklari mezokolpiyumun altindan arka servikal bölgeye transfer edildikten sonra tüm mes yapraklari retroperitoneal alandan sakruma transfer edildi ve 2/0 absorbe olmayan yumusak polyester dikisle promontoryuma tespit edildi.

Ameliyat sonrasi izlem

Üretral kateter sadece TOT uygulanan hastalarda ameliyat sonrasi birinci günde, eszamanli POP onarimi yapilan hastalarda ortanca 2. günde (dagilim 1-14 gün) çekildi. Tüm hastalara hastaneden çikisi takiben bir hafta oral antibiyoterapi verildi ve poviodin-iyot solüsyonu ile lokal yara bakimi ögretildi. Kateterin çekilmesini takiben izlem ameliyat sonrasi yedinci günde, ardindan 1, 3 ve 6. aylarda ve sonrasinda senelik olarak yapildi. Her basvuruda iseme semptomlari (obstrüktif iseme paterni, sikisma semptomlari veya STIK olup olmadigi), varsa günlük islanan pet sayisi sorgulandi ve iseme sonrasi AIM ölçüldü; pelvik muayenede yara enfeksiyonu, hematom ve vajinal erozyon bulgulari kaydedildi. Stres tip idrar kaçirma tedavisinde tam iyilesme, subjektif olarak hastanin istemsiz veya provokasyonla idrar kaçirmadigini ve koruyucu pet kullanimina gerek duymadigini ifade etmesi ve/veya objektif olarak pelvik muayenede stres testinin negatif olmasi olarak tanimlandi. Iyilesme ise günlük kullanilan pet sayisinin %50'den fazla azalmasi olarak tanimlandi. Pelvik organ prolapsi onariminda basari, subjektif olarak hastanin ameliyat öncesi pelvik semptomlarinin kayboldugunu tarif etmesi ve objektif olarak pelvik muayenede POP-Q siniflamasina göre evre 1'den büyük vajinal inis bulunmamasi olarak tanimlandi.

Verilerin analizi

Sadece TOT ve TOT ile eszamanli POP onarimi yapilan gruplardaki verilerin analizleri SPSS 13.0 programi kullanilarak yapildi. Sayisal veriler ortalama±standart sapma cinsinden verildi ve Student t-testi ile karsilastirildi. Sayisal olmayan veriler ki-kare testi kullanilarak karsilastirildi. Tüm karsilastirmalarda p degerinin 0,05'ten küçük bulunmasi istatistiksel anlamlilik olarak kabul edildi.

Bulgular

Transobturator teyp ile birlikte sistosel onarimi yapilan iki (%3.5), rektosel onarimi yapilan bir (%5.9) hastada diseksiyon sirasinda 1 cm'den küçük perforasyon gelisti. Olusan defekt tüm olgularda 2/0 poliglaktin dikis kullanilarak, mesane veya rektum mukozasi içeriye gömülecek sekilde en az iki tabaka sürekli dikislerle kapatildi ve üretral sonda en az yedi gün tutuldu. Bu hastalarda POP, bir hastada "4 kollu" mes, diger iki hastada "kruvaze-ceket" vajen flepleriyle onarildi. En az bir yillik izlemde bu olgularin hiçbirinde fistül gelismedi. Sistosel diseksiyonu sirasinda üç hastada (%5.2) transfüzyon gerektiren kanama gelisti. Izlemde bu hastalarin hiçbirinde pelvik veya vajinal hematom gözlenmedi. Hiçbir hastada üretral yaralanma gelismedi. Ameliyat sonrasi yatis süresi sadece TOT yapilan hastalarda ortalama 14 saat (dagilim 6-24 saat), eszamanli POP onarimi yapilan hastalarda 2.8 gün (dagilim 2-5 gün) bulundu (p=0.018).

Ameliyat sonras. erken donemde iki hastada obstruktif i.eme semptomlar. gozlendi. Anlaml. art.k idrar saptanmayan ilk hastada aral.kl. kateterizasyon gerekmeden semptomlar kendili.inden duzeldi. Yak.nmalar. devam eden di.er hastan.n TOT me.i ameliyat sonras. 25. gunde orta hatta kesildi, alt. ayl.k izlemde ST.K geli.medi. .zlemdeki hastalar.n hicbirinde anlaml. art.k idrar (.50 ml) gorulmedi. Ortalama izlem suresi sadece TOT yap.lan grupta 12.8-6.9 ay (da..l.m 1-26 ay), TOT ve POP onar.m. yap.lan grupta 13.5-7.1 ay (da..l.m 2-26 ay) olarak hesapland. (p=0.2). Stres tip idrar kac.rma tedavisinde sadece TOT uygulanan grupta 21 (%91.3), e.zamanl. POP onar.m. yap.lan grupta 59 hastada (%89.4) tam iyile.me elde edildi (p=0.57). .kinci gruptaki uc hastan.n ST.K yak.nmalar.nda k.smi iyile.me bildirildi. Her iki grupta tedaviden yarar gormeyen birer hastaya urodinamik inceleme sonras. ameliyat sonras. s.ras.yla 6 ve 8. aylarda uretrolizis ile birlikte tekrar prolen me. sling uyguland. ve iyile.me sa.land.. Cerrahiden hic yarar gormeyen TOT grubundaki bir hastada ise vezikovajinal fistul saptand. ve Martius flep destekli transvajinal fistul onar.m. yap.ld.. Pelvik organ prolaps. onar.m. yap.lan hastalar.n hepsinde anatomik ba.ar. (POP-Q evre 0-1) sa.land. ve izlem boyunca hicbir hastada nuks geli.medi. Transobturator teyp uygulanan bir hastada (%4.4), TOT+POP onar.m. yap.lan be. hastada (%7.6) "de-novo" s.k..ma semptomlar. gozlendi (p=0.09). .drar t.kan.kl... olmad... uroflovmetri ile kesinle.tirildikten sonra hastalar antikolinerjik ilaclarla tedavi edildi. Ameliyat oncesinde s.k..ma semptomlar. tarif eden TOT grubundaki yedi hastan.n dordunde (%57.1), TOT+POP grubundaki 25 hastan.n 16's.nda (%64) s.k..ma bulgular. duzeldi.

Hastalarin hicbirinde yara enfeksiyonu, pelvik apse veya uretral erozyon gorulmedi. "4 kollu" ve "Y" me. ile kombine TOT+on onar.m yap.lan iki hastada ameliyat sonras. s.ras.yla 6 ve 18. aylarda vajinal erozyon saptand.. Bu hastalar.n birinde gorunen me. bolumunun lokal eksizyonu ve vajen flepleriyle kapat.lmas.yla ba.ar. sa.land.. Di.er hastada geni. erozyon nedeniyle "4 kollu" me. tamamen eksize edilerek defekt otolog vajen flepleriyle kapat.ld.. Hastan.n ameliyat sonras. ikinci ayda ST.K yak.nmalar.n.n tekrar ba.lamas. uzerine TOT planland., izlemde POP nuksu gorulmedi. Sadece TOT uygulanan, transvajinal arka onar.m veya transabdominal on-arka onar.m. + sakrohisteropeksi yap.lan hastalar.n hicbirinde vajinal me. erozyonu gozlenmedi.

Tartisma

Stres tip idrar kac.rma ve POP'nin birlikte gorulme sikligi %15 ile %80 aras.nda bildirilmi.tir.[2,4] Uretra ve mesane boynu deste.inin zayifligi genellikle pelvik destek sistemindeki genel bir bozuklu.un yaln.z bir parcas.n. ifade etmektedir.[5,10] Bu nedenle, ST.K cerrahisi geciren kad.nlar.n en az %40-60'.nda e.lik eden POP onar.m. da gerekmektedir.[2,4-6] Pelvik organ prolaps. tedavisi istemeyen veya konservatif olarak tedavi edilen kad.nlar.n say.s. ise bilinmemektedir. Cal..mam.zda ST.K nedeniyle TOT uygulanan 89 hastan.n 66's.nda (%74.2) ayn. seansta POP onar.m. yap.lm..t.r. .ki durumun birlikte goruldu.u hastalar.n hangilerinin e.zamanl. prolaps cerrahisinden yarar gorece.ini belirleme konusu kad.n urologlar.n. hala u.ra.t.ran onemli bir sorundur ve bu konu da yuksek derecede kan.ta dayal. literatur verileri bulunmamaktad.r.[6] Ancak, vajinal dolgunluk, ele gelen kitle ve/veya pelvik bas.nc hissi, idrar yapma veya defekasyonda tutukluk, tam bo.altamama gibi semptomlar.n varl...nda e.zamanl. POP onar.m. genellikle onerilmektedir.[6] Abdominal yakla..ma gerek kalmadan, ayn. seansta ST.K ve POP cerrahisinin transvajinal yolla yap.labilmesi bu olgular.n tedavisinde e.zamanl. onar.m.n gun gectikce artan s.kl.kta uygulanmas.na neden olmu.tur.[3-5,11,12]

Gergin olmayan vajinal teyp (TVT) ve TOT ile yap.lan cal..malarda e.zamanl. POP cerrahisinin ST.K tedavisinin ba.ar.s.n. de.i.tirmedi.i gosterilmi.tir.[ 3-5,11,12] Bir cal..mada, a.r. skorunun daha yuksek olmas.na ra.men e.zamanl. POP onar.m. yap.lan hastalarda memnuniyetin sadece TVT uygulanan hastalar kadar yuksek oldu.u saptanm..t.r.[12] Cal..mam.zda da TOT ile e.zamanl. POP onar.m. yap.lan hastalarda ST.K ba.ar. oranlar. benzer bulunmu., ameliyat sonras. "de-novo" s.k..ma semptomlar. s.kl...nda anlaml. farkl.l.k gozlenmemi.tir. Cal..mam.zda a.r. skorlamas. yap.lmamakla birlikte, POP onar.m. yap.lan hastalar ortalama 2.8 gunde sorunsuz bir .ekilde taburcu edilmi.tir; bu sure, e.zamanl. ST.K ve POP cerrahisi sonras. ortalama 3-9 gun aras.nda hastanede kal.. bildiren co.u cal..madan daha k.sad.r.[3,5,13]

Pelvik taban destek bozukluklar.na ba.l. cerrahi geciren kad.nlar.n yakla..k ucte birinde neden nukstur.[ 8,9] Bu yuksek ba.ar.s.zl.k oran., zay.f ve kotu kalitedeki dokular.n yakla.t.r.lmas.yla gercekle.tirilen klasik onar.m tekniklerine ba.lanmaktad.r.[9] Sentetik me.lerin kullan.m., kay.p destek dokusunu yerine koymas., yetersiz dokuyu guclendirmesi, yeni destek dokusu olu.umunu uyarmas. ve cerrahi teknikten kaynaklanabilecek eksiklikleri gidermesi ac.s.ndan gun gectikce yayg.nla.maktad.r.[14] Tip 1 (makropor, por geni.li.i .75 µm) prolen me.ler, cevre doku ve fibroblastlar.n me.le rahat bir .ekilde butunle.ebilmesi ve antibiyotiklerin iyi penetrasyonu nedeniyle s.kl.kla tercih edilmektedir.[9,14] Ozellikle on onar.m ve kombine on onar.m+ST.K tedavisi icin geli.tirilmi. cok say.da implant sistemi vard.r. Bu kitlerle yap.lan cal..malar k.sa donem ve genellikle randomize prospektif olmayan sonuclar bildirmesine ra.men, guncel literatur ticari implantlar.n kullan.m.n. desteklemektedir.[9] Ancak, ulkemiz ko.ullar.nda gerek TOT veya TVT kitleri, gerekse kombine on ve/veya arka onar.m. birlikte sa.layan implant sistemleri 500 ABD dolar.n.n uzerinde sat.lmakta ve co.u sigorta sistemi taraf.ndan kar..lanmamaktad.r. Buna secenek olabilecek "kendi kesim" cerrahi meslerin pelvik rekonstrüktif cerrahide güvenilirligi ve etkinligiyle ilgili literatür bilgisi oldukça sinirlidir.

Bu çalismada, monofilaman, polipropilen, 30x30 cm boyutunda ve maliyeti 35 TL olan standart cerrahi bir mesten (Gal-Mesh) kesilerek uygulanan TOT ve POP cerrahisi sonuçlari degerlendirilmistir. Ortalama bir yillik izlemde hem STIK hem de POP tedavisinde ticari implant sistemleri kullanilarak elde edilen sonuçlara benzer basari oranlari saglanmistir.[4,5,12,15] Transobturator teyp ile birlikte POP onarimi yapilan hastalarda mesane yaralanmasi %3, rektum yaralanmasi ise %5 oraninda bildirilmistir; bu oranlar eszamanli transvajinal mes cerrahisi komplikasyonlarini bildiren diger çalismalarla benzerdir.[15-17] En az bir yil süreyle izlenen bu hastalarin hiçbirinde fistül gelisimi izlenmemistir. Transvajinal mes cerrahisinin en belirgin komplikasyonu olan vajinal mes erozyonu oranlari tüm polipropilen materyaller için %0.9 ile %13 arasinda bildirilmektedir.[5,9,14] Çalismamizda, TOT olarak 1 cm eninde polipropilen mes banti kullanilan hiçbir hastada mes erozyonu saptanmamis, kombine ön onarim yapilan iki hastada vajinal mes erozyonu izlenmis ve toplam erozyon orani %2 bulunmustur. Bu oran çalismamizi, polipropilen mes ile en düsük vajinal mes erozyon sikligi bildiren çalismalar arasina sokmaktadir. Mes erozyonu gelisiminde rol oynayan faktörler henüz net olarak belirlenmemistir; ancak, cerrahin beceri ve deneyiminin kullanilan mes materyalinin özellikleri kadar önemli oldugu düsünülmektedir.[9]

Çalismamizin, hasta sayisinin az olmasi ve takip süresinin geç dönem komplikasyonlari saptayacak derecede uzun olmamasi gibi kisitliliklari vardir. Ancak, "kendi-kesim" polipropilen mes kullanilarak STIK ve POP tedavisi yapilan hastalarin orta dönem sonuçlarinin degerlendirildigi bu çalismanin ülkemiz kosullarinda kadin ürolojisi ile ugrasan meslektaslarimiza önemli bulgular sundugunu düsünüyoruz. Bu konuda yapilacak çokmerkezli, randomize, prospektif ve uzun dönem çalismalarin "kendi kesim" meslerin etkinligi ve güvenirliligi konusunda daha kesin sonuçlar bildirecegi bir gerçektir.

References

Kaynaklar

1. Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunskaar S; Norwegian EPINCONT study. Epidemiology of Incontinence in the County of Nord-Trøndelag. A community-based epidemiological survey of female urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. Epidemiology of Incontinence in the County of Nord-Trøndelag. J Clin Epidemiol 2000;53:1150-7.

2. Bai SW, Jeon MJ, Kim JY, Chung KA, Kim SK, Park KH. Relationship between stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2002;13:256-60.

3. Huang KH, Kung FT, Liang HM, Chen CW, Chang SY, Hwang LL. Concomitant pelvic organ prolapse surgery with TVT procedure. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006;17:60-5.

4. Schraffordt Koops SE, Bisseling TM, van Brummen HJ, Heintz AP, Vervest HA. Result of the tension-free vaginal tape in patients with concomitant prolapse surgery: a 2-year follow-up study. An analysis from the Netherlands TVT database. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007;18:437-42

5. Mellier G, Mistrangelo E, Gery L, Philippe C, Patrice M. Tension-free obturator tape (Monarc Subfascial Hammock) in patients with or without associated procedures. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007; 18:165-72.

6. Latini JM, Kreder KJ Jr. Associated pelvic organ prolapse in women with stress urinary incontinence: when to operate? Curr Opin Urol 2005;15:380-5.

7. Boyles SH, Weber AM, Meyn L. Procedures for pelvic organ prolapse in the United States, 1979-1997. Am J Obstet Gynecol 2003;188:108-15.

8. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997; 89:501-6.

9. De Ridder D. Should we use meshes in the management of vaginal prolapse? Curr Opin Urol 2008;18:377-82.

10. Petros P. The anatomy and dynamics of pelvic floor function and dysfunction. In: The female pelvic floor: function, dysfunction and management according to the integral theory. 2nd ed. New York: Springer; 2007. p. 14-50.

11. Amrute KV, Eisenberg ER, Rastinehad AR, Kushner L, Badlani GH. Analysis of outcomes of single polypropylene mesh in total pelvic floor reconstruction. Neurourol Urodyn 2007;26:53-8.

12. van der Vaart CH, Lamers BH, Heintz AP. Feasibility and patient satisfaction with pelvic organ prolapse and urinary incontinence day surgery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007;18:531-6.

13. Lo TS. Tension-free vaginal tape procedures in women with stress urinary incontinence with and without coexisting genital prolapse. Curr Opin Obstet Gynecol 2004;16:399-404.

14. Baessler K, Maher CF. Mesh augmentation during pelvic-floor reconstructive surgery: risks and benefits. Curr Opin Obstet Gynecol 2006;18:560-6.

15. Altman D, Väyrynen T, Engh ME, Axelsen S, Falconer C, Nordic Transvaginal Mesh Group. Short-term outcome after transvaginal mesh repair of pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008; 19:787-93.

16. de Tayrac R, Picone O, Chauveaud-Lambling A, Fernandez H. A 2-year anatomical and functional assessment of transvaginal rectocele repair using a polypropylene mesh. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006;17:100-5.

17. Altman D, Falconer C. Perioperative morbidity using transvaginal mesh in pelvic organ prolapse repair. Obstet Gynecol 2007;109:303-8.