Transseksüalizm: Klinik Özellikleri ve Yasal Konular/ Transsexualism: Clinical Features and Legal Issues

Headnote

Özet

Yapilan epidemiyolojik çalisma verileri daha çok cinsiyet degistirme ameliyatlari için basvuran kisilerden elde edilmis olsa da, transseksüalitenin geçmiste düsünüldügü kadar nadir olmadigi ve gerek psikolojik gerekse toplumsal sonuçlari nedeniyle üzerinde önemle durulmasi gerektigi bilinmektedir. Etyolojisi tam olarak aydinlatilamamis olup biyolojik ve psikososyal faktörlerin etiyolojide birlikte rol oynadigi düsünülmektedir. 3-4 yas civarinda yerlesen cinsel kimligin bu yastan sonra degistirilmesi olanaksizdir. Bu nedenle uygulanacak tedavilerde amaç cinsel kimligi degistirmek degil kisinin kimligine ve yasantisina uyumunu arttirmak olmalidir. Dünya Profesyonel Transseksüel Sagligi Birligi (The World Professional Association for Transgender Health [WPATH]) bakim standartlarini (Standards of Care [SOC]) içeren bir kilavuz yayinlamistir ve bu kilavuz transseksüel bireylerin takip ve tedavilerine dair öneriler sunmaktadir. Medeni kanunda cinsiyet degistirme ile ilgili madde oldukça ayrintili olmakla birlikte maddeye siki sikiya bagli kalindiginda kullanim alani oldukça dardir ve bu konuda yeni bir düzenlemeye ihtiyaç duyuldugu açiktir.

Anahtar sözcükler: Cinsel kimlik, transseksüalite, cinsiyet degistirme, yasal konular.

Abstract

Although the epidemiological data is generally obtained from the patients that applied for gender reassignment surgery, it is known that transsexualism is not seen as rarely as it was estimated in the past and should be evaluated in detail because of its psychological and social consequences. Etiology remains to be unclear and biological and psychosocial factors are thought to be responsible for its development. Gender identity stabilizes approximately in 3-4 ages and it is impossible to change it after these ages. For this reason the aim of treatment approaches is to improve the conformity of individuals to their identity and life, but not to change the gender identity. The World Professional Association for Transgender Health [WPATH] published a guideline including standards of care [SOC] and SOC provide clinical guidance in follow-up and treatment of transsexual individuals. There is a detailed code in civil law about gender reassignment but when this code implemented strictly, the use of it is very limited and it is clear that a new arrangement is needed in this issue.

Key words: Gender identity, transsexualism, gender reassignment, legal issues.

CINSEL KIMLIK bireyin kendi bedenini ve benligini belli bir cinsiyet içinde algilamasi, kabullenmesidir. Cinsel yönelim bireyin istek, duygu ve davranislarinin belli bir cinsiyete çekimi iken, cinsel rol kisinin cinsel açidan davranislarinin toplumsal görünü- mü olarak tanimlanabilir (Öztürk ve Ulusahin 2008). Cinsel bozukluklar; cinsel yanit döngüsünde görülen bozulmalar ve cinsel agri bozukluklarini içeren cinsel islev bozukluklari, cinsel nesne sapmalari yani parafililer ve cinsel kimlik bozukluklari olarak üç grupta incelenir (Gabbard 2009). Bu bozukluklardan cinsel islev bozukluklari siklikla görülürken, cinsel kimlik bozukluklari ve parafililer nadir görülen durumlardir.

Karsi cinse iliskin rol davranisi 3-5 yaslarinda baslar ve ergenlik döneminde kisilik özelligi halini alir (Bradley ve Zucker 1997). Kisinin kendisini karsi cinsiyette algilamasi, biyolojik cinsiyeti ile iliskili özelliklerden asiri rahatsizlik duymasi, bunlari gizleme çabasi içerisinde olmasi ve karsi cinsin birincil ve ikincil cinsiyet özelliklerine sahip olmak istemesi ile karakterize cinsel kimlik sapmasi cinsel kimlik bozuklugu, günümüzde yaygin sekilde kullanimi ile transseksüalite olarak isimlendirilmektedir (Öztürk ve Ulusahin 2008, Sadock ve Sadock 2008) . Transseksüeller, biyolojik cinsiyetlerini degistirmek ve karsi cinsin anatomik özelliklerine sahip olmak için hormon tedavisi ve cerrahi girisimler gibi biyolojik tedaviler için yogun istek duyar ve bu tedavilere ulasmak için girisimlerde bulunurlar. Çocukluk yillarindan itibaren baslayan bu bozukluk baska psikopatolojilere eslik edebilecegi gibi, kisinin yasamini pek çok alanda kisitlamayacak düzeyde sinirli da olabilir (Sadock ve Sadock 2008). Transseksüalite nadir görülse de, gerek toplumsal ve ruhsal gerekse de hukuki sonuçlari nedeniyle dikkatle ele alinmalidir.

Bu yazida; transseksüalite tarihçesi, epidemiyolojisi, etiyolojisi, transseksüalitede psikiyatrik degerlendirme, tedavi yaklasimlari, hukuki süreç ve cinsel kimlik degisiminin hukuki sonuçlari tartisilmistir.

Tarihçe

Transseksüalitenin tarihi insanlik tarihi kadar eski olabilir ve cinsiyet degistirme kavrami antik çaglardan beri bilinmektedir (Sungur ve Yalniz 1999). Transseksüalitenin klinik tanimlamasi 1894 yilinda Richard von Kraft-Ebing tarafindan yapilmistir (Köroglu ve Güleç 2007) . Yirminci yüzyilin baslarina kadar transseksüalizm ve transvestizm arasindaki ayirim yapilamamis, bunlar tek bir kavram olarak ele alinmistir. Daha sonra cinsiyet degisimine iliskin tibbi olanaklarin dogmasiyla bu alandaki bilgiler ve arastirmalar artmistir.

Alman doktor Magnus Hirschfeld, 1910 yilinda ara sira veya düzenli olarak karsi cinsiyetin kiligina giren insanlar için, tranvestilik, bedensel anlamda da kendini diger cinsiyete uydurmaya çalisan bireyler için ise 1923 yilinda "ruhsal transseksüellik" kavramini kullanmistir. Ancak transseksüelligi, transvestizme gösterilen yogun bir egilim olarak nitelendirmistir. Transseksüalizm sözcügü ise bugünkü anlamiyla endokrinolog Harry Benjamin tarafindan kullanilmistir (Beemyn 2013). Ilk cinsel kimlik klinigi de John Hopkins Üniversitesi'nde Harry Benjamin tarafindan 1966 yilinda kurulmustur (Beemyn 2013).

1950'li yillarda, Amerika'da transseksüellere hormon tedavisi uygulanabilmekteydi. Ilk cinsiyet degistirme ameliyati ise 1952 yilinda "George" isimli bir hastaya yapilmis, "Christine" ismini alan bu hastaya atfen bu ameliyatlar "Christine ameliyati" olarak anilmistir. Cinsel kimlik bozukluklari 1980 yilinda DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Ruhsal Bozukluklarin Tanisal ve Sayimsal El Kitabi) ile ilk kez bir tani ve siniflandirma sisteminde yer almistir (APA 1980). DSM-IV'te transseksüellik kavrami yerini cinsel kimlik bozukluguna birakmis, DSM-5'te bu durum cinsiyet disforisi adi altinda incelenmistir (APA 2000, APA 2013). Dünya Saglik Örgütü'nün Uluslararasi Hastalik Siniflama Sistemi ICD-10'da ise cinsel kimlik bozukluklari basligi altinda F64.0 koduyla transseksüalizm olarak ele alinmistir (Çuhadaroglu ve ark. 1993) .

Epidemiyoloji

Transseksüalitenin yayginligina iliskin epidemiyolojik veriler kisitlidir ve mevcut veriler daha çok cerrahi girisim ya da hormon tedavisi için basvuran bireylerden elde edilmektedir. Erkekler için 1/11900-1/45000, kadinlar içinse 1/30400 1/200000 araliginda oranlar bildirilmistir (Coleman ve ark. 2012). Yayginlik oranlari farklilik göstermektedir ve bu durum kültürel nedenler, farkli arastirma yöntemleri ve örneklem gruplarinin heterojenitesi ile açiklanmistir. Bildirilen oranlara bakilarak transseksüalitenin erkeklerde kadinlara göre 3-4 kat daha sik görüldügü söylenebilir.

Çocukluk çaginda karsit cinsiyet davranisi göstermenin kiz çocuklarinda çok daha yaygin oldugu bildirilmis olsa da klinik basvuru oranlari erkek çocuklarda kizlardan daha fazladir (Özsungur 2010). On iki yasin altindaki çocuklarin klinik basvurularinda erkek/kadin orani 6/1 ile 3/1 arasinda iken (Zucker 2004) , 12 yas üzerinde bu oran 1/1'e yakindir (Coleman ve ark. 2012). Kiz çocuklarda erkeksi davranisin erkek çocuklardaki kiz gibi davranisa oranla daha fazla olmasinin nedeni; kizlardaki erkeksi davranislarin genelde intrapsisik ve sosyal bir çatismaya bagli olmadigi halde erkek çocugun kiz gibi olmasi bir çatisma sonucudur. Bu nedenle kiz çocuklarin büyük çogunlugu ergenlik döneminde kendi cinsiyetlerine yönelirken, erkek çocuklar bu dönemde karsi cinse iliskin rol davranisini sürdürmeye devam etmektedirler (Canat ve Evrengöl, 1986)

Ülkemizde transseksüaliteye iliskin sistematik bir epidemiyolojik çalisma yapilmamistir ancak yapilan incelemelerde cinsiyet degisikligin talep edenlerin yas ortalamasinin 25.6 yil oldugu, en yogun talebin Iç Anadolu Bölgesi'nden geldigi ve daha çok erkeklerin kadin kimligine geçmek için basvurdugu bildirilmistir (Tokdemir ve ark. 2009).

Etyoloji

Cinsel kimlik ve cinsel rol uzun bir süreçte kademeli olarak gelisir ve farkli gelisim evrelerinde etkilesim içerisindeki çoklu faktörlerden etkilenir (Cohen-Kettenis ve Gooren 1999). Son yillarda cinsel gelisimi etkileyen faktörlerle ilgili bilgiler artmis olsa da transseksüalitenin etiyolojisi tamamen aydinlatilmis degildir. Etyolojide rol oynayan faktörler biyolojik ve psikososyal faktörler olarak iki ana baslik altinda incelenebilir:

Biyolojik Faktörler

Kromozomal yapinin ve dogum öncesi ve sonrasinda hormon düzeylerinin normal olmasi uygun cinsel kimlik gelisimi zorunlu ancak yeterli degildir (Öztürk ve Ulusahin 2008) . Hiçbir kromozomal ya da hormonal test transseksüaliteye özgü ayirici bir özellik tasimamaktadir (Sungur ve Yalniz 1999).

Ikiz ve aile çalismalarinda transseksüalitenin kalitsal olabilecegini düsündüren bulgular elde edilmistir (Green 2000). Yapisal beyin çalismalarinda, beynin cinsel davranisla ilgili bölgesi olan ve cinsiyet hormonlarindan ve cinsel yönelimden etkilenmedigi bilinen stria terminalis bed çekirdegi hacminin erkekten kadina transseksüellerde kadinlardakine benzer oldugu gösterilmistir (Zhou ve ark. 1995).

Kadindan erkege transseksüellerde polikistik over ve hiperandrojenemi sikliginin normal popülasyona göre arttigi (Baba ve ark. 2007), androjen ve östrojen gibi seks steroidleri ile iliskili genlerin transseksüalite ile iliskili olabilecegi bildirilmistir (Henningsson ve ark. 2005). Birincil ve ikincil erkek cinsiyet özelliklerinin gelisiminde önemli bir rolü olan ve testosteron ya da dihidrotestosteron baglayarak aktif hale gelen androjen reseptörü geni tekrar sayisinin erkekten kadina transseksüellerde daha kisa oldugu, bu durumunu da testosteron baglanma etkinligini azalttigi bildirilmistir (Hare ve ark. 2009). Yapilan çalismalarda transseksüalitenin perinatal dönemde kadinlarda androjen artisi erkeklerde ise androjen eksikligi, luteinizan hormona östrojen yanitinin türü ve basta cinsel davranista etkili beyin bölgesi olan stria terminalis bed çekirdegi olmak üzere çesitli hipotalamik çekirdeklerdeki hacim ve/veya yapisal degisiklikler ile iliskili olabilecegini düsündüren bulgular elde edilmis olsa da çalismalar su an için etyolojik bir bag kurmak için yeterli degildir (Cohen-Kettenis ve Gooren 1999).

Psikososyal Faktörler

Bireyin kendilik algisi ve kimliginin temel taslarindan olan cinsel kimlik erken çocukluk dönemlerinde gelismeye baslar. Kimlik gelisimi teorisine göre; kendilik algisi 6-18. aylarda, Lacan'in ayna evresi olarak tanimladigi evrede gelisir. Kendiligin bütünlesmesi uygun bir ayna evresi ile mümkündür. Çocugun kendisini erkek ya da kiz cinsiyetinde hissetmesi yani çekirdek cinsel kimlik olusumu yasamin ilk bir buçuk iki yilinda baslar. Bu yaslarda birey kiz ya da erkek oldugunu bilir. Gelisim süreci erkek çocugunun anneden ayrismasi, kiz çocugunu anne ile özdeslesmesi ile devam eder. Cinsel kimlik ve cinsel kimlik duygusu 3-4 yas civarinda yerlesir. Bu yastan sonra cinsel kimligin degistirilmesi neredeyse olanaksizdir. Toplum ve ebeveynler aynalama ile çocugun kendilik algisini gelistirir ve güçlendirir. Transseksüel bireylerde bu süreçlerin gelisimi ve tamamlanmasi ile ilgili sorunlar oldugu ileri sürülmüstür (Öztürk ve Ulusahin 2008, Fraser 2009, Özsungur 2010).

Cinsel kimlik gelisimini etkileyen baslica psikososyal faktörler; yasamin ilk yillarindaki deneyimler, uygun özdesim örneklerinin varligi ve yetistirilme biçimidir. Anne, baba ve kardeslerle doyurucu olmayan iliski, reddedilme, çocukluk çagi ihmal ve istismar öyküsü, aile içi siddet ve ayri yasama etiyolojide rol oynayan diger faktörlerdir (Öztürk ve Ulusahin 2008, Özsungur 2010). Çocukluk yillarinda yasanan travmalarin kimlik çatismalarina yol açabilecegi, kimlik çatismalarinin da transseksüalite ile sonuçlanabilecegi bilinmektedir.

Psikodinamik teoriye göre, anne ile çocuk arasindaki sembiyotik iliski, pasif, ilgisiz baba ve pre-ödipal dönemdeki ayrisma-bireysellesme evresinin saglikli bir biçimde tamamlanamamasiyla pekisir ve tablo ergenlik döneminde belirgin olarak ortaya çikar (Köroglu ve Güleç 2007). Uzun sembiyotik anne-ogul iliskisi erkek çocugunun çatisma olmaksizin kendisini annesinin cinsel kimliginde tanimlamasiyla sonuçlanabilir.

Bir baska teoriye göre transseksüalite escinsellige, narsisistik bir bozukluga karsi bir savunma ya da ayrisma-bireysellesme evresinde ortaya çikan bir çatisma durumudur. Borderline kisilik bozuklugunun ve bu bozuklukta sik görülen, kronik anksiyete, yaygin ve serbest yüzen anksiyete, depresyon, yalitim ve strese dayanma gücünde azalma gibi belirtilerin transseksüellerde sik görüldügü, transseksüellerde disilik ve erkekligin yeterli bir sekilde bütünlestirilmedigi ve kendilik yapilanmasinin kusurlu gelistigi ileri sürülmüstür (Michel ve ark. 2001).

Klinik Belirtiler ve Tani

Transseksüalite; kisinin anatomik cinsiyetine dair özelliklerden asiri rahatsizlik duymasi, bu özellikleri gizlemesi ya da reddetmesi, karsi cinsin birincil ve ikincil cinsiyet özelliklerine sahip olmak istemesidir. Çocukluk yillarinda baslayan bu bozuklukta karsi cinsiyete sahip olma arzusunun ifade edilmesi, karsi cinsiyet gibi giyinme, hissettigi cinsiyete ait oyun ve oyuncaklarla oynama, hissettigi cinsiyetten oyun arkadasi ve arkadaslari tercih etme, vücut olarak cinsel özelliklerinden ve islevlerinden hoslanmama gibi belirtiler görülür. Cinsel kimlik bozuklugu için DSM-IV-TR tani ölçütleri Tablo 1'de verilmistir (APA 2000).

DSM 5'te cinsiyet disforisi olarak ele alinan transseksüalite için tani ölçütleri çocuklar için ayri, gençler ve eriskinler için ayri olarak tanimlanmis ve en az 6 aylik süre ölçütü getirilmistir (APA 2013). Transseksüaliteyi de içeren daha genis bir kavram olan cinsiyet disforisi, biyolojik cinsiyet ve cinsel kimlik arasinda uyumsuzluk olmasi ve bu uyumsuzlugun huzursuzluga, sikintiya yol açmasidir (Sungur ve Yalniz 1999).

DSM-IV ve DSM 5'te kullanilmayan transseksüalizm terimi ICD-10'da halen kullanilmaktadir. ICD-10'da cinsel kimlik bozuklugu basligi altinda transseksüalizm (F64.0), iki yönlü karsit giysicilik (F64.1), çocuklugun cinsel kimlik bozuklugu (F64.2) tanilari yer almaktadir. ICD-10'a göre transseksüalite için tani ölçütleri Tablo.2'de verilmistir (Çuhadaroglu ve ark. 1993).

Transseksüel bireylerde cinsel yönelim kisinin kendi cinsine (homoseksüel), karsi cinse (heteroseksüel), her iki cinse (biseksüel) ya da hiçbir cinse (aseksüel) olabilir ve bunlarin ayrica degerlendirilmesi gerekir (Auer ve ark. 2014).

Transseksüel bireylerde siklikla ek psikiyatrik tanilar bulunur ve bu durum kisilerin psikososyal uyumunu dolayisiyla bozuklugun gidisini etkilemektedir. Yapilan küçük ölçekli bir çalismada transseksüel bireylerin yasam boyu eksen I tanisi alma sikligi %71 olarak bulunmus, ayni çalismada olgularin %42'si en az bir kisilik bozuklugu tanisi almistir (Hepp ve ark. 2005). Anksiyete bozukluklari, madde kullanim bozukluklari ve depresyon sik eslik eden bozukluklardir ve transseksüel bireylerde borderline kisilik özelliklerinin, narsisistik ve paranoid ögelerin görüldügü bildirilmistir. Psikiyatrik ek tanisi olmayan 500 cinsel kimlik bozuklugu tanili bireyde yapilan bir çalismada olgularin %72'sinde yasam boyu özkiyim düsüncesi oldugu saptanmis, bu olgularin %31.8'inde özkiyim girisimi dahil self-mutilasyon oldugu bildirilmistir (Terada ve ark. 2011).

Çocuklarda ise basta anksiyete bozuklugu olmak üzere, depresyon, karsit olma karsit gelme ve otizm spektrum bozuklugu (OSB) ile birliktelik görülmektedir (Landen ve Rasmussen 1997, Mukaddes 2002). Cinsel kimlik bozuklugu ve OSB arasindaki iliski "ayniligin korunmasindaki israr" ve "obsesif kisilik özellikleri" ile baglantili olabilecegini düsündürmektedir. Birçok anne baba çocuklarinin cinsiyet konusunda takintili olduklarini söylemektedir (Özsungur 2010)

Ergenlerde eslik eden hastaliklardan daha yaygin olarak disa yönelim bozukluklarindan karsit olma karsit gelme, içe yönelim bozukluklarindan ise anksiyete ve depresyon gözlenir. Çocuklarda oldugu gibi bu ergenlerde de genel popülasyona göre OSB yayginlik orani daha yüksek olarak izlenmektedir (de Vries ve ark. 2010).

Ayirici Tani

Interseks Bozukluklar

Dis genital yapinin kiz ya da erkek oldugunun kuskulu oldugu, genetik, anatomik ve fizyolojik açidan her iki cinsiyet özelliginin birlikte görüldügü bozukluklardir (Köroglu ve Güleç 2007). Konjenital adrenal hiperplazi, Turner sendromu, Kleinfelter sendromu ve testiküler feminizasyon baslica interseks bozukluklardir (Sadock ve Sadock 2008). Transseksualitede interseks durumlardan farkli olarak birey genetik, anatomik ya da fizyolojik bir bozukluk olmaksizin yanlis bedende dogdugunu hisseder.

Transvestizm

Bireyin cinsel uyarilma ve doyum amaciyla karsi cinsin kiyafetlerini giyinmesidir. Siklikla transseksüalite ile karistirilmakla birlikte transvestizmde kisi bedeninden hosnuttur ve cinsiyet degistirme talebi yoktur. Her iki durum bazen birlikte görülebilmektedir (Sungur ve Yalniz 1999).

Sizofrenik Bozukluk

Sizofrenide nadiren karsit cinsiyette olma sanrisi görülebilir. Transseksüalite sizofreninin nadir bir belirtisi olabilir. Çok nadiren de sizofreni ikincil transeksüalizm nedeni olarak bildirilmistir (Rameez 2008)

Efemine Homoseksüel ya da Erkeksi Lezbiyenler

Bu kisilerde cinsel özdesim anatomik cinsiyetleri ile paraleldir ve cinsel kimlik degistirme arayisi ya da istegi yoktur (Köroglu ve Güleç 2007). Stres altinda geçici bir süre transseksüel özellikler gösterebilirler (Sungur ve Yalniz 1999) .

Degerlendirme ve Tedavi

Transseksüalite; sosyal asagilanmaya ve damgalanmaya yol açmasi, altta yatan olasi baska psikopatolojiler ya da transseksüalite ile iliskili diger ruhsal bozukluklar nedeniyle tedavi edilmelidir. Tedavide amaç cinsel kimligi degistirmek degildir. Bu konuda yapilan arastirmalar psikoterapötik müdahalelerin bu baglamda ise yaramadigi yönündedir, kisinin cinsel kimligine ve yasamina uyumunu arttirmak olmalidir. Geçmiste "Harry Benjamin Cinsiyet Disforisi Birligi (HBIGDA)" olarak bilinen Dünya Profesyonel Transseksüel Sagligi Birligi (The World Professional Association for Transgender Health (WPATH)) bakim standartlarini (Standards of Care (SOC)) içeren bir seri kilavuz yayinlamistir. Bu standartlarin gelistirilmesindeki amaç, bu alanda çalisanlara, cinsiyet disforisi olan kisilerin sorunlarini çözüme kavusturacak esnek öneriler sunmaktir. Bu bölümde, bakim standartlarinin 7. versiyonunun genel bir özeti sunulmustur (Coleman ve ark. 2012).

Bu alanda çalisan uzmanlar, tedavi ya da danisma amaçli basvuran kiside, cinsel kimligi degerlendirmeli, bu hislerin öyküsünü ve gelisimini sorgulamali, bu nedenle toplumsal damgalanmanin etkisi ve sosyal desteklerin varligi hakkinda bilgi almalidir. Cinsel kimlik ile biyolojik cinsiyet arasindaki uyumsuzlugun (cinsiyet disforisi) ikincil bir nedene bagli olmadigindan ve baska tanilarla açiklanamayacagindan emin olunmalidir. Kisi cinsel kimlik ve cinsel roller, tibbi tedavi seçenekleri ve bunlarin psikolojik, sosyal, fiziksel, cinsel, mesleki, mali ve adli sonuçlari konusunda bilgilendirilmelidir. Bireysel, aile ve grup psikoterapileri için yönlendirilmelidir. Eslik eden psikiyatrik bozukluklar (anksiyete, depresyon, kisilik bozukluklari, ihmal ve istismar öyküsü, yeme ve madde kullanim bozukluklari gibi) taninmali ve tedavi edilmelidir. Uygun hastalar hormon tedavisi ve cerrahi tedaviler için yönlendirilmelidir (Bockting ve ark. 2006).

Çocuk ve ergenlerde cinsiyet disforisinin klinik yönetimi, cinsiyet disforisi ile iliskili stres ile basa çikilabilmesi, kendi cinsel kimliklerini kesfedebilmeleri için aile danisman- ligi ve destekleyici psikoterapiyi içermelidir. Sosyal zorluklar yasayan çocuklar ve ailelerinin egitimi ve destek gruplari gibi organizasyonlara dahil edilmeleri bu hastalarin sosyal izolasyon, depresyon ve anksiyete bozukluklari gibi ikincil olumsuz durumlardan koruyabilir. Cinsel kimlik degistirme arayisinda olan hastalarda psikoterapi kimlik degisimi öncesi, sirasi ve sonrasinda onlara destek olmaya odaklanmalidir. Geçmiste uygulanan, dogustan gelen cinsel kimlik dogrultusunda, hastanin cinsel kimliginin ve disavurumunun degistirilmeye çalisilmasi yönünde tedavi genellikle basarisizlikla sonuçlanmaktadir ve günümüzde uygun görülmemektedir (Coleman ve ark. 2012).

Yapilan izlem çalismalarinda cinsel disforinin büyük çogunlukta devam etmemesi nedeni ile 12 yas altina müdahale edilmesi önerilmemektedir. Ergenlik döneminde baslayan cinsiyet disforisinin daha yüksek oranda kalici oldugu bildirilmistir ve 12-16 yas arasinda puberte bloke edici hormonlarin kullanilabilecegi ancak ergeni korumak adina tamamen geri dönüsümlü olmayan (kismi reversibl) karsi cinsiyet hormonlarinin verilmesi önerilmemektedir (deVriesveark2006, Cohen-Kettenis ve ark. 2011,). Çocukluk dönemindeki cinsiyet disforisi ile ergenlik ve eriskinlik dönemindeki homoseksüel ve biseksüel yönelim arasinda kuvvetli bir iliski oldugu görülmektedir (Özsungur 2010)

Transseksüalite tanisi alan eriskin bireylerde tedavi yaklasimi arzu edilen rolde gerçek yasam deneyimleri, hormon tedavileri ve cerrahi girisimlerden olusur. Ancak bu bireylerin bir kisminda hem hormon tedavisi hem cerrahi gerekirken bazilari bu tedavilerden sadece biri için basvurabilir ya da bu tedavilerin hiç birine ihtiyaç duymayabilir (Boctking 2008). Takip sürecinde bireylerin bir kismi cinsiyet degistirmek istemeyebilir ya da kendi cinsel kimligi ile rahat bir uyum saglayabilir. Bu nedenle tedavi bireye özgü olmalidir (Bockting ve ark. 2006). Psikoterapi tedavide bir zorunluluk degildir ve psikoterapi için önerilen minimum görüsme sayisi yoktur. Çünkü ruh sagligi uzmanlari sadece tibbi müdahaleler öncesinde degil her asamada birey için önemli bir destek saglayabilir, hastalar veya psikoterapistler ayni sürede benzer yararlar elde etmeyebilir veya saglamayabilirler, süre bir engel olarak algilanabilir ve kisisel gelisimi saglama açisindan cesaret kirici olabilir (Lev 2009). Psikoterapide amaç; kisinin cinsel kimligini degistirmek degil, ruhsal iyilik halini saglamak ve yasam kalitesini arttirmaktir.

Gerçek Yasam Deneyimleri

"Harry Benjamin Cinsiyet Disforisi Birligi"nin bakim standartlarinin altinci versiyonunda tedavinin temel bilesenlerinden biri gerçek yasam deneyimleridir ve hormon tedavisine baslanmadan önce 3 aylik, cerrahi öncesi de 12 aylik kesintisiz tam zamanli gerçek yasam deneyiminin varligi gerekli görülmektedir. Gerçek yasam deneyimi kisinin cinsel kimligi ile ilgili rolü benimsemesi, bu role uygun davranmasi ve bu cinsiyeti disariya göstermesidir. Gerçek yasam deneyimi ile kisinin karari, istenilen cinsiyette yasama kapasitesi ve sosyal, ekonomik, psikolojik desteklerin yeterli olup olmadigi test edilmis olur (HBIGDA 2001) . 2012 yilinda yayimlanan 7. versiyonda bu ölçüt yerine sadece metoidoplasti veya falloplasti/vajinoplasti ameliyatlari öncesi hormon tedavisi ile birlikte 12 aylik cinsel kimlikle uyumlu cinsel rolde yasama ölçütü getirilmistir (Coleman ve ark. 2012).

Hormon Tedavisi

Psikososyal degerlendirme yapildiktan ve bilgilendirilmis onam alindiktan sonra tibbi veya ruhsal bir kontrendikasyon yoksa hormon tedavisi baslanabilir. Bilgilendirilmis onam hastalarin hormon tedavisinin fiziksel ve psikolojik yarar ve risklerinin yaninda psikososyal etkilerini anladiklarini garanti eder.

Hormon tedavisi alan biyolojik erkeklerde beklenen baslica fiziksel degisiklikler; memelerde büyüme, penis sertliginde azalma, testis hacminde azalma ve vücut yaglarinda kas kitlesine göre artistir. Biyolojik kadinlarda hormon tedavisi ile beklenen fiziksel degisiklikler ise; sesin derinlesmesi, klitoral büyüme, meme atrofisi, vücut ve yüz killarinda artma, adetten kesilme ve kas kitlesine göre yag kitlesinde azalmadir. Fiziksel degisikliklerin çogu iki yillik süre içinde gelisir ve bu degisikliklerin miktari ve ortaya çikis zamani kisiden kisiye farklilik gösterir (Hembree ve ark. 2009).

Kullanilan ilacin dozu, uygulama sekli ve hastanin klinik özelliklerine (yas, ek tani, aile öyküsü gibi) göre degismekle birlikte hormon tedavisi alan biyolojik erkeklerde; venöz tromboemboli, safra tasi olusumu, karaciger enzimlerinde yükselme, kilo artisi, hipertrigliseridemi, kalp damar hastaliklari, hipertansiyon, hiperprolaktinemi veya prolaktinoma ve tip II diyabet gibi yan etkiler görülebilirken, testosteron ile tedavi edilen biyolojik kadinlardaki yan etkiler; polisitemi, kilo artisi, akne, androjenik alopesi, uyku apnesi, karaciger enzimlerinde artis, hiperlipidemi, psikiyatrik bozukluklarda alevlenme, kalp damar hastaligi, hipertansiyon, tip II diyabet riskinde artistir (Hembree ve ark. 2009) .

Cerrahi

Transseksüalite tanisi alan bireylerin bir kismi cerrahi olmadan cinsel kimlik ve rolleriyle bir uyum saglasa da birçogu için cerrahi etkili ve tibben gereklidir, siklikla da son tedavi basamagidir (Hage ve Karim 2000). Cerrahi girisimler geri dönüssüz oldugundan genital cerrahi öncesi 12 ay süreyle hormon tedavisi alinmis ve metoidoplasti veya falloplasti/vajinoplasti ameliyatlari öncesi de bunun yaninda 12 aylik cinsel kimlikle uyumlu cinsel rolde yasanmis olmasi önerilmektedir. Hasta, yapilacak cerrahi girisimler, uygulanabilecek cerrahi teknikler konusunda bilgilendirilir. Onamin bilgilendirmeden en az 24 saat sonra alinmasi önerilmektedir (Coleman ve ark. 2012).

Erkekten kadina transseksüellerde (trans kadin) uygulanabilecek cerrahi girisimler; meme cerrahisi (mamoplasti), genital cerrahi (penektomi, orsiektomi, vajinoplasti, klitoroplasti ve vulvoplasti) ve diger ameliyatlari (tyroid kikirdagin küçültülmesi, yag alinmasi, yüz kemiklerinde küçültme, ses degistirmeye yönelik girisimler gibi) kapsarken, kadindan erkege transseksüellerde (trans erkek) uygulanabilecek cerrahi girisimler; meme cerrahisi (mastektomi), genital cerrahi (histerektomi, salfingo-ooferektomi, vajinektomi, metoidioplasti veya falloplasti, skrotoplasti, üretroplasti, testis protezlerinin yerlestirilmesi) ve diger ameliyatlardan (ses degistirmeye yönelik girisimler, yag alinmasi, pektoral implantlar gibi) olusur (Coleman ve ark. 2012).

Cerrahi sonrasi komplikasyonlar açisindan hastalarin yaslari için önerilen araliklarla takipleri yapilmalidir. Yapilan çalismalarda cinsiyet degistirme ameliyatlari sonrasi memnuniyet %87-97 arasinda (Green ve Fleming 1990), ameliyat nedeniyle pismanlik duyanlarin orani ise oldukça düsük (trans kadinlarda %1-1.5, trans erkeklerde ise <%1) saptanmistir (Pfaefflin 1993).

Yasal Konular

Cinsel kimlik degisimi ile ilgili ilk yasal düzenleme 1988 yilinda 3444 sayili kanun ile Medeni Kanunun 29. maddesine eklenen bir fikra ile ele alinmistir. Bu maddeden önce ülkemizde cinsiyet degistirme ile ilgili herhangi bir yasal düzenleme bulunmamaktaydi. 1981 yilinda bir ses sanatçisinin Ingiltere'de geçirdigi bir dizi cinsiyet degistirme ameliyati sonrasi kimlik degistirme için basvurmasi üzerine bu konudaki açik ortaya çikmis ve bu konuda düzenleme yapilmasi ihtiyaci dogmustur (Will ve Öztan 1993). Eski Medeni Kanunun 29/II maddesine göre;

"Dogumdan sonra meydana gelen cinsiyet degisikliginin asgari saglik kurulu raporu ile belgelendirilmesi halinde nüfus sicilinde gerekli düzeltme yapilir. Bu konuda açilacak davalarda cinsiyeti degistirilen kisi evli ise, ese de husumet yöneltilir ve ayni mahkeme, varsa ortak çocuklarin velayetinin kime verilecegini de tayin eder, cinsiyet degisikligi kararinin kesinlestigi tarihte, evlilik kendiliginden son bulur."

Bu maddede yer alan "asgari saglik kurulu raporu" oldukça belirsiz bir ifade olarak karisikliklara yol açiyor ve mahkemeler cinsiyet degisikligini taniyan ve onaylayan kurumlar görevini üstlenmis oluyordu. Yine bu madde ile evli kisiler de cinsiyet degistirme için basvurabiliyordu (Will ve Öztan 1993). Bu haliyle madde yetersiz, belirsiz ve ihtiyaç gidermekten uzakti.

2002 yilinda 4721 sayili Türk Medeni Kanunu'nun 40'inci maddesinde cinsiyet degisikligine dair daha ayrintili bir düzenleme yapilmistir. Bu maddeye göre;

"Cinsiyetini degistirmek isteyen kimse, sahsen basvuruda bulunarak mahkemece cinsiyet degisikligine izin verilmesini isteyebilir. Ancak, iznin verilebilmesi için, istem sahibinin on sekiz yasini doldurmus bulunmasi ve evli olmamasi; ayrica transseksüel yapida olup, cinsiyet degisikliginin ruh sagligi açisindan zorunlulugunu ve üreme yeteneginden sürekli biçimde yoksun bulundugunu bir egitim ve arastirma hastanesinden alinacak resmî saglik kurulu raporuyla belgelemesi sarttir. Verilen izne bagli olarak amaç ve tibbî yöntemlere uygun bir cinsiyet degistirme ameliyati gerçeklestirildiginin resmî saglik kurulu raporuyla dogrulanmasi hâlinde, mahkemece nüfus sicilinde gerekli düzeltmenin yapilmasina karar verilir."

Yeni düzenlemeyle 18 yas siniri getirilmis, bu kosul ile tibbi zorunlulugu bulunmayan ya da böyle bir zorunlulugun bulunup bulunmadigi belli olmayan kisilerin cinsiyet degistirme için basvurmasinin önüne geçilmek istenmistir. Toplumun temeli olan aile kurumunun cinsiyeti belirsiz kisiler nedeniyle sarsilmasini önleme ve cinsiyet degisikliginin es ya da çocuklarin ortak yasantilari içinde yapilmasinin psikolojik ve ahlaki tersliklerinin önüne geçme gerekçesiyle evli olmama kosulu getirilmistir. Hem ameliyat öncesinde hem sonrasinda mahkemeden izin alinmasi ile bu tür ameliyatlarin denetimsiz bir sekilde yapilmasi önlenmek istenmis ancak ameliyat öncesi alinacak saglik kurulu raporunda genital cerrahi öncesi "üreme yeteneginden sürekli biçimde yoksun oldugu" ibaresinin zorunlu tutulmasi (ki tibben sadece biyolojik olarak üreme yetenegine sahip olmayan ya da interseks bozuklugu olan kisiler için söylenebilir), maddeye siki sikiya bagli kalindiginda, maddenin uygulama alanini daraltmistir (Turan Basara 2012) .

Yasada herhangi bir süre ölçütü getirilmemistir ancak ülkemizde genel yaklasim hastalarin en az bir yil süreyle düzenli araliklarla psikososyal degerlendirmelerden geçmesi, bu süre içinde gerçek yasam deneyimlerinin izlenmesi, hekim kontrolünde hormon tedavilerinin baslanmasi ve son olarak bu süreçleri tamamlayan kisilerde geri dönüssüz cerrahi prosedürlerin uygulanmasi seklindedir (Sungur ve Yalniz 1999).

Cinsiyet degisikligi nüfus siciline islendikten sonra kisi isim degisikligi için basvurabilir. Cinsiyet degistirerek erkek cinsiyete geçen kadin daha ileri yasta emeklilige hak kazanir. Cinsiyete degistirmek için evliligini bitirmek isteyen transseksüel yapida kisinin esi, cinsiyet degisikligi tibbi bir zorunluluk oldugu için maddi ve manevi tazminat talep edemez ve varsa eger çocugun velayeti açisindan her iki es esit konumdadir (Turan Basara 2012).

Yeni düzenleme ile birçok belirsizlik giderilmis olmakla birlikte "üreme yeteneginden sürekli yoksun olma" kosulunun ameliyat öncesi aranmasi gibi kosullar bu hastalarda zor olan tedavi sürecini daha da çözümsüz kilmaktadir.

Sonuç

Ülkemizde transseksüel bireyler ile yapilan çalismalar oldukça kisitlidir. Zor olan tedavi süreci, bu bireylerin bas etmek zorunda olduklari toplumsal stres faktörleri ile birlikte daha da agirlasmaktadir. Tedavi süreci bireye özgü islemelidir ancak klinik uygulamalar arasindaki farkliliklarin giderilmesi açisindan standardizasyon sarttir. Medeni kanunda yer alan cinsiyet degistirme ile ilgili madde oldukça ayrintili olmakla birlikte uygulamada güçlüklere yol açmaktadir. Bu konuda yeni bir düzenlemeye ihtiyaç duyuldugu açiktir.

References

Kaynaklar

APA (1980) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd ed (DSM-III). Washington, DC: American Psychiatric Association.

APA (2000) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, text revision (DSM-IV-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association.

APA (2013) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, (DSM 5). Washington, DC, American Psychiatric Association.

Auer MK, Fuss J, Höhne N, Stalla GK, Sievers C (2014) Transgender transitioning and change of self-reported sexual orientation. PLoS One, 9:e110016.

Baba T, Endo T, Honnma H, Kitajima Y, Hayashi T, Ikeda H et al (2007) Association between polycystic ovary syndrome and female-to-male transsexuality. Hum Reprod, 22:1011-1016.

Beemyn G (2013) A presence in the past: a transgender historiography. J Womens Hist, 4:113-121.

Bockting, WO (2008) Psychotherapy and the real-life experience: from gender dichotomy to gender diversity. Sexologies, 17:211- 224.

Bockting, WO, Knudson G, Goldberg, JM (2006) Counseling and mental health care for transgender adults and loved ones. Int J Transgend, 9:35-82.

Bradley SJ, Zucker KJ (1997) Gender identity disorder: a review of the past ten years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 36:872880.

Canat S, Evrengöl A (1986) Çocuklarda ve ergenlerde atipik cinsel rol davranisi. Nöroloji, Nörosiruji, Psikiyatri Dergisi 3:203-206.

Cohen-Kettenis PT, Gooren LJG (1999) Transsexualism: a review of etiology, diagnosis and treatment. J Psychosom Res, 46:315- 333.

Coleman E, Bockting W, Botzer M, Cohen-Kettenis P, DeCuypere G, Feldman J et al. (2012) Standards of care for the health of transsexual, transgender, and gender-nonconforming people, version 7. Int J Transgend, 13:165-232.

Çuhadaroglu F, Kaplan I, Özgen G, Öztürk MO, Rezaki M, Ulug, B (1993). Dünya Saglik Örgütü ICD-10 Ruhsal ve Davranissal Bozukluklar Siniflandirilmasi. Ankara, Türkiye Sinir ve Ruh Sagligi Dernegi.

de Vries ALC, Cohen-Kettenis PT, Delemarre-van de Waal HA (2006) Clinical management of gender dysphoria in adolescents. Int J Transgend, 9:83-94.

de Vrie ALC, Noens ILJ, Cohen-Kettenis PT, van Berckelaer-Onnes IA, Doreleijers TA (2010) Autism spectrum disorders in gender dysphoric children and adolescents. J Autism Dev Disord, 40:930-936.

Fraser L (2009) Depth psychotherapy with transgender people. Sex Relation Ther, 24:126-142.

Gabbard GO (2009) Gabbard's Treatments of Psychiatric Disorders, 4th edition. Arlington, American Psychiatric Publishing.

Green R (2000) Family cooccurrence of "gender dysphoria": ten sibling or parent-child pairs. Arch Sex Behav, 29:499-507.

Green R, Fleming D (1990) Transsexual surgery follow-up: status in the 1990s. Annu Rev Sex Res, 1:163-174.

Hage JJ, Karim RB (2000) Ought GIDNOS get nought? treatment options for nontranssexual gender dysphoria. Plast Reconstr Surg, 105:1222-1227.

Hare L, Bernard P, Sanchez F, Baird P, Vilain E, Kennedy T, et al. (2009) Androgen receptor repeat length polymorphism associated with male-to-female transsexualism. Biol Psychiatry, 65:93-96.

HBIGDA (Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association) (2001) Standards of Care for Gender Identity Disorders, Version 6. Mineapolis, MN, Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association .

Hembree WC, Cohen-Kettenis P, Delemarre-van de Waal HA, Gooren LJ, Meyer III WJ, Spack NP et al (2009). Endocrine treatment of transsexual persons: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab, 94:3132-3154.

Henningsson S, Westberg L, Nilsson S, Lundström B, Ekselius L, Bodlund O, et al (2005) Sex steroid-related genes and male-tofemale transsexu-alism. Psychoneuroendocrinology, 30:657-664.

Hepp U, Kraemer B, Schnyder U, Miller N, Delsignore A (2005) Psychiatric comorbidity in gender identity disorder. J Psychosom Res, 58:259-261.

Köroglu E, Güleç C (2007) Psikiyatri Temel Kitabi, Ikinci Baski. Ankara, Hekimler Yayin Birligi.

Landen M, Rasmussen P (1997) Gender identity disorder in a girl with autism-a case report. Eur Child Adolesc Psychiatry, 6:170- 173.

Lev AI (2009) The ten tasks of the mental health provider: recommendations for revision of The World Professional Association for Transgender Health's standards of care. Int J Transgend, 11:74-99.

Michel A, Mormont C, Legros JJ (2001) A psycho-endocrinological overview of transsexualism. Eur J Endocrinol, 145:365-376.

Mukaddes NM (2002) Gender identity problems in autistic children. Child Care Health Dev, 28:529-532.

Özsungur B (2010). Cinsel kimlik gelisimi ve cinsel kimlik bozuklugunda psikososyal degiskenler: gözden geçirme. Çocuk ve Gençlik Ruh Sagligi Dergisi, 17:163-174.

Öztürk MO, Ulusahin A (2008) Ruh Sagligi ve Bozukluklari, 11. Baski. Nobel Tip Kitabevleri, Ankara.

Pfaefflin F (1993) Regrets after sex reassignment surgery. J Psychol Human Sex, 5:69-85.

Rameez Z (2008) Schizophrenia and gender identity disorder. Psychiatric Bull, 32:316-317.

Sadock BJ, Sadock VA (2008) Kaplan and Sadock's Concise Textbook of Clinical Psychiatry, 3rd Edition. Philadelphia, Lippincott Williams Wilkins.

Sungur M, Yalniz Ö (1999) Transseksüalite: ilgili kavramlar ve cinsiyet düzenleme girisimleri. Klinik Psikiyatri Dergisi, 1:49-54.

Terada S, Matsumoto Y, Sato T, Okabe N, Kishimoto Y, Uchitomi Y (2011) Suicidal ideation among patients with gender identity disorder. Psychiatry Res, 190:159-162.

Tokdemir M, Isir AB, Dülger E, Coskun A (2009) Gaziantep Üniversitesi Adli Tip Ana Bilim Dalina 2008 yilinda basvurmus ilk cinsiyet degisikligi olgusu. e-Journal of New World Sciences Academy, 4:18-25.

Turan Basara G (2012) Türk Medeni Kanunu'nun 40'inci maddesi kapsaminda cinsiyet degisikligi ve hukuki sonuçlari. Türkiye Barolar Birligi Dergisi, 103:245-266.

Will MR, Öztan B (1993) Hukukun sebebiyet verdigi bir aci: transseksüellerin hukuki durumu. Ankara Üniversitesi Hukuk Fakültesi Dergisi 43:227-268.

Zhou JN, Hofman MA, Gooren LJG, Swaab DF (1995) A sex difference in the human brain and its relation to transsexuality. Nature, 378:68-70.

Zucker KJ (2004) Gender identity development and issues. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am, 13:551-568.