Supin pozisyonda perkütan nefrolitotomi: Türkiye'den ilk seri/Percutaneous nephrolithotomy in supine position: first series in Turkey

Headnote

Özet

Amaç: Perkütan nefrolitotomide (PCNL) en sik kullanilan pozisyon olan pron pozisyonun bazi dezavantajlari gözününe alinarak supin pozisyonda PCNL tanimlanmistir. Bu çalismada klinigimizde supin pozisyonda uygulanan PCNL sonuçlarinin sunulmasi amaçlanmistir.

Gereç ve yöntem: Kliniginimizde Nisan 2010-Ocak 2011 tarihleri arasinda toplam 29 hastada, 29 renal üniteye supin pozisyonda PCNL yapildi. Tüm hastalar primer renal tasli hastaydi ve daha önce hiç açik ya da perkütan cerrahi geçirmemisti. Hastalar preoperatif dönemde intravenöz piyelografi ve bilgisayarli tomografi ile degerlendirildi. Islem baslarken cerrahi yapilacak tarafa renal yastik yerlestirildi ve litotomi pozisyonunda üreter katateri takildi. Renal giris yaparken posterior aksiler çizgi markirla isaretlenerek anterioruna geçilmedi. Ilk 6 hastaya perioperatif ultrasonik akses, 23 hastaya ise skopik akses yapildi. Dilatasyonda 9 hastada Amplatz, 20 hastada balon dilatatör kullanildi. Toplayici sisteme 26F nefroskopla girilip taslar ultrasonik ve pnömotik litotriptörlerle kirilip toplandi.

Bulgular: Bes hastada rezidü (≥4 mm) taslar gözlendi; 24 hastada tassiz olarak operasyon sonlandirildi (%82). Tüm hastalara tek akses yapildi. Kanamasi olmayan, ekstravaze olmayan ve tassiz kalan 5 vakada sadece 6F double-J kateter retrograd konularak tüpsüz sonlandirildi (%17). Hastanede postoperatif yatis süreleri ortalama 3.1 gün (dagilim 1-5 gün). Ortalama ameliyat süresi 64 dakika (dagilim 25-130 dakika) idi. Üç hastada postoperatif ates izlendi. Hastalardan birinde postoperatif 5. günde akintisinin kesilmemesi sebebiyle double-J stent konuldu. Cerrahi ve anesteziye bagli baska komplikasyonla karsilasilmadi.

Sonuç: Supin pozisyonda yapilan PCNL hasta konforu, retrograd yaklasima izin vermesi ve kabul edilebilir anestezi riskleri açisindan tercih edilebilecek bir yaklasimdir. Basari ve komplikasyon oranlari açisindan pron PCNL ile benzer sonuçlara sahiptir.

Anahtar sözcükler: Perkütan nefrolitotomi; supin; tas.

Abstract

Objective: Due to some disadvantages of prone position, which is the most preferred approach in percutaneous nephrolithotomy (PCNL), supine PCNL has been described. In this study, we aimed to present the outcome of PCNL applied in supine position in our clinic.

Materials and methods: Between April 2010 and January 2011, 29 supine PCNL operations were performed on 29 renal units in our clinic. All the patients had primary renal stones without history of open or percutaneous surgery. The patients were evaluated by intravenous pyelography or computed tomography. At the begining of the procedure, renal pillows were located under the ipsilateral side, and ureteral catheters were placed in lithotomy position. Posterior axillary line was marked and never passed through anterior of this line during the renal access. Ultrasonographic access was done in first 6 cases, and then scopic access was performed to other 23 cases. Amplatz dilatators were used on 9 patients and balloon dilatators on 20 patients. The stones were broken with ultrasonographic and pneumautic lithotripsy by using 26F nephroscope, and then fragments were taken out.

Results: Residual stones (≥4 mm) were detected in 5 patients, and 24 procedures were ended as stone-free (82%). Only one access was performed in all patients. In 5 patients who were without bleeding and extravasation, and who were stone-free (17%); the procedure was completed as tubeless by placing retrograde 6F double-J catheter. Mean hospitalization time was 3.1 days (range 1-5 days). Mean operating time was 64 min (range 25-130 min). Postoperative fever was developed in 3 patients. Double-J catheter was placed in a patient at postoperative 5th day because of prolonged urine leakage. No other surgical and anesthetic complication was detected.

Conclusion: Supine approach of the PCNL can be preferred in terms of patient comfort, allowing retrograde manipulations, and acceptable anesthetic risks. This position has similar success and complication rates with prone PCNL.

Key words: Percutaneous nephrolithotomy; stone; supine.

Gelis tarihi (Submitted): 21.04.2011 Düzeltme sonrasi kabul tarihi (Accepted after revision): 05.07.2011

Perkütan nefrolitotomi (PCNL) operasyonu, 2 cm üzerindeki böbrek taslari, alt pol kaliks taslari ve endoskopik sok dalga tas kirmaya (ESWL) dirençli böbrek taslarinda tercih edilecek ilk tedavi yöntemi haline gelmistir.[1-3] Geleneksel olarak böbrek taslarina yönelik tedavi seçenegi olarak kullanilan açik cerrahi, minimal invazif yöntemlerin popüler hale gelmesi, endoskopik aletler ve teknikler üzerinde son yillarda önemli gelismelerin olmasiyla birlikte yerini PCNL'ye birakmistir.[4] 1955 yilinda Goodwin ve ark.[5] tarafindan pron pozisyonda bir hastaya renal aksesin tanimlanmasi ve arkasindan 1976'da Fernstrom ve Johansson'un[6] nefrostomi traktindan ilerleyerek böbrekten tas ekstraksiyonunu bildirdikleri ilk vakalar ile PCNL yüksek basari orani ve düsük morbidite nedeniyle, yaygin ve tercih edilen bir tedavi yöntemi haline gelmistir.[7]

Morbid obezler ve kardiyopulmoner hastaligi bulunan yüksek riskli hastalarda PCNL operasyonunun yüksek riskler içermesi, litotomi pozisyonunda üreteral kateter yerlestirilmesi, ardindan pron pozisyona geçerken anestezi esnasinda cerrahi disi süre olmasi, hemodinamik degisiklikler, sinir ve kas sisteminde hasar olusma riski gibi sorunlar nedeniyle, pron pozisyonda PCNL operasyonuna alternatif yöntemler aranmaya baslanmistir.[8,9]

1987 yilinda Valdivia ve ark.[10] tarafindan supin pozisyonda ilk PCNL operasyonunun tanimlanmasinin ardindan, bazi ürologlar bu yöntemi kullanmaya baslamislar ve kendi gelistirdikleri teknikleri ve tecrübelerini literatüre yansitmislardir. Kardiyovasküler sistemde operasyon esnasinda stabilitenin daha fazla korunmasi, pozisyon degisimi olmamasi nedeniyle operasyon süresinin kisalmasi ve daha az sinir sistemi hasari, cerrahin operasyonda oturarak çalisabiliyor olmasi, daha az radyasyona maruz kalmasi, es zamanli olarak üreteroskopiye izin vermesi gibi avantajlar bildirilmistir.[8,9] Biz bu çalismamizda supin PCNL sonuçlarimizi sunmayi amaçladik.

Gereç ve yöntem

Klinigimizde Nisan 2010-Ocak 2011 tarihleri arasinda toplam 29 hastada, 29 renal üniteye supin poziyonda PCNL yapildi. Bu operasyonlarda; yas, cinsiyet, ortalama tas boyutu, operasyon süresi, tassizlik orani, ates, kanama, transfüzyon orani, infeksiyon, idrar ekstravazasyonu, sepsis ve organ yaralanmasi gibi komplikasyon oranlari kayit altina alindi. Tüm hastalar primer renal tasi olan hastalardi ve daha önce hiç açik ya da perkütan cerrahi geçirmemislerdi. Preoperatif dönemde hastalar, renal yerlesim ve tas lokalizasyonunun belirlenmesi amaciyla intravenöz piyelografi ve kontrastsiz spiral bilgisayarli tomografi ile degerlendirildi. Hastalara preoperatif profilaksi amaciyla seftriakson 1x2 gr i.v. olarak uygulandi. Anestezik yöntem olarak 5 hastada epidural, 24 hastada genel anestezi tercih edildi.

Hastalara operasyonda supin Valdivia, alt ekstremitelere ise Galdakao modifiye litotomi pozisyonu verildi. Bu pozisyonda tanimlandigi gibi, tasin bulundugu taraf alt ekstremite ekstansiyona, kontralateral alt ekstremite ise abdüksiyona alindi. Cerrahinin yapilacagi tarafa flank altina 3 L hava ile olusturulan renal yastik yerlestirilerek, hafif yan pozisyon verildi. Ipsilateral üst ekstremite ise operasyon sahasindan siper yardimiyla askiya alinarak uzaklastirildi. Posterior aksiler çizgi, illiak krest ve 12. kosta isaret kalemi ile belirlendi (Sekil 1). Ipsilateral üreter orifisine, 20F sistoskop (Karl Storz, Tuttlingen, Almanya) ve 30° lens kullanilarak floroskopik akses esnasinda piyelografi, ultrasonografik akses esnasinda hidronefroz elde edebilmek amaciyla 6F üreteral katater yerlestirildi. Renal giris yaparken posterior aksiller çizginin anterioruna geçilmedi. Deneyimlerimiz kisitli oldugundan renal akses ilk 6 hastaya perioperatif ultrasonografi esliginde (Logic3, GE Healthcare, ABD) yapilirken, sonraki 23 hastaya ise skopi esliginde (Ziehm Imaging, Nürnberg, Almanya) yapildi. Renal giris saglanirken cerrah pron PCNL'den farkli olarak oturmaktaydi. Dilatasyonda 9 hastada Amplatz dilatatör seti ile 28-30F kadar, 20 hastada balon dilatatör 30F ile 16-20 atmosfer basinç dilatasyon kullanildi. Dilatasyon seti üzerinden yerlestirilen akses kilif içerisinden 26F nefroskopla (Storz, Almanya) toplayici sisteme girilerek taslar ultrasonik ve pnömotik litotriptörlerle (EMS Swiss LithoClast Master, Isviçre) kirilarak toplandi. Operasyon sirasinda kanamasi olmayan, skopik kontrol ile klinik olarak anlamli 4 mm ve üstünde rezidü tasi kalmayan ve antegrad piyelografi ile ekstravazasyonun görülmedigi vakalar tüpsüz olarak sonlandirildi. Tüpsüz sonlandirilan vakalara diversiyon olarak 6F double-J katater, digerlerine ise re-entry nefrostomi katateri konuldu (Tablo 1). Hastalar postoperatif dönemde hemogram, üre ve kreatinin degerleri ile takip edildi. Operasyon sonrasi 2. gün hastalara direk üriner sistem grafisi ve antegrad piyelografi çekildi. Antegrad piyelografide ekstravazasyon olmayan, mesaneye opak geçisi saglanan ve komsu organ yaralanmasina isaret edebilecek radyolojik görüntülerin olmadigi görüldükten sonra diversiyon kataterleri çekildi. Dilatasyon alanindan idrar kaçagi kesildikten sonra hastalar taburcu edildi. Hastalar postoperatif 14. günde hemogram, üre, kreatinin, tam idrar tetkiki ile, 1. ayda kontrastsiz spiral abdomen tomografi ya da intravenöz piyelografi ile degerlendirildi.

Sonuçlar SPSS 15.0 yazilim programinda ki-kare testi ile ayni tarihe kadar yapilan pron pozisyondaki PCNL operasyonlarinin tas boyutlari ve operasyon süreleri ile postoperatif 1. gün ve 3. ay tassizlik oranlari açisindan karsilastirildi.

Bulgular

Çalisma popülasyonu 11 kadin ve 18 erkek hastadan olusmaktaydi. Hastalarin yas ortalamasi 41±9.00 yil (dagilim 21-62) olarak hesaplandi. Ortalama tas boyutu 4.2±0.62 cm^sup 2^ (dagilim 3.2-5.3 cm^sup 2^) idi. Tüm hastalara tek subkostal akses yapildi, ikinci bir aksese ve dilatasyona ihtiyaç duyulmadi. Ortalama ameliyat süresi 64±23.53 dakika (dagilim 25-130 dakika) idi (Tablo 1).

Transfüzyon gerektirecek ve endoskopik olarak görüntüyü engelleyecek kanamasi olmayan, operasyonun sonunda çekilen antegrad piyelografide ekstravazasyon saptanmayan ve klinik olarak anlamli rezidü tas birakilmadigi düsünülen 5 vakada re-entry nefrostomi kateter konulmadan, sadece 6F double-J kateter retrograd yoldan konularak operasyon tüpsüz sonlandirildi (%17). Hospitalizasyon süresi ortalama 3.1 gün (dagilim 1-5 gün) olarak belirlendi. Üç hastada postoperatif dönemde ates tespit edildi. Hastalardan birisine postoperatif 5. günde giris traktindan idrar kaçagi sebebiyle double-J stent konuldu. Kan transfüzyonu gerektiren kanama, fistül olusmasi, ekstravazasyon, yara yeri infeksiyonu, idrar yolu infeksiyonu, kolon ya da iç organ yaralanmasi gibi cerrahi komplikasyonlarla ya da anesteziye bagli herhangi bir komplikasyonla karsilasilmadi. Toplam 29 renal üniteye yapilan supin pozisyonda PCNL vakasinda 24 hastada tassiz olarak operasyon sonlandirildi (%82), 5 hastada rezidü (≥4 mm) taslar gözlendi. Tassizlik orani %82 olarak belirlendi.

Klinigimizde ayni tarihe kadar yapilan pron pozisyondaki PCNL operasyonlariyla tas boyutlari, operasyon süresi, postoperatif 1. gün ve 3. ay tassizlik oranlari karsilastirildi (Tablo 2). Operasyon süresi ve postoperatif tassizlik açisindan karsilastirildiginda pozisyonlar arasinda anlamli fark yoktu (p>0.05). Tas boyutlari açisindan karsilastirildiginda ise pron PCNL vakalarinin tas büyüklükleri anlamli derecede fazlaydi (p<0.05) (Tablo 2).

Tartisma

PCNL operasyonu geleneksel olarak tanimlandigi ve kullanilmaya baslandigindan itibaren pron pozisyonda yapilmis ve böbrege en güvenli yaklasimin pron pozisyonda oldugu düsünülmüstür.[7] Pron prosedür, bilinen risklerine ragmen dünya genelinde birçok ürolog tarafindan etkin ve güvenli bir yöntem olarak kullanilmaktadir. Ancak endoürolojinin ve endoskopik aletlerin gelisiminde atilan büyük adimlar ve hastalarin konforunun arttirabilmek için minimal invazif girisimlerin popüler hale gelmesiyle, yeni arayislar içerisine girilmistir.

Valdivia ve ark.[10] 1987 yilinda supin pozisyonda nefrostomiyi, ardindan da 1998 yilinda 557 hastadan olusan supin PCNL deneyimlerini aktarmislar; sonrasinda birçok çalismayla pron ve supin pozisyonda yapilan PCNL operasyonlarinin karsilastirmalari yapilmis, her iki prosedürün birbirlerine olan avantajlari ve dezavantajlari incelenmistir.[4,8-11] Yapilan metaanalizler göstermistir ki, supin ve pron pozisyonda yapilan PCNL operasyonlarinda komplikasyon oranlari, etkinlik ve güvenlik konusunda benzer sonuçlara ve oranlara ulasmistir. Istatistiksel olarak anlamli fark operasyon süreleri konusunda gözlenmistir. Supin PCNL yapilan vakalarda hesaplanan ortalama operasyon süresi pron PCNL yapilan vakalara oranla daha kisadir.[11] Ancak yinede supin pozisyonda göreceli olarak, hastaya pozisyon verme kolayligi, konforlu postür saglanmasi, operasyonu yapan cerrahin daha az radyasyona maruz kalmasi, simultane olarak antegrad ve retrograd endoskopik girisimlerin yapilabilmesi, toplayici sistem basincinin düsük olmasi, üst pol kaliks akseslerinde rahatlik, Amplatz kilifin drenajiyla taslarin spontan olarak disariya çikmasi, anestezi ekibinin havayollarini daha rahat kontrol edebilmesi gibi avantajlarindan bahsedilmistir.[12,13] Klinik deneyimlerimizde, supin pozisyonda hasta ve anestezist açisindan daha rahat operasyon oldugunu ve pron pozisyona geçerken yasanan zorluklarin olmadigini gözlemledik. Ayrica cerrahin oturur pozisyonda çalisiyor olmasi da bir avantajdi. Literatürde belirtildigi gibi radyasyona maruziyet süreleri konvansiyonel olarak ultrasonik aksesle degerlendirildiginden belirgin olarak kisa gibi görünmektedir. Bizim çalismamizda ise vakalarin çoguna skopik akses yapildigindan skopi süreleri degerlendirilmemistir. Vaka sayilarimizin artmasiyla karsilastirma yapma imkanimiz olacaktir.

Çalismamizda, renal dilatasyon pron pozisyondaki kadar rahat ve kolay degildi. Dilatasyon esnasinda böbrek mediale deviye olmakta, orta hatti geçiyormus izlenimi vermekteydi. Bu durum supin pozisyonda böbregin dilatasyon sirasinda karin bosluguna dogru esnemesinden ve arkasindaki destek organlarin yumusakligindan kaynaklanmaktaydi. Bu zorluk ileri itme yoluyla genisleme yapan Amplatz dilatasyon yerine, lateral genisleme yapan balon dilatasyon kullanilmasiyla belirgin sekilde asildi.

Ayrica bu çalismamizda pron pozisyondaki PCNL ile supin pozisyondaki PCNL arasinda ilk vakalarimizda hastanin flank bölgesindeki çalisma alaninin dar olmasindan dolayi operasyon esnasinda rahat çalisma imkani bulamadik, fakat vaka sayisi ilerledikçe kazanilan tecrübeyle bu zorlugun azaldigini gözlemledik.

Çalismamizda yas, cinsiyet, ortalama tas boyutu, operasyon süresi, tassizlik orani ile ates, kanama, transfüzyon orani, infeksiyon, idrar ekstravazasyonu, sepsis ve organ yaralanmasi gibi komplikasyonlar kayit altina alinmisti. Yapilan cerrahinin basarisinin en önemli göstergesi olan tassizlik oranimiz %82 olup, literatürde tanimlanan %86, %88 ve %77 gibi oranlarla benzer nitelik tasimaktadir.[14-16] Sadece 5 hastada rezidü tasa rastlanilmis ve bu hastalardan 3 tanesi ikinci bir operasyona gerek olmadan ESWL ile tassiz hale getirilmistir.

Çalismamizda 3 (%10) vakada postoperatif ates görüldü. Bu hastalarin preoperatif idrar kültürlerinde üreme olmamisti ve postoperatif kültür sonuçlanana kadar uygun antibiyotiklerle tedavi düzenlendi. Bir hastada görülen uzamis akinti sebebiyle double-J kateter konulmasi haricinde cerrahi ya da anesteziye bagli komplikasyon görülmemesi literatürle çeliskilidir. PCNL operasyonu için tanimlanan komplikasyonlardan postoperatif dönemde %9-25 oranlarinda bildirilen ates ya da %15'e varan transfüzyon oranlarinin ve bazi yayinlarda bildirilen kolon ve iç organ yaralanmasinin vakalarimizda görülmemesi, sinirli sayida ve seçilmis hasta grubunda supin PCNL operasyonunu uygulamis olmamizla iliskili gibi görülmektedir.[ 16-18]

Literatürdeki metaanalizlerin tümünde istatistiksel olarak anlamli bulunan tek nokta kisalmis operasyon süresi olmasina ragmen çalismamizda klinigimizde yapilan pron PCNL'ler ile operasyon süreleri açisindan anlamli fark tespit edilemedi. Bunun nedeninin, hastaya ikinci kez pozisyon verilirken geçen sürenin, supin pozisyonda renal girise alisabilmek için harcanan süreden daha az olmasi, teknik sebeplerle ikinci bir endovizyon sistemi kullanamadigimizdan retrograd ve antegrad es zamanli çalisamamamiz ve tüm cerrahi ekibin rutinde alisik oldugu pron pozisyondaki teknik araçlarin diziliminin tam ters olmasindan dolayi adaptasyon sürecinin uzun olmasi oldugunu düsünmekteyiz.

Çalismamiz, ülkemizde supin PCNL deneyimlerinin paylasildigi ilk çalisma olmasi nedeniyle önemlidir. Ancak uzun izlem süreli ve daha çok sayida vakayla yapilacak degerlendirmelerle daha net bilgilere ulasilacaktir.

Sonuç olarak, seçilmis vakalardan olusan serimizde supin PCNL; hasta konforu, retrograd yaklasima izin vermesi ve kabul edilebilir anestezi riskleri açisindan tercih edilebilecek bir yöntemdir. Supin pozisyon basari ve komplikasyon oranlari açisindan pron PCNL ile benzerdir.

Çikar çatismasi

Yazarlar herhangi bir çikar çatismasi bildirmemislerdir.

References

Kaynaklar

1. Tiselius HG, Ackerman D, Alken P, Buck C, Conort P, Galluci M. EAU Guidelines on urolithiasis. Eur Urol 2001;40:362-71. [CrossRef]

2. Preminger GM, Clayman RV, Curry T, Redman HC, Peters PC. Outpatient percutaneous nephrolithotomy. J Urol 1986;136:355-7.

3. Ramakumar S, Segura JW. Renal calculi: percutaneous management. Urol Clin North Am 2000;27:617-22. [CrossRef]

4. Wu P, Wang L, Wang K. Supine versus prone position in percutaneous nephrolithotomy for kidney calculi: a meta-analysis. Int Urol Nephrol 2011;43:67-77. [CrossRef]

5. Goodwin WE, Casey WC, Woolf W. Percutaneous trocar (needle) nephrostomy in hydronephrosis. J Am Med Assoc 1955;157:891-4.

6. Fernstrom I, Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy. A new extraction technique. Scand J Urol Nephrol 1976;10:257-9.

7. Vicentini FC, Gomes CM, Danilovic A, Neto EA, Mazzucchi, Srougi M. Percutaneous nephrolithotomy: current concepts. Indian J Urol 2009;25:4-10. [CrossRef]

8. de la Rosette JJ, Tsakiris P, Ferrandino MN, Elsakka AM, Rioja J, Preminger GM. Beyond prone position in percutaneous nephrolithotomy: a comprehensive review. Eur Urol 2008;54:1262-9. [CrossRef]

9. Basiri A, Mohammadi Sichani M. Supine percutaneous nephrolithotomy, is it really effective? A systematic review of literature. Urol J 2009;6:73-7.

10. Valdivia Uria JG, Lanchares SE, Villaroya RS, Taberner LJ, Abril BG, Aranda Lassa JM, et al. Percutaneous nephrolithectomy: simplified technic (preliminary report). Arch Esp Urol 1987;40:177-80.

11. Liu L, Zheng S, Xu Y, Wei Q. Systematic review and meta-analysis of percutaneous nephrolithotomy for patients in the supine versus prone position. J Endourol 2010;24:1941-6. [CrossRef]

12. Miano R, Scoffone C, De Nunzio C, Germani S, Cracco C, Usai P, et al. Position: prone or supine is the issue of percutaneous nephrolithotomy. J Endourol 2010;24:931-8. [CrossRef]

13. Falahatkar S, Moghaddam AA, Salehi M, Nikpour S, Esmaili F, Khaki N. Complete supine percutaneous nephrolithotripsy comparison with the prone standard technique. J Endourol 2008;22:2513-7. [CrossRef]

14. Shoma AM, Eraky I, El-Kenawy MR, El-Kappany HA. Percutaneous nephrolithotomy in the supine position: technical aspects and functional outcome compared with the prone technique. Urology 2002;60:388-92. [CrossRef]

15. De Sio M, Autorino R, Quarto G, Calabro F, Damiano R, Giugliano F, et al. Modified supine versus prone position in percutaneous nephrolithotomy for renal stones treatable with a single percutaneous access: a prospective randomized trial. Eur Urol 2008;54:196-202. [CrossRef]

16. Falahatkar S, Farzan A, Allahkhah A. Is complete supine percutaneous nephrolithotripsy feasible in all patients? Urol Res 2011;39:99-104. [CrossRef]

17. Sharifi AF, Akhavizadegan H, Aryanpoor A, Inanloo H, Karbakhsh M. Fever after percutaneous nephrolithotomy: contributing factors. Surg Infect (Larchmt) 2006;7:367-71.

18. Amon Sesmero JH, Del Valle GN, Conde RC, Rodriquez TA, Cepeda DM, Martinez-Sagarra Oceja JM. Comparison between Valdivia position and prone position in percutaneous nephrolithotomy. Actas Urol Esp 2008;32:424-9.