Özet
Sunitinib renal hücreli karsinom ve gastrointestinal stromal tümörlü hastalarda yarar gösteren bir multikinaz inhibitörüdür. Sunitinib pek çok kutanöz toksisiteye yol açmaktadir. El ayak deri reaksiyonu en karakteristik ve en sik görülen kutanöz toksisitedir. Lezyonlar iyi sinirli, özellikle basinç alanlarina lokalize ve çevresi eritem ile sinirli sari, agrili kallus benzeri hiperkeratoz ile karakterizedir. Elli dört yasinda erkek hasta renal hücreli karsinom nedeniyle baslanan 50 mg/gün oral sunitinib tedavisinin yirminci gününde el ve ayakta agrili döküntüleri gelismesi nedeniyle poliklinigimize basvurdu. Dermatolojik muayenesinde avuç içi ve ayak tabanlarinda çok sayida sari renkli, çevresi eritemli halo ile çevrili hiperkeratotik plaklari mevcuttu. Hastaya tanimlayici klinik bulgulari nedeniyle sunitinibe bagli el ayak deri reaksiyonu tanisi kondu. El ayak deri reaksiyonu hastalarin yasam kalitesini ve tedavi dozlarini oldukça etkilemektedir. El ayak deri reaksiyonunun erken tanisi ve tedavisi ilaçtan kazanilacak maksimum etkinin saglanmasinda hayati önem tasimaktadir.
Anahtar kelimeler: Antineoplastik ajanlar, El ayak sendromu, ilaç erüpsiyonu, renal hücreli karsinom, sunitinib, yan etkiler
Çikar Çatismasi: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çikar çatismasi bildirmemistir.
Abstract
Sunitinib is a multi-targeted kinase inhibitor showing benefits in patients with renal cell carcinoma, and gastrointestinal stromal tumor. Sunitinib may cause various cutaneous toxicities. The most characteristic and common cutaneous toxicity is hand-foot skin reaction. Lesions are characterized by yellow painful callus like hyperkeratosis surrounded by a rim of erythema, they are well-demarcated and localized especially over pressure areas. A 54-year-old male patient with a history of renal cell carcinoma developed painful eruption twenty days after oral sunitinib had been started on 50 mg daily. Dermatological examination showed multiple, yellow, hyperkeratotic plaques with erythematous halos on palms, and soles. The patient was diagnosed as hand-foot skin reaction due to sunitinib due to descriptive clinical findings. Hand-foot skin reaction can greatly affect patients' quality of life and treatment dosages. Early diagnosis and timely treatment of hand-foot skin reaction will be vital to ensure maximum potential of these drugs.
Key words: Antineoplastic agents, hand foot syndrome, drug eruption, renal cell carcinoma, sunitinib, adverse effects
Conflicts of Interest: The authors reported no conflict of interest related to this article.
Giris
Sunitinib renal hücreli karsinom ve gastrointestinal stromal tümörlerin tedavisinde kullanilan multikinaz inhibitörüdür (1). Diger kemoterapötik ilaçlar ile karsilastirildiginda daha spesifik olmasina ragmen etkileri tümör hücreleri ile sinirli degildir. Halsizlik, diare, hipertansiyon gibi yan etkileri yani sira kutanöz yan etkilere de sahiptir (2). Kutanöz yan etkileri el ayak deri reaksiyonu, stomatit, fasiyal ödem, yüzde sarimsi renk degisikligi, saçlarda beyazlama, subungual splinter hemoraji, gövdede eritematöz döküntüler, alt ekstremitede ödem, fasiyal eritem, alopesi, yüzde akneiform döküntü ve saçli deride disestesidir. El ayak deri reaksiyonu kutanöz yan etkilerin en sik görülenidir (3,4).
Olgu
Elli dört yasinda erkek hasta poliklinigimize el ve ayaklarda agrili döküntüler sikayeti ile basvurdu. Öyküsünden renal kitle nedeniyle sag radikal nefrektomi operasyonu geçirdigi ve histopatoloji sonucunda berrak hücreli renal karsinom tanisi aldigi ögrenildi. Toraks bilgisayarli tomogrofide akcigerde multipl metastatik nodüller saptanmasi üzerine evre 4 renal hücreli karsinom tanisi ile medikal onkoloji tarafindan interferon tedavisi baslanmisti. Akcigerdeki metastatik nodüllerde progresyon olmasi üzerine interferon tedavisi kesilerek 50 mg/gün sunitinib dört hafta kullanip iki hafta ara seklinde tedaviye devam edilmisti. Sunitinib tedavisinin yirminci gününde el ve ayaklarda döküntüsü baslayan hastanin dermatolojik muayenesinde her iki el parmaklarinin medial yüzeylerinde sinirlari belirgin, eritematöz halo ile çevrili yer yer sarimsi yer yer pembemsi plaklar ile her iki ayak tabaninda özellikle basinç noktalari üzerinde sinirlari belirgin, eritematöz halo ile çevrili kallus benzeri hiperkeratotik sari renkli plaklari mevcuttu (Resim 1, 2). Hastaya bu bulgular esliginde el ayak deri reaksiyonu tanisi konularak sunitinib tedavisine iki hafta ara verildi. Iki hafta aranin ardindan el ve ayaklarindaki döküntüleri tamamen kaybolan hastaya tekrar 37,5 mg/gün sunitinib tedavisi baslandi (Resim 3, 4). Hasta sunitinib tedavisinin üçüncü ayinda olup herhangi bir nüks izlenmemistir.
Tartisma
Kemoterapotik ilaçlara bagli gelisen yan etkiler hastalarin yasam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir. Sunitinib tümör hücrelerinde anjiogenezi ve proliferasyonu baskilayan, oral olarak alinan multikinaz inbitörüdür (5). Etkilerini vasküler endotelyal büyüme faktör reseptörü (VEGFR) 1-3, platelet iliskili büyüme faktör reseptörü (PDGFR) alfa, c-kit, fms iliskili tirozin kinaz resptör (flt) 3, koloni uyarici faktör reseptör 1 ve glial hücre iliskili nörotrofik faktör reseptörü üzerinden gösterir (2). Sunitinib genel olarak iyi tolere edilen bir ilaçtir. Ciddi yan etki insidansi oldukça düsüktür (6). Sunitinibe bagli gelisen kutanöz yan etkiler içinde klinik açidan en önemlisi ve en sik görüleni el ayak deri reaksiyonudur (4). El ayak deri reaksiyonu sunitinib tedavisinin baslangicinda iki ile dördüncü haftalar arasinda gelisir (2). Baslangiçta lezyonlar hassas büller seklinde iken zamanla eritematöz yamalar haline dönüsür. Sonrasinda eritematöz, kahverenkli plaklar halini alan lezyonlar son olarak hiperkeratotik kallus benzeri lezyon seklini alir (5). Lezyonlarin çevresinde eritemli halo olmasi tipiktir. Lezyonlar el ve ayaklarin basinç noktalarinda ve friksiyon bölgelerinde yerlesir. Ulusal kanser enstitüsünün yan etkiler için sik kullanilan terminoloji kriterlerine göre hastalik 3 evreye ayrilir. Evre 1'de agrisiz minimal deri degisiklikleri veya dermatit görülür. Evre 2'de soyulma, büller, kanama, ödem veya hiperkeratoz gibi deri degisikliklerine agri eslik eder. Bu evrede günlük aktiviteler kisitlanmistir. Evre 3'de ise agrili, siddetli deri degisiklikleri ile birlikte hastanin öz bakim faaliyetleri kisitlanmistir (7). Bizim hastamizda palmoplantar bölgelerde agrili, etrafi eritemli halo ile çevrili kallus benzeri lezyonlar mevcuttu. Hastanin öz bakim faaliyetleri oldukça kisitlandigi için evre 3 el ayak deri reaksiyonu olarak degerlendirdik.
El ayak deri reaksiyonunun olusum mekanizmasi tam olarak bilinmemektedir.Sunitinibin proanjiogenik yolaklardayer alan VEGFR ve PDGFR inhibisyonu yolu ile el ayak deri reaksiyonuna yol açabilecegi ileri sürülmektedir. Mikrotravmaya ugrayan bölgelerde VEGFR ve PDGFR inhibisyonu ile vasküler tamir mekanizmalarinin önlenmesi lezyonlarin el ve ayaklarda görülmesini açiklamaktadir (3,5).
El ayak deri reaksiyonu diger kemoterapotik ilaçlarin yan etkisi olarak görülen El ayak sendromundan ayri ve farkli bir formdur (4). El ayak sendromunda görülen plaklar intertriginöz bölgeler, el ve ayaklarin dorsal yüzü gibi bölgelere yerlesir. Klinik olarak agrili eritem, ödem, büller ve deskuamayon seklinde görülür. Patogenezinde ise ter bezi ile iliskili toksisite yer almaktadir. El ayak deri reaksiyonunda ise palmoplantar bölgede basinç noktalarina yerlesen agrili, kallus benzeri hiperkeratoz ve büllerin etrafinda eritematöz halo görülür. Patogenezinden vasküler mekanizmalar sorumlu tutulmaktadir (8).
Tedavisi evrelere göre farklilik gösterir. Evre 1'de sunitinibin tedavi dozu degistirilmez. Hastalara sicak sudan uzak durmalari, el ve ayaklari için kalin pamuklu eldiven ve çorap giymeleri, nemlendiriciler ve %20-40 üre içeren topikal preparatlar önerilir. Evre 2'de ilaç dozu yedi ile yirmi sekiz gün süre ile %50 azaltilir. Evre 1'deki tedavilere ek olarak topikal steroidler, %2 lidokain, agri için kodein veya pregabalin verilebilir. Evre 3'de sunitinibe yedi gün ara verilir ve evre 1-2'deki tedavi seçenekleri kullanilir (7). Biz hastamizda evre 3 el ayak deri reaksiyonu tanisi ile sunitinib tedavisine iki hafta ara verip, topikal olarak üreli nemlendirici ile orta potens kortikosteroid tedavisi uyguladik. Ikinci haftanin sonunda lezyonlarinda tamamen iyilesme görülen hastanin tedavisine 37,5 mgr/gün sunitinib ile tekrar baslandi. Tedavinin baslangicindan sonra nüks izlenmedi.
El ayak deri reaksiyonunun yasam kalitesini etkilemesi ve sunitinib dozunun düsürülmesi veya kesilmesi sonucunda ilacin tedavi etkinliginin azalmasina yol açabilmesi nedeniyle erken teshisi önemlidir. Erken teshis sayesinde ilacin dozu azaltilmadan veya ilaç kesilmeden topikal tedaviler ile erken dönemde iyilesme saglanabilir (3). Biz bu bildiride sunitinibe bagli gelisen el ayak deri reaksiyonlu hastayi erken teshisin önemini vurgulamak amaciyla sunmayi uygun bulduk.
Kaynaklar
1. Sahai S, Swick BL. Hyperkeratotic eruption, hand-foot skin reaction, facial erythema, and stomatitis secondary to multi-targeted kinase inhibitor sorafenib. Int J Dermatol 2010;49:1203-6.
2. Lacouture ME, Reilly LM, Gerami P, Guitart J. Hand foot skin reaction in cancer patients treated with the multikinase inhibitors sorafenib and sunitinib. Ann Oncol 2008;19:1955-61.
3. Lacouture ME, Wu S, Robert C, Atkins MB, et al. Evolving strategies for the management of hand-foot skin reaction associated with the multitargeted kinase inhibitors sorafenib and sunitinib. Oncologist 2008;13:1001-11.
4. Ceyhan AM, Argun OO. Sunitinibin Neden Oldugu El Ayak Deri Reaksiyonu: El Ayak Sendromunun Yeni ve Farkli Bir Formu. Türkiye Klinikleri J Med Sci 2013;33:267-71.
5. Lee WJ, Lee JL, Chang SE, Lee MW, et al. Cutaneous adverse effects in patients treated with the multitargeted kinase inhibitors sorafenib and sunitinib. Br J Dermatol 2009;161:1045-51.
6. Vignand-Courtin C, Martin C, Le Beller C, Mateus C, et al. Cutaneous side effects associated with sunitinib: an analysis of 8 cases. Int J Clin Pharm 2012;34:286-9.
7. McLellan B, Kerr H. Cutaneous toxicities of the multikinase inhibitors sorafenib and sunitinib. Dermatol Ther 2011;24:396-400.
8. Degen A, Alter M, Schenck F, Satzger I, et al. The hand-foot-syndrome associated with medical tumor therapy - classification and management. J Dtsch Dermatol Ges 2010;8:652-61.
Bengü Çevirgen Cemil, Havva Kaya Akis, Filiz Canpolat, Müzeyyen Gönül, Seda Atay, Göksen Inanç Imamoglu*
Diskapi Yildirim Beyazit Egitim ve Arastirma Hastanesi, Dermatoloji Klinigi, Ankara, Türkiye
*Diskapi Yildirim Beyazit Egitim ve Arastirma Hastanesi, Medikal Onkoloji Klinigi, Ankara, Türkiye
Yazisma Adresi/
Correspondence:
Bengü Çevirgen Cemil, Diskapi Yildirim Beyazit Egitim ve Arastirma Hastanesi, Dermatoloji Klinigi, Ankara, Türkiye
E-posta: [email protected]
Gelis Tarihi/Submitted: 22.12.2013
Kabul Tarihi/Accepted: 23.12.2013
Bu olgu 13-17 Kasim 2013 tarihlerinde Ankara'da gerçeklesen 21. Prof. Dr. A. Lütfü Tat Sempozyumu'nda elektronik poster olarak sunulmustur.
You have requested "on-the-fly" machine translation of selected content from our databases. This functionality is provided solely for your convenience and is in no way intended to replace human translation. Show full disclaimer
Neither ProQuest nor its licensors make any representations or warranties with respect to the translations. The translations are automatically generated "AS IS" and "AS AVAILABLE" and are not retained in our systems. PROQUEST AND ITS LICENSORS SPECIFICALLY DISCLAIM ANY AND ALL EXPRESS OR IMPLIED WARRANTIES, INCLUDING WITHOUT LIMITATION, ANY WARRANTIES FOR AVAILABILITY, ACCURACY, TIMELINESS, COMPLETENESS, NON-INFRINGMENT, MERCHANTABILITY OR FITNESS FOR A PARTICULAR PURPOSE. Your use of the translations is subject to all use restrictions contained in your Electronic Products License Agreement and by using the translation functionality you agree to forgo any and all claims against ProQuest or its licensors for your use of the translation functionality and any output derived there from. Hide full disclaimer
Copyright Aves Yayincilik Ltd. STI. 2015