Tüberkülöz, Pyojenik ve Brucella'ya Bagli Spondilodiskit: 103 Olgunun Klinik ve Laboratuvar Özellikleri/Tuberculous, Pyogenic and Brucellar Spondylodiscitis: Clinical and Laboratory Features of 103 Cases

Headnote

Özet

Amaç: Bu çalismada tüberkülöz spondilodiskit (TS), pyojenik spondilodiskit (PS) ve Brucella spondilodiskiti (BS) olarak üçe ayrilan olgularin, klinik ve laboratuvar özellikleri arasindaki farkliliklarin ve özgün yönlerinin ortaya çikarilmasi amaçlandi.

Yöntemler: Spondilodiskit tanisiyla izlenmis ≥18 yas hastalar, geriye dönük olarak incelendi. Epidemiyolojik bilgileri sistemik brusellozla uyumlu olan ve serum Brucella tüp aglütinasyonu titresinin ≥1/160 oldugu veya iki hafta arayla dört kat arttigi saptananlara BS tanisi konuldu. Doku örneklerinde Mycobacterium tuberculosis üreyen ve/veya kronik granülomatöz iltihap saptananlara TS tanisi konuldu. Tanisal girisim yapilamadiginda tüberkülozu düsündüren bulgulari ve antitüberküloz tedaviye yaniti olanlar da TS olarak degerlendirildi. Örneklerinde pyojenik bakteriler üremis ya da antibiyotik tedavisine yanit alinan kültür-negatif olgular, PS kabul edildi.

Bulgular: 103 hastanin 46'si TS, 37'si PS ve 20'si BS olarak tanimlandi. TS olgulari daha gençti (p=0.011) ve yakinma süresi daha uzundu (p=0.044). PS grubunda, lokalize sicaklik ve kizariklik daha sik; lökosit sayisi, nötrofil sayisi, C-reaktif protein düzeyi ve eritrosit sedimantasyon hizi daha yüksekti (p<0.05). TS olgularinda, torakal (%41.3); PS olgularinda lomber (%67.6) tutulum daha sikti. Etkeni saptarken bilgisayarli tomografi esliginde biyopsinin duyarliligi %56.7'ydi. Apse olusumu, en çok TS, en az BS grubunda saptandi.

Sonuçlar: Manyetik rezonans görüntülemesinde servikal veya torakal tutulumla birlikte yumusak doku apseleri ve paravertebral yayilim saptanirsa öncelikle TS düsünülmelidir. Vertebra cerrahisi geçirmis, vertebralari üzerinde sicaklik artisi ve kizarikligi olan, akut faz reaktanlari yükselmis ve lomber tutulum saptanan olgularda öncelikle PS düsünülmelidir. Klimik Dergisi 2015; 28(2): 80-6.

Anahtar Sözcükler: Bruselloz, tüberküloz, spondilit, diskit, tüberküloz.

Abstract

Objective: It was aimed to evaluate clinical and laboratory differences and characteristic aspects between cases that were classified in three subgroups as tuberculous spondylodiscitis (TS), pyogenic spondylodiscitis (PS) and brucellar spondylodiscitis (BS).

Methods: Adult patients with spondylodiscitis diagnosis were evaluated retrospectively. Patients who had compatible epidemiological data with brusellosis and had Brucella tube agglutination test ≥1/160 or 4-fold increased titer two weeks later were diagnosed as BS. Cases with M. tuberculosis growth in the tissue samples and/or chronic granulomatous inflammation were diagnosed as TS. Cases in which diagnostic evaluation could not be made and clinical response was elicited with antituberculous treatment were also defined as TS. Cases in which pyogenic bacteria were isolated in samples or culture-negative cases that cured with antibiotic treatment were diagnosed as PS.

Results: Among 103 patients there were 46 patients in TS, 37 in PS and 20 in BS groups. TS cases were younger (p=0.011) and had longer duration of complaints (p=0.044). Localized warmth and redness were observed more often and leukocyte counts, neutrophil counts, C-reactive protein levels and erythrocyte sedimentation rates were higher in PS (p<0.05). The thoracal involvement was most common in TS (41.3%) and lumbar in PS (67.6%). Sensitivity of determining causative organism was 56.7% for computerized tomography-guided percutaneous biopsy. Abscess formation was most frequent in TS and least in BS.

Conclusions: Cervical or thoracal involvement with abscess formation and paravertebral spread in magnetic resonance imaging should be primarily considered as TS. Patients with previous spine surgery, localized warmth and redness on spine, elevated acute phase reactants and lumbar involvement should be considered as PS. Klimik Dergisi 2015; 28(2): 80-6.

Key Words: Brucellosis, spondylitis, discitis, tuberculosis.

Giris

Spinal infeksiyonlar, tek basina ya da birkaçi birlikte olabilen spondilit, diskit, spondilodiskit, pyojenik faset artropatisi, epidural infeksiyon, menenjit, poliradikülopati ve myelit gibi bir grup hastaliktan olusur (1). Spinal infeksiyonlar arasinda en sik karsilasilani, vertebralarin etkilendigi ve komsu disk yapilarina da yayilan spondilodiskitlerdir. Erken çocukluk döneminde ve altinci dekad dolaylarinda spondilodiskit sikliginda bir artis gözlenmekte; erkekler, kadinlara göre 1.5-3 kat daha fazla etkilenmektedir (2-5). Spondilodiskiti olan hastalarin %90'indan fazlasi, istirahatle geçmeyen, geceleyin uykudan uyandiran ve analjeziklere yanitsiz bir bel veya boyun agrisindan yakinir. Ayrica istahsizlik ve kilo kaybi da görülebilir (6,7). Hastalarin %10-50'sinde nörolojik defisit gelisir. Seyrek de olsa parapleji gibi agir nörolojik defisitler görülebilir (2,5,6,8).

Hastalarin klinik özelliklerini etken mikroorganizmanin virulansi ve konagin direnci belirler. Spondilodiskitin etyolojik olarak farklilik gösteren belli basli üç formunu, tüberkülöz spondilodiskit (TS), pyojenik spondilodiskit (PS) ve Brucella spondilodiskiti (BS) olusturur. PS'lerden sorumlu baslica etkenler, Staphylococcus aureus (%15-84), Gram-negatif çomaklar (%4-30) ve streptokoklar (%5-30) olarak siralanabilir (2-4). Brucella'nin hedeflerinden biri de kas ve iskelet sistemidir ve en sik vertebralar etkilenir (9-13). Kronik brusellozlu hastalarin %10-50'sinde bir BS söz konusudur (14). TS, histopatolojik olarak kazeöz nekroz içeren granülomatöz lezyonlarla nitelenir. Genellikle eritrosit sedimantasyon hizi (ESH) artmis ve tüberkülin deri testi pozitif olarak bulunmakla birlikte kültürün duyarliligi %50'nin altindadir (15).

Örnekleme yapmanin ve etkeni üretmenin zorluklari da göz önünde bulunduruldugunda, tedavi yaklasimlari ve prognozlari farklilik gösteren spondilodiskit olgularini birbirlerinden ayirt edebilmek için, klinik ve laboratuvar özellikleri arasindaki farkliliklarin bilinmesi önemlidir. Bu çalismada, etyolojik olarak farklilik gösteren spondilodiskit formlarinin karsilastirilmasi ve bu formlarin özgün yönlerinin ortaya çikarilmasi amaçlanmistir.

Yöntemler

Bu çalismada, Istanbul Üniversitesi Istanbul Tip Fakültesi Infeksiyon Hastaliklari ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dali tarafindan 1 Ocak 1998-31 Temmuz 2009 tarihleri arasinda spondilodiskit tanisiyla izlenen eriskin (≥18 yas) hastalarin dosyalari ve tutulmus kayitlari geriye dönük olarak incelendi. Hazirlanan forma, hastalarin yaslari, cinsiyetleri, basvuru yakinmalari, yakinma süreleri, eslik eden hastaliklari, fizik muayene bulgulari, nörolojik defisitleri, laboratuvar bulgulari, radyolojik görüntüleme bulgulari ve saptanan etyolojik etkenlerine iliskin tüm bilgileri kaydedildi. Bilgileri eksik olan ya da görüntüleme sonuçlarina ulasilamayan hastalar çalismaya alinmadi.

Hastalarin yakinmalarinin basladigi günden itibaren doktora basvuru süresi, yakinma süresi olarak tanimlandi. Radyolojik incelemelerdeki spondilodiskitle birlikte, tutulumun epidural apse ve paraspinal apse biçimindeki yayilimlari da degerlendirildi.

Hastalar, infeksiyon etkenine göre BS, TS ve PS olarak üç gruba ayrildi. Öyküsü ve epidemiyolojik bilgileri sistemik brusellozla uyumlu olan ve serum Brucella tüp aglütinasyonu titresinin ≥1/160 oldugu veya iki hafta arayla dört kat arttigi saptanmis olgulara BS tanisi konuldu. Tanisal girisimle bilgisayarli tomografi (BT) esliginde elde edilen veya intraoperatif doku örneklerinde Ehrlich-Ziehl-Neelsen boyamasiyla aside dirençli basiller (ARB) saptanmis ya da Mycobacterium tuberculosis üremis ve/veya histopatolojik olarak kronik granülomatöz iltihap saptanmis ve diger etyolojiler lehine bulgulari olmayan olgulara TS tanisi konuldu. Tanisal girisim yapilamayan durumlarda, klinik belirtileri, görüntüleme ve laboratuvar bulgulari tüberkülozu düsündüren, geçirilmis tüberküloz öyküsü ve tüberkülin deri testi pozitifligi olan ve uygulanan ampirik antitüberküloz tedaviye yanit alinan olgular da TS olarak degerlendirildi. Tanisal girisimle BT esliginde elde edilen ya da intraoperatif doku örneklerinde veya kan kültürlerinde pyojenik bakteriler üremis ya da kültür pozitifligi olmadigi halde, uygulanan ampirik antibiyotik tedavisine yanit alinan olgular, PS olarak kabul edildi.

Istatistiksel degerlendirme Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 11.5 (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) programiyla yapildi. Sonuçlar oran, ortalama ve standard sapma olarak verildi. Etken ve sürekli degiskenler arasi iliski, ANOVA ve Kruskal-Wallis testiyle; kategorik degiskenler arasi bagimlilik, χ2 testiyle degerlendirildi. Anlamlilik düzeyi p<0.05 olarak kabul edildi.

Çalisma, Istanbul Üniversitesi Istanbul Tip Fakültesi Etik Kurulu'nca 2009/1791 protokol numarasiyla onaylandi.

Bulgular

Çalismaya, bilgilerine eksiksiz olarak ulasilan toplam 103 hasta alindi. Hastalarin 46 (%44.7)'si TS, 37 (%35.9)'si PS ve 20 (%19.4)'si BS idi. Olgularin klinik ve demografik özellikleri Tablo 1'de gösterilmistir. TS grubundaki hastalarin, PS ve BS grubundaki hastalara göre belirgin olarak daha genç yasta oldugu saptandi (p= 0.011). Cinsiyet açisindan, gruplar arasindaki fark istatistiksel olarak anlamli degildi. TS grubunda yakinma süresi, diger iki gruba göre belirgin biçimde uzundu (p=0.044).

Eslik eden en sik hastaliklar, sirasiyla diabetes mellitus (%19.4), vertebra metastazi olmayan malignite (%5.8) ve kronik böbrek yetmezligi (%2.9) olarak saptanirken; bir hastada da kronik obstrüktif akciger hastaligi (KOAH) vardi. Eslik eden hastaligi olmayanlar, TS grubunda daha çok (%58.7) olmakla birlikte; gruplar arasindaki fark, istatistiksel olarak anlamli degildi (p>0.05).

Hastalardan 18 (%17.5)'inin özgeçmisinde vertebra cerrahisi ve 5 (%4.8)'inin özgeçmisinde akciger tüberkülozu vardi. Ekstrapulmoner tüberküloz geçiren iki hastanin ise birinde intestinal tüberküloz, digerinde renal tüberküloz söz konusuydu. Bir hastada da vertebra travmasi saptandi. Akciger tüberkülozu geçirmis bes hasta da TS grubundaydi. Vertebra cerrahisi geçirmis hastalarin 12 (%32.4)'si PS, 5 (%10.9)'i TS ve 1 (%5)'i BS grubundaydi. Bunlardan tani amaciyla vertebra cerrahisi geçirmis iki TS olgusu disinda, hepsi disk hernisi nedeniyle ameliyat edilmisti. PS grubundaki vertebra cerrahisi geçirmis 12 olgudan sekizi postoperatif spondilodiskit; dördü ise spontan spondilodiskit olarak degerlendirildi.

Olgularin fizik muayene ve laboratuvar bulgulari Tablo 2'de özetlenmistir. BS grubundaki 19 hastada Brucella tüp aglütinasyonu titresi ≥1/160 olarak saptanmisti. Titrenin 1/80 olarak saptanmasina karsin klinik ve laboratuvar bulgularina dayanarak baslanan özgül bruselloz tedavisine klinik yanit da alinmis bir olgunun BS tanisi iki hafta sonra ölçülen titrenin dört kat artmasiyla kesinlestirilmisti.

Olgularin radyolojik görüntüleme bulgulari Tablo 3'te verilmistir. Tüm olgulardaki spondilodiskit bulgularina ek olarak bazi olgularda epidural ve paraspinal apseler de eslik ediyordu.

Olgularin örnekleme durumlari, mikrobiyolojik ve histopatolojik inceleme sonuçlari Tablo 4'te özetlenmistir. Örnekleri elde edilebilen 68 olgu, tanisal girisim yapilanlar (n=37) ve ameliyat geçirenler (n=31) olmak üzere ikiye ayriliyordu. Ilk gruptakiler, yalniz tibbi tedavi gördüklerinden; ikinci gruptakiler ise tanisal girisim denenmeksizin dogrudan ameliyat indikasyonu konulan hastalar oldugu için, iki yöntemle birden örnek elde edilen herhangi bir olgu yoktu.

TS grubunda 21 (%45.7) olgu, PS grubunda 9 (%24.3) olgu, BS grubunda ise 1 (%5) olgu ameliyat edilmisti. TS grubundaki ameliyat indikasyonu orani diger iki gruptakilere göre belirgin olarak yüksekti (p=0.004).

TS grubunda intraoperatif örneklemenin daha sik yapilmis olmasina karsilik, PS olgularinda BT esliginde biyopsi, belirgin olarak daha sik (%51.4) yapilmisti. BS olgulari arasinda örnekleme yapilmayanlarin orani (%80), diger gruplardakine göre belirgin olarak yüksekti (p<0.001).

BT esliginde biyopsi yapilan 15 TS olgusunun altisinda; örnekleri intraoperatif olarak elde edilen 21 TS olgusunun yedisinde M. tuberculosis üremisti. Kültür-pozitif olgularin 8 (%17.4)'inde ARB pozitifligi de saptanmisti. Kültür-negatif olgularin hiçbirinde ARB görülmemisti.

PS olgularindan BT esliginde biyopsi yapilan 19'unun 13'ünde; intraoperatif örnekleme yapilan dokuzunun dördünde etken mikroorganizma saptanmisti. Ayrica iki olguda da PS etkeni kan kültürü pozitifligiyle ortaya konmustu. BT esliginde biyopsi yapilan üç BS olgusundan ikisinde Brucella spp. saptanirken; intraoperatif örnek elde edilen bir olgunun kültüründe üreme olmamisti.

Genel olarak BT esliginde biyopsinin duyarliligi %56.7 (21/37), intraoperatif örneklemenin duyarliligi %35.5 (11/31) olarak saptandi.

Irdeleme

Çalismaya aldigimiz spondilodiskit olgulari içinde, en az olgu 20 (%19.4) olguyla BS grubundaydi. Bruselloz ülkemizde özellikle Güneydogu ve Dogu Anadolu illerinde daha siktir (16). Çagatay ve arkadaslari (17) tarafindan yapilan çalismada bruselloz olgularinin yaklasik beste birinde osteoartiküler tutulum saptanmistir. Spondilodiskit genellikle daha yasli kisilerde görülmektedir (3,15,18-20). Buna karsilik çalismamizdaki olgularin daha genç (ortalama yas 51.71) oldugu gözlendi. Son zamanlarda yapilan iki çalismada yas ortalamasi, çalismamiza benzer biçimde daha düsük olarak bulunmustur (21,22). Daha önceki çalismalara göre spondilodiskit, erkekleri kadinlara göre daha fazla etkilemektedir (3,15,19,23). Çalismamizda kadin/erkek orani 0.94 olup kadin ve erkek cinsiyeti açisindan anlamli bir fark izlenmedi.

Spinal infeksiyonlarda olgularin %90'indan fazlasinda bel agrisi saptanmaktadir (6,7,12,15,21). Ates, BS ve PS'de sik görülürken, TS'de daha az görülmektedir (8,11,23,24). Yakinma süresi TS olgularinda daha uzundur (2,4,15,25). Postoperatif disk infeksiyonu olan hastalarda yara yeri akintisi 1-4 hafta arasinda baslar (2,4,8,26,27). Çalismamizda, en sik saptanan basvuru yakinmasi (%90.2) bel agrisiydi. Ates, BS olgularinda daha yüksek olarak dikkati çekmekle birlikte, diger olgularla arasinda istatistiksel olarak anlamli bir fark saptanmadi (p>0.05). Çogu çalismada diabetes mellitus, malignite, alkol bagimliligi, immünosüpresif tedavi, intravenöz ilaç bagimliligi, kronik böbrek yetmezligi ve siroz önemli risk faktörleri olarak bildirilmistir (4,6,15,21,22). Çalismamizda diabetes mellitus %19.4 oraniyla en sik eslik eden hastalikti.

Spondilodiskit olgularinda fizik muayenede lokal duyarlilik, kas spazmi ve hareket kisitliligi gözlenmektedir (4,15). Brusellozda lokalize spinal agri spinal tutulumun en erken belirtisidir (23,28). TS olgularinda nörolojik defisit orani yüksek bulunmaktadir (15,21,22,29). BS olgularinda ise nörolojik defisit daha nadir saptanmaktadir (21,22,30). Bizim olgularimizda lokalize spinal agri ve kas spazmina bagli hareket kisitliligi tüm gruplarda yüksek oranda saptanirken, gruplar arasinda anlamli bir fark saptanmadi (sirasiyla p=0.507 ve p=0.105). PS grubunda lokalize kizariklik ve sicaklik artisi diger iki gruba göre anlamli olarak yüksek bulundu (sirasiyla p=0.002, p=0.006). Bu oran sekiz olgunun postoperatif spondilodiskit olmasiyla açiklanabilir. Nörolojik defisit orani en çok TS olgularinda, en az BS olgularinda görüldügü halde, bu fark istatis- tiksel olarak anlamli bulunmadi (p=0.526). Nörolojik defisiti olan olgularda yakinma süresi, TS olgularinda 210 gün, PS olgularinda 150 gün, BS olgularinda ise 45 gündü. Yakinma süresi TS olgularinda diger iki gruba göre belirgin olarak uzundu (p=0.044). Bu da doktora geç basvurmanin hastaligin ilerlemesine ve nörolojik defisit gelisimine neden oldugunu göstermektedir.

Özellikle postoperatif spondilodiskitler olmak üzere PS olgularinda akut faz reaktanlari yüksektir (2,8,31,32). Çalismamizda literatüre benzer sekilde PS grubunda lökosit, nötrofil, C-reaktif protein ve ESH degerleri, BS ve TS olgularina göre belirgin olarak yüksek saptandi (p<0.05).

TS olgularinda en çok torakal vertebralarin etkilendigi bildirilmistir (1,5,8,15,23,31,33). BS genellikle lomber bölge tutulumu göstermektedir (23,33,34). Yirmi PS olgusunun incelendigi bir çalismada olgularin 17 (%87)'sinde lomber tutulum saptanmistir (35). TS grubunda diger spondilodiskit olgularina göre yumusak doku degisikliklerine daha sik rastlanmaktadir (8,15,36). TS'de paraspinal apseler %50 veya daha fazla oranda görülür (37). Ancak BS olgularinda apse ve yumusak doku tutulumu daha seyrek olarak saptanir (30,38). Epidural apse spinal infeksiyonlarin %4-38 oraninda görülen tehlikeli bir komplikasyondur (3,4). Çalismamizda, TS olgularinda torakal bölge, PS ve BS olgularinda ise lomber bölge tutulumunun daha yüksek oldugu saptandi (p<0.05). Ayrica TS grubunda yumusak doku apseleri ve paravertebral bölgeye yayilimi olan olgularin orani %50 (n=23) iken bu oran PS ve BS gruplarinda sirasiyla %27 (n=10) ve %10 (n=2) olarak saptandi (p<0.05). Eslik eden apse varligi açisindan en düsük (%10) apse oraninin BS grubunda oldugu gözlendi (p<0.05).

Yapilan çalismalarda PS olgularinda en sik saptanan etken S. aureus olup çalismamizin sonucunu desteklemektedir (21,22,27,32,35,39). Spondilodiskit etkenini saptamak için kan kültürü önemlidir (20). Buna karsin çalismamizda yalniz örnekleme yapilmayan iki olgunun kan kültüründe etken mikroorganizma saptandi. Kan kültüründe E. coli üreyen iki olgudan birinde akut kolesistit digerinde ise ürosepsis sonrasi hematojen yolla spondilodiskit gelismisti.

TS olgularinda %28.3 oraninda M. tuberculosis üremesi saptandi. Bu bulgu Turunç ve arkadaslari (21)'nin çalismasinda saptanan orana (%30.7) benzemektedir Çalismamizda 46 TS olgusundan 16'sinda (%34.8) kazeifikasyon gösteren kronik granülomatöz iltihap, 16 (%34.8)'sinda da nekrotizan kronik granülomatöz iltihap bulgularina rastlandi. Bu iki bulguyu tanisal olarak kabul ettigimizde, çalismamizda histopatolojik tanisal bulgularin orani %69.6 olarak saptandi. Bu oran iki ayri çalismada sirasiyla %41 ve %59.3 olarak saptanmistir (21,22). TS olgularinda cerrahi girisimin daha yaygin oldugu bildirilmistir (8,20-22). Çalismamizda TS olgularina, %45.7 (n=21) oraniyla, diger gruplara göre daha yüksek oranda cerrahi girisim uygulandi (p=0.004).

Çalismamizda TS, PS ve BS olgularinin sirasiyla 33 (%71.7), 18 (%48) ve 18 (%90)'inin ve tüm olgularin 69 (%67)'unun kültür-negatif oldugu saptanmistir. Bu durumda BS, TS ve PS olgulari, birbirinden ayirt edilirken klinik ve laboratuvar özelliklerinin göz önünde bulundurulmasi önem kazanmaktadir. Tüberkülin deri testi pozitif olan ve manyetik rezonans (MR) görüntülemesinde servikal veya torakal tutulumla birlikte yumusak doku apseleri ve paravertebral bölgeye yayilim saptanan olgularda öncelikle TS'nin düsünülmesi gerekmektedir. Vertebra cerrahisi geçirmis, vertebralari üzerinde yerel sicaklik artisi ve kizarikligi olan, akut faz reaktanlari yükselmis ve MR görüntülemesinde lomber tutulum saptanan olgularda öncelikle PS düsünülmelidir. Yüksek ates, MR görüntülemesinde yumusak doku apsesi ya da paravertebral bir yayilimin olmadigi bir lomber tutulum olmasi ve serum Brucella tüp aglütinasyonunun titresinin ≥1/160 olmasi ise BS lehindedir. Bununla birlikte bu olgularda, gerek etkeni üretmek gerekse histopatolojik inceleme yapmak için BT esliginde biyopsiyle örnek elde edilmesi son derece önemlidir. Spondilodiskit olgularinin izleminde cerrahinin büyük bir rolü vardir ve hastaligin her asamasinda cerrahi girisim gerekebilmektedir.

Çikar Çatismasi

Yazarlar, herhangi bir çikar çatismasi bildirmemislerdir.

References

Kaynaklar

1. Tali ET, Gültekin S. Spinal infeksiyonlarin tani ve tedavisinde görüntüleme yöntemlerinin algoritmik kullanimi. Ankem Derg. 2005; 19(2): 174-7.

2. Jiménez-Mejías ME, de Dios Colmenero J, Sánchez-Lora FJ, et al. Postoperative spondylodiskitis: Etiology, clinical findings, prognosis, and comparison with nonoperative pyogenic spondylodiskitis. Clin Infect Dis. 1999; 29(2): 339-45. [CrossRef]

3. Hadjipavlou AG, Mader JT, Necessary JT, Muffoletto AJ. Hematogenous pyogenic spinal infections and their surgical management. Spine (Phila Pa 1976). 2000; 25(13): 1668-79. [CrossRef]

4. Cottle L, Riordan T. Infectious spondylodiscitis. J Infect. 2008; 56(6): 401-12. [CrossRef]

5. Gasbarrini AL, Bertoldi E, Mazzetti M et al. Clinical features, diagnostic and therapeutic approaches to haematogenous vertebral osteomyelitis. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2005; 9(1): 53-66.

6. Govender S. Spinal infections. J Bone Joint Surg Br. 2005; 87(11): 1454-8. [CrossRef]

7. An HS, Seldomridge JA. Spinal Infections: diagnostic tests and imaging studies. Clin Orthop Relat Res. 2006; 444(1): 27-33. [CrossRef]

8. Colmenero JD, Jiménez-Mejías ME, Sánchez-Lora FJ, et al. Pyogenic, tuberculous, and brucellar vertebral osteomyelitis: a descriptive and comparative study of 219 cases. Ann Rheum Dis. 1997; 56(12): 709-15. [CrossRef]

9. Gur A, Geyik MF, Dikici B, et al. Complications of brucellosis in different age groups: a study of 283 cases in southeastern Anatolia of Turkey. Yonsei Med J. 2003; 44(1): 33-44. [CrossRef]

10. Tunçbilek S. Spinal bruselloz: Klinik özellikleri, tani ve tedavi yaklasimlari. Journal of Turkish Spinal Surgery. 2006; 17(1): 9-16.

11. Franco MP, Mulder M, Gilman RH, Smits HL. Human brucellosis. Lancet Infect Dis. 2007; 7(12): 775-86. [CrossRef]

12. Geyik MF, Gür A, Nas K, et al. Musculoskeletal involvement in brucellosis in different age groups: a study of 195 cases. Swiss Med Wkly. 2002; 132(7-8): 98-105.

13. Hashemi SH, Keramat F, Ranjbar M, Mamani M, Farzam A, Jamal- Omidi S. Osteoarticular complications of brucellosis in Hamedan, an endemic area in the west of Iran. Int J Infect Dis. 2007; 11(6): 496-500. [CrossRef]

14. Tekkök IH, Berker M, Özcan OE, Özgen T, Akalin E. Brucellosis of the spine. Neurosurgery. 1993; 33(5): 838-44. [CrossRef]

15. Currier BL, Kim CW, Eismont FJ. Infections of the spine. In: Herkowitz HN, Garfin SR, Eismont FJ, Bell GR, Balderstan RA, eds Rothman-Simeone The Spine. 5th ed. Philadelphia: Saunders- Elsevier, 2006: 1265-309. [CrossRef]

16. Yüce A, Alp-Çavus S. Türkiye'de bruselloz: genel bakis. Klimik Derg. 2006; 19(3): 87-97.

17. Çagatay AA, Küçükoglu S, Berk H, et al. Otuz alti bruselloz olgusunun degerlendirilmesi. Klimik Derg. 2002; 15(1): 19-21.

18. Chang MC, Wu HT, Lee CH, Liu CL, Chen TH. Tuberculous spondylitis and pyogenic spondylitis: comparative magnetic resonance imaging features. Spine (Phila Pa 1976). 2006; 31(7): 782-8. [CrossRef]

19. Bhagat S, Mathieson C, Jandhyala R, Johnston R. Spondylodiscitis (disc space infection) associated with negative microbiological tests: comparison of outcome of suspected disc space infections to documented non-tuberculous pyogenic discitis. Br J Neurosurg. 2007; 21(5): 473-7. [CrossRef]

20. Perronne C, Saba J, Behloul Z, et al. Pyogenic and tuberculous spondylodiskitis (vertebral osteomyelitis) in 80 adult patients. Clin Infect Dis. 1994; 19(4): 746-50. [CrossRef]

21. Turunç T, Demiroglu YZ, Uncu H, Çolakoglu S, Arslan H. A comparative analysis of tuberculous, brucellar and pyogenic spontaneous spondylodiscitis patients. J Infect. 2007; 55(2): 158-63. [CrossRef]

22. Luzzati R, Giacomazzi D, Danzi MC, Tacconi L, Concia E, Vento S. Diagnosis, management and outcome of clinically-suspected spinal infection. J Infect. 2009; 58(4): 259-65. [CrossRef]

23. Turgut M, Turgut AT, Kosar U. Spinal brucellosis: Turkish experience based on 452 cases published during the last century. Acta Neurochir (Wien). 2006; 148(10): 1033-44. [CrossRef]

24. Cordero M, Sánchez I. Brucellar and tuberculous spondylitis. A comparative study of their clinical features. J Bone Joint Surg Br. 1991; 73(1): 100-3.

25. Cormican L, Hammal R, Messenger J, Milburn HJ. Current difficulties in the diagnosis and management of spinal tuberculosis. Postgrad Med J. 2006; 82(963): 46-51. [CrossRef]

26. Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF). Recommandations pour la pratique clinique. Spondylodiscites infectieuses primitives, et secondaires à un geste intradiscal, sans mise en place de matériel. Med Mal Infect. 2007; 37(9): 554-72. [CrossRef]

27. Aydin AL, Altundas Aydin Ö, Toplamoglu H. Postoperatif intervertebral mesafe infeksiyonlari. Türk Nörosir Derg. 2004; 14(3): 158-65.

28. Ariza J, Gudiol F, Valverde J, et al. Brucellar spondylitis: a detailed analysis based on current findings. Rev Infect Dis. 1985; 7(5): 656-64. [CrossRef]

29. Güven O, Bezer M, Aydin N, Ketenci IE. Tüberküloz spondilitinde tedavi stratejisi: 55 hastanin uzun dönem takip sonuçlari. Acta Orthop Traumatol Turc. 2008; 42(5): 334-43.

30. Sharif HS, Aideyan OA, Clark DC, et al. Brucellar and tuberculous spondylitis: comparative imaging features. Radiology. 1989; 171(2): 419-25. [CrossRef]

31. Singh K, Rechtine G, Heler JG. Postoperative spinal infections. In: Herkowitz HN, Garfin SR, Eismont FJ, Bell GR, Balderstan RA, eds. Rothman-Simeone The Spine. 5th ed. Philadelphia: Saunders- Elsevier, 2006: 1496-507.

32. Kandemir Ö, Milcan A, Uguz M. Spinal infeksiyonlu olgularin etyolojik, klinik ve laboratuvar olarak karsilastirilmasi: ön çalisma. Journal of Turkish Spinal Surgery. 2008; 19(4): 427-34.

33. Bodur H, Erbay A, Çolpan A, Akinci E. Brucellar spondylitis. Rheumatol Int. 2004; 24(4): 221-6. [CrossRef]

34. Solera J, Lozano E, Martínez-Alfaro E, Espinosa A, Castillejos ML, Abad L. Brucellar spondylitis: review of 35 cases and literature survey. Clin Infect Dis. 1999; 29(6): 1440-9. [CrossRef]

35. Lucio E, Adesokan A, Hadjipavlou AG, Crow WN, Adegboyega PA. Pyogenic spondylodiskitis: a radiologic/pathologic and culture correlation study. Arch Pathol Lab Med.2000; 124(5): 712-6.

36. Dogan H. Vertebranin granülomatöz infeksiyonlari. Journal of Turkish Spinal Surgery. 2006; 17(2): 33-51.

37. Fitzgerald DW, Sterling TR, Haas DW. Mycobacterium tuberculosis. In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier-Churchill Livingstone; 2010: 3129-63. [CrossRef]

38. Irmak H, Buzgan T, Sakarya N, Sakarya ME. Spinal brusellozda manyetik rezonans görüntüleme bulgulari. Tip Arastirmalari Dergisi. 2004; 2(1): 43-6.

39. D'Agostino C, Scorzolini L, Massetti AP et al. A seven-year prospective study on spondylodiscitis: epidemiological and microbiological features. Infection. 2010; 38(2): 102-7. [CrossRef]