Telepsikiyatri: Simdi ve Burada/Telepsychiatry: Now and Here

Headnote

Özet

Telepsikiyatri, günümüzün hýzla deðiþen saðlýk sisteminin ortaya çýkardýðý, hem hastaya hem de klinisyene yararlarý olan bir uygulamadýr. Son yýllarda taþýnabilir bilgisayarlarýn yaygýnlaþmasý ve güvenilir iletiþim sistemlerinin geliþtirilmesi, telepsikiyatrinin dilenen yer ve zamanda sunumunun önünü açmýþtýr. Uygun teknolojinin geliþtirilmesi, yasal düzenlemelerin yapýlmasý, psikiyatristlerin, hastalarýn ve üçüncü kuruluþlarýn memnuniyetlerinin saðlanmasý oranýnda telepsikiyatrinin ivmesi artacaktýr. Bugüne kadar elde edilen deneyimler, deðiþen ekonomik ve sosyal parametreler ile büyüyen saðlýk sisteminin beklentileri göz önünde tutulduðunda; klinisyenlerin yakýn bir gelecekte telepsikiyatriye uyum saðlayacak bir platforma hazýrlýklý olmasý önerilebilir.

Anahtar sözcükler: Telepsikiyatri, kullaným alanlarý, engeller.

Abstract

Telepsychiatry is an application brought out by modern day health system, and beneficial both to the patient and clinician. In recent years, growing usage of portable computers and development of secure communication systems has paved the way for telepsychiatry undertaking in desired place and time. The acceleration of telepsychiatry will increase in proportion to the development of adequate technology, making of legal arrangements, and ensuring the satisfaction of patients, psychiatrists and third companies. Taking into account the experiences acquired thus far, changing economical and social parameters, as well as expectations of growing health care system; clinicians are well advised to prepare for an adaptive platform designed for telepsychiatry in near future.

Key words: Telepsychiatry, domains of utilization, barriers.

TELETIP, 21. yüzyilin basinda hizli bir gelisim gösteren bilisim teknolojileri ve tele-komünikasyonla uzak mesafeden tibbi hizmet sunumudur. Ilk kez 1960'li yillarda siyah beyaz ekranli televizyonlarla baslamis, ancak teknolojik, mesleki ve yasal engeller nede-niyle genis kabul görememistir (Grigsby 2002). Telepsikiyatri, teletibbin psikiyatri alanina uyarlanmis biçimi olup, psikiyatrik degerlendirme ve tedavinin videokonferans gibi haberlesme teknolojileri araciligiyla sunulmasidir. Siklikla, psikiyatri hizmeti sunan saglik kuruluslari ile teknolojiyi saglayan araci kurumlarin isbirligiyle gerçeklesir. 1990'li yillarda internet kullanim yayginligi az oldugundan, telepsikiyatrinin ilerlemesi sinirli kalmistir. Internet baglanti hizi ve resim kalitesinin zayifligi, psikiyatrik görüsmelere uygun zemin olusturamamistir. Zamanla videokonferans için uygun teknolojisi olan donanimlar gelismis, ancak bu sefer de maliyet sorunu ortaya çikmistir (Norman 2006).

Son bes yilda hem donanim hem de yazilim sistemlerinin ücretleri ekonomik sevi-yelere inmis, bu da telepsikiyatriye ivme kazandirmistir. Etkinligi gösterilmis olan telefon, internet, e-posta ve kisa mesaj gibi uygulamalardan da telepsikiyatri kapsamin-da yararlanilmaktadir (Maritz ve Holroyd 2006). Elde edilen klinik veriler, uzunlamasi-na elektronik kayitlarda depolanir ve gizlilikleri saglanir (Whitten ve Mackert 2005).

Telepsikiyatri, hizli gelisen saglik sisteminin ortaya çikardigi, hem hastaya hem de klinisyene yarar saglayabilen bir uygulamadir (Mair 2000a). Herkes tarafindan ulasilabi-lir olmasi, en önemli özelliklerindendir. Siklikla, saglik hizmetinin sunuldugu yerleske-de ve egitimli gözetmenlerin varliginda gerçeklesir. Son yillarda, tasinabilir bilgisayarla-rin, akilli telefonlarin yayginlasmasi, iki yönlü, ucuz, güvenilir iletisim sistemlerinin gelistirilmesi, telepsikiyatrinin dilenen yer ve zamanda sunumunu saglamistir. Hastae-vinin rahatliginda ve çogu kez kendisinin belirledigi bir zamanda ruh sagligi hizmeti alabilmektedir. Is yogunlugu ve trafik konulari da, hastalarin video konferansi poliklini-ge gitmeye tercih etme nedenlerindendir (Mair 2000b). Hastanin tercih ettigi ortam ve zamanda saglik hizmeti almasinin birçok yarariolabilir. Daha sik ve kolay yolla bigilen-dirme, hastaliga karsi ellerini güçlendirir, tedaviye uyumlarini arttirir. Doktor muayene-hanesinde rahat hissetmeyen hastalarda daha etkili olabilir. Hareket kabiliyeti kisitli evde bakim hastalari için optimaldir (Rabinowitz ve ark. 2010). Özellikle kirsal kesim-lerdeki hastalara mesafe engeli nedeniyle ulasilamamasina çözüm getirir (Shore ve Manson 2005). Bu sekilde tibbi hizmet sunumunun maliyeti de düser. Telepsikiyatri-nin, yogun bakim ve acil servis sartlarinda etkinligi gösterilmistir (Modai ve ark. 2006). Telepsikiyatrinin kullanim alanlarindan birisi de, akademisyenlerin uygulamalarinin egitim amaciyla paylasilmasidir. Video konferans ile görüsme, psikiyatri asistanlarinin ve psikoloji alaninda egitim alan ögrencilerin egitim, ögretim ve süpervizyonlari asama-larinda kullanilmaktadir (Hilty ve ark. 2002). Telepsikiyatrinin ilerlemesiyle, saglik kuruluslarinin deneyimli ve alt uzmanligi olan psikiyatristlerle çalisabilme imkâni dog-mustur.

Telepsikiyatrinin büyümesinde en önemli unsur, çocuk ve ergen psikiyatristleri bas-ta olmak üzere, psikiyatrist sayisinin gereksinime karsilik verememesidir (Myers ve Cain 2008). Depresyon, anksiyete gibi ruh sagligi bozukluklarininyayginligi çok fazladir; hem bireysel hem de toplumsal açidan agir ekonomik yüke neden olurlar. ABD'de yapilan bir arastirma, her dört kisiden birisinin anksiyete, depresyon, dikkat eksikligi, yeme bozuklugu gibi en az bir ruhsal bozukluk tanisini karsiladigini, bunlarin %22'sinde rahatsizligin ileri seviyede oldugunugöstermistir. Yine her bes çocuktan birisinin önemli sayilabilecek bir ruhsal sorunu oldugu saptanmistir (Doolittle ve ark. 2011). Azinliklar-da ve düsük gelir gruplarinda, ruh sagligi sorunlarina yönelik tani ve tedavi hizmetleri daha iç karartici düzeydedir (Chong ve Moreno 2012). Bütün bu olumsuz verilere ek olarak, Amerika Birlesik Devletlerinde tip fakültesi mezunlarinin son yillarda psikiyatri egitimini yeterince tercih etmemeleri, arz talep dengesindeki farki daha da arttirmistir. Sayilari az olan klinisyenlerin, telepsikiyatriyi kullanarak daha fazla sayida hastaya hiz-met sunmalari ve verimliligin arttirilmasi amaçlanmaktadir. Psikiyatristlerin çogu büyük sehirlerde çalistigindan, yetersiz saglik hizmeti sunulan kirsal kesimlere telepsikiyatriyle ulasilabilir (Chung-do ve ark. 2012). Psikiyatrist ya da psikologla görüsmek için uzun mesafeler kat etme zorunlulugu ve maliyet sorunu ortadan kalkar. Avustralya gibi yerle-sim yerleri arasinda uzak mesafelerin oldugu bir ülkede kirsal kesimde psikiyatristlere olan yogun talep, telepsikiyatrinin önünü açmistir. Bu nedenle Avustralya, telepsikiyat-rinin deneme asamasina liderlik etmis, sorunlarin ortaya konulmasi ve basa çikma mo-delleri gelistirilmesine önemli katkilarda bulunmustur (Hawthorne ve Birrell 2002).

Terapötik Iliski

Telepsikiyatride terapötik iliskinin nasil etkilendigine henüz bir açiklik getirilememistir. Halen bu iliskiyi arastiran genis ölçekli çalismalara gereksinim vardir. Bununla birlikte, hastalarin büyük bir kismi telepsikiyatriden memnuniyetlerini ifade etmislerdir. Bu durum, gelisen olumlu terapötik iliskiden çok, rahat bir ortamda hizmet alinmasina ve klinisyene ulasmadaki kolayliga baglanmistir (Germain ve ark. 2010). Genç nesilin dijital ortamda iliski kurmakta gittikçe daharahat davranmasi, ilerleyen dönemde telep-sikiyatri yoluyla da güçlü bir terapötik iliskinin kurulabilecegini yordamaktadir.

Potansiyel sinirliliklari nedeniyle, telepsikiyatrinin terapötik iliski kurulmasini olumsuz etkileyecegi dile getirilmistir (Simpson ve Reid 2014). Bu sinirliliklari azalt-mak üzere, hastayla psikiyatristinin daha önceden en az birkez yüz yüze görüsmüs olmalari önerilmistir. Kaliforniya terapötik iliski ölçegi kullanilarak yürütülen bir çalis-mada, hastanin psikiyatristiyle ilk kez yüz yüze veya telepsikiyatri yoluyla görüsmesi arasinda, terapötik iliskinin gelismesi açisindan belirgin bir fark gözlenmemistir (Man-ning ve ark. 2008). Hastayi düzenli olarak ayni psikiyatrist görecekse, tedavinin etkinligi için terapötik iliskinin kurulmasi büyük önem tasir. Video konferans yoluyla bu iliskinin kurulamayacagina dair belirgin bir kanit ortaya konamamistir. Bu konudaki bir çalis-mada post travmatik stres bozuklugu hastalarinda, yüz yüze veya videokonferans yoluyla görüsmede terapötik iliskinin kurulma düzeyi karsilastirilmistir. Hastalarin 17'si video-konferans yoluyla, 29'u ise yüz yüze bilissel davranisçi terapi görmüslerdir. Tedavi süre-since bes ayri zamanda, terapötik iliskinin kalitesini degerlendiren anketler uygulanmis-tir. Her iki modalitede de terapötik iliskinin iyi düzeyde kuruldugu ve belirgin bir farkin bulunmadigi gözlenmistir (Frueh ve ark. 2007a).

Telepsikiyatrinin, göz kontagi, el hareketleri, durus, kimildanma, kafa sallama, gü-lümseme, kas çatma, dudak okuma gibi sözel olmayan iletisime etkisini degerlendiren çalisma yapilmistir (Fussell ve Benimoff1995). Videokonferans yoluyla görüsmede, sözel olmayan ipuçlarini yakalama kabiliyetinde azalma saptanmistir. Derinligi olma-yan, hedefe yönelik, birey olarak taninma gereksiniminin gözardi edildigi bir tablo olusmustur. Telepsikiyatri, sözel olmayan iletisimin farkedilmesinde, telefon görüsmesi ile yüz yüze görüsme arasinda bir noktada yer almistir. Telepsikoterapide duygusal yüklü sözel iletisimin kullanilmasi, terapötik iliskiyi ve uygulamanin etkinligini arttir-mistir (Bouchard ve ark. 2011). Video konferans ile sözel olmayan ipuçlarinin yeterince taninamamasinin karsilikli iletisim ve anlasilmayi azalttigi bildirilmistir. Geleneksel ortaminda yüz yüze yapilan bir görüsmede, ketum bir sekilde odaya giren hastaya ait gözlemsel bilgi klinisyene yol gösterici olur. Sanal ortamdaki görüsmelerde de, kullani-lan sistemin teknolojisi yüksekse bu ipuçlari yakalanabilir. Bununla birlikte, video kon-ferans ile ayrintilarin farkedilmesi daha uzun zaman alir.

Iletisimin niteligini etkileyen unsurlarin basinda, anlik etkilesim ve görüntünün her iki tarafa kaliteli bir sekilde aktarimi gelir. Bunun en önemli belirleyicisi, kullanilan sistemin aktarim hizinin yüksek olmasidir. Yeraltindan fiber optik altyapi yoluyla hizli bir aktarim, iyi görüntü kalitesi saglar ve isitmede bir gecikme olmaz. Uydu araciligiyla aktarim ise iyi resim kalitesi saglar, ancak sinyallerde yarim saniyeye varan gecikmeler olabilir. Eger gecikme uzarsa, her iki tarafda ayni anda konustugunda kelimeler anlasi-lamaz. Dolayisiyla karsi tarafin konusmayi bilerek böldügü gibi bir yanlis algi olusabilir. Görüsme, dogalligin bozuldugu, herkesin sirasini bekledigi, formal bir yapiya dönüsebi-lir. Terapötik iliski düzeyini arastiran küçük çapli kohort bir çalismada, sinyalde hiç gecikme olmamasi, 0.3 saniye veya 1 saniye gecikme olmasi durumlari karsilastirilmistir. Her üç durumda da, terapötik iliskinin kurulmasinda belirgin fark gözlenmemistir (Nesbitt ve ark. 2000). Gelecekte üç boyutlu sanal gerçeklik teknolojileriyle, bahsedilen dezavantajlarin önemli ölçüde azalacagi, psikiyatristle hastasinin ayni odada görüsüyor hissine sahip olacagi öngörümektedir.

Görüsmenin Gizliligi

Sanal ortamda yapilan psikiyatrik görüsme, bilginin elektronik ortamda depolanmasi ve aktarilmasi sirasinda gizliliginin ihlal edilmesi riskini tasir (Zaidan ve ark. 2001). Kli-nisyen disindaki teknik ve idari ekibin, gizli bilgilere ulasabilme olasiligi kaygiya neden olmaktadir. Halka açik internet agini kullanarak videokonferans yoluyla görüsme, yetki-siz ve kötü niyetli kisilerin gizli bilgilere ulasmasi riskini dogurur. Birçok ülkedeki saglik sistemi, bu konuda alinacak önlemleri tanimlayanreferans kaynagi olarak, 'Amerikan saglik sigortasi sorumluluk yasasini' belirlemistir (Hyler ve Gangure 2004). Bu yasayla, saglik sistemi içerisindeki gizlilik, güvenlik uygulamalari ve kurallar ayrintili olarak tanimlanmistir. Elektronik ortamdaki bilgiler seviyelendirilmis, kimlerin nelere ulasabi-lecegi, alt yapi firmalarinin bu standartlar çerçevesindeki rolü belirtilmistir. Internet üzerinden aktarilan bilginin, üçüncü sahislarin eline geçmesini engellemek için sifre-lenmesi, hasta bilgilerinin gizliliginin korunmasinda etkilidir. Bazi organizasyonlar psikiyatrik verileri elektronik tibbi kayitlara dahil etmezken, digerleri ise gizliligi olan psikiyatrik bilginin sadece ilgili psikiyatrist ve uygun gördügü meslektaslariyla paylasil-masini benimsemektedir. Bu önlemlerle, hasta mahremiyetinin çignenmesi riski belir-gin olarak düser. Bu konuda seçilen bir diger yol ise, tani, uygulanan tedavi, kullanilan ilaçlar ve tedavi ekibinin kimlerden olustugugibi sinirli ölçüde bilginin saglik hizmeti sunuculariyla paylasilmasidir (Greysen ve ark. 2012).

Gizliligi olan bilgiler paylasilmadan önce, hastanin bilgilendirilmesi ve onaminin alinmasi gerekliligi ortaya konmustur. Elektronik tibbi kayitlar içine, gizliligin ihlali halinde uyari yapmasi üzere alarm sistemleri yerlestirilmistir. Yetkisi olmayanlar kisiler-ce, psikiyatrik bilgiye ne zaman ulasilmak istendigi ayrintilariyla belirlenir ve bu da caydiricilik rolü oynar. Psikiyatristin elektronik sistemleri kullanma becerisini gelistir-mesi, gizli bilginin paylasimi ve korunmasiyla ilgili etik ve yasal yükümlülüklerini bil-mesi gerekir. Amerikan teletip birligi, ruh sagligi hizmetlerinin video konferans yoluyla verilmesinin kurallarini bir kilavuz kitapta belirlemistir. Bu klavuzda, internet araciligiy-la gerçek zamanli olarak sunulan telepsikiyatri hizmetinin, lisansli klinisyenlerce veril-mesi önerilmistir. Bu yolla hizmet verecek klinisyenlerin, hem tedavinin etkinligihem de görüsmenin gizliligi açisindan, en azindan temel prensipler konusunda bilgilenmeleri önem tasir (Dunn 2004).

Telepsikiyatrinin Kullanim Alanlari

Telepsikiyatri, sunulan hizmetin baglamina göre alt bölümlere ayrilabilir.

Evde Telepsikiyatri

Bireyin evinde ya da mahrem hissedebilecegi baska bir ortamda bu hizmetten yararlan-masidir (Ikelheimer 2008). Bir video kamera ve hizli internet baglantisinin varligi yeter-lidir. Ev ortaminda telepsikiyatri hizmeti almanin, potansiyel yararlari ve sakincalari tartismalara neden olmaktadir. Bazi hastalar, telepsikiyatri seansi için belirlenen zaman-larda klinige kadar gelmeyi ve psikiyatristiyle videokamera araciligiyla görüsmeyi tercih etmezler. Ekranin ardindan görüsülecekse, bunun kendilerinin belirledikleri ortamda olmasini mantikli bulmaktadirlar. Çogunlukla isyerlerinden izin almakta güçlük çeker ve mesaide olmadiklari bu zaman zarfinedeniyle ekonomik kayip yasarlar. Ayrica ruh sagligi yerleskesine gelmeleri, bir çesit damgalanmaya da neden olmaktadir. Ev orta-minda görüsmek ise, gizlilik konusunda ve saglik sigortasi geri ödemelerinde sikintilar dogurabilir; bu da daha "yapilandirilmis" platformlarin seçilmesini zorunlu kilabilmek-tedir. Bununla birlikte, hareket kabiliyeti kisitlanmis, yasli ve engelli nüfus bakiminda-nevde alinan telepsikiyatri hizmeti ideal sayilabilecek bir yöntemdir. Geri ödeme konu-sunda gerekli yasal düzenlemelerin hayata geçmesiyle yayginliginin artacagi öngörül-mektedir (Ikelheimer 2008).

Adli Telepsikiyatri

Hapishane ve islahevlerinde uzaktan psikiyatrik degerlendirme, ilaç tedavisinin düzen-lenmesi, özkiyim riskinin izlenmesi, sartli tahliyeye karar verilmesi gibi alanlarda yarar-lanilir (Deslich ve ark. 2013). Bu yolla, mahkumlarin güvenlik görevlileri esliginde uzak mesafelerden saglik kuruluslarina getirilmesinin agir masrafiönlenmis olur. Psikiyatrist açigiyla birlikte, mahkumlarin akil sagligiyla ilgili degerlendirmenin yapilabilecegi saglik kuruluslarinin yetersizligi, Güney Afrika'da adli telepsikiyatrinin öne çikmasina neden olmustur (Mars ve ark. 2012). Mahkemelerin, akil sagligi degerlendirmelerinde telepsi-kiyatriden yararlanmislar ve bu konuda yasal bir itiraz gelmemistir.

Acil Durum Telepsikiyatrisi

Hastanelerin acil servislerine basvuran, kendisine veya baskasina zarar verme egilimi olan acil psikiyatri hastalarinin konsültasyonunda yararlanilir (Shore ve ark. 2007). Acil servislerde yasanan asiri is yükü sorunun önüne geçmek için iyi bir model oldugu savu-nulmustur. Böylelikle, acil serviste görevlendirilmis psikiyatri uzmani yetersizliginin yol açtigi agir maliyet engellenir, acil psikiyatri hizmeti daha ulasilir olur. Acil serviste hastalarin psikiyatristi bekleme süreleri azalir, memnuniyetleri artar. Hapishane, toplum ruh sagiligi merkezi, madde bagimliligi tedavi merkezi ve hatta okullarda; acil psikiyatri hizmetinin gerektigi durumlarda devreye girer. Hasta kendisine veya çevresine zarar verme düsüncesini ifade edersebir acil psikiyatri hemsiresi görüsmeye eslik edebilir, gerekli görülürse doktorun önerisiyle istemsiz yatis da verilebilir. Yakin zamanli bir çalismada, acil psikiyatri bölümünden hastaneye yatirma oranlari, telepsikiyatri ve yüz-yüze degerlendirme baz alinarak karsilastirilmistir (Sisti 2013).

Hastalarin muayenesinde, eszamanli olarak gözlemci birpsikiyatrist de yer almis ve kendi degerlendirmesini yapmistir. Hastalara konulan tanilar, kendilerine ve baskalarina karsi sergiledikleri tehlikenin öngörülmesi ve taburculuk oranlari her iki grupta da benzer bulunmustur. Telepsikiyatrik degerlendirme ile istemsiz yatislarin %30 oraninda düstügü ve gereksiz yatak isgalinin önüne geçildigi gösterilmistir. Bu sonuçlar, telepsi-kiyatrinin acil servislerden hasta yatirmayi belirlemede güvenli bir yöntem oldugunu desteklemistir. ABD'de baslica kirsal kesimlerdekiler olmak üzere acil servislerde telep-sikiyatrinin kullanimi, birikmis hasta yükünün önüne geçilmesine, yatisi gereken hasta-larin beklemeksizin servise alinmasina, istemsiz yatis oranlarinin ise azalmasina yara-mistir.

Rutin Telepsikiyatri

Psikiyatrist basina görülen hasta sayisini arttirmaya yöneliktir (Simpson ve ark. 2001). Rutin psikiyatri ile önceden belirlenmis program dahilinde, az sayida psikiyatrist ruh sagligi sorunu olan çok sayida kisiye hizmet sunabilmektedir. Bu yolla, tedavi ekibiyle danisma toplantilari ve süpervizyon da yapilabilmektedir. Hastalara telepsikiyatri dene-yimleri soruldugunda, görüsme öncesi kisa bir tedirginlik sonrasinda sanki doktorla ayni mekanda görüsüyorlarmis hissine kapildiklarini söylemislerdir. Psikiyatristlerin telepsi-kiyatri yoluyla görüsmelerinin verimlilik kaybina yol açacagi kaygisi ise yersiz bulun-mustur. Görüsmenin henüz ilk dakikalarinda, uzak mesafelerden ekran araciligiyla görüsüldügü hissi kaybolmaya baslar. Hastayi ilk kez konsülte eden psikiyatrist, bu görüsmenin ardindan hastayi gereksinimine uygun alanda uzmanlasmis meslektasina yönlendirebilir. Örnegin özgün ruhsal sorunda bilissel davranisçi terapinin etkinligi kanitlanmissa, bu konuda yetkinligi olan bir terapiste yönlendirir. Rutin telepsikiyatri uygulamalari, toplum ruh sagligi merkezleri, rehabilitasyon kurumlari, huzur evleri ve madde bagimliligi tedavi merkezlerinde yayginlasmaktadir (Simpson ve ark. 2001).

Telepsikiyatri Alaninda Klinik Deneyimler

Arizona Üniversitesi, toplum ruh sagligi merkezinden yararlanan, düsük gelir grubun-daki Hispanik (Latin Amerika kökenli) hastalarda telepsikiyatrinin etkinligini arastir-mistir (Chong ve Moreno 2012). Hastalarin yarisi psikiyatristle yüzyüze poliklinikte, diger yarisi da video kamera araciligiyla evlerinden görüsmüstür. Telepsikiyatri aracili-giyla, kendi dillerini ve kültürlerini bilen psikiyatristlerle görüsebilme olanagi olmustur. Alti ayin sonunda, telepsikiyatri grubundakilerin antidepresan tedaviye devamlari ve tedaviden memnuniyetleri daha yüksek oranlarda bulunmustur. Psikiyatristle yüzyüze-görüsenlere göre iki kat oranda tedaviye devam ve gereken ücreti ödemeyi kabul etme yönünde görüs bildirmislerdir. Bu çalisma, telepsikiyatri ile ruh sagligi alaninda hastala-ra ulasmanin kolaylastigini, damgalanma sorununun da azaldigini göstermistir.

Evde bakim gören yaslilarda telepsikiyatrinin etkinligini arastiran bir çalismada, ka-tilimcilar video konferans seanslarini rahat, ulasilabilir ve tatmin edici bulmuslardir (Choi ve ark. 2014). Günlük aktivitelerini yerine getirmekte güçlük çeken bu hasta grubu için, telepsikiyatrinin sundugu kolayliklarin yüz güldürücü sonuçlari olmaktadir. Telepsikiyatrinin etkinligine karsin, hastalarin büyük bir kismi ruhsal hastaliklarini kabul etmediklerinden ve damgalanma kaygisi tasidiklarindan tedaviyi onaylamamakta-dirlar. Bu nedenle görüsmelerin yüzyüze ya da uzaktan telepsikiyatriyle yapilmasindan önce, ruhsal hastaliklar konusunda egitim verilmeli ve tedaviye motivasyon saglanmali-dir.

A.B.D.'de son yillarda çatisma bölgesinden dönen askerlerin sayisinin artmasi ve psikiyatrik tedavilerinde güçlük çekilmesi, telepsikiyatri teknolojisinin iyilesmesinde ve yayginlasmasinda itici bir faktör olmustur (Fortney ve ark. 2015). 2006 ile 2010 yillari arasinda 340.000'den fazla telepsikiyatrik görüsmede agirlikli olarak ilaç tedavisi düzen-lenmistir. Ilerleyen yillarda bireysel ve grup psikoterapi uygulamalarinda telepsikiyatri-nin yeri artmistir. Bu rakamlarin yüksekligi, kanita dayali psikoterapi uygulamalarinin telepsikiyatri yoluyla yapilmasinin kabul gördügünü göstermektedir. 2010 yillinda 5000'e yakin grup telepsikoterapi görüsmesi düzenlenmis, yüksek sayida hastaya ulas-mada etkin bir yol oldugu ortaya konmustur (Deen ve ark. 2012). Post-travmatik stres bozuklugunun kanita dayali tedavisi kapsaminda telepsikoterapi kullanilmis, 8 seans üzerinde bilissel terapinin iyilesmeyi yordayan en önemli unsur oldugu gösterilmistir. Bu nedenle yüz yüze görüsmenin mümkün olmadigi sartlarda, telepsikoterapiningeçerli bir yöntem oldugu sonucuna varilmistir (Frueh ve ark. 2007b).

Depresif bozuklugu olan hastalarla yüz yüze veya telepsikiyatriyle uzaktan görüsül-mesinin, tedavinin basarisina, devamina, maliyetine ve hastanin memnuniyetine yansi-masi arastirilmistir. Her iki tedavi yaklasiminda da basarili sonuçlara ulasilmis, gruplar arasinda istatistiksel açidan anlamli bir fark gözlenmemistir. Telepsikiyatri seanslari, yüzyüze görüsmeye oranla daha maliyetli bulunmus, psikiyatristin bulundugu yerden uzak yerlesimli kliniklere ulasma masrafidüsürüldügünde, bu durum dengelenmistir. Depresyonu olan yetiskinlerde, antidepresan tedaviyi tamamlayici nitelikte telefonla psikoterapi uygulamasinin etkinligi de gösterilmistir (Tutty ve ark. 2005). Çalismaya psikiyatri polikliniginde depresyon tanisi almis 30 hasta dahil edilmis, katilimcilarin %69'u 8 seanslik telefonlanla bilissel davranisçi terapi uygulamasindan memnuniyetleri-ni belirtmistir. Üç ve 6 aylik izlemlerde, depresyon siddeti belirgin olarak azalmis ve tedavinin sonunda %42'si tamamen iyilesme ölçütlerini karsilamistir. Bu bulgular, yetiskin depresyonunda telefonla bilissel davranisçi terapinin uygulanabilir ve etkin bir yol oldugunu göstermistir. Depresyonun grup psikoterapiyle tedavisinde telepsikiyatri-nin yeri ve etkinligini arastiran bir çalismada ise, geleneksel yüz yüze yapilan bilissel davranisçi terapiyle süreç ve sonuç karsilastirmasi yapilmistir (Jefee ve ark. 2014). Kati-limcilar depresyon tanisi olan aktif görevde ve emekli olmus askerler ve ailelerinden seçilmistir. Her iki grupta da depresyondaki azalma belirgin düzeylerde bulunmus, grup iklimi algisinda bir fark gözlenmemistir. Katilimcilar videokonferans deneyiminden menuniyetlerini ve gerekli görülürse yeniden kullanmaya gönüllü olacaklarini dile ge-tirmislerdir.

Telepsikiyatrinin umut verdigi alanlardan birisi de, ruhsal yardima gereksinim du-yan siginmacilara ve göçmenlere, kendi dillerini ve kültürlerini bilen profesyonellerce hizmet sunulmasini saglamaktir (Jefee ve ark. 2014). Bu insanlar agir ruhsal sorunlar yasamakta, ancak saglik hizmetine ulasmakta güçlük çekmektedirler. Suriyeli mülteci-lerle yapilan bir çalismada, bu grubun %41'nde tedavi gerektirecek düzeyde anksiyete saptanmistir. Psikiyatristle görüsmek istedigini dile getirenlerin ise %45'i telepsikiyatri uygulamasini kabul etmislerdir. Telepsikiyatri yoluyla görüsülen hastalar yüksek düzey-de memnuniyet sergilemis ve ilerleyen görüsmelerin bu yolla yapilmasini onaylamislar-dir (Jefee ve ark. 2014).

Telepsikiyatrinin sizofreni hasta grubunda kullanimi ise, günümüzde henüz aile bi-reylerinin egitimine destek saglamakla sinirli kalmistir. Sizofreni hastalarinda, bilgilen-dirmenin ve tedavi takibinin düzenli telefon görüsmeleriyle yapilmasi, ilaç tedavisine uyumu ve toplumsal islevselligi arttirmistir (Özkan ve ark. 2013). Bu takip, bakim verenlerin yükünü, duygu disavurumunu ve depresif belirtilerini de belirgin düzeyde azaltmistir. Etkisi bilimsel kanitlarla gösterilmis olmasina karsin, sizofren hastalarinin ailelerine yönelik egitim programlari yetersiz düzeydedir. Bu egitimin bireylerin oldugu yerde veya telepsikiyatriyle uzaktan verilmesi arasinda etkinlik farkini arastiran bir çalisma tasarlanmistir. Baslangiçta, 56 bakim verenin sizofreni konusundaki bilgileri benzer düzeylerde bulunmustur. 6 haftalik egitim kursu sonrasinda, her iki tür yaklasim da bakim verenlerin sizofreni konusunda bilinç düzeyini ve tedaviye katilimini arttir- mistir. Bu çalisma, telepsikiyatrinin bilimsel kanitlarla klinik uygulamalar arasindaki boslugu kapatmada bir seçenek olabilecegini göstermistir.

Sehir merkezleri disindaki yerlesim yerlerinde yasayan çocuk ve ergenlerin, psikiyat-rik hizmete ulasmalari güç olmaktadir. Çocuk ve ergen psikiyatristlerinin, telepsikiyatri yoluyla uzmana gereksinim duyan hastalara ulasmasi çesitli çalismalarda degerlendiril-mistir (Myers ve ark. 2008). Video konferans yoluyla saniyede 384 kilobit hizda etkile-sim saglanmis ve bölgesel çocuk hastanesindeki kadrolu çocuk psikiyatristleri, çevredeki 4 yerlesim yerine hizmet vermislerdir. 12 aylik fatura kayitlari, kullanimin yayginligini ortaya koymustur. Ebeveynler, telepsikiyatri araciligiyla sunulan hizmetten memnuni-yetlerini, yeniden randevu alma sikliklariyla onaylamislardir. Yil boyunca 172 gence 387 telepsikiyatrik görüsmeyle ulasilmis; bu grubunun demografik ve tanisal profilleri, psiki-yatri polikliniginde yüz yüze görülenlere benzersekilde çikmistir. Randomize klinik bir çalismada, dikkat eksikligi hiperaktivite bozuklugu olan çocuklarlayürütülen 6 telepsiki-yatri seansi, çocuklarin %46'sinda semptomlari yari yariya azaltmistir (Palmer ve ark. 2010). Bu oran, tek bir telepsikiyatri seansi sonrasinda birinci basamak hekimlerince takip edilenlerde %13.6'ya düsmüstür. Anksiyete bozuklugu vekarsit olma-karsi gelme bozuklugu estanilari olanlarda da, uzatilmis telepsikiyatri seanslarinin basarisi daha yüksek bulunmustur. Tek bir danisma seansinin çocugun stabilizasyonu için yeterli olmadigi, daha uzun süren bir tedavi programinin gerekliligi ortaya konmustur. Ayrica okul çagindaki çocuklarda, ergenlere oranla daha iyi sonuçlar alindigi görülmüstür. Psikoterapi uygulamalarinda telefon, uzun yillardir yaygin olarak kullanilmistir (Hawthorne ve Birrell 2002). Avustralyada 5 -25 yas çocuk ve ergenlere hizmet veren telefonla yardim hatti, ücretsiz bir danisma servisidir. 1991 yilindan 2006 yilina dek, iliski sorunlarindan fiziksel siddet ve cinsel istismara, intahar düsüncelerinden madde ve alkol kullanimina kadar degisen konularda 5 milyonun üzerinde telefon ve çevrimiçi sohbet seansi gerçeklestirilmistir. Çocuk yardim hattinin bu basarisi, diger ülkelere örnek bir model olmustur. Terapi alaninda yetkin klinisyen sayisinin az oldugu kirsal kesime psikoterapi hizmetinin götürülmesinde, telepsikiyatrinin rolü ve potansiyelini vurgulamasi açisindan da önemlidir.

Kirsal kesimlerdeki hastanelerin yatakli psikiyatri ünitelerinde görev yapan psikiyat-ristler, egitim, tatil ve hastalik dönemleri için ücret almamaktadirlar. Çesitli nedenlerle rutin mesaisine gelemeyen bir psikiyatristin, bir hafta boyunca telepsikiyatri araciligiyla klinigi yönetmesini belgeleyen bir çalisma yapilmistir (Grady 2012). Psikiyatristin degisen sartlara uyumu ve etkinligi, bulundugu mekandan telepsikiyatri yoluyla klinik personeli ve hastalariyla aninda iletisime geçebilmesine paralel olarak artmistir. Klinik personelinin isyükü ise, psikiyatristin uzaktan elektronik tibbi kayitlara ulasabilmesi ve tedavitalimatlari verebilmesiyle azalmistir. Bu nedenle psikiyatri kliniginde görevli personele, telepsikiyatri alt yapisi ve isleyisi konusunda egitim verilmesi, uygulanabilirli-gini artiracaktir. Böylelikle, çesitli sebeplerle psikiyatristin izin almasi durumunda, örnegin yaz tatili döneminde, telepsikiyatriden yararlanilmasiyla klinigin isleyisinde bir aksama olmayacaktir.

Son yillarda yapilmis bir çalismada, telepsikiyatrinin etkinliginin yüz yüze psikiyat-rik görüsmeye esdeger olduguna dikkat çekilmistir (Hilty ve ark. 2013). Telepsikiyatri-nin, ruh sagligi hizmetine ulasmayi kolaylastirdigi, düzenli görüsmelerin hastaneye yatirma oranlarini %25 azalttigi ve toplam saglik harcamalarini düsürdügü belirtilmistir. Bu yöntemin uygun olmadigi herhangi bir tani altgrubu ve demografik özellik belirle- nememistir. Örnegin psikotik hastalar, telekonferansi sanrisal içeriklerine dahil etme-mislerdir. Çocuklar, ergenler, dikkat eksikligi hiperaktivite bozuklugu, panik bozuklu-gu, agorafobisi olan hastalar telepsikiyatriye olumlu yanit vermislerdir. Karsilikli anlik iletisimin yayginlasmasi öncesinde yaygin kullanilan eszamanli olmayan telepsikiyatri, halen birçok alanda olumlu sonuçlar vermektedir.

Eszamanli olmayan telepsikiyatri hizmeti, e-posta gruplari ve kullanici forumlari gi-bi etkilesimleri içerir. Adindan da anlasilacagi gibi, acil müdahale gerektiren durumlar-da kullanilamaz. Aktarilan bilgiler, veri kayitlarindan video görüntülere kadar degisen bir yelpazede olabilir. Internet üzerinden hizmet veren sosyal destek gruplarinin yaygin-ligi; maluliyet, kanser, depresyon, intahar ve cinsel istismar gibi konularda teropötik destek sagladigi ortaya konmustur (Malhotra ve ark. 2013).

Telepsikiyatrinin Önündeki Engeller

Telepsikiyatri büyük bir potansiyele sahipse de, hayata geçmesi henüz genis kapsamli olamamistir. Teletip teknolojisinin kurulumu ve personelin teknik egitiminin maliyeti dezavantajlari arasindadir. Saglik hizmeti sunucularinin alistiklari çalisma ortamini degistirmesi ve teletip teknolojisine uyum saglayabilmesi her zaman kolay olmamakta-dir. Bu yeni yaklasimin ilerlemesinin önündeki asil engelin hastalar degil deklinisyenler olduguna dair bildirimler yapilmistir. Mesai planlanmasi, teknik destek gereksiniminin karsilanmasi, klinisyenleri tesvik edecek ve telepsikiyatri sunumunu kolaylastiracak politikalarin olusturulmasi çözülmesi gereken konulardir. Ruh sagligi alaninda çalisan-lara, telepsikiyatri uygulamalarinin hastalara yarari kanitlariyla gösterilmelidir. Teknolo-jinin kolay kullanilabilir olusu, yararliligi konusundaki algiyi artiracaktir. Geri ödeme sisteminin yeterince bütünlestirilememesi telepsikiyatri sunumundaki önemli engeller-den birisidir. ABD'de devlete bagli saglik sigortasi kurumlarinin yaklasik yarisi, teletip uygulamalarina geri ödeme yapmaktadir (LeRouge ve Garfield 2013).

Sunulan hizmete ödeme yapilabilmesi için, etkinlik, gizlilik, ekonomik olus ve kalite gibi ölçütlere bakilmaktadir. Psikiyatrist ve klinik psikologlar tarafindan yapilan tani görüsmeleri, ilaç tedavisinin planlanmasi ve bireysel psikoterapiuygulamalari geri ödeme programi içerisindedir. Telepsikiyatrinin hastalara, saglik kuruslarina ve ödemeyi yapan kurumlara yarari görüldükçe, bu konularda yasa ve düzenlemeler yapilmasinin önü de açilacaktir. Zamanla, yüz yüze ve telepsikiyatri yoluyla yapilan görüsmeler arasindaki ücret farkinin azalacagi, hastanin saglik kurulusuna gelmeden evindenpsikiyatri hizmeti alabilecegi, düsük gelir sinifindaki hastalarin da ruh sagligi hizmetinden kolaylikla yararlanabilecegi öngörülmektedir. Belli basli sigorta kurumlari, gelecekteki önemli rolünü görüp, tele tibbin saglik sistemine uyarlanmasi konusundaki arastirmalara öde-nek ayirmaktadirlar (LeRouge ve Garfield 2013). .

Uzun dönemde telepsikiyatri ve yüz yüze görüsmenin etkinligini karsilastiran çalis-malara ihtiyaç vardir. Bununla birliktehalen, hastalarin büyük bir kismi için seçim telep-sikiyatri ile yüz yüze görüsme arasinda degil; telepsikiyatri yoluylatedavi olmak ile hiç psikiyatri hizmeti alamamak arasindadir.

Sonuç

Telepsikiyatri, ruh sagligi sorunu olanlara klinisyenlerin daha ulasilabilir olmasini ve sinirli imkanlarin verimli kullanilmasini saglamaktadir. Yetersiz saglik hizmeti alan düsük gelirli kesime, psikiyatri hizmeti sunumunu arttirmada etkili bir yaklasimdir. Video konferans yoluyla görüsmenin saglanmasi, kirsal kesimlerde yasayan ve psikiyat-ristle görüsmek için uzun mesafeler kat eden hastalar için optimal bir çözüm gibi dur-maktadir. Yakin zamanda Chong ve arkadaslari (2012), kirsal kesime psikiyatri hizme-tinin götürülmesinde telepsikiyatrinin etkinligini gösteren çalismalariyla, çesitli üniver-sitelerde psikiyatri asistanlarinin egitim müfredatina telepsikiyatri uygulamasinin girme-sini saglamistir. Bu egilimin ilerleyen süreçte, psikiyatrist yetisitiren kliniklerin çogunda gözlenecegi düsünülebilir. Video kamera yardimiyla, hastalarin psikiyatristi ve gerekli görülmesi durumunda diger branslardan hekimlerle görüsmesi saglanabilir. Bunun da hem zaman hem de maliyet kaybini azaltacagi düsünülebilir. Doktorlarin yogun is temposunun kismen de olsa azalabilecegi, elektronik ortamlarda düzenlenen mesai programiyla daha düzenli bir hal alacagi öngörülebilir. Belirlenen programin net sinirla-ri olusunun, klinisyen üzerinde psikolojik bir baski yapabilecegi de akla gelmektedir. Telepsikiyatrinin danisanin degerlendirilmesi, ilaç tedavisinin düzenlenmesi, bireysel ve grup terapisinin yürütülmesi asamalarinda etkin oldugu gösterilmistir. Bununla birlikte yüz yüze görüsmeye oranla ne ölçüde basarili olduguna dair net bir yanita varilamamis-tir.

Potansiyel sinirliliklari düsünüldügünde, bugünkü teknolojiyle, psikiyatri gibi sözel olmayan iletisimin tedavide büyük rol oynadigi bir bransta eksiklikleri oldugundan bahsedilebilir. Bu önemli dezavantajin göz ardi edilmesini saglayacak ölçüde çesitli kolayliklar da sunmaktadir. Burada dikkat edilmesi gereken nokta, telepsikiyatrinin en iyi, bazen de tek alternatif oldugu sartlari belirleyebilmektir. En yaygin ve etkili bir sekilde, psikiyatristlerle birinci basamak hekimleri ve diger saglik çalisanlari arasindaki konsültasyon hizmetlerinde kullanilabilir. Diger saglik çalisanlariyla baglantilarin güç-lenmesi, bir ekip isi çikarilmasina ve etkinlige katkida bulunur. Psikiyatrinin genis kapsami, deneyim gerektirmesi, yapilan islemlerin yasal yükümlülükleri çogu kez bir meslektasla birlikte karar verilmesini dogurur. Yalnizca bir psikiyatristin görev yaptigi bölgelerde, ikinci bir fikir edinmek amaciyla farkli bir psikiyatriste danisilmasina sagla-yacaktir. Telepsikiyatrinin öne çiktigi alanlarin basinda, evde bakim gören hastalara ve bakim verenlere psikiyatri hizmetinin ulastirilmasini saglamaktir. Yasamlarini idame ettirmek için hali hazirda birçok sorunu olan bu hasta grubu ve yakinlari için, bu kadar önemli düzeyde konfor sunmasi, ileriki yillarda tek tercih olmasina dahi yol açabilir.

Choi ve arkadaslari da (2014) evde bakim gören yasli hastalarin telepsikiyatrik teda-vilerinin çok memnuniyet verici düzeyde oldugunu göstermislerdir. Bugüne kadar çesitli teknolojilerle ve degisik kapsamlarda telepsikiyatri hizmeti almis olan hastalar, büyük çogunlukla memnuniyetlerini dile getirmisler, bu sistemin güvenilir ve etkin olduguna dair kanaatlerini bildirmislerdir. Uygulamalarda basarisi gösterilmis olmasina karsin, telepsikiyatri hizmetinin sunumunda halen asilmasi kolay olmayan engeller bulunmak-tadir. Bu sorunlarin en basinda, sigorta sirketleri geri ödeme kapsaminin darligi ve klinisyenlerin rutin uygulamalarini degistirmesine imkan saglayacak düzeyde olmamasi yer alir. Bir diger çözüm getirilmesi gereken konu, hastanin mahremiyetini, görüsmenin gizliligini tehlikeye sokmayacak teknolojik alt yapi ve siki yasal düzenlemelerin olustu-rulmasidir. Sanal gerçeklik teknolojisinin çok hizli bir sekilde ilerlemesiyle, hasta ile klinisyenin uzaklik hissinden siyrilabilecegi, terapötik iliski kurulmasindaki kaygilarin ortadan kalkacagi beklenebilir. Yine de"simdi ve burada" olmayi tam anlamiyla karsila-yamacagini söyleyebilmek mümkündür. Insan iletisiminin, duygularin paylasilmasinin bu denli agirlik tasidigi psikiyatri pratiginde, telepsikiyatrinin yüz yüze görüsmenin yerini almak yerine, gereken sartlarda uygun "tercih" olarak seçilebilecegi düsünülebilir. Bu tercihte, maliyetin en önemli belirleyici unsurlardan birisi olacagi söylenebilir. Eko-nominin temel parametreleri belirledigi çagimizda, telepsikiyatri sunumunun daha ucuz bir hale gelmesi durumunda benimsenecegi ve yayginliginin artacagi öngörülebilir. Mesafe engelleri, trafik yogunlugu, mesai aksatilmasi gibi sorunlari ortadan kaldiracak bir yaklasim olmasina, maliyetinin uygun olmasi gibi bir degisken de eklendiginde, telepsikiyatri hizmetinin yüz yüze görüsme sayisindan daha çok oldugu bir gelecekle karsilasilabilir. Bu durum da ruh sagligi alaninda çalisanlar için, sartlarin günümüze göre oldukça farkli olacagi beklentisini dogurmaktadir.

Degisik alanlarda telepsikiyatri hizmetinin etkinligini arastiran daha kapsamli ve özenli çalismalarin yapilmasi gerekmektedir. Bu çalismalardan ögrenilen dersler sadece telepsikiyatrinin gelistirilmesinde degil, geleneksel yüz yüze psikiyatri hizmetinin etkin-ligi ve maliyeti gibi konularda da degerli bilgiler verecektir. Tüm yas gruplari ve hasta-liklar için etkinligin arastirildigi çalismalardan edinilecek daha fazla veriye gereksinim vardir. Memnuniyet ölçümü, belirli anahtar degiskenler göz önünde tutularak daha özgün bir hale getirilmelidir. Örnegin, yas, cinsiyet, etnik köken gibi demografik unsur-lar, maliyet, seyahat süresi, bekleme zamani, yerel olarak ruh sagligi hizmetlerinin varli-gi ve kalitesi gibi degiskenler hedef alinmalidir. Psikiyatristin egitimi, deneyimi, ne tür bir klinik ortamda hizmet verdigi gibi unsurlara dikkat edilmelidir. Manning ve arka-daslari (2000), anlik iletisimdeki teknolojik sorunlarin terapötik iliskiyi ve tedavinin basarisini etklilemedigini ileri sürmüs olsa da, teknolojinin ilerlemesiyle görüsenler arasindaki uzaklik algisinin azalacagi ve terapötik iliski kalitesinin artacagi beklenebilir. Hastanin görüsmenin dogalligi ve etkinligine olan inanci kadar, psikiyatristin bir araci sistem üzerinden iletisime geçmeye dair hisleri de uygulamanin niteligini belirler. Bu bakimdan, psikiyatristin sistemi kullanmadaki yetkinligi, deneyimi, rahatligi, basarisini dogrudan etkileyecektir. Kullanilan teknolojinin iyi bir seklide tanimlanmasi, çesitli parametreler üzerine etkisinin anlasilmasini saglayacaktir. Telepsikiyatrinin kullanimi-nin yayginlasacagi rahatlikla öngörülebilir. Uygun programlarin tasarlanmasi, potansiyel güçlüklere uyum saglanmasi, yasal düzenlemelerin yapilmasi, pskiyatristlerin, hastalarin ve üçüncü kuruluslarin memnuniyetleri oraninda büyümesi hiz kazanacaktir. Bugüne kadar elde edilen deneyimler, degisen ekonomik ve sosyal parametreler göz önünde tutuldugunda; klinisyenlerin hizli bir sekilde telepsikiyatriye uyum saglayacak bir plat-forma hazirlanmasi önerilebilir.

References

Kaynaklar

Bouchard S, Dumoulin S, Michaud M, Gougeon V (2011) Telepresence experienced in videoconference varies according to emotions involved in videoconference sessions. Stud Health Technol Inform, 167:128-132.

Choi NG, Wilson NL, Sirrianni L (2014) Acceptance of home-based telehealth problem-solving therapy for depressed, low-income homebound older adults: qualitative interviews with the participants and aging-service case managers. Gerontologist, 54:704-713.

Chong J, Moreno F (2012) Feasibility and acceptability of clinic-based telepsychiatry for low-income Hispanic primary care patients. Telemed J E Health, 18:297-304.

Chung-Do J, Helm S, Fukuda M, Alicata D, Nishimura S, Else I (2012) Rural mental health: implications for telepsychiatry in clinical service, workforce development, and organizational capacity. Telemed J E Health, 18:244-246.

Deen TL, Godleski L, Fortney JC (2012) A description of telemental health services provided by the Veterans Health Administration in 2006-2010. Psychiatr Serv, 63:1131-1133.

Deslich SA, Thistlethwaite T, Coustasse A (2013) Telepsychiatry in correctional facilities: using technology to improve access and decrease costs of mental health care in underserved populations. Perm J, 17:80-86.

Doolittle GC, Spaulding A, Williams AR (2011) The decreasing cost of telemedicine and telehealth. Telemed J E Health, 17:671-675.

Dunn GW (2004) Legal issues confronting 21st-century telehealth. B C Med J, 46:290-292.

Fortney JC, Pyne JM, Kimbrell TA, Hudson TJ, Robinson DE, Schneider R et al. (2015) Telemedicine-based collaborative care for posttraumatic stress disorder: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 72:58-67.

Frueh BC, Monnier J, Grubaugh AL, Elhai JD, Yim E, Knapp R (2007) Therapist adherence and competence with manualized cognitive-behavioral therapy for PTSD delivered via videoconferencing technology. Behav Modif, 34:856-866.

Frueh BC, Monnier J, Yim E, Grubaugh AL, Hamner MB, Knapp RG (2007) A randomized trial of telepsychiatry for post-traumatic stress disorder. J Telemed Telecare, 13:142-147.

Fussell SR, BenimoffNI (1995) Social and cognitive processes in interpersonal communication: implications for advanced telecommunications technologies. Hum Factors, 37:228-250.

Germain V, Marchand A, Bouchard S, Guay S, Drouin MS (2010) Assessment of the therapeutic alliance in face-to-face or videoconference treatment for posttraumatic stress disorder. Cyberpsychol Behav Soc Netw, 13:29-35.

Grady B (2012) Promises and limitations of telepsychiatry in rural adult mental health care. World Psychiatry, 11:199-201.

Greysen SR, Chretien KC, Kind T (2012) Physician violations of online professionalism and disciplinary actions: a national survey of state medical boards. JAMA, 307:1141-1142.

Grigsby J (2002) Telemedicine/telehealth: an international perspective: the diffusion of telemedicine. Telemed J E Health, 8:79-94.

Hawthorne L, Birrell B (2002) Doctor shortages and their impact on the quality of medical care in Australia. People and Place, 10(3):55-67.

Hilty D, Ferrer D, Parish M (2013) The effectiveness of telemental health: a 2013 review. Telemed J E Health, 19:444-454.

Hilty D, Luo JS, Marcelo DA, Nesbitt TS (2002)Telepsychiatry: an overview for psychiatrists. CNS Drugs, 16:527-548.

Hyler SE, Gangure DP (2004) Legal and ethical challenges in telepsychiatry. J Psychiatr Pract, 10:272-276.

Ikelheimer DM (2008) Treatment of opioid dependence via home-based telepsychiatry. Psychiatr Serv, 59:1218-1219.

Jefee H, Moustafa MK, Shebl FM, Barkil-Oteo A (2014) Pilot assessment and survey of Syrian refugees' psychological stress and openness to referral for telepsychiatry (PASSPORT Study). Telemed J E Health, 20:977-979.

LeRouge C, Garfield M. (2013) Crossing the telemedicine chasm: have the U.S. barriers to widespread adoption of telemedicine been significantly reduced? Int J Environ Res, 10:6472-6484.

Mair F WP (2000) International telepsychiatry: a study of patient acceptability. J Telemed Telecare, 14:241-243.

Mair F WP (2000) Systematic review of studies of patient satisfaction with telemedicine. Br Med J, 320:1517-1520.

Malhotra S, Chakrabarti S, Shah R (2013) Telepsychiatry: promise, potential and challenges. Indian J Psychiatry, 55:3-11.

Manning TR, Goetz ET, Street RL (2000) Signal delay effects on rapport in telepsychiatry. Cyber Psychol Behav, 3:119-127.

Maritz J, Holroyd S (2006) Characteristics of telephone calls in a psychiatric outpatient practice. J Psychiatr Pract, 12:195-199.

Mars M, Ramlall S, Kaliski S (2012) Forensic telepsychiatry: a possible solution for South Africa? Afr J Psychiatry, 15:244-247.

Modai I, Jabarin M, Kurs R (2006) Cost effectiveness, safety, and satisfaction with video telepsychiatry versus face-to-face care in ambulatory settings. Telemed J E Health, 12:515-520.

Mohr DC, Hart SL, Julian L, Catledge C, Honos L, Vella L et al. (2005) Telephone-administered psychotherapy for depression. Arch Gen Psychiatry, 62:1007-1014.

Myers K, Cain S (2008) Practice parameter for telepsychiatry with children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 47):1468-1483

Myers KM, Valentine JM (2008) Child and adolescent telepsychiatry: utilization and satisfaction. Telemed J E Health, 14:131-137.

Nesbitt TS, Hilty DM, Kuenneth CA, Siefkin A (2000) Development of a telemedicine program: a review of 1.000 videoconferencing consultations. West J Med, 173:169-174.

Norman S (2006) The use of telemedicine in psychiatry. J Psychiatr Ment Health Nurs, 13:771-777.

Özkan B, Erdem E, Özsoy SD, Zararsiz G (2013) Sizofreni hastalarina verilen ruhsal egitim ve telepsikiyatrik izlemenin hasta islevselligi ve ilaç uyumuna etkisi. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 14:192-199.

Palmer N, Myers M, Stoep A, McCarty C (2010) Attention deficit hyperactivity disorder and telemental health. Curr Psychiatry Rep, 12:409-417.

Rabinowitz T, Murphy KM, Amour JL (2010) Benefits of a telepsychiatry consultation service for rural nursing home residents. Telemed J E Health, 16:34-40.

Shore JH, Hilty DM, Yellowlees P (2007) Emergency management guidelines for telepsychiatry. Gen Hosp Psychiatry, 29:199-206.

Shore JH, Manson SM (2005) A developmental model for rural telepsychiatry. Psychiatr Serv, 56:976-980.

Simpson J, Doze S, Urness D, Hailey D, Jacobs P (2001) Telepsychiatry as a routine service-the perspective of the patient. J Telemed Telecare, 7:155-160.

Simpson SG, Reid CL (2014) Therapeutic alliance in videoconferencing psychotherapy: a review. Aust J Rural Health, 22:280-299.

Sisti DA (2013) Telepsychiatry program eases patient crowding in the ED, expedites mental health services to patients and providers. ED Manag, 25:121-124.

Tutty S, Ludman EJ, Simon G (2005) Feasibility and acceptability of a telephone psychotherapy program for depressed adults treated in primary care. Gen Hosp Psychiatry, 27: 400-410.

Valentine JM, Melzer SM (2008) Child and adolescent telepsychiatry: utilization and satisfaction. Telemed J E Health, 14:131-137.

Whitten PS, Mackert MS (2005) Addressing telehealth's foremost barrier: provider as initial gatekeeper. Int J Technol Assess Health Care, 21: 517-521.

Zaidan B, Zaidan A, Mat M (2001) Impact of data privacy and confidentiality on developing applications:a review participates opinion and expert review. Int J Pharma, 7:1-6.